腦卒中睡眠障礙課件

1、腦卒中睡眠障礙與OSAHS的識別干預(yù),,,,,前 言,睡眠是維持機(jī)體健康極其重要的生理過程，其生理重要性僅次于心跳和呼吸睡眠障礙是指睡眠的數(shù)量、質(zhì)量和時間發(fā)生紊亂約20~40%腦卒中患者易發(fā)生睡眠障礙，表現(xiàn)為夜間清醒、白天嗜睡、或伴精神癥狀的覺醒一睡眠節(jié)律異常約10%~50%的腦卒中患者可發(fā)生睡眠-覺醒障礙，包括失眠、覺醒障礙、睡眠運動障礙（如不寧腿綜合征、周期性肢體運動障礙、）異態(tài)睡眠（RBD）等，其中覺醒障礙發(fā)生率高達(dá)4

2、9%以上。覺醒障礙不僅是腦卒中后的常見并發(fā)癥，而且可延長患者住院時間，與腦卒中急性期病情嚴(yán)重程度、中遠(yuǎn)期預(yù)后和生活質(zhì)量有關(guān)。,卒中后睡眠障礙越來越受到人們的重視,1. Leppävuori A et al. Cerebrovasc Dis. 2002;14(2):90-7. 2. Pasic Z et al. Med Arh. 2011;65(4):225-7. 3. 孫曉玲等.中華神經(jīng)科雜志. 2005;38

3、(5):324-5. 4. 孫陽等. 中國醫(yī)學(xué)會國際行為醫(yī)學(xué)大會論文. 192-5. 5. Ohayon MM et al. Sleep Med. 2012 Jan;13(1):52-7.,50%以上的卒中患者存在睡眠障礙,孫曉玲等3n=522,孫陽等4n=526,Pasic et al2n=200,Leppävuori et al1n=277,已有大量小樣本試驗表明卒中患者睡眠障礙高發(fā)，遠(yuǎn)高于一般人群

4、的睡眠不適率(26.2%)5。Pasic及孫陽的研究綜合討論卒中患者多種睡眠障礙的發(fā)生情況，包括失眠、睡眠呼吸暫停、打鼾等；Leppävuori及孫曉玲的研究則針對卒中患者的失眠狀況。當(dāng)前缺乏大樣本的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，卒中患者的睡眠問題還未得到足夠的重視1。,卒中患者睡眠障礙發(fā)生率 (%),Wu MP et al. Stroke. 2014 May;45(5):1349-54.,失眠患者卒中患病風(fēng)險比非失眠者高54%,失眠組患卒

5、中入院風(fēng)險 IRR 95% CI,一項納入21,438名失眠患者和64,314名非失眠者的長達(dá)四年的回顧性隊列研究。人群數(shù)據(jù)來源于臺灣健康保險數(shù)據(jù)庫。使用國際醫(yī)學(xué)操作分類(第九次修訂) ICD-9-CM定義失眠及卒中，并排除睡眠呼吸暫?；颊摺Ｋ性囼炚咴囼為_始前均未被診斷為卒中、睡眠呼吸暫停和失眠。主要結(jié)局指標(biāo)為第一次卒中急性發(fā)作入院治療。結(jié)果顯示：失眠患者的卒中患病風(fēng)險比非失眠者高54%(IRR=1.85；矯正風(fēng)險比HR=1.54

6、；95% CI 1.38-1.72)。其中18到34歲組的卒中患病相對風(fēng)險最高(IRR=8.06)。,IRR：發(fā)生率比（失眠患者較非失眠者患有卒中的相對風(fēng)險）,p=0.0268,p=0.0002,p<0.00001,p<0.00001,p<0.00001,前 言,對508名首次缺血性卒中的患者3個月后的情況進(jìn)行綜合評估發(fā)現(xiàn)高達(dá)36.6%的患者有失眠癥狀,Chen YK, et al. Int J Geriat Psy

7、chaitry,2011,腦卒中慢性期患者的睡眠狀況研究,楊亞娟等. 解放軍護(hù)理雜志. 2008;25(1A):16-8.,睡眠改善即能有效提高卒中患者的生活質(zhì)量,p<0.05,一項納入70名卒中失眠患者的隨機(jī)雙盲對照試驗。兩組均給予康復(fù)訓(xùn)練及安眠藥物。教育組增加卒中及睡眠健康教育，包括安眠藥的正確使用方法，睡眠衛(wèi)生及睡眠行為干預(yù)等。使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)衡量睡眠改善程度，生存治療評定表(QOL)評價生存質(zhì)量，巴瑟爾

8、指數(shù)(BI)評價日常生活能力。教育組睡眠質(zhì)量顯著改善，同時伴隨生活質(zhì)量和日常生活能力的提高，并顯著減少住院天數(shù)和住院費用。積極改善睡眠狀態(tài)能有效提高卒中患者的生活質(zhì)量。,前 言,失眠與OSA是最常見的睡眠障礙，與腦卒中急性期病情嚴(yán)重程度、中遠(yuǎn)期預(yù)后和生活質(zhì)量有關(guān)。,一項針對219名慢性失眠癥患者和 96 名正常者的研究結(jié)果表明，失眠并且 MSLT （多次睡眠潛伏期試驗，判斷白天嗜睡程度的方法）大于14 分鐘高血壓的幾率增加 300%

9、（而失眠并且MSLT 大于17 分鐘進(jìn)一步增加 400%的高血壓幾率）。,——Li Yun, Vgontzas Alexandros N, Fernandez-Mendoza Julio, et al. Insomnia with physiological hyperarousal is associated with hypertension.. Hypertension. 2015;65(3):644-50.,,,美國耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)

10、院睡眠醫(yī)學(xué)中心Yaggi H等研究 在1022例患者中，697例(68％)存在OSAS,校正年齡、性別、種族、吸煙、飲酒、體重指數(shù)及是否患有糖尿病、血脂異常、心房顫動及高血壓等基礎(chǔ)疾病因素的影響后，OSAS仍然與腦卒中顯著相關(guān)，且OSAS越重，發(fā)生腦卒中的危險度也越高。,——Yaggi H，Mohsen．Obmuctive sleep apnea and suoke．Neurol， 2004,3:333-342．,,2005年Ar

11、zt M等進(jìn)行的長期、前瞻性系列研究，證實OSAS是腦卒中的獨立危險因素.,——Arzt M，Young T，F(xiàn)inn L，et aL Association of sleep-disordered breathing and the OCCUlTenCe of stroke．Am J Respir Crit Care Med.2005.172：1447--1451．,睡眠呼吸暫停綜合征與腦卒中,,TurkingtonPM等研究發(fā)現(xiàn)腦卒

12、中患者上呼吸道梗阻的程度愈嚴(yán)重，則其預(yù)后的功能恢復(fù)愈差，并可能會增加腦卒中患者的病死率，認(rèn)為對上呼吸道梗阻的治療可能會改善腦卒中患者的預(yù)后.,——Turkington PM,Allgar V,Bamford J,et a1.Effect of upper airway obstruction in acute stroke on functional outcome at 6 months[J].Horax,2004,59(5):367

13、-371.,,,,——Martinez-Garcia M A，Soler-Cataluna J,Ejarque MartinezL,et al.Continuous positive airway pressure treatment reduces mortality in patientswith ischemic stroke and obstructive sleep apnea:a 5 year follow-up study

14、[J].Am J Respir Crit Care Med,2009,180(1):36-41.,Martinez—Garcia MA等對166例缺血性腦卒中合并睡眠呼吸暫停的患者進(jìn)行了5年的追蹤調(diào)查，結(jié)果顯示：缺血性腦卒中合并OSAS的患者的死亡率明顯增加，并且使用CPAP治療后，能夠降低這些患者的死亡風(fēng)險。,睡眠呼吸暫停綜合征與腦卒中,1. Yaggi HK et al. N Engl J Med. 2005 Nov 10;353(

15、19):2034-41. 2. Kernan WN et al. Stroke. 2014 May 1. [Epub ahead of print],死亡率更高：睡眠障礙導(dǎo)致卒中預(yù)后不良,一項納入1022名卒中后并發(fā)睡眠障礙(阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥OSA)的長達(dá)六年的研究。AHI>5作為判斷OSA的依據(jù)，共計697名患者判定同時患有OSA。試驗終點為死亡狀況。對比OSA組及對照組，對照組的無病存活率及總存活率均顯著好于

16、OSA組(p=0.003及p=0.02)1。在最新的2014 AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南中，睡眠障礙(主要為睡眠呼吸暫停SA)已列入卒中及TIA二級預(yù)防必須考慮的并發(fā)癥范圍中2。,,2014年美國卒中一級預(yù)防指南,,簡明的、應(yīng)用范圍廣的、易獲取、且能夠?qū)⒍嘀匚ｋU因素考慮在內(nèi)的理想的卒中風(fēng)險評估工具是不存在的，每一種可靠有效的評估工具都存在局限性，阻塞性睡眠缺氧等之前未被研究的新的卒中危險因素應(yīng)予以考慮。,,,2014年美國卒中及短

17、暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南,,,,睡眠的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ),參與睡眠的腦部結(jié)構(gòu) 與睡眠有關(guān)的解剖部位相當(dāng)廣泛，如額葉底部、眶部皮質(zhì)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制區(qū)及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)、基底節(jié) 區(qū)、丘腦和下丘腦等。當(dāng)腦卒中損害上述部位時，即可引起睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。睡眠與覺醒的神經(jīng)調(diào)節(jié) 發(fā)現(xiàn)許多神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)調(diào)節(jié)因子與睡眠-覺醒循環(huán)有關(guān)。任何神經(jīng)化學(xué)因子的過度產(chǎn)生或不足或受體改變均能在一定程度上對覺醒狀態(tài)的發(fā)生產(chǎn)生影響。,睡眠的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ),調(diào)節(jié)覺

18、醒-睡眠周期的關(guān)鍵通路 ——上行激活系統(tǒng)的背側(cè)及腹側(cè)通路,——Ritchie E. Brown, Radhika Basheer, James T. McKenna. Conctrol of sleep and wakefulness. Physiol Rev.2012(92): 1087–1187.,,,腦干細(xì)胞群主要包括去甲腎上腺素細(xì)胞群和背側(cè)中間背核的5-羥色胺能神經(jīng)元，促

19、進(jìn)覺醒的發(fā)生；腦橋網(wǎng)狀核、LDT-PPT對REM的發(fā)生十分必要,腦干,,,丘腦,,,下丘腦,組成覺醒系統(tǒng)；丘腦中線核、髓板內(nèi)核（旁正中核）：維持覺醒促進(jìn)NREM睡眠；丘腦-皮層激活系統(tǒng)：維持覺醒背外側(cè)核：上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) 的中繼站,視上核：與睡眠有關(guān)的生物鐘機(jī)制；外側(cè)下丘腦：產(chǎn)生orexin神經(jīng)肽，促進(jìn)睡眠-覺醒的轉(zhuǎn)換；視前腹外側(cè)核：促進(jìn)睡眠發(fā)生，與NREM期相關(guān),眶額皮層能誘導(dǎo)皮層同步化活動和睡眠行為，在慢波活動和睡眠的產(chǎn)生

20、中起著非常重要的作用；丘腦-皮層激活系統(tǒng)：與覺醒、REM發(fā)生有關(guān),睡眠的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ),,,大腦皮質(zhì),腦卒中睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制,,腦卒中睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制,,腦卒中睡眠障礙的臨床特點,腦卒中后睡眠障礙的表現(xiàn)形式：,多眠、覺醒障礙：雙側(cè)丘腦、丘腦下、下丘腦區(qū)域和腦橋 上部，紋狀體、 腦橋被蓋、延髓內(nèi)側(cè)

21、 區(qū)和單側(cè)半球卒中為卒中導(dǎo)致多眠的 損害部位,失眠：輕至中度失眠是急性卒中并發(fā)癥，反復(fù)覺醒、睡眠不 連續(xù)及睡眠剝奪所致。認(rèn)為腦干背側(cè)或頂蓋部、旁正 中或者側(cè) 丘腦以及皮層下的病灶是導(dǎo)致卒中后失眠 的主要原因。,腦卒中睡眠障礙的臨床特點,晝夜顛倒：夜間失眠并且興奮，白天多眠，皮層下、

22、丘腦 、中腦以及腦橋被蓋部大面積卒中的患者尤 為多見。,睡眠呼吸障礙：腦卒中后約20~40%患者發(fā)生，呼吸暫停低 通氣指數(shù)>5次/h,異態(tài)睡眠：快速眼動睡眠行為障礙是由于生理性REM遲 緩的喪失，腦橋被蓋部卒中可能是其產(chǎn)生的 原因；單側(cè)卒中后睡眠中周期性腿動可增加

23、 或減少,腦卒中睡眠障礙的臨床特點,疲勞感：身體的疲勞、虛脫感和缺乏活力同時伴有強(qiáng)烈的 睡眠欲望而自然睡眠傾向正?；蛘邷p低（可以使 用Epworth嗜睡量表或多次睡眠潛伏測定），疲勞 多見于腦干卒中,——費英俊, 趙忠新. 腦卒中后睡眠障礙的臨床特點、發(fā)病 機(jī)制和治療[N]. 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2008, 8:200-202 ——Slee

24、p disturbance, psychosocial correlates, and cardiovascular disease in 5201 older adults: the Cardiovascular Health Study. ——鄧麗影.腦卒中后覺醒障礙.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志.2013,6(13)

25、:478-480.,入睡困難：上床后不能很快入睡，睡眠時間>30min,腦卒中后睡眠障礙的臨床特點,——趙愛云，楊勇.腦卒中后睡眠障礙的臨床分析.中國現(xiàn)代 醫(yī)學(xué)雜志，2005，15 ： 2702 —2704 ．,研究發(fā)現(xiàn)，大腦皮質(zhì)下卒中患者睡眠障礙的發(fā)生率高于皮質(zhì)卒中、小腦卒中者；左側(cè)大腦半球卒中睡眠障礙的發(fā)生率較右側(cè)高；腦出血患 者睡眠障礙的發(fā)生率高于腦梗死患者，這可能是由于腦出血后繼發(fā)腦水腫阻斷了特異性上行投

26、射系統(tǒng)的傳導(dǎo)所致 。腦卒中時由于損害了下丘腦或第三腦室側(cè)壁的“覺醒中樞”，故可導(dǎo)致持續(xù)性昏睡甚至發(fā)生意識 障礙。,腦卒中后睡眠障礙的臨床特點,——王贊，張艷鳳，劉群等.睡眠覺醒障礙與腦卒中.中國老年學(xué)雜志 .2006,2(26):277-278.,皮層下 、 丘腦 、 中腦和橋腦梗死病人的失眠可能伴隨著睡眠和清醒周期顛倒的現(xiàn)象

27、 , 晚上興奮 ,白天睡眠過多。一例中腦梗死的患者出現(xiàn)的完全失眠超過兩個月。一些患者可以快速地從失眠轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗝?, 表明丘腦 、 前腦基底部和腦橋延髓的結(jié)合部在睡眠和覺醒的調(diào)節(jié)中起雙重作用 。,腦卒中睡眠障礙的臨床特點,,丘腦卒中,Luigetti M等研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)丘腦旁正中卒中后患者容易出現(xiàn)嗜睡甚至昏迷，患者的睡眠結(jié)構(gòu)遭到嚴(yán)重破壞(NREM-I期增多，III期不同程度減少，REM期顯著減少)，可能是由于雙側(cè)丘腦板內(nèi)核的組成部分——旁

28、中央核受損，使得丘腦-皮層激活系統(tǒng)受到短暫破壞，從而導(dǎo)致意識障礙。,——Luigetti M, Di Lazzaro V, Broccolini A, et al. Bilateral thalamic stroke transiently reduces arousals and NREM sleep instability[J]. Neurol Sci, 2011,300:151-15

29、4.,“家族致死性失眠癥”與丘腦核團(tuán)的選擇性退化有關(guān)。,腦卒中睡眠障礙的臨床特點,,,,腦干卒中,Vogel 等認(rèn)為去甲 腎上腺素能神經(jīng)元和 5- H T 能神經(jīng)元胞體位于腦干, 其軸突通過丘 腦及基底節(jié)達(dá)到額葉皮質(zhì), 當(dāng)病灶累及以上部位時, 可影響區(qū)域內(nèi)的去甲腎上腺素能和 5 - HT 能的神經(jīng)通路, 導(dǎo)致去甲腎上腺 素和 5- H T 的含量下降, 覺醒度降低，從而引起睡眠增多，REM睡眠減少。,——V o g el CH . As

30、sessmen t and appr oach t o treat- ment in post - stroke depression[ J] . Jam Acad Nurse Pract , 1995, 7( 10 ) : 493.,1.諶劍飛.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志. 2009;7(11):1292-5. 2.孫陽等. 中國醫(yī)學(xué)會國際行為醫(yī)學(xué)大會論文. 192-5. 3. 王嬌.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)位論文. 20

31、12.,卒中患者失眠：警惕器質(zhì)性病變,針對卒中后患者失眠的原因，目前仍沒有一個一致的結(jié)論。參與到睡眠中的解剖部位包括：額葉底部、眶部皮質(zhì)、視交叉上核、中腦蓋部巨細(xì)胞區(qū)、藍(lán)斑、縫際核、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制區(qū)及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)等。卒中發(fā)作導(dǎo)致這些部位的病變，都有可能導(dǎo)致失眠。,國際相關(guān)研究,睡眠障礙與工作-健康監(jiān)督、風(fēng)險管理及防治指南 Sleep disorders and work: guidelines for health su

32、rveillance, risk management and prevention--Costa G1, Accattoli MP, Med Lav. 2013 Jul-Aug;104(4):251-66.[PMID: 24228304 ]阻塞性睡眠呼吸暫停-診療指南 Obstructive sleep apnea: A diagnostic and treatment guide---Cecilia Gutie

33、rrez, MD;Patricia Brady MD， J Fam Pract. 2013 Oct;62(10):565-72.[PMID: 24143347]成人阻塞性睡眠呼吸暫停的管理-美國醫(yī)生臨床實用指南 Management of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of

34、 Physicians---Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Jon-Erik C. Holty, MD, MS---- Annals of Internal Medicine,2013(10), Volume 159 ? Number 7[PMID: 24061345 ]口腔矯治器治療對于打鼾及睡眠呼吸暫停的臨床指南 Clinical guidelines for oral

35、 appliance therapy in the treatment of snoring and obstructive sleep apnoea--Ngiam J1, Balasubramaniam R, Aust Dent J. 2013 Dec;58(4):408-19. [PMID: 24320895]OSA患者圍手術(shù)期管理實踐指南-美國麻醉工作組對于OSA患者圍手術(shù)期管理更新 Practice gui

36、delines for the perioperative management of patients withobstructive sleep apnea: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sl

37、eep apnea.---American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2014 Feb;120(2):268-86.[PMID: 24346178 ],國內(nèi)專家共識,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合

38、征診斷治療專家共識（2007年草案）--- 中國睡眠研究會睡眠呼吸障礙專業(yè)委員會,睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識 --- 睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識寫作組，中華全科醫(yī)師雜志，2010年,阻塞性睡眠呼吸暫停與糖尿病專家共識 --- 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會，中華糖尿病雜志，2010年6月,阻塞型睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓臨床診斷和治療專家共識 ---- 中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會；中華醫(yī)學(xué)會呼吸

39、病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組，中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2013年9月,阻塞型睡眠呼吸暫停與腦卒中診治專家共識--- 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組；中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠學(xué)組，2014年8月,,,,,,,睡眠呼吸暫停（Sleep Apnea）睡眠過程中口鼻氣流消失或明顯減（較基線下降幅度≥90%）持續(xù)時間≥10秒。 低通氣是指睡眠過程中氣流幅度降低30%或更多并伴有≥3%的氧飽和度下降或微覺醒，持續(xù)時間≥10秒。睡眠呼吸暫停

40、低通氣綜合征(SAHS)：是指每夜7 h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或AHI>~5次／h；患者日間有癥狀，如嗜睡及滓意力下降等。微覺醒：是指睡眠過程中腦電波頻率改變持續(xù)3秒以上，包括?波，α波和（或）頻率大于16Hz的腦電波（但不包括紡錘波）。覺醒反應(yīng)：是指睡眠過程中由于呼吸障礙導(dǎo)致的覺醒，可以是較長的覺醒而使睡眠時間縮短，也可以引起頻繁而短暫的微覺醒，但是目前尚未將其計入總的覺醒時間，可導(dǎo)致白天嗜睡加重。

41、,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷治療專家共識（2007年草案）---中國睡眠研究會睡眠呼吸障礙專業(yè)委員會,,,,睡眠片段：是指反復(fù)覺醒導(dǎo)致的睡眠不連續(xù)。 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣（obstructive sleep apnea-hypopnea，OSAH）的特點是睡眠期間反復(fù)出現(xiàn)的上氣道塌陷和阻塞。這些阻塞事件和反復(fù)出現(xiàn)的氧減及睡眠中的微覺醒有關(guān)。伴有日間癥狀（產(chǎn)生慢性間歇性低氧、二氧化碳潴留、反復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓增大、反復(fù)微覺醒、睡

42、眠結(jié)構(gòu)異常、白天嗜睡、記憶力下降，并可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂等）的OSAH就是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）。,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷治療專家共識（2007年草案）---中國睡眠研究會睡眠呼吸障礙專業(yè)委員會,,,SAHS分型,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷治療專家共識（2007年草案）--- 中國睡眠研究會睡眠呼吸障礙專業(yè)委員

43、會,,,,SAHS中阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征患者最多見，中樞型患者最少見，不超過總數(shù)的10％。 三種類型的呼吸暫停常在一個患者身上共存，但以一種類型為主。,提高OSA對心律失常影響的警覺性 心源性猝死發(fā)生的高峰在6:00~10:00；而OSA患者在睡眠中（0:00-6:00）的病死率最高（相對危險度為2.57）。Gami等回顧分析了112例曾做過PSG的猝死患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)一半的OSA患者死于睡眠中，無OSA者只有21%

44、，而且這種死亡的時間模式與OSA的發(fā)病規(guī)律直接相關(guān)。當(dāng)遇到以下情況應(yīng)該考慮患者是否同時患有OSA難治性高血壓，特別是血壓晝夜節(jié)律是非杓型甚至反杓型者。夜間反復(fù)發(fā)生心絞痛、心肌梗死及難以緩解的嚴(yán)重心肌缺血睡眠過程中發(fā)生的心律失常，特別是緩慢性心律失常及快-慢交替性心律失常，如II-III度竇房傳導(dǎo)阻滯，眼紅竇性心動過緩，緩慢性房顫難以控制的心衰，特別同時表現(xiàn)出陳施呼吸胰島素抵抗，難以控制的糖尿病,睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家

45、共識 --- 睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識寫作組 ，中華全科醫(yī)師雜志，2010年,,,提高OSA和2型糖尿病早期診斷的警覺性臨床醫(yī)生在診治所有2型糖尿病和代謝綜合征患者都應(yīng)考慮存在OSA的可能性，尤其是出現(xiàn)以下情況時： (1)打鼾、白天嗜睡；(2)肥胖、胰島素抵抗、糖尿病控制困難；(3)頑固性難治性高血壓，且以晨起高血壓為突出表現(xiàn)，晝夜血壓節(jié)律為非杓型或反杓型；(4)夜問心絞痛；(5)夜間頑固、嚴(yán)重、復(fù)雜難以糾正的

46、心律失常；(6)頑固性充血性心力衰竭；(7)反復(fù)發(fā)生腦血管疾病(出血性或缺血性)；(8)癲癇；(9)老年癡呆；(10)遺尿、夜尿增多；(11)性功能障礙；(12)性格改變；(13)不明原因的慢性咳嗽；(14)不明原因的紅細(xì)胞增多癥等。,阻塞性睡眠呼吸暫停與糖尿病專家共識 ---中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸學(xué)組 ，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 ，中華糖尿病雜志 ，2010年6月,,,阻塞型睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓臨床診斷和治療專家共識-

47、--中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會；中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組 ，中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2013年9月,夜間及晨起血壓升高, 日間高血壓或日間血壓正常。有部分患者表現(xiàn)為隱匿性高血壓。 血壓節(jié)律紊亂: 24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測( ambulatory blood pressure monitoring, ABPM) 顯示血壓曲線為“非杓形”, 甚至呈現(xiàn)“反杓形”單純藥物治療降壓效果較差 伴隨著呼吸暫停的血壓周期性升高: 結(jié)

48、合ABPM和多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測( polysomnography, PSG) ,可見夜間隨呼吸暫停的反復(fù)發(fā)生, 血壓表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一過性升高。血壓高峰值一般出現(xiàn)在呼吸暫停事件的末期、剛恢復(fù)通氣時。,,腦卒中合并OSA者的神經(jīng)功能缺損重，住院及康復(fù)時間長，卒中再發(fā)及死亡率增加。2011年美國心臟及卒中協(xié)會已將睡眠呼吸紊亂列為卒中一級預(yù)防的危險因素。但是,長期以來OSA作為腦卒中新認(rèn)識的、可干預(yù)的危險因素一直沒有得到應(yīng)有的重視，為了提高OSA

49、與腦卒中的認(rèn)識，提高腦卒中防控水平，國內(nèi)睡眠呼吸疾病專家和腦卒中專家參考了國內(nèi)外相關(guān)指南及研究成果，共同制定了OSA與腦卒中專家共識。,阻塞型睡眠呼吸暫停與腦卒中診治專家--- 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組；中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠學(xué)組，2014年1月,,OSA影響腦卒中發(fā)生與轉(zhuǎn)歸的機(jī)制是復(fù)雜的、多重的，OSA可以經(jīng)由自主神經(jīng)的變化、血流動力學(xué)異常、凝血機(jī)制改變和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷直接損傷腦血管引發(fā)腦卒中，也可因其引發(fā)、加重腦

50、卒中的危險因素，如，高血壓、高血脂、糖代謝紊亂、心臟疾病等，而間接地影響腦卒中發(fā)生與轉(zhuǎn)歸。,OSA影響腦卒中發(fā)生與轉(zhuǎn)歸的主要機(jī)制,約50%的腦卒中患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙，OSAS加重腦卒中患者的認(rèn)知損害Caffarra等發(fā)現(xiàn)，OSAS患者單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像術(shù)（SPECT）上存在腦血流量的下降，且主要在海馬、海馬旁回、舌回、楔回、額頂顳皮質(zhì)等區(qū)域。這些部位的腦血流下降導(dǎo)致記憶、執(zhí)行功能和語言能力的受損。 OSAS患者白天嗜睡，意識清晰

51、度減低，注意力往往難以集中，短期記憶受損明顯。,腦卒中伴OSAS與認(rèn)知功能相關(guān)性,Caffarra P,Ghetti C,Concari L, et al.Differential patterns of hypoperfusion in subtypes of mild cognitive impairment[J].Open Neuroimaging journal ,2008,2:20-28.,,,,低氧的程度及間歇性低氧的低氧

52、／再氧合過程的頻率,,神經(jīng)細(xì)胞凋亡的程度,認(rèn)知功能受損的程度,,,腦卒中伴OSAS與認(rèn)知功能相關(guān)性,低氧程度與認(rèn)知受損程度相關(guān),腦卒中伴OSAS與認(rèn)知功能相關(guān)性,OSAS認(rèn)知功能受損與睡眠結(jié)構(gòu)相關(guān)的可能機(jī)制深睡眠期有助于機(jī)體與大腦的休息和組織的合成代謝。腦內(nèi)蛋白合成及新突觸建立都在REM期完成，腦內(nèi)蛋白合成及新突觸建立與學(xué)習(xí)和記憶相關(guān)，故認(rèn)知功能與深睡眠及REM期的時間呈正相關(guān)，與淺睡眠呈負(fù)相關(guān).淺睡眠增加及深睡眠及REM期減少造成

53、日間嗜睡,注意、集中及警覺性的下降，影響整體認(rèn)知功能。,認(rèn)知功能與睡眠分期相關(guān)的原因,,,Click to add Text,,,,,淺睡眠增多深睡眠減少,大腦不能充分休息、睡眠質(zhì)量及組織的合成代謝下降,日間嗜睡,注意、集中及警覺性的下降,REM期減少,腦內(nèi)蛋白合成 及新突觸建立,學(xué)習(xí)和記憶下降,,,,,,腦卒中伴OSAS與認(rèn)知功能相關(guān)性,,我們的課題研究納入188例患者顯示腦卒中合并OSAS組患者M(jìn)MSE及MoCA總評分

54、低于腦梗死組?？紤]合并OSAHS導(dǎo)致腦卒中患者出現(xiàn)更嚴(yán)重的缺氧和睡眠障礙，加重了腦卒中患者的認(rèn)知功能受損。腦卒中合并OSAS組患者認(rèn)知功能的各個領(lǐng)域得分執(zhí)行功能、注意計算能力、語言能力、延遲記憶低于腦梗死組患者。與Mitchell等報道OSAS加重執(zhí)行功能，運動協(xié)調(diào)、短期記憶、注意及警覺受損一致。,腦卒中伴OSAS與認(rèn)知功能相關(guān)性,盧俏麗，薛蓉，董麗霞等。阻塞性呼吸睡眠低通氣綜合征對缺血性腦血管病危險因素及認(rèn)知功能的影響【J】.中華

55、老年心血管病，2011,13（4）：299-302,,我們的課題研究顯示OSAS組患者M(jìn)MSE評分與淺睡（S1+S2）呈線性負(fù)相關(guān),與深睡眠（S3+S4）呈線性正相關(guān)，與REM 期呈正相關(guān)，相關(guān)未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異OSAS組患者M(jìn)oCA評分與深睡眠（S3+S4）呈線性相關(guān)，與淺睡眠（S1+S2）呈負(fù)相關(guān)，與REM 期呈正相關(guān)，相關(guān)性有顯著統(tǒng)計學(xué)意義,腦卒中伴OSAS與認(rèn)知功能相關(guān)性,盧俏麗，董麗霞，薛蓉等，阻塞性呼吸睡眠低通氣綜合征對

56、伴腦梗塞患者睡眠結(jié)構(gòu)及認(rèn)知功能的相關(guān)性研究《中華神經(jīng)科雜志》2012年.6月發(fā)表,,腦卒中后OSA患病率明顯高于普通人，與不伴有OSA的腦卒中患者比較有著不同的臨床特征，不良轉(zhuǎn)歸更多更嚴(yán)重臨床表現(xiàn)：夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒；或者患者自覺憋氣、夜尿增多、晨起頭痛、口干、白天嗜睡明顯、記憶力下降、嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理、智能、行為異常；并可能合并高血壓、腦卒中、冠心病、心律失常特別是以

57、慢-快心律失常為主、肺心病、II型糖尿病及胰島素抵抗等，并可有進(jìn)行性體重增加。,腦卒中后OSA臨床特征,詢問病史,腦卒中患者OSA識別診斷流程,,體格檢查一般狀況：身高、體重、腹圍等測量頜面部、鼻咽部解剖異常者請耳鼻喉科輔助檢查,腦卒中患者OSA識別診斷流程,高度警惕以下特征： 肥胖、頸粗短、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、 舌體腫大、舌根后綴、懸雍垂過長過粗、咽腔狹窄、小頜畸形 等,實驗室檢查多導(dǎo)睡眠圖檢測（PSG）,,腦卒中患

58、者OSA識別診斷流程,,實驗室檢查整夜PSG監(jiān)測--是診斷OSAHS 的金標(biāo)準(zhǔn)包括：1、雙導(dǎo)聯(lián)眼電圖（EEG） 2、雙導(dǎo)聯(lián)腦電圖( EOG) 3、下頜肌電圖( EMG) 4、鼾聲5、口鼻呼吸氣流6、胸腹呼吸運動7、心電圖8、血氧飽和度( SpO2 ) 9、脛前肌EMG10、體位,,腦卒中患者OSA識別診斷流程,實驗室檢查整夜PSG監(jiān)測PSG臨床使用指征,,腦卒中患者OSA識別診斷流程,,,實驗

59、室檢查夜間分段PSG監(jiān)測 --在同一晚上的前2 ～4 h進(jìn)行PSG監(jiān)測, 之后進(jìn)行至少3 h 以上的持續(xù)氣道正壓( CPAP) 壓力調(diào)定, 其優(yōu)點在于可減少檢查和治療費用。推薦使用情況：患者呼吸暫停低通氣指數(shù)( AHI) > 15 次/h, 反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時間較長的睡眠呼吸暫?；虻屯? 伴有嚴(yán)重低氧血癥, 后期快動眼睡眠相( rapid eye movement, REM)增多。CPAP 壓力調(diào)定時間應(yīng)>3 h。當(dāng)

60、患者處于平臥位時, CPAP 壓力可完全消除快動眼及非快動眼睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲,腦卒中患者OSA識別診斷流程,午后短暫睡眠的PSG檢查 --對于白天嗜睡明顯的患者可以試用, 通常需要保證有2 ～4 h 的睡眠時間( 包括快動眼和非快動眼睡眠相) 才能滿足診斷OSAHS的需要,實驗室檢查睡眠評估打鼾程度的評估嗜睡程度的評估,Epworth 嗜睡評分量表（分）,腦卒中患者OSA識別診斷流程,①睡眠時有無打鼾( 患者同

61、房間人員描述) ②評價打鼾程度( 打鼾程度分級) : 輕度打鼾為鼾聲較正常人呼吸聲音粗重 中等度打鼾為鼾聲響亮程度大于普通人說話聲音 重度打鼾為鼾聲響亮以致同一房間的人無法入睡③鼾聲是否規(guī)律, 有無呼吸暫停情況, 估計暫停持續(xù)時間④是否反復(fù)發(fā)生覺醒⑤是否存在夜尿增多⑥晨起是否精神不佳、頭暈、頭痛, 是否有記憶力進(jìn)行性下降、性格變化, 如急躁易怒、行為異常,實驗室檢查打鼾程度的評估,腦卒中患者OSA識別診斷流程,①嗜睡的

62、主觀評價: 現(xiàn)多采用Epworth 嗜睡量表( Epworth sleepiness scale, ESS)。根據(jù)總得分來評價患者白天嗜睡的嚴(yán)重程度。1 ～8 分為正常, 9 ～15 分為嗜睡, 16 ～24分為過度嗜睡。由于患者在各種狀態(tài)下的興奮程度有差異, 掌握輕、中、重的標(biāo)準(zhǔn)也不一致, ESS 反映的只是患者的主觀情況。②嗜睡的客觀評價: 可進(jìn)行多次睡眠潛伏期試驗(multiple sleep latency test, MS

63、IX) 。通過讓患者白天進(jìn)行一系列的短暫睡眠來客觀判斷其白天嗜睡程度的一種檢查方法。,實驗室檢查嗜睡程度的評估,腦卒中患者OSA識別診斷流程,,實驗室檢查初篩診斷 多采用便攜式，大多數(shù)是用PSG監(jiān)測質(zhì)變中的部分進(jìn)行組合，如單純SpO2監(jiān)測、口鼻氣流+ SpO2監(jiān)測、口鼻氣流+鼾聲+ SpO2監(jiān)測+胸腹運動等。,便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀具有靈敏快捷、不易漏診等優(yōu)點，可做為OSAHS的一種篩查手段。,腦卒中患者OSA識別診斷流程,

64、OSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果。臨床有典型的夜間睡眠打鼾半呼吸暫停、日間嗜睡（ESS評分>9分）等癥狀，查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，AHI>=5次/h者。病情分度：,腦卒中患者OSA識別診斷流程,,OSA的診斷對于一些基層缺乏專門診斷儀器的單位，可采用簡易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)病史、體格檢查、SaO 監(jiān)測等，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：至少具有2項主要危險因素；肥胖、頸粗短或有小頜或下頜后縮，咽

65、腔狹窄或有扁桃體Ⅱ度肥大、懸雍垂肥大，或甲狀腺功能減退、肢端肥大癥；中重度打鼾、夜間呼吸不規(guī)律，或有屏氣、憋醒(觀察時間≥15 min)；夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺醒；白天嗜睡(ESS評分>9分)；SaO2 監(jiān)測趨勢圖可見典型變化、氧減飽和指數(shù)>10次／h。,腦卒中患者OSA識別診斷流程,符合以上5條者即可作出初步診斷，有條件的單位可進(jìn)一步進(jìn)行PSG監(jiān)測,,腦卒中睡眠障礙的干預(yù)治療,增加睡眠時間急性期患者：積極

66、治療原發(fā)??； 對丘腦和中腦梗死者可給予苯丙胺、莫達(dá)非尼、哌甲酯 和擬多巴胺類藥物促覺醒，增加睡眠時間； 加強(qiáng)心理護(hù)理，陪護(hù)人家及家屬應(yīng)盡量控制白天睡眠時 間以增加夜間睡眠和提高睡眠質(zhì)量。緩解期患者：減少白天臥床時間，增加活動量，制定合理的作息時刻 表,治療失眠，更有益卒中康復(fù)——腦卒中患者失眠的特異性藥物治療,腦卒

67、中并發(fā)睡眠障礙患者的失眠藥物治療是否可以照搬常規(guī)失眠藥物治療？,ISC 2014 Abstract W MP41. http://stroke.ahajournals.org/content/45/Suppl_1/AWMP41.short,動物實驗：GABA信號調(diào)節(jié)可作為卒中治療新策略，唑吡坦或能促進(jìn)卒中康復(fù),2014年國際卒中會議（ISC 2014）：卒中康復(fù)期增強(qiáng)GABA介導(dǎo)的突觸抑制——一種全新的卒中治療策略。實驗發(fā)現(xiàn)針對卒中后

68、小鼠使用小劑量唑吡坦，能夠增強(qiáng)5層椎體細(xì)胞的GABAA相位信號，并在不改變梗塞面積的情況下顯著增加行為性康復(fù)的比例和幅度。這些數(shù)據(jù)顯示，GABA信號調(diào)節(jié)可作為卒中治療的全新治療策略，唑吡坦具有促進(jìn)卒中康復(fù)的可能性。,張莉莉等. 海峽藥學(xué). 2012:24(02):199-200.,使用唑吡坦能顯著改善卒中患者的睡眠質(zhì)量和日常生活能力,p<0.01,一項納入80名卒中后失眠患者的隨機(jī)對照試驗，隨機(jī)分為對照組(僅給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療

69、與護(hù)理)和治療組(增加使用唑吡坦10mg或5mg)分別治療一周，分別使用阿森斯失眠評定和Barthel指數(shù)評估患者失眠狀況和日常生活能力。結(jié)果顯示使用唑吡坦顯著改善卒中患者的失眠問題和日常生活能力。,腦卒中患者合并失眠仍可參照常規(guī)失眠治療方案失眠治療的目標(biāo)：改善睡眠治療恢復(fù)日間功能減少共病及藥物副作用風(fēng)險藥物干預(yù)仍占據(jù)失眠治療的主導(dǎo)地位Non-BZDs——失眠患者的常規(guī)藥物治療首選行為+認(rèn)知干預(yù)——失眠患者的常規(guī)非藥物治