缺血性卒中的規(guī)范化診治

1、缺血性腦卒中的規(guī)范化診治,缺血性卒中概述,缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致局部腦組織壞死或軟化引起的神經(jīng)功能障礙。血管壁病變、血液成分和血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。發(fā)病率為110/10萬人口，約占全部腦卒中的60%～80%。,3,,2007年,腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加,亞太NO1,2020年,腦卒中280萬,腦卒中達(dá)370萬,8.7%/年,2008國(guó)際“卒中”雜志上發(fā)表的中國(guó)-MONICA調(diào)查結(jié)

2、果,,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System.,Chartbook,Health, United States, 2008,中美心腦血管疾病流行病學(xué)差異,Stroke,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,Year,10,000,100,10,Mortality (1/100,000 (logscale),CHD,1985,1990,1995,

3、2000,2005,Year,150,100,0,Mortality(1/100000),50,USA,Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157–163 (2007),Stroke,CHD,138,54,211.1,47,China,211,138,54,,缺血性卒中的診治急需規(guī)范化！,,中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南201

4、4 中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014,循證醫(yī)學(xué)的核心觀點(diǎn),根據(jù)當(dāng)前最好的證據(jù)做臨床決策,指南之我見,源于實(shí)踐，用于實(shí)踐不是法律，規(guī)范指引體現(xiàn)我們的專業(yè)化減少糾紛的保護(hù)傘,確定指南的質(zhì)量,全面分析評(píng)價(jià)了當(dāng)前最佳證據(jù)應(yīng)對(duì)每一條推薦意見標(biāo)記基于何級(jí)別證據(jù),循證決策的依據(jù),證據(jù)的級(jí)別推薦的強(qiáng)度,治療措施的證據(jù)水平,推薦強(qiáng)度,指南的使用方法,根據(jù)推薦意見強(qiáng)度 考慮臨床應(yīng)用的確定性。一種療法如果是

5、I級(jí)推薦，則多數(shù)患者只要無禁忌證就可以使用；如為II級(jí)推薦可以選擇性地使用，但應(yīng)注意其證據(jù)并不充分，存在不確定性，在理由充分時(shí)可用或不用，應(yīng)隨時(shí)注意新證據(jù)的發(fā)表；如為III或IV級(jí)推薦則提示證據(jù)更加缺乏，具有更大的不確定性，臨床可以使用，但醫(yī)生更加靈活，只要理由充分則可選擇用或不用；但總的原則是：如果沒有充分理由，就應(yīng)該遵循指南的意見。,結(jié)合實(shí)踐解讀指南,病例分析,病例分析：11:30，04/08/2014,楊某某，女，70歲，既

6、往無高血壓及糖尿病病史。5小時(shí)前出現(xiàn)頭暈，惡心，1小時(shí)前出現(xiàn)右側(cè)肢體無力伴麻木，右側(cè)視物不清。查體： 血壓190/120mmHg, 脈搏85, 呼吸頻率16次/分, 體溫37.2℃ 一般體檢未見異常. 嗜睡，右側(cè)同向性偏盲，右側(cè)肢體肌力3+級(jí)，右側(cè)側(cè)肢體痛覺過敏。 …是腦卒中嗎?,4,卒中

7、的早期識(shí)別,站立不穩(wěn)？言語(yǔ)不利？偏側(cè)肢體無力麻木？全部或部分視力喪失？嚴(yán)重頭痛？,早期識(shí)別（續(xù)）最常見癥狀,,劇烈頭疼,一側(cè)肢體麻木和/或無力,眩暈,院前腦卒中的識(shí)別,,卒中！,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,對(duì)于 楊女士第一步，我們?cè)撟鍪裁矗?,現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送,,處理氣道、呼吸和循環(huán)問題,心臟觀察,建立靜脈通道,吸氧,評(píng)估有無低血糖,急救處理,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,現(xiàn)場(chǎng)處理

8、及運(yùn)送,應(yīng)避免,,,應(yīng)獲取,應(yīng)盡快,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見,對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往 就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級(jí)推薦),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,11：40，04/08/2014,楊女士當(dāng)時(shí)正在神經(jīng)科門診就診，因而被神經(jīng)科醫(yī)師急診收入院 初步確定患者為卒中. ……下一步？,,,,,,,,,,,,,,,病史體檢,診斷

9、和評(píng)估,處理,病史采集體格檢查盡快進(jìn)行,是否為腦卒中? 是缺血性還是出血性腦卒中? 是否適合溶栓治療?,密切監(jiān)護(hù)基本生命功能 需緊急處理的情況,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見,按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定(Ⅰ級(jí)推薦),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）14

10、6-152,12：10，04/08/2014,入院后緊急安排了楊女士以下檢查： 測(cè)血壓170/85mmHg；隨機(jī)血糖8.3mmol/L，心電圖、心肌缺血標(biāo)志物、電解質(zhì)、腎功能及血常規(guī)、 PT 、APTT檢查均無異常,,頭顱CT檢查：未見異常。,診斷流程,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,診 斷,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，楊女士可診斷為急性缺血性卒中。,,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦

11、卒中量表(NIHSS),斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS),評(píng)估病情嚴(yán)重程度,楊女士的NIHSS評(píng)分為10分,能否進(jìn)行溶栓治療?,溶栓的適應(yīng)癥：A.年齡18—80歲B．發(fā)病4．5h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 h，且比較嚴(yán)重? 注：目前美國(guó)、歐洲的指南都沒有規(guī)定NIHSS的分界值，NIHSS評(píng)分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology. 2000 ） D．腦CT已排

12、除顱內(nèi)出血且無早期大面積腦梗死?影像學(xué)改變 CT低密度范圍大于1/3 大腦半球（AHA guideline）E．患者或家屬簽署知情同意書,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療的禁忌癥：A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不

13、包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1.5，48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計(jì)數(shù)低于100x109／L，血糖180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I．不合作,,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,NINDS,評(píng)價(jià)rtPA靜脈溶栓療效和安全性的經(jīng)典試驗(yàn),r

14、tPA劑量及用法：劑量為0.9mg/kg ( 最大劑量90mg)， 先靜脈推注10% (1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完；,NINDSThe National Institute of Neurological Disorders and Stroke,標(biāo)題: 組織型纖溶酶原激活劑對(duì)急性缺血性卒中的治療 Tissue Plasmnogen Activator for Acute Isch

15、amic Stroke時(shí)間:1995年12月14日發(fā)表在新英格拉醫(yī)學(xué)雜志意義: 急性缺血性卒中治療的一項(xiàng)里程碑式的研究。 研究結(jié)果強(qiáng)烈支持美國(guó)FDA批準(zhǔn)rtPA為的治療急性缺血性卒中的唯一溶栓藥物。,NINDS研究美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所,隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照研究，n＝624例 rt-PA 0.9mg/kg 靜脈推注或靜脈點(diǎn)滴給藥 1/2患者治療時(shí)間<90分鐘，1/2患者90-180分鐘

16、 包含所有缺血性卒中亞型，排除微小卒中 平均NIHSS評(píng)分為14分,rtPA溶栓24小時(shí)癥狀緩解率達(dá)47%,NINDS rt-PA研究：發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)注射愛通立®的患者在24小時(shí)內(nèi)獲得的臨床緩解率,臨床緩解率=NIH評(píng)分降低>4分,504030,The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group

17、. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581–87.,癥狀性顱內(nèi)出血率高于安慰劑組,但3個(gè)月死亡率卻低于安慰劑組,The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue pl

18、asminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581–87.,,,,,,,5040302010 0,,,,,,0%,6%,2%,3%,癥狀性顱內(nèi)出血,無癥狀性顱內(nèi)出血,安慰劑,愛通立®,,發(fā)生率(%),NINDS研究結(jié)果小結(jié),rt-PA組24小時(shí)的病人緩解率達(dá)47%,3個(gè)月的NIH評(píng)分≤1的病人比例為31%,均高于安慰

19、劑組雖然癥狀性顱內(nèi)出血6%,高于安慰劑組,但3個(gè)月腦梗塞的死亡率僅為17%,低于安慰劑組.,NINDS研究結(jié)論,rt-PA治療急性缺血性卒中具有良好的早期療效、長(zhǎng)期療效和安全性。,推薦意見,對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3～4．5 h(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。rtPA 0．9 mg／kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10％在最初1 min內(nèi)靜脈

20、其余持續(xù)滴注1 h用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見,(2) 6小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者。 使用方法：尿激酶100－150萬IU，溶于生理鹽水100－200ml，持續(xù)靜脈滴注30 分鐘，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 (II級(jí)推薦, B級(jí)證據(jù))。,中華神經(jīng)科雜志，2010，

21、43（2）146-152,推薦意見,(3)可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用(1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。 (4)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見,（5）發(fā)病24小時(shí)內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓

22、（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 （6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24 h后開始(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,12:30，04/08/2014,查CT后回至病房，楊女士除血壓達(dá)200/105mmHg外，其它體征無改變. CT未見明確異常。 醫(yī)生取得知情同意后，準(zhǔn)備進(jìn)行rTPA溶栓治療。 如何調(diào)控血壓？,17,卒中后的血壓特點(diǎn)（1）,卒中后

23、血壓升高很常見， 60% >160mmHg原因包括既往高血壓病、顱內(nèi)高壓、低氧血癥、疼痛或其他刺激（如尿潴留、惡心）以及卒中本身導(dǎo)致的應(yīng)激因素，血壓增高的程度與卒中的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。大部分患者血壓在卒中后24小時(shí)內(nèi)自發(fā)降低，對(duì)于神經(jīng)癥狀、體征穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，其24小時(shí)后血壓水平基本可反映其病前血壓水平,卒中后的血壓特點(diǎn)（2）,理論上，控制高血壓有助于減少腦梗死的出血轉(zhuǎn)化，防止腦水腫形成、腦血管進(jìn)一步損

24、傷、及卒中早期復(fù)發(fā)，但可能降低缺血腦組織的灌注壓，進(jìn)一步加重腦缺血損傷，尤其大、中動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄時(shí)流行病學(xué)研究顯示，血壓水平與腦卒中預(yù)后的關(guān)系呈“U”型，即血壓過高和過低的卒中患者預(yù)后均較差。,卒中后的血壓特點(diǎn)（3）,卒中后低血壓很少見，原因有主動(dòng)脈夾層、嘔吐、腹瀉、消化道出血導(dǎo)致大量失血等導(dǎo)致血容量減少，以及由于心肌缺血、梗死或心律失常導(dǎo)致的心輸出量減少有研究顯示卒中后早期血壓低于100/70mmHg的患者不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,

25、推薦建議,（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg、舒張壓≤100mmHg。（2）缺血性卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼莫同等）,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,12

26、:30，04/08/2014,為爭(zhēng)取時(shí)間，我們予患者靜脈應(yīng)用了病房備用的硝普鈉針，密切關(guān)注血壓變化，血壓降至150/90mmHg時(shí)開始靜脈溶栓?；颊唧w重70kg，需要rtPA 63mg，首先給予6mg，1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h。接下來，應(yīng)如何監(jiān)護(hù)？,推薦建議,靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理：盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)30min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；如出現(xiàn)嚴(yán)重

27、頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；定期檢測(cè)血壓，最初2h內(nèi)15min 1次，隨后6h內(nèi)30min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦建議,E. 如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓檢測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物；鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置；給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查頭顱CT.,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2

28、）146-152,12:30，04/08/2014,開始的1h內(nèi)患者嗜睡，右側(cè)肢體無力、偏盲癥狀逐漸緩解，1h末意識(shí)清醒，右側(cè)肢體肌力4+，右側(cè)同向性偏盲變?yōu)橄笙廾ぃ琋IHSS:6分。血壓維持在140~160/80~90mmHg之間。未出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐。,14:00，04/09/2014,溶栓后24h內(nèi)，患者癥狀無明顯變化，NIHSS評(píng)分：6分。溶栓后5小時(shí)，在停用硝普鈉后，患者血壓120/70mmHg。癥狀無明顯加重。 N

29、IHSS：8分。,,,,,,,針對(duì)楊某某病歷,問題：1、患者病因分型？2、下一步治療方案？,,,,,,,心源性栓塞型,大動(dòng)脈粥樣硬化型,小動(dòng)脈閉塞型,不明原因型,其他型明確病因型,,,,,,,,,,,缺血性卒中,患者病因分型？,,左側(cè)枕葉梗死,,左側(cè)大腦后動(dòng)脈高度狹窄,楊女士的病因分型,,,,,,,,心源性栓塞型,大動(dòng)脈粥樣硬化型,小動(dòng)脈閉塞型,不明原因型,其他型明確病因型,,,,,,,,,,,缺血性卒中,發(fā)病機(jī)制？,低灌注/栓

30、子清除下降？動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞？ 左側(cè)大腦后動(dòng)脈的重度狹窄，導(dǎo)致該支配區(qū)的梗死：枕葉及顳葉后部。,,治療方案？,,擴(kuò)容？,對(duì)一般缺血性卒中患者，目前尚無充分實(shí)驗(yàn)支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。雖腦卒中后期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢靜脈血栓形成的趨勢(shì)，但對(duì)近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)局均無顯著影響。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦建議,1、對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2、對(duì)于低血壓或

31、 腦血流低關(guān)注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意加重腦水腫，心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療。（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,14:00，04/09/2011,個(gè)體化處理: 給予生理鹽水500ml 快速靜滴 續(xù)羥乙基淀粉500ml,,1h 后頭暈癥狀緩解，右側(cè)肢體力量恢復(fù)NIHSS評(píng)分：6分。,…下一步如何抗栓治療？,,中華神經(jīng)科雜志，2

32、010，43（2）146-152,推薦意見:抗血小板,(1)對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)) 急性期后可改為預(yù)防劑量(50—150mg／d) (2)溶栓治療的患者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 小時(shí)后使用（Ⅰ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見:抗血小板（續(xù)）,(3)對(duì)不能耐受阿司匹

33、林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)),腦卒中患者肝素的使用,可能的療效:治療缺血性腦卒中？預(yù)防靜脈血栓栓塞.,23,12/05/2008,抗凝治療的試驗(yàn),急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直爭(zhēng)議不休。迄今為止，進(jìn)行了臨床研究的抗凝劑包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共23,748 例患者抗凝治療能降低缺血性卒

34、中的復(fù)發(fā)率但是被癥狀性顱內(nèi)出血率增加所抵消。,12/05/2008,29,,抗凝治療的試驗(yàn),急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直爭(zhēng)議不休迄今為止，進(jìn)行了臨床研究的抗凝劑包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等?？鼓委熌芙档腿毖宰渲械膹?fù)發(fā)率但是被癥狀性顱內(nèi)出血率增加所抵消。,29,,,抗凝治療的試驗(yàn),一個(gè)3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)（n=418）顯示治療組90天時(shí)結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組,癥狀性

35、出血顯著增加。因?yàn)槌缙谟腥芩ǒ煼ǎ瑢?duì)超早期抗凝的價(jià)值存在爭(zhēng)議，認(rèn)為不能作為溶栓療的替代。,29,推薦意見:抗凝,(1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 (2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 (3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，4

36、3（2）146-152,我們的思考,首先給予拜阿司匹林300mg，后每天100mg,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,…何時(shí)及如何開展二級(jí)預(yù)防？,,二級(jí)預(yù)防應(yīng)從急性期就開始實(shí)施!,中國(guó)專家共識(shí)：卒中二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層及LDL-C目標(biāo)值,他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47 (10),,40%,,極高危(I),極高危(II),高危,,<2.6mmol/L

37、（100mg/dl）或降低幅度30-40%,2014AHA/ASA指南對(duì)動(dòng)粥性卒中的他汀治療推薦：首次提出LDL-C降幅≥50%,對(duì)無已知CHD的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，為達(dá)到最佳療效，合適的靶目標(biāo)是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL（Ⅱa,B）,Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00,推薦建議,對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性

38、腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類藥物治療，建議目標(biāo)LDL-C＜2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度＞40%（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）154-160,個(gè)體化方案,給予患者阿托伐他汀，40mg/天,,04/22/2014,距發(fā)病已14天患者遺留癥狀為右上及右下象限部分視野盲，右側(cè)肢體痛覺減退，NIHSS：2分。復(fù)查：肝腎功正常，LDL：1.17mmol/L二級(jí)預(yù)防方案如何制定？,關(guān)于

39、非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治療的推薦,1、對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2、抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可以作為首選藥物（ Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿士匹靈，尤其對(duì)于高?；颊咝б娓@著（ Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,中華神經(jīng)科雜志

40、，2010，43（2）154-160,關(guān)于非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治療的推薦,3、不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿斯匹林（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）154-160,適用于缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層的工具,,2024/3/1512/14/2008,Essen

41、 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（ESRS）,依據(jù)CAPRIE研究的卒中患者數(shù)據(jù)研發(fā)在歐美人群中進(jìn)行過效度研究可以合理預(yù)測(cè)卒中和復(fù)合心血管事件的發(fā)生3~6分 高度風(fēng)險(xiǎn) 年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)7%~9%6分以上 極高度風(fēng)險(xiǎn) 年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)11%,Essen卒中危險(xiǎn)評(píng)分（ESRS）,ESSEN評(píng)分的應(yīng)用,,,,高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)≥4%,中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)<4％,個(gè)體化方案,患者70歲 1分

42、既往無高血壓、糖尿病史ESSEN評(píng)分 1分 繼續(xù)給予患者拜阿司匹林100mg/d患者LDL降至1.17mmol/L，已達(dá)標(biāo)，調(diào)整阿托伐他汀劑量20mg/d。,,血糖，糖耐量無異常。血壓，無異常。,小結(jié),1、該患者急診入院符合溶栓指證，給予rt-PA靜脈溶栓治療。2、溶栓24h后，給予拜阿司匹林抗栓治療3、因存在重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，給予擴(kuò)容治療，并立即啟動(dòng)強(qiáng)化降脂的二級(jí)預(yù)防方案。4、急性期過后，繼續(xù)給予拜阿司匹林