心律失常副本

1、心律失常,內(nèi)二科 韓蘭,心律失常（cardiacarrhythmia）,指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常,心律失常的原因,器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常,心律失常的分類,沖動(dòng)形成異常,沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,竇性心律失常,竇房傳導(dǎo)阻滯,過(guò)早搏動(dòng),房室傳導(dǎo)阻滯,陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速,預(yù)激綜合癥,心室撲動(dòng) 心房顫動(dòng),室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,心房撲動(dòng) 心房顫動(dòng),心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng),心臟的起搏傳

2、導(dǎo)系統(tǒng) 包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束（希司束）、左右束支及其分支以及浦頃野纖維網(wǎng)。,心律失常發(fā)生機(jī)制,沖動(dòng)形成異常 1、自律性增高 2、觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 1、傳導(dǎo)阻滯 2、折返（reentry）,心律失常的癥狀,主要取決于：心率心律基礎(chǔ)心臟病心律失常類型,心律失常的治療,病因、病理治療藥物治療電復(fù)律、除顫手術(shù)RF

3、CA起搏器,輔助檢查,心電圖——診斷心律失常最重要的 一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢查其他檢查：動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、食管心電圖等,心電圖,臨床上常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)有標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)（aVR、aVL、aVF）胸前導(dǎo)聯(lián)（V1～V6）,心電圖,心電圖,正常心電圖綜合波，間期和段的圖解,正常心電圖綜合波，間期和段的圖解,正常心電圖綜合波，間期和段的圖解,正常心電圖綜合波，間期和段的圖解

4、,正常心電圖綜合波，間期和段的圖解,正常心電圖綜合波，間期和段的圖解,正常竇性心律心電圖,1、P波規(guī)律，且來(lái)自竇房結(jié)（Ⅰ 、 Ⅱ、avF直立，avR倒置）2、P波后必有QRS波群（P-QRS-T順序出現(xiàn)） ，P-R間期0.12～0.20s3、正常成人頻率60～100次/min,竇性心律失常,竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩,竇性心動(dòng)過(guò)速,成人竇性心率＞100次/min病因： 健康人運(yùn)動(dòng)和情緒緊張 酒、茶、咖啡和藥物

5、臨床表現(xiàn): 可沒(méi)有癥狀或主訴心悸,心電圖特點(diǎn),竇性P波，P波速率超過(guò)每分鐘100次P－R間期<0.6s101-160次/分,竇性心動(dòng)過(guò)緩,竇性心律慢于每分鐘60次病因：健康成人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài) 其它原因：顱內(nèi)壓增高、低溫等藥物器質(zhì)性心臟病臨床表現(xiàn)：可有胸悶、頭暈、暈厥等,心電圖特點(diǎn),竇性心律，心率低于每分鐘60次，常伴有竇性心律不齊（不同P-P間期差異大于0.12S）,竇性停搏,一、心電圖特點(diǎn)

6、 在較正常PP間期顯著延長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，長(zhǎng)的PP間期與基本竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。其后可出現(xiàn)交界性逸搏、室性逸搏或逸搏心律。,處理要點(diǎn),如心率不低于每分鐘50次，一般不需治療如心率低于每分鐘40次伴心絞痛、心功能不全或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：阿托品，麻黃素或含服異丙腎上腺素以提高心率,期前收縮（premature beats）,１房性期前收縮２房室交接性期前收縮３室性期前收縮,房性期前收縮,臨床表現(xiàn)　可無(wú)癥狀，也可有

7、心悸或心跳暫停感頻發(fā)早搏可使心排血量降低,房性期前收縮,特征： 1.于Ⅱ?qū)?lián)可見(jiàn)一提前出現(xiàn)的P'波. P'-R間期>0.12秒2.P'后QRS波群正常.3.其后代償間歇不完全,房早處理要點(diǎn),去除誘因，積極治療病因藥物治療：①β受體阻滯劑，心得安10～20mg，3－4次／日②異搏定40～80mg，3－4次／日 以上兩類藥物對(duì)低血壓和心力衰竭者忌用③洋地黃類，適用于伴心力衰竭而非洋地

8、黃所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg ,1次／日,２ 交接性期前收縮,特征： 1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群, 其前面有逆行P'波,P'-R 間期<0.12秒2.其后代償間歇不完全.,過(guò)早出現(xiàn)QRS波，寬大畸形，時(shí)間多≥0.12秒T波與QRS波群主波方面相反其前無(wú)相關(guān)的P波有完全性代償間歇,室性期前收縮,早搏分類,單源性：同一起搏點(diǎn)發(fā)出的多源性：不同起搏點(diǎn)在同一時(shí)間內(nèi)發(fā)出的偶發(fā)

9、早搏：每分鐘少于5個(gè)早搏。頻發(fā)早搏：每分鐘大于或等于5早搏。二聯(lián)律：一個(gè)正常圖形后面出現(xiàn)一個(gè)早搏。三聯(lián)律：二個(gè)正常的圖形后面出現(xiàn)一個(gè)早搏或者是一個(gè)正常的后面出現(xiàn)二個(gè)早搏。,早搏分類,單源性室性早搏,早搏分類,多源性：不同起搏點(diǎn)在同一時(shí)間內(nèi)發(fā)出的,早搏分類,偶發(fā)室早,頻發(fā)室早,室早二聯(lián)律,室早三聯(lián)律,陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,連續(xù)

10、三個(gè)以上的室早QRS寬大畸形，常超過(guò)0.12秒心室率為100~250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無(wú)關(guān)系（室房分離）心室?jiàn)Z獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）,,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速治療,補(bǔ)鉀，補(bǔ)MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、 ?--B電復(fù)律手術(shù)RFCAICD,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的心電圖,1、QRS波群正常，心律規(guī)整2,P波形態(tài)異常3,P-R間期：0.12-0.2s之間  

11、; 心律：160-250次/分,室上性心動(dòng)過(guò)速的治療,1. 興奮迷走神經(jīng)的手法2. 藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3. 超速抑制4. 電復(fù)律5. 藥物預(yù)防發(fā)作6. 治愈：RFCA,終止室上速發(fā)作的物理措施：,(1) 囑咐病人深吸一口氣后憋住，再用力做呼氣動(dòng)作，或深呼氣后屏住，再用力做吸氣動(dòng)作，反復(fù)進(jìn)行。 (2) 用壓舌板(筷頭、匙)壓迫舌根部，誘發(fā)惡心嘔吐動(dòng)作。 (3) 壓迫眼球。病人仰臥，閉眼向下看，家人用拇

12、指壓迫一側(cè)眼球上方，逐漸增加壓力，每次10秒，輪流壓迫兩側(cè)眼球。壓迫時(shí)間不可太長(zhǎng)，用力不應(yīng)太大，當(dāng)室上速速度變慢時(shí)立刻停止壓迫。青光眼和高度近視者禁用此法。,1 心房撲動(dòng) 2 心房顫動(dòng) 1 心室撲動(dòng) 2 心室顫動(dòng),,心房,心室,,,,,撲動(dòng)與顫動(dòng),撲動(dòng)與顫動(dòng)概念,發(fā)生于心房或心室的，一種比陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速更快的主動(dòng)性異位心律。心房撲動(dòng)：心房異位起搏點(diǎn)的頻率達(dá)250－350次／分，心房收

13、縮快而協(xié)調(diào)心房顫動(dòng)：頻率＞350-600次／分。心室律絕對(duì)不規(guī)則心房撲動(dòng)： 頻率 150-300次/分心室顫動(dòng)： 頻率 150-500次/分,心房撲動(dòng)心電圖,①P波消失、代以鋸齒樣心房撲動(dòng)波（F波），形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)規(guī)則②頻率每分鐘250－350次③最常見(jiàn)的房室傳導(dǎo)比例為2:1 ④QRS波群形態(tài)多與竇性心律相同,心房顫動(dòng)心電圖,特征： 1. P波消失,代之以大小不一，形態(tài)不同,間隔不等的f波，頻率為350 ～600次/

14、分.2. R-R間期絕對(duì)不等.,最嚴(yán)重的心律失常，致命性心室撲動(dòng)時(shí)心室有快而微弱無(wú)效的收縮心室顫動(dòng)時(shí)則心室內(nèi)各部分肌纖維發(fā)生更快而不協(xié)調(diào)的亂顫兩者對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響均等于心室停搏,心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng),臨床表現(xiàn),為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無(wú)血壓、脈搏，無(wú)心音病因同室速除顫，ICD置入。,心電圖特點(diǎn),心室撲動(dòng) P-QRS-T波群消失，代之以150-300次波幅大而較規(guī)則的正弦波（

15、室撲波）,心室顫動(dòng)p—QRS—T波群消失，代之以形態(tài)、振幅與間隔絕對(duì)不規(guī)則的顫動(dòng)波，頻率150－500次/min,心電圖特點(diǎn),,,,,,無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙,首選利多卡因,其他可選：普羅帕酮、胺碘酮、溴芐胺,安置埋藏式復(fù)律除顫器,復(fù)發(fā)持續(xù)性室速,同步直流電復(fù)律,若低血壓、休克心絞痛、暈厥,,,,,,,,室速治療,,無(wú)器質(zhì)性心臟病單源室速：射頻消融,,,,,,,心臟按壓,人工呼吸,靜注利多卡因及阿托品、腎上腺素等,若波幅高大立即非同步直流電

16、復(fù)律,,,,,室撲與室顫,非藥物治療,,? 射頻消融術(shù) ----治療快速心律失常,,? 人工心臟起搏器 ----治療緩慢及快速心律失常,房室傳導(dǎo)阻滯（A-V block）,房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙。可發(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支。按嚴(yán)重程度分：Ⅰ度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無(wú)脫落；Ⅱ度AVB: 有部分心房激動(dòng)不能傳入心室；Ⅲ度AVB: 又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動(dòng)均不以

17、傳入心室。,Ⅰ度AVB,特征: P-R間期超過(guò)正常最高值(正常P-R間期的長(zhǎng)短與心率年齡有關(guān)),一般>0.20秒。,Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,特征: P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落一個(gè)QRS波群后 P-R間期縮短，繼之又延長(zhǎng)，周而復(fù)始,Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,特征: P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常。,Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）,特征：1.P-P間期相等,R-R

18、 間期相等。2.P波與QRS波群無(wú) 固定時(shí)間關(guān)系(P-R 間期不等)。3.心房率快于心室率 (P-P間期<R-R間期)。4.QRS波群正常(提示心 室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū))。,處理要點(diǎn),首先針對(duì)病因一度與二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好，無(wú)需特殊處理阿托品0.3mg異丙腎上腺素癥狀明顯者，安裝人工心臟起搏器,抗心律失常藥物,心律失常的護(hù)理診斷,1 活動(dòng)無(wú)耐力 2 焦慮 3

19、 有意外受傷的危險(xiǎn)4 有心臟猝死的危險(xiǎn),？,,一般護(hù)理,1．休息與體位 偶發(fā)、無(wú)器質(zhì)性心臟病的心律失常，不需臥床休息，注意勞逸結(jié)合，有血液動(dòng)力學(xué)改變的輕度心律失常患者適當(dāng)休息，避免勞累。嚴(yán)重心律失常者應(yīng)臥床休息避免左側(cè)臥位,一般護(hù)理,2．飲食3．心理護(hù)理4．藥療護(hù)理：靜脈推注一般在5~15分鐘內(nèi)注完，靜滴要調(diào)節(jié)滴數(shù)5.病情觀察6.對(duì)癥處理,病情觀察,1．心律   當(dāng)心電圖或心電示波監(jiān)

20、護(hù)中發(fā)現(xiàn)以下任何一種心律失常，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，并準(zhǔn)備急救處理。   （1）頻發(fā)室性早搏（每分鐘5次以上）或室性早搏呈二聯(lián)律。   （2）室性早搏落在前一搏動(dòng)的T波之上。   （3）心室顫動(dòng)或不同程度房室傳導(dǎo)阻滯。,2．心率   當(dāng)聽(tīng)心率、測(cè)脈搏lmin以上發(fā)現(xiàn)心音、脈搏消失，心率低于每分鐘40次或心率大于每分鐘

21、160次的情況時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并作出及時(shí)處理。   3．血壓  如患者血壓低于10．6kPa，脈壓差小于2．6kPa，面色蒼白，脈搏細(xì)速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量減少，應(yīng)立即進(jìn)行抗休克處理。,4．阿--斯綜合征  患者意識(shí)喪失，昏迷或抽搐，此時(shí)大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失，血壓測(cè)不到，呼吸停止或紫組，瞳孔放大。 5．心臟驟停 突然意識(shí)喪失、昏迷或抽搐，此時(shí)大動(dòng)