如何識別傳染病

1、如何識別傳染病,浙江省中醫(yī)院 葉衛(wèi)江,內 容,內 容,識別傳染病是醫(yī)生的基本功,傳染病首診不在傳染科識別傳染病是醫(yī)生的基本功關注流行動態(tài)不可少標準預防很重要及時報告是法定,不能忘記抗擊非典犧牲的同行,6,2024/3/13,中華人民共和國傳染病防治法,第六十八條 疾病預防控制機構違反本法規(guī)定，有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門責令限期改正，通報批評，給予警告；對負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予降級、

2、撤職、開除的處分，并可以依法吊銷有關責任人員的執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：　?。ㄒ唬┪匆婪男袀魅静”O(jiān)測職責的；　?。ǘ┪匆婪男袀魅静∫咔閳蟾妗⑼▓舐氊?，或者隱瞞、謊報、緩報傳染病疫情的；　?。ㄈ┪粗鲃邮占瘋魅静∫咔樾畔?，或者對傳染病疫情信息和疫情報告未及時進行分析、調查、核實的,報告內容,突發(fā)公共衛(wèi)生事件法定傳染病其它傳染病（例：寨卡病毒?。?,,,,監(jiān)測科室,感染門診、發(fā)熱門診、腸道門診、肝炎門診、內科、

3、兒科、皮膚科、眼科、急診科數(shù)據收集：每天15時上報過去24小時12時-12時的患者數(shù)量，分年齡段，同時上報涉會人員信息,內 容,傳染病的基本特征,有病原體有傳染性有流行病學特征（散發(fā)、爆發(fā)、流行、大流行、季節(jié)性、地方性）有感染后免疫,,內 容,臨床特征-病程發(fā)展的階段性,潛伏期前驅期癥狀明顯期恢復期后遺癥,,內 容,常見的癥狀與體征,發(fā)熱發(fā)疹：皮疹和粘膜疹毒血癥狀單核-巨噬細胞增生反應靶器官損傷的表現(xiàn),,G20期

4、間監(jiān)測癥狀,發(fā)熱：多種傳染病，特別是呼吸道傳染病皮疹：登革熱黃疸：黃熱病腹瀉：霍亂結膜紅腫：塞卡病毒病,,傳染病的常見癥狀與體征的識別,發(fā)熱發(fā)疹：皮疹和粘膜疹腹瀉毒血癥狀單核-巨噬細胞增生反應,,傳染病的常見癥狀與體征的識別,發(fā)熱發(fā)疹：皮疹和粘膜疹腹瀉毒血癥狀單核-巨噬細胞增生反應,,,,常見引起發(fā)熱的病因,,,,,,,確立診斷的步驟,病史是關鍵：不能忘記詢問流行病學史體檢很重要：全面、反復輔助檢查必不可少：

5、收集各種證據，包括佐證和排除的證據,肝脾腫大,結膜充血,關節(jié)痛,淋巴結腫大,對發(fā)熱的診斷有重要意義的臨床表現(xiàn),體格檢查注意點：,白細胞總數(shù)和分類的價值,白細胞總數(shù)明顯增高，中性分類增高白細胞總數(shù)不高，中性分類明顯增高白細胞總數(shù)和分類均正常白細胞總數(shù)降低，中性分類增高白細胞總數(shù)偏低，中性分類正常白細胞總數(shù)明顯低，中性分類不高 （常需結合CRP、NAP積分等炎癥指標綜合考慮）,堿性磷酸酶染色--NAP積分臨床價值,妊娠期：N

6、AP積分增高 細菌性感染時NAP積分值增高 病毒性感染時，NAP積分值一般無明顯變化 慢性粒細胞白血病、骨髓增生異常綜合征的NAP積分值減低T細胞淋巴瘤（惡組 ）：NAP積分可以0分,CRP與急性炎癥活動度和感染嚴重程度有良好的相關性,CRP值為10-50 mg/L表示輕度炎癥，但區(qū)分細菌、病毒及其他炎癥特異性不夠 CRP值為50-100 mg/L表示較嚴重的炎癥 CRP值大于100 mg/L，炎癥活動明顯，細菌感染嚴重,

7、CRP的測定，可用來對下列情況治療監(jiān)測：在許多急性感染時，作為使用抗菌藥物治療的依據高危病人缺少微生物學診斷時，進行抗菌藥物治療在CRP下降至正常時，中斷抗菌藥物治療,PCT與細菌感染嚴重程度判斷,PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷,感染性發(fā)熱的特點,起病急伴有或無寒戰(zhàn)全身及定位癥狀和體征血象：WBC高于1.2*109/L，或低于0.4*109/LWBC明顯高，伴中性粒細胞核象

8、左移，成熟中性粒細胞內見中毒顆粒，提示細菌感染，但傷寒、結核、瘧疾、少數(shù)G-菌感染WBC下降WBC下降提示病毒感染，但流行性乙型腦炎、手足口病、腎綜合征出血熱、傳染性單核細胞增多癥、狂犬病WBC明顯升高嗜酸細胞高提示寄生蟲感染CRP：明顯升高提示有細菌性感染中性粒細胞堿性磷酸酶積分增高：正常值為0-37，增高愈高愈有利于細菌性感染的診斷PCT：升高提示有細菌性感染,傳染病的常見癥狀與體征的識別,發(fā)熱發(fā)疹：皮疹和粘膜疹腹瀉

9、毒血癥狀單核-巨噬細胞增生反應,,發(fā)疹,許多傳染病在發(fā)熱的同時伴有發(fā)疹，稱為發(fā)疹性感染發(fā)疹包括皮疹(外疹)和粘膜疹(內疹)疹子的出現(xiàn)時間和先后次序對診斷和鑒別診斷有重要參考價值,,常見傳染病的皮疹形態(tài),玫瑰疹：傷寒淤點、淤斑：流腦、敗血癥、出血熱皰疹：水痘、帶狀皰疹、單純皰疹、 手-足-口病斑丘疹：風疹、麻疹、猩紅熱，其它病 毒疹口腔黏膜疹：麻疹、水痘、手-足-口病,

10、疹子的形態(tài),可分為4大類：斑丘疹出血疹皰疹或膿皰疹蕁麻疹,,出疹時間及分布,出疹時間（天）：水（風）、紅、花、麻、斑、傷 1 2 3 4 5 6分布：向心性分布（水痘）離心性分布（天花）,,出疹順序,麻疹自耳后、發(fā)際、前額和頰部、頸部自上而下到四肢,,傳染病的常見癥狀與體征的識別,發(fā)熱發(fā)疹：皮疹和粘膜疹腹瀉毒血癥狀單核-巨噬細胞增生反應,,急性感染性腹瀉鑒別診斷,細菌感染性腹瀉細菌

11、性食物中毒病毒感染性腹瀉急性細菌性痢疾霍亂,腹瀉的發(fā)病機理,滲透性腹瀉:絨毛上皮細胞破壞，雙糖吸收障礙分泌性腹瀉：腺苷酸環(huán)化酶活化侵襲性腹瀉（滲出性）：粘膜壞死、潰瘍、炎性滲出腸道功能異常：激惹,細菌感染性腹瀉,可為分泌性腹瀉或侵襲性腹瀉大腸埃希菌：O157：H7可致出血性腸炎耶爾森菌變形桿菌艱難梭菌:抗生素相關性腹瀉類志賀鄰單胞菌親水氣單胞菌,細菌性食物中毒,由于進食被細菌或細菌毒素所污染的食物而引起的急性感染

12、性中毒性疾病胃腸型食物中毒：腸毒素導致分泌性腹瀉為主，也可侵襲性腹瀉沙門菌屬副溶血性弧菌變形桿菌葡萄球菌蠟樣芽孢桿菌神經型食物中毒肉毒中毒,病毒感染性腹瀉,共性：滲透性腹瀉（水樣便）輪狀病毒：破壞小腸絨毛上皮諾沃克病毒：空腸上端腸腺病毒：空腸和回腸,急性菌痢,志賀菌屬直腸、乙狀結腸的炎癥與潰瘍侵襲性腹瀉：腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重可伴全身毒血癥狀,傳染病的常見癥狀與體征的識別,發(fā)熱發(fā)疹：皮疹和粘膜疹

13、腹瀉毒血癥狀單核-巨噬細胞增生反應,,毒血癥狀,全身癥狀：發(fā)熱、厭食、頭疼等意識障礙中毒性腦?。耗X膜刺激征可陽性多器官功能障礙：呼吸循環(huán)衰竭、肝、腎損害等,,SIRS Sepsis Severe Sepsis Septic Shock,,,,傳染病的常見癥狀與體征的識別,發(fā)熱發(fā)疹：皮疹和粘膜疹腹瀉毒血癥狀單核-巨噬細胞增生反應,,單核-吞噬細胞系統(tǒng)反應,在病原體及其代謝產物的

14、作用下，單核-吞噬細胞系統(tǒng)可出現(xiàn)充血、增生等反應臨床上表現(xiàn)為肝、脾和淋巴結的腫大,,內 容,近期需要重視的傳染病,近期需要重視的傳染病,O1 群霍亂弧菌:古典生物型埃兒托生物型 非O1群霍亂弧菌: O139霍亂弧菌不典型O1群霍亂弧菌,病原學,流行病學,傳染源:病人和帶菌者傳播途徑:污染的水或食物通過消化道傳播易感性:普遍易感,顯性和隱性比例（15%:85%）流行特征地區(qū)性季節(jié)性,2004-2011年杭州市突發(fā)公

15、共衛(wèi)生事件構成比,為什么要開設腸道門診,霍亂幾個重要事實（WHO）,霍亂急性腹瀉，如不治療數(shù)小時內死亡估計每年3-5百萬病例，其中10-12萬死亡病例疾病譜：無癥狀75-85%，15-20%輕癥，3%中癥，2%重癥口服補液能治愈80%以上病例有效的控制措施就是預防、準備和響應提供安全水和基礎衛(wèi)生設施是減少霍亂以及水傳播疾病的關鍵措施口服霍亂疫苗是霍亂防控的補充措施而不能替代常規(guī)的預防控制措施,2010年10月21日至2012

16、月19日,海地報告霍亂病例231070例，住院病例117312例，死亡4550人總體病死率從疫情暴發(fā)早期的9％降至2％實驗室確認菌株為產毒素的O1小川型,2010年海地霍亂,臨床表現(xiàn) (1),潛伏期: 1?3天，分為三期1. 瀉吐期:先瀉后吐特征性的糞便:“米泔水樣”便并含有少量黏液無腹痛無里急后重 無發(fā)熱癥狀持續(xù)幾小時到幾天,臨床表現(xiàn) (2),2. 脫水虛脫期:脫水循環(huán)衰竭，休克代謝性酸中毒 低血鈉: 嚴

17、重的肌肉痙攣（腓腸肌） 低血鉀3. 恢復期,臨床表現(xiàn) (3),臨床分為三型輕型:排便每日小于10次,血壓、脈搏和尿量正常中型:排便每日在10到20次，血壓在 11.97?9.31kPa,24小時尿量小于500ml（少尿）重型:收縮壓小于9.31kPa，24小時尿量小于 50ml（無尿）,臨床表現(xiàn) (4),干性霍亂 少見急性起病無腹瀉和嘔吐迅速出現(xiàn)中毒性休克而死亡通過尸檢證實

18、,診斷(1),1. 診斷標準（符合以下三項中一項）:瀉吐癥狀,糞便培養(yǎng)陽性糞便培養(yǎng)陰性，但來自流行地區(qū)，血清凝集抗體測定效價4倍或4倍以上增高糞便培養(yǎng)陽性，前后5天有輕度腹瀉表現(xiàn),診斷(2),2.疑似診斷（符合以下兩項中一項）:臨床癥狀典型，但病原學檢查陰性流行期間有明確接觸史，有瀉吐癥狀而無其他原因可解釋,由霍亂弧菌引起的，以腹瀉為主要臨床表現(xiàn)的急性腸道傳染病典型癥狀:嘔吐、劇烈腹瀉、米泔水樣便、一般不發(fā)熱發(fā)病急、傳播快

19、、波及面廣，是甲類和檢疫傳染病是個“老、大、難”問題,霍亂小結,近期需要重視的傳染病,病原學,登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形，直徑45～55nm。登革病毒共有4個血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4），4種血清型均可感染人,流行病學,2014年廣州登革熱疫情,2014年廣東全省共有20個地級市累計報告登革熱病例38753例，其中重癥病例20例，死亡病例6例。99.1%都是輕癥病,臨床表現(xiàn),重癥

20、登革熱的預警指征,診斷,根據流行病學史、臨床表現(xiàn)及實驗室結果疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學史（發(fā)病前15天內到過登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生），或有白細胞和血小板減少者臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學史，并有白細胞、血小板同時減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性確診病例：疑似病例或臨床診斷病例，急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復期血清特異性IgG抗體滴度呈4倍以上升高

21、,登革熱小結,登革熱是由伊蚊傳播的登革病毒引起的急性傳染病其特點為急性起病，發(fā)熱，全身肌肉、骨、關節(jié)痛，極度疲乏，皮疹，白細胞、血小板減少,近期需要重視的傳染病,病原學,黃熱病毒為單股正鏈RNA病毒，屬于黃病毒科黃病毒屬。病毒顆粒呈球形，直徑40-60 nm，外有脂質包膜，表面有棘突，基因組長度約為11kb 黃熱病毒只有一個血清型，根據prM、E和3UTR核苷酸序列的差異分為多個基因型,流行病學,黃熱病-中國,2016年中國共報告發(fā)

22、生了11起從安哥拉輸入的黃熱病實驗室確診病例,臨床表現(xiàn),潛伏期通常為3-6天，也可長達10天人感染黃熱病毒后大多數(shù)無癥狀或輕癥感染典型病例臨床過程可分為4期,典型臨床表現(xiàn),診斷,根據流行病學史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果疑似病例：發(fā)病前14天內有在黃熱病流行地區(qū)居住或旅行史。難以用其他原因解釋的發(fā)熱、黃疸、肝腎功能損害或出血等 臨床診斷病例：疑似病例且黃熱病毒IgM抗體檢測陽性 確診病例：疑似病例或臨床診斷病例經實驗室檢測符合下

23、列情形之一者：黃熱病毒核酸檢測陽性；分離出黃熱病毒；恢復期血清黃熱病毒抗體滴度較急性期呈4倍及以上升高，同時排除登革熱、寨卡病毒等其它常見黃病毒感染,黃熱病小結,黃熱病是由蚊子傳播的黃熱病毒引起的急性傳染病大多數(shù)無癥狀或輕癥感染典型病例表現(xiàn)為急性起病，發(fā)熱、頭痛、肌痛、惡心、嘔吐、黃疸等，多器官功能損傷常累及肝臟、腎臟和血液系統(tǒng)等,近期需要重視的傳染病,病原學,寨卡病毒于1947年首次在烏干達恒河猴中發(fā)現(xiàn)屬黃病毒科黃病毒屬，為單股

24、正鏈RNA病毒，直徑40-70nm，有包膜，包含10794個核苷酸，編碼3419個氨基酸根據基因型別分為非洲型和亞洲型，本次美洲流行的為亞洲型,流行病學,疫情,1952年，在烏干達和坦桑尼亞的人體中分離到該病毒。此后,多個國家有散發(fā)病例報道。2007年,首次在西太平洋國家密克羅尼西亞的雅普島發(fā)生寨卡病毒疫情暴發(fā)截至2016年3月8日，至少在非洲、亞洲、歐洲、美洲的55個國家有寨卡病毒傳播的證據，以巴西疫情最為嚴重我國于2016年2

25、月9日在江西省發(fā)現(xiàn)首例輸入性病例，截至2016年3月11日共發(fā)現(xiàn)輸入性病例13例,臨床表現(xiàn),潛伏期一般為3-12天人感染寨卡病毒后，僅20%出現(xiàn)癥狀，且癥狀較輕，主要表現(xiàn)為皮疹（多為斑丘疹）、發(fā)熱（多為中低度發(fā)熱），并可伴有非化膿性結膜炎、肌肉和關節(jié)痛、全身乏力以及頭痛癥狀持續(xù)2-7天緩解，預后良好，重癥與死亡病例罕見嬰幼兒感染病例還可出現(xiàn)神經系統(tǒng)、眼部和聽力等改變孕婦感染寨卡病毒可能導致胎盤功能不全、胎兒宮內發(fā)育遲緩、胎死宮內

26、和新生兒小頭畸形等有與寨卡病毒感染相關的格林-巴利綜合征病例的報道，但二者之間的因果關系尚未確定,輔助檢查,血清學檢查寨卡病毒IgM檢測：ELISA、免疫熒光法等進行檢測寨卡病毒中和抗體檢測：采用空斑減少中和試驗(PRNT)檢測寨卡病毒抗體與同為黃病毒屬的登革病毒、黃熱病毒和西尼羅病毒抗體等有較強的交叉反應，易于產生假陽性病原學檢查病毒核酸檢測：采用RT-PCR檢測血液、尿液、精液、唾液等標本中的核酸病毒抗原檢測：采用免疫組

27、化法檢測寨卡病毒抗原病毒分離培養(yǎng)：可將標本接種于蚊源細胞（C6/36）或哺乳動物細胞（Vero）等方法進行分離培養(yǎng)，也可使用乳鼠腦內接種進行病毒分離,診斷,根據流行病學史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果疑似病例：發(fā)病前14天內在寨卡病毒感染病例報告或流行地區(qū)旅行或居??；或者接觸過疑似、臨床診斷或確診的寨卡病毒病患者。臨床有難以用其他原因解釋的發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛或結膜炎等臨床診斷病例：疑似病例且寨卡病毒IgM抗體檢測陽性，同時排除登革熱、

28、流行性乙型腦炎等其他常見黃病毒感染確診病例：疑似病例或臨床診斷病例經實驗室檢測符合下列情形之一者：寨卡病毒核酸檢測陽性；分離出寨卡病毒；恢復期血清寨卡病毒中和抗體陽轉或者滴度較急性期呈4倍以上升高，同時排除登革熱、流行性乙型腦炎等其他常見黃病毒感染,塞卡病毒病小結,寨卡病毒病是由寨卡病毒引起并通過蚊媒傳播的一種自限性急性疾病臨床特征主要為發(fā)熱、皮疹、結膜炎或關節(jié)痛，極少引起死亡世界衛(wèi)生組織認為，新生兒小頭畸形、格林-巴利綜合征可能