冠狀動脈多支血管病變的治療

1、冠狀動脈多支血管病變的治療,北京安貞醫(yī)院 心內科陳方2008-7-5天津,冠狀動脈多支血管病變,指兩只以上的冠狀動脈(LAD, LCx, RCA或其分支)在冠狀動脈造影中存在>50%的狹窄和/或左主干病變在實際臨床工作中,這些病人包括穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高的心肌梗死急性Q波心肌梗死陳舊性心肌梗死和無癥狀的冠心病病人,單支血管/雙支血管/三支血管病變的發(fā)生率與死亡率,怎樣評價多支血管病變,三支血管

2、病變,59歲女性,糖尿病,CCS心絞痛3級,靜息心電圖正常,76歲男性,不穩(wěn)定心絞痛,心電圖V2-V6ST段壓低,從冠脈解剖學和病理學上分析多支血管病變要考慮:,兩支還是三支冠脈病變?是否累計左主干?共有多少處狹窄?病變的復雜程度(分叉/CTO/鈣化…) SYNTAX研究,SYNTAX積分系統(tǒng)(根據冠脈解剖復雜程度積分),局限性病變+0.5-+6彌漫/小血管病變+1 - +3直徑減少

3、+2 - +5完全閉塞+5分叉病變+1 - +3三叉病變+3 - +6狹窄長度+1冠脈迂曲+1鈣化+2,從功能上考慮:哪個病變是有意義,需要介入治療的病變?,FAME研究,是兩支血管病變還是三支血管病變?前降支病變有意義嗎?,54歲男性,胰島素依賴性糖尿病,高脂血癥,2001年LAD近端,RCA中段植入支架,最近不典型胸痛,兩支血管病變?,67歲男性,近

4、期活動后心絞痛,靜息心電圖正常,冠狀動脈多支血管病變,藥物治療介入治療外科治療內外科聯(lián)合治療-Hybrid手術其它治療:心臟移植，心臟輔助裝置…,治療的目的,降低死亡率和不良事件發(fā)生率(醫(yī)生關注)改善癥狀(患者關注)患者的預后癥狀和生活質量,醫(yī)生應該考慮,怎樣診斷的患者?患者是否有癥狀?什么時間開始的藥物治療?是否有效血管重建術改善預后的適應癥還存在嗎?,什么病人能從血管重建術中獲益,左主干病變三支血管近端病變

5、(伴心功能不全)前降支病變加另一處病變(伴心功能不全),藥物治療還是血管重建術治療？,APPROACH試驗隨訪11,661例多支冠狀動脈病變的病人經過PCI,CABG 或藥物治療5年生存的結果,P<0.0001,P<0.0001,P<0.0001,P<0.0001,%,結論:介入治療和手術治療的長期結果優(yōu)于藥物治療,PCI vs OMT,COURAGE 試驗,比較PCI 和OMT(理想的藥物治療)入選:穩(wěn)定性

6、心絞痛,造影有至少一支血管病變除外:CCS心絞痛4級,左主干病變,EF<30%初級終點:長期隨訪所有原因的死亡或心肌梗死結果證實:理想的藥物治療對低?；颊哂欣沧C實PCI并不增加死亡率,PCI vs CABG,死亡率和心肌梗死發(fā)生率重復血管重建術心絞痛緩解,五年隨訪,病人總數N=1504,,,,,PTCAN=541,CABGN=513,隨機,1994年CABRI試驗,ARTS(2001年)Arterial R

7、evascularization Therapy Study,目的：評價多只血管病變選擇PCI或CABG的益處病人選擇：能進行PCI或CABG的多只血管病變病人有心肌缺血的證據LVEF>30%,糖尿病組患者CABG明顯優(yōu)于PCI無LIMA者,CABG無優(yōu)勢,1994與2001年的結果有很大差別,PCI 與CABG的不可逆性事件上無顯著差異,有差異的只是可逆性臨床事件,SOS的主要臨床事件差別更小,應用降脂藥物,降脂藥物對

8、長期療效的影像,DES vs CABG,完全血管化與不完全血管化,目前的討論/思考和策略,目前的數據是充分的嗎？目前沒有多支血管病變CABG治療與藥物涂層支架的數據有的只是CABG與單純球囊擴張，以及金屬裸支架的研究介入醫(yī)生的概念都是從ART1（隨機研究）和ART2(注冊研究) 中得來的,,從1998年至2008年的多個注冊研究，共注冊了9936個患者對比裸支架/單純球囊擴張和搭橋手術，其中大多數都是低危患者，而且沒有統(tǒng)一的入選標

9、準。這些研究中顯示，長期生存率CABG組高于支架組，CABG組有較低的死亡率、心梗率和再次血管重建率，且CABG組中有更多的糖尿病，多支血管病變，低EF值和前降支近端狹窄的患者,,隨著時間變遷，長期的數據庫建立，入選標準公開，減少了入選和報告病歷的偏差，贊助資金透明，獨立審計醫(yī)生隊伍統(tǒng)一利于療效穩(wěn)定，依據治療指南的統(tǒng)一標準， 患者醫(yī)從性良好；數據統(tǒng)計迅速和事件的發(fā)生率減低，長期持續(xù)的隨訪,雜交手術,優(yōu)勢：使一個高危險的復雜手術變成

10、兩個低危的簡單手術, （包括腦卒中、感染、炎性反應等）無炎性改變的血液進入前降支沒有接觸主動脈和左主干對每支血管都是最佳選擇長期預后最佳，完全血運重建術后恢復快，手術疤痕少，利于美觀,雜交手術,局限性:心內外科醫(yī)生興趣沖突，觀念的不同設備缺乏需要學習曲線經濟問題后續(xù)治療策略,例1,女，72歲。陣發(fā)性胸痛一月，與活動有關。糖尿病史2年，無高血壓。ECG：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ3- Ⅴ6 ST段 壓低。UCG：下壁運動減低。

11、,例2，男，74歲。陣發(fā)性胸悶、胸痛3年，加重2天入院。高血壓病史10年，無糖尿病史。ECG：Ⅱ、Ⅲ、avF、Ⅴ5、Ⅴ6 ST段壓低。UCG :心尖部運動減低,一周后，患者行CABG術死亡,例3，女，68歲陣發(fā)性胸痛4月高血壓史10余年，無糖尿病史ECG及UCG未見異常,三天后，患者行非停跳CABG術，術中順利（LIMA-LAD，AO-SVG-RCA）術后一周胸痛再發(fā)藥物控制癥狀不理想，4月后復查冠脈造影,藥物涂層支

12、架的年代,是否對多支血管病變的病人選擇介入治療而不愿外科手術治療?,CABG,PCI,Diffuse MVD,SVD,Complex,MVD,LMS,MVD + Complex,LMS + MVD,CTO,,,,,,,,,,,,,,,藥物洗脫支架之前,,CABG,PCI,Diffuse MVD,SVD,Complex,MVD,LMS,MVD + Complex,LMS + MVD,CTO,,,,,,,,,,,,,,,藥物洗脫支架之后,