五種性病新診斷標準解讀

1、性病診斷新標準解讀,,,,全國梅毒發(fā)病呈總體上升、早期梅毒下降的趨勢,,,制定梅毒診斷標準的 重要性,,梅毒是常見的法定報告?zhèn)魅静∨R床表現復雜，可無癥狀，分期復雜臨床各科（內、外、婦、兒等） 均能遇見梅毒醫(yī)務人員對梅毒普遍缺乏了解是準確診斷及規(guī)范報病的要求,,2007版《梅毒診斷標準》存在某些不足 需要進行修訂,,,胎傳梅毒診斷標準可操作性欠佳隱性梅毒診斷標準的表述存在歧義新型實驗室診斷方法（如：快速免疫層 析法）當時未能

2、納入標準對梅毒診斷發(fā)展有了新的認識（如以特異 性試驗作為篩查試驗）,,,,,,,本標準規(guī)定了梅毒的診斷依據、診斷原則、診斷和鑒別 診斷。,本標準適用于全國 各級各類醫(yī)療衛(wèi)生 機構及其醫(yī)務人員 對梅毒的診斷。,范圍,,,,,,,梅毒 syphilis前帶現象 prozone phenomenon是指在非梅毒螺旋體特異性試驗（RPR）中，有時血清中存在高濃度的抗體時出現的弱陽性或陰性反應結果，而臨床上又像二期梅毒，此時，將血清

3、稀釋后再進行試驗，出現了陽性結果，該現象稱之為"前帶現象"。梅毒血清固定 syphilis serofast梅毒患者經過規(guī)范的抗梅毒治療 和一定時間的隨訪（一期梅毒隨 訪1年，二期梅毒隨訪2年，晚期 梅毒隨訪3年），非梅毒螺旋體血 清學試驗維持在一定滴度（一般在1:8或以下，但超過1:8也不鮮見）超過3個月，排除再感染、神經梅毒、心血管梅毒和生物學假陽性等，即為梅毒血清固定。,術語和定義,,診斷原則,,,

4、病史,,,?,,,臨床表現,,,,,實驗室檢查,,,梅毒的分期分類（2年為界）,,,,,,,晚期,,,一期 二期 潛伏,早期,三期 潛伏,神經,后天梅毒,先天梅毒,診斷依據,診斷依據：一期梅毒,,,流行病學史有非婚性行為、多性伴、 同性性行為等易感染性 病行為；或性伴有梅毒感染史,,,臨床表現硬下疳腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴 結腫大,,,,硬下疳的特點,①觸診時有軟骨樣硬度②無疼痛與壓痛（無繼發(fā)感染時）③損害數目通常僅一個④

5、損害表面清潔⑤不經治療可在3～8周內自然消失，不留痕跡或留有輕度萎縮性瘢痕,腹股溝腫大淋巴結的特點,§ 如手指頭大小，較硬，彼此散在不融 合 § 無疼痛及壓痛 § 表面皮膚無紅腫熱 § 不化膿 § 穿刺液中含有梅毒螺旋體,,,,01,02,03,陽性,暗視野顯微鏡檢查、 鍍銀染色檢查或核 酸擴增試驗,陽性。如感染不足6周，可為陰性,非梅毒螺旋體血清學試驗,梅毒螺旋體

6、血清學試驗陽性。如感染不足4周，可為陰性,一期梅毒：實驗室檢查,,,,診斷依據：二期梅毒,,,流行病學史有非婚性行為、多性伴、同 性性行為等；或性伴有梅毒感染史；或有輸血史（供血者為早期梅 毒病人）病期在2年以內,,,臨床表現皮損：多形性皮損；濕丘疹 及扁平濕疣；黏膜斑；蟲蝕 樣脫發(fā)等全身淺表淋巴結可腫大梅毒性骨關節(jié)損害、眼損害、 神經系統(tǒng)及其他內臟損害等,,,,,,,,,,,二期梅毒特點,① 皮疹廣泛對稱（但復發(fā)二

7、期除外） ② 不痛不癢 ③ 全身淋巴結腫大 ④ 梅毒血清反應100%陽性 ⑤ 傳染性大、破壞性小、不留疤痕,,,,01,02,03,陽性,暗視野顯微鏡檢查、 鍍銀染色檢查或核 酸擴增試驗,陽性（~100%）,非梅毒螺旋體血清學試驗,陽性（~100%）,梅毒螺旋體血清學試驗,二期梅毒：實驗室檢查,,,,診斷依據：三期梅毒,,,流行病學史有非婚性行為、多性伴、同 性性行為等；或性伴有梅毒感染史；或 病期在2年以上,,

8、,臨床表現晚期良性梅毒 眼梅毒神經梅毒 心血管梅毒,,,,,,,,,眼梅毒少數可發(fā)生虹膜睫狀體炎、 視網膜炎及間質性角膜炎 等，可致失明,晚期良性梅毒結節(jié)性梅毒疹，近關節(jié)結 節(jié)，樹膠腫，骨梅毒及其 他內臟梅毒,心血管梅毒單純性主動脈炎、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤等,神經梅毒腦膜神經梅毒、腦膜血管 梅毒、腦實質梅毒，無癥 狀性神經梅毒,,,,,三期梅毒臨床表現,三期梅毒特點,① 病程緩慢 ② 皮疹數目少、不對稱 ③ 傳

9、染性小、破壞性大、愈后留疤 ④ 心血管、骨骼、神經系統(tǒng)受累 ⑤ 梅毒血清反應陽性約80% ⑥抗梅治療愈合較快,,,,02,03,陽性,陽性,01 非梅毒螺旋體 血清學試驗,白細胞計數≥10×106/L，蛋白 量＞500mg/L，且無其他引起 這些異常的原因。腦脊液VDRL（或RPR）或FTA-ABS（或TPPA/TPHA）陽性,梅毒螺旋體血清學試驗,三期梅毒：實驗室檢查,,,,,,04,腦脊液檢查（for 神經

10、梅毒）,組織病理檢查,有三期梅毒的組織病理變化,診斷依據：隱性梅毒,,,流行病學史有非婚性行為、多性伴、同 性性行為等；或性伴有梅毒感染史；或既往無明確的梅毒診斷或治 療史,,,,在近2年內有以下情形：有明確的不安全性行為史，而2年前無 不安全性行為史；有過符合一期或二期梅毒的臨床表現， 但當時未得到診斷和治療者；性伴有明確的早期梅毒感染史。,,,,早期隱 性梅毒,,,,感染時間在2年以上無法判斷感染時間者亦視為晚期隱性

11、梅毒。,,,,晚期隱 性梅毒,,,,02,03,陽性,陽性,01 非梅毒螺旋體 血清學試驗,有條件時可進行腦脊液檢查 以排除無癥狀神經梅毒。隱 性梅毒一般無明顯異常,梅毒螺旋體血清學試驗,隱性梅毒：臨床表現和實驗室檢查,,,,腦脊液檢查,,,臨床 表現無任何梅毒 性的臨床表 現,,,流行病學史,生母為梅毒患 者,,,,,2歲以內發(fā)病發(fā)育不良；多形性皮損；鼻炎及喉炎；累及骨、淋巴結腫大、肝脾等,,,,,,早期先天梅毒,,2歲以

12、后發(fā)病炎癥性損害（間質性角膜炎、神經 性耳聾等）或標志性損害（前額圓 凸、馬鞍鼻、佩刀脛等）,,晚期先天梅毒,,無梅毒臨床癥狀,,臨床 表現,,隱性先天梅毒,診斷依據：先天梅毒（胎傳梅毒）,,,,,,,18月齡后梅毒 螺旋體血清學 試驗仍陽性,查、鍍銀染色檢 查或核酸擴增試 驗：陽性,出生時不能診斷胎傳梅毒的兒童，任何一次隨訪過程中非梅毒螺旋體血清學試驗由陰轉陽，或滴度上升，且梅毒螺旋體血清學 試驗陽性,梅毒螺旋體IgM抗體檢測

13、：陽性,出生時非梅毒螺旋體血清學試驗陽性，滴度大于或等于母親分娩前滴度的4倍，且梅毒螺旋體血清學試驗 陽性暗視野顯微鏡檢,先天梅毒（胎傳梅毒）的實驗室檢查,,,疑似病例流行病學史臨床表現任意一種梅毒血清學試驗陽性（單陽）,確診病例流行病學史臨床表現梅毒血清學試驗陽性（雙陽）/查見梅毒螺旋體,先天梅毒（胎傳梅毒）的診斷特殊，專門規(guī)定,,診斷分類,一期梅毒診斷標準,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

14、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,注：√ = 符合；√ / ? = 符合或未做。,二期梅毒診斷標準,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,注：√ = 符合；√ / ? = 符合或未做。,三期梅毒診斷標準,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,注：√ = 符合；√ / ? = 符合或未

15、做。,隱性（潛伏）梅毒診斷標準,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,注：√ = 符合。,,既往無梅毒的診斷治療史（應與 血清固定鑒別）非螺旋體抗體滴度高低不是診斷必要條件有條件時進行腦脊液檢查以排除神 經梅毒,,隱性梅毒診斷注意事項,先天梅毒疑似病例,所有未經有效治療的患梅毒母親所生的嬰兒，證據尚不足以確 診先天梅毒者,何謂未經有效治療？孕期未接受全程、足 量的青霉素治療接受非青霉素方案治 療

16、在分娩前1個月內才進 行抗梅毒治療,確診病例（出生時可確定3條）,,,,,,,在嬰兒損害中查到TP：暗視野顯微鏡鍍銀染色核酸檢測,,,,,嬰兒血清梅毒螺旋體,IgM抗體檢測陽性,,,,,嬰兒非螺旋體試驗滴 度≥母親的4倍，且 螺旋體試驗陽性,確診病例（隨訪時可確定2條）,,,,,,,嬰兒出生時非螺旋體試驗（-）或 未達母親的4倍，但在隨訪中發(fā) 現由陰轉陽，或滴度上升，可有 臨床癥狀，且螺旋體試驗陽性,,,,,嬰兒隨訪到18個月

17、時TPPA仍陽,性,,,,,,,01 軟下疳,02 生.殖器皰疹,04糜爛性龜頭炎,05白塞病,03性病性淋巴,肉芽腫,06,固定性藥疹,,,,,,,,,,,,,,鑒別診斷：一期梅毒硬下疳,,,,,,,05黏膜梅毒疹：傳染 性單核細胞增多癥、 地圖舌、鵝口瘡、 扁平苔蘚、化膿性 扁桃體炎,,,,,,,,,,,,,,鑒別診斷：二期梅毒,04 梅毒性膿皰疹：各種膿皰病、膿皰瘡、臁瘡、雅司、聚合性 痤瘡,01,梅毒性斑疹：玫瑰糠疹

18、、 銀屑病、扁平苔蘚、手足癬、白癜風、花斑癬等,02 梅.毒性丘疹和扁平濕疣：銀屑病、體癬、扁平苔蘚、尖銳濕疣03梅毒性脫發(fā)：斑禿,,,,,,,03神經梅毒：腦膜神經梅毒 – 各種腦膜炎；腦膜血管梅 毒 – 各種腦卒中； 麻痹性癡呆 - 各種精神疾患、阿爾茨海默病,04,心血管梅毒：主動脈硬化癥、冠狀動脈粥樣硬化等,,,,,,,,,,,,,,鑒別診斷：三期梅毒,01,結節(jié)性梅毒疹： 尋常狼瘡、結節(jié)病、 瘤

19、型麻風,02 樹.膠腫：尋常狼瘡、瘤型麻風、硬紅斑、結節(jié)性 紅斑、脂膜炎、 癌腫,附 錄 A 規(guī)范性附錄梅毒的實驗室檢查,梅毒螺旋體暗視 野顯微鏡檢查,梅毒螺旋體鍍銀 染色檢查,梅毒螺旋體核酸 擴增試驗,,,梅毒螺旋體形態(tài)學檢查,查到螺旋體，有確診價值,暗視野檢查未檢出螺旋體不能排除梅毒診斷螺旋體數量不足（單次檢查敏感性<50％）已接受抗生素治療損害接近自然消退,PCR檢查的敏感性高于暗視野檢查,,,,,,,,,,,,,

20、梅毒螺旋體形態(tài)學檢查：臨床意義,梅毒血清學檢查,,,,,,,,非梅毒螺旋體血清學試驗RPRVDRLTRUST,梅毒螺旋體血清學試驗TPPA FTA-ABS TP-ELISATP-化學發(fā) 光法快速檢測- 免疫層析 法TP-IgM抗體檢測,非螺旋體血清學檢查：臨床意義,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,100806040200,一期梅毒 二期梅毒 三期梅毒

21、 隱性梅毒,簡便、快速，敏感性和特 異性較高。特異性可達96％～99％,,,,,,療效隨訪,判愈判定復發(fā)或再感染,人群篩查,產前檢查,健康體檢,可出現“前帶現象”，應在臨床上注意識別，約有1%～2%二期梅毒患者因此現象而發(fā)生梅毒血清假陰性反應。,VDRL適用于神經梅毒的CSF檢 查,特異性高，但敏感性低,在某些傳染病及膠原 性疾病時出現假陽性 反應（如孕婦、瘧疾、麻風、SLE、結核、吸毒等）,,,,,,非螺旋體血清學檢查：臨床意

22、義,螺旋體血清學檢查：臨床意義,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1009590858075,一期梅毒 二期梅毒 三期梅毒 隱性梅毒,敏感性和特異性較高。特 異性可達94％～100％,,,,多用作證實試驗。也可適用于人群的篩查、產前檢查及健康體檢等。但不能用于觀察療效、判斷復發(fā)及再感染,,,,偶可出現生物學假陽性反應,血清試驗生物學假陽性的原因,,[來自《臨床性病學》（徐文嚴主編，2007

23、）],梅毒的組織病理,各期梅毒、不同皮損有一定的組織病理學改變,,,存在問題與注意事項,梅毒劃分為一期、二期、三期、隱性、胎傳 5類，較為繁瑣隱性梅毒與梅毒血清固定較難以鑒別未專門設定神經梅毒的診斷標準臨床診斷標準 ≠ 報告標準,性伴的處理,梅毒患者的所有性伴都應通知，進行相應的檢查和治療。對于一期梅毒病人，應該通知其近3個月內的性伴；二期梅毒，通知其近6個月的性伴；早期潛伏梅毒，通知其近1年的性伴；晚期潛伏梅毒，通知其

24、配偶或過去數年的所有性伴；胎傳梅毒，對其生母及后者的性伴進行檢查。如果性伴的梅毒血清學檢查陽性，應該立即開始抗梅治療。如果為陰性，推薦在6周后和3個月后再次復查。如果不能保證其后的隨訪檢查，建議進行預防性抗梅治療。同樣，如果性伴無法立即做血清學檢查，也應進行預防性抗梅治療。早期梅毒的傳染性強，因此，在3個月之內有過性接觸者，無論血清學檢查結果如何，都應考慮進行預防性抗梅治療。,（二）淋病診斷標準,國家衛(wèi)生行業(yè)標準：《淋病診斷標

25、準》(WS268-2007),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,淋病的診斷標準,? 流行病學史 +? 臨床表現? 疑似病例的要求 +? 實驗室檢查中任一項,疑似病例確診病例,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,淋病的診斷標準,?,???,實驗室檢查：涂片鏡檢：男性尿道分泌物檢查

26、淋球菌培養(yǎng)：男、女性臨床標本核酸檢測：男、女性臨床標本,,（三）生殖道沙眼衣原體感染診斷標準,國家衛(wèi)生行業(yè)標準：《生殖道沙眼衣原體診斷標準》(WS/T 513-2016),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（三）生殖道沙眼衣原體感染診斷標準,? 臨床表現（無癥狀感染則無） +? 實驗室檢查中任一項 +/-? 流行病學史,確診病例病原攜帶者,實驗

27、室檢查,,國家衛(wèi)生行業(yè)標準：《尖銳濕疣診斷》(WS/T 235-2016),,（四）尖銳濕疣診斷標準,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,尖銳濕疣診斷標準,?臨床表現 +/-?流行病學史?臨床診斷的要求 +?實驗室檢查,臨床診斷病例確診病例,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,尖銳濕疣實驗室檢查,??