機械通氣在micu的應(yīng)用及護理一

1、（一）,,機械通氣護理,,機 械 通 氣（mechanical ventilation）,是指呼吸衰竭時以機械裝置代替或輔助人體呼吸肌工作，維持機體正常通氣功能的治療是一種呼吸支持技術(shù)是生命支持的重要手段目前機械通氣已經(jīng)作為一項重要的臨床治療手段普遍應(yīng)用于各種原因所致呼吸衰竭、麻醉及外科手術(shù)后的呼吸支持治療，極大地提高了呼吸衰竭的治療水平。,是一種能夠產(chǎn)生氣流、提供可調(diào)節(jié)氧濃度、增加機體通氣量、改善換氣功能和減少呼吸做功的

2、輔助治療儀器。,機 械 通 氣 的 發(fā) 展,負壓呼吸機(“鐵肺”)1928年Boston兒童醫(yī)無創(chuàng)通氣首次用于臨床,機 械 通 氣 的 發(fā) 展,負壓呼吸機(“鐵肺”)--20世紀40至50年代脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)流行時廣泛使用,,,機 械 通 氣 的 發(fā) 展,,Scandinavia1949 – 1950,Denmark1952 July-Aug,Blegdam Hospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼死亡,,麻醉科醫(yī)

3、生Bjan Ibsen 氣管插管,,,對72病人進行手法通氣,機 械 通 氣 的 發(fā) 展,,Scandinavia1949 – 1950,Sept,Oct,Nov,Denmark1952 July-Aug,24小時內(nèi) -動員250名醫(yī)學生用手捏氣 -260名護士參加床邊護理 -消耗250筒氧氣 -27名工人更換氧氣筒,機 械 通 氣 的 發(fā) 展,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P (cmH2O),正壓呼吸機,1955年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣,- 經(jīng)呼吸道直接加壓通氣原理,成為現(xiàn)今主流的通氣方式,機 械 通 氣 的 發(fā) 展,正壓呼吸機- 1955年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣- 經(jīng)呼吸道直接加壓通氣原理,多功能系列呼吸機,正壓呼吸機基本結(jié)構(gòu),呼吸機的動力來源：壓縮氣體或（和）電力 具有靈敏而準確、可變的通氣壓力及通氣容積的調(diào)控裝置。具有可調(diào)節(jié)吸、

5、呼轉(zhuǎn)換、控制呼吸頻率、氣體流速的裝置及可調(diào)節(jié)觸發(fā)呼吸機運行的靈敏度調(diào)控裝置。,正壓呼吸機工作方式,吸氣 → 送氣管道閥門開放 呼氣管道閥門關(guān)閉 按照設(shè)定的條件送氣,正壓呼吸機工作方式,吸氣 → 送氣管道閥門開放 呼氣管道閥門關(guān)閉 按照設(shè)定的條件送氣呼氣 → 送氣管道閥門關(guān)閉 呼氣管道閥門開放 靠病人肺和胸廓彈性回縮呼氣,吸 與 呼 切 換 的 方 式,壓力切換（Pressu

6、re Cycling）容量切換（Volume Cycling）時間切換（Time Cycling）流速切換（Flow Cycling）,吸氣觸發(fā)的方式及設(shè)置,壓力觸發(fā)(pressure trigger)流量觸發(fā)(flow trigger),吸氣觸發(fā)的方式—壓力觸發(fā),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P (cmH2O),呼氣末氣道壓力下降= 患者開

7、始吸氣= 呼吸機開始送氣,吸氣觸發(fā)的方式—壓力觸發(fā),指氣道壓力較PEEP下降的水平 0 ~ – 20 cmH2O （-1 to -2 cmH2O）例：PEEP = 0 Trigger sensitivity = -2即氣道壓力為-2 cmH2O時呼吸機開始送氣,吸氣觸發(fā)的方式—壓力觸發(fā),指氣道壓力較PEEP下降的水平 0 ~ – 20 cmH2O例：PEEP = 10 Trigger sensi

8、tivity = -2即氣道壓力為 ？cmH2O時呼吸機開始送氣,吸氣觸發(fā)的方式—壓力觸發(fā),指氣道壓力較PEEP下降的水平 0 ~ – 20 cmH2O例：PEEP = 10 Trigger sensitivity = -2即氣道壓力為 8 cmH2O時呼吸機開始送氣,吸氣觸發(fā)的方式—流量觸發(fā),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼氣流量? 吸氣

9、管路中氣體流量,,,,,,,,,吸氣管路,呼氣管路,呼氣末,,,,,,,,,,吸氣觸發(fā)的方式—流量觸發(fā),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼氣流量< 吸氣管路中氣體流量提示：患者開始吸氣,,,,,,,,,吸氣管路,呼氣管路,開始吸氣,,,,,,,,,機械通氣目標及作用,改善通氣功能改善氣體交換功能減少呼吸功,,機械通氣目標及作用,改善通氣功能

10、改善氣體交換功能減少呼吸功,糾正反常呼吸運動肺內(nèi)霧化吸入治療預(yù)防性和肺保護性通氣,機 械 通 氣 的 適 應(yīng) 征,急性呼吸衰竭中樞性呼吸衰竭周圍性呼吸衰竭慢性肺病繼發(fā)的呼吸衰竭,ARDS糾正反常呼吸運動特殊目的治療需要圍手術(shù)期肺保護通氣,機 械 通 氣 的 禁 忌 癥,絕對禁忌癥 相對禁忌癥- 巨大肺大泡、未經(jīng)引流的高壓性氣胸、血氣胸、縱隔氣胸- 大咯血不止或

11、嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭- 活動性或重癥肺結(jié)核出現(xiàn)播散時- 嚴重的支氣管胸膜瘺、氣管食管瘺- 失血性休克血容量未糾正者,,,無,機 械 通 氣 的 方 式,有創(chuàng)通氣 無創(chuàng)通氣,機械通氣的主要模式,,機械通氣模式,,,指令通氣,同步指令通氣,有支持的自主呼吸,完全自主呼吸,患者的呼吸功,呼吸機的呼吸功,機械通氣模式,,完全休息,大量體力消耗,模式的選擇 = 僅僅是醫(yī)生的選擇,ICU中的機械通氣,容量控制通氣,Volume

12、 Control Ventilation (VCV),主要模式——定容通氣,參數(shù)MVVtf (frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E,公式MV = f x VtVt = flow x TinspTtotal = 60 / fTinsp = Ttotal x Insp%I:E = Tinsp / (Ttotal – Tinsp),定容通氣時潮氣量和呼吸周期的設(shè)定,壓力時間曲線,,

13、,,吸氣,呼氣,Paw (cm H2O),Time (sec),},,TI,,,TE,,容量通氣,pressure,flow,,氣道峰壓, Ppeak,,平臺壓, Pplat,,PEEP,,,,容控通氣 – 吸氣的開始,,,,,,,,,,,,,,,,,1,,,t,,,,吸氣相根據(jù)預(yù)置的呼吸頻率或當患者觸發(fā)時開始,,,,,容控通氣-吸氣末暫停,使恒定流速下的通氣更為均一床旁沒有判定指標缺乏統(tǒng)一設(shè)定標準作為吸氣時間的一部分, 計算

14、吸呼比,定容通氣---評價,優(yōu) 點潮氣量恒定保證最低分鐘通氣量設(shè)置簡單,缺 點氣道壓力不恒定吸氣力量Raw, Crs, stVt, Flow通氣不均一吸氣末暫停人機對抗,定容通氣---監(jiān)測,? 氣道壓：氣道峰壓、平臺壓? 分鐘通氣量? 自主呼吸情況,導致氣道阻力增加的因素,分泌物過多 — 分泌物潴留粘膜水腫(哮喘, 氣管炎, 肺水腫)肺氣腫(氣道壓迫)異物腫瘤所致狹窄,導

15、致肺順應(yīng)性下降的原因,肺實質(zhì)改變ARDS, (支氣管)肺炎, 肺水腫, 纖維化表面活性物質(zhì)功能障礙ARDS, 肺泡肺水腫, 肺不張, 誤吸肺容量減少氣胸, 膈肌抬高,,壓力控制通氣,Pressure Control Ventilation(PCV),壓力控制通氣,pressure,flow,吸氣壓力, Pinsp,,PEEP,,,,壓控通氣 – 吸氣的開始,,,,,,,,,,,,1,,,t,,,,,,,,,,吸氣相根據(jù)預(yù)

16、置的呼吸頻率或當患者觸發(fā)時開始,,,壓控通氣 – 吸氣的進行,,,,,,,,,,,,2,3,I,壓力控制模式保證在整個吸氣相持續(xù)保持預(yù)置的吸氣相壓力. 呼吸機根據(jù)預(yù)置的呼吸頻率, 吸氣時間及吸氣壓力水平進行通氣, 吸氣流速為減速氣流.呼吸機控制預(yù)置的壓力水平. 設(shè)置的壓力水平, 吸氣時間, 及肺的機械特性均影響潮氣量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,壓控通氣 – 吸氣的結(jié)束,,,,,,,,,,,,a,b,I,下列情況下吸氣相終止:

17、經(jīng)過預(yù)置的吸氣時間后達到氣道壓力報警上限,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,UPL,壓力控制通氣—評價,? 吸氣壓力恒定—氣道峰壓降低，較少出現(xiàn)氣壓傷? 吸氣流量符合生理特征, 有利于氣體分布 減少通氣較好的快反應(yīng)肺泡發(fā)生過度充氣? 改善氣體交換? 可以代償一定程度的漏氣！潮氣量不恒定吸氣壓力, Crs,st, Raw,壓力支持通氣,Pressure Support Ventilation

18、 (PSV),壓力支持通氣,患者觸發(fā)吸氣流量依賴于預(yù)設(shè)的吸氣壓力吸氣流量下降到峰流量的25%以下, 吸氣即終止潮氣量在一定程度上由患者的吸氣力量決定,壓力支持通氣,pressure,flow,Inspiratory Pressure, Pinsp,,PEEP,,,,,,吸氣觸發(fā),呼氣觸發(fā),,,,,,,,吸氣峰流量,,,25%,15%,,,45%,壓力支持通氣呼氣觸發(fā)靈敏度,,,,Tinsp,壓力支持通氣 – 評價,優(yōu)點氣道

19、壓力恒定,缺點潮氣量不恒定患者決定呼吸頻率,呼吸機面按鈕功能分類,治療條件 報警界限 監(jiān)測項目,機械通氣時的報警,高壓報警低壓報警窒息報警氧濃度報警低通氣報警,機械通氣時的報警,高壓報警低壓報警窒息報警氧濃度報警低通氣報警,氣道高壓報警,緊急情況?需要立即進行復(fù)蘇?,氣道高壓報警,臨床意義氣壓傷病情變化通氣不足,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,700

20、 ml,-70,70 l/min,氣道高壓報警,,,,,Pressure,Flow,Volume,,,,,,,,,,Pressurealarm limit,氣道高壓報警,患者問題?設(shè)備問題?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患者問題或設(shè)備問題?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,設(shè)備問題?,呼吸機設(shè)置不當,潮氣量過大吸氣流速過大吸氣時間過短PEEP過高,,,,,,,,,,,,,

21、,,,,,,,,,,,,,,,,管路問題?,對呼吸機報警的反應(yīng),氣道高壓報警,手法通氣困難?,呼吸機故障,N,吸痰管伸入> 25 cm,Y,氣管插管阻塞,調(diào)整頭部位置可否解除,患者是否咬住氣管插管,插入牙墊或肌松,重新插管,N,N,Y,N,對呼吸機報警的反應(yīng),氣道高壓報警,手法通氣困難?,呼吸機故障,N,吸痰管伸入> 25 cm,Y,鎮(zhèn)靜肌松,順利進行通氣,尋找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病變,氣

22、 胸肺不張實 變,Y,呼吸肌費力,體檢及胸片,Y,N,,機械通氣時的報警,高壓報警低壓報警窒息報警氧濃度報警低通氣報警,對呼吸機報警的反應(yīng),手法通氣,通氣阻力,呼吸機或管路漏氣,氣管插管套囊漏氣,正常,過低,低壓報警,氣道低壓報警,? 漏氣呼吸機內(nèi)部吸氣回路Y管與氣管插管連接處氣管插管套囊周圍支氣管胸膜瘺測溫線,?呼吸機工作異常?患者吸氣力量過強,漏氣時的表現(xiàn),,,,Volume (ml),Time (

23、sec),,,,,對呼吸機報警的反應(yīng),一旦懷疑呼吸機工作異?；驓夤懿骞苁欠裢〞?應(yīng)將患者脫離呼吸機, 并用純氧進行手法通氣,機械通氣時的報警,高壓報警低壓報警窒息報警氧濃度報警低通氣報警,機械通氣時的報警,高壓報警低壓報警窒息報警氧濃度報警低通氣報警,機械通氣時的報警,高壓報警低壓報警窒息報警氧濃度報警低通氣報警,機械通氣時患者-氧合下降,? 氧源故障? 單側(cè)插管? 意外拔管/脫機? 呼吸機故障?

24、導致低氧性呼吸功能衰竭的所有原因肺栓塞氣胸,氧合下降,胸廓運動?,調(diào)FiO2=1.0,人工通氣,通氣容易?,呼吸機故障,ETT/患者問題氣道阻力升高或順應(yīng)性降低,體格檢查特別注意:單側(cè)插管氣胸肺不張肺水腫支氣管痙攣,治療病因? 調(diào)整呼吸機設(shè)置,Yes,No,檢查設(shè)置與功能,Yes,No,機械通氣時患者-呼吸頻率過快,機械通氣并發(fā)癥及其防治,通氣不足 通氣過度 心輸出量下降，低血壓 肺氣壓傷 其他器官的并

25、發(fā)癥 院內(nèi)獲得性感染,常見原因：氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼吸機與自發(fā)呼吸矛盾。多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。 防治方法：設(shè)置較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時清理呼吸道分泌物，適當使用解痙劑，注意氣道管道連接的嚴密性。,通氣不足,常因通氣量過大，呼吸頻率過高。通氣過度可發(fā)生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情。,通氣過度,實驗證明氣道平均壓>7cmH2O或 PEEP>5cmH2O 即影響心搏出

26、量。機械 通氣后收縮壓 40mmHg可造成臟器灌注不良，應(yīng)降低 通氣壓力和通氣量，必要時靜脈補液 ，補充血容量或適當使用血管活性物 質(zhì)以提高血壓，維護器官的灌注。,心輸出量下降，低血壓,吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因。 表現(xiàn)為氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，一般以吸氣壓峰值<50cmH2O 做為防止氣壓傷的警界線。 出現(xiàn)氣壓傷后，可進行穿刺抽氣，必要時閉式引流同時降低

27、吸氣壓。故通氣壓與通氣量的設(shè)置，以能達到通氣需要的最低水平為度。,肺氣壓傷,氣管套管氣囊充氣不足，吞咽氣體，致胃腸脹氣； 腎動脈血流灌注不良而致水、鈉潴留； 長期機械通氣，門靜脈壓力升高而致的肝瘀血； 氣管套管氣囊對氣管粘膜壓迫造成的氣管粘膜潰 瘍、損害。,其他器官的并發(fā)癥,人工氣道的建立或氣管切口是院內(nèi)獲得性感染重要來源。因此對人工機械通氣病人的吸痰管，呼吸機的各種管道接頭，濕化器、霧化器等都要嚴格消毒，一切操作按滅