crrt治療及護理

1、,CRRT治療的簡介與護理,什么是CRRT？,Continuous-連續(xù)的，不間斷的Renal-腎臟的Replacement-代替Therapy-療法，治療 連續(xù)性腎臟替代治療,CRRT的概念,連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）： 1995年在美國圣地亞哥召開的首屆國際性的CRRT學術會議上正式定義為：采用24小時或接近24小時的一種長時間連續(xù)的體外血液凈化法以代替受損的腎功能。,腎臟適應癥

2、 非腎臟適應癥伴有少尿或無尿的ARF 藥物過量氮血癥 代謝性疾病液體超負荷 擠壓傷腫瘤溶解綜合癥 膿毒血癥膿毒血癥 ARDS腦水腫 液體超負荷,CRRT的適應癥,腎單位VS血液濾過,濾

3、器的構造,透析液方向,血流方向,,血液流出,CRRT物質清除的原理,彌散（diffusion）對流（convection）吸附（adsorption）,分子轉運機制,超濾（Ultrafiltration）,,溶液的運轉,溶質的運轉,超 濾,跨 膜 壓,彌 散,對 流,吸 附,CRRT的模式,緩慢連續(xù)超濾(SCUF)連續(xù)動(靜)脈-靜脈血液濾過(CA/VVH)連續(xù)動(靜)

4、脈-靜脈血液透析(CA/VVHD)連續(xù)動(靜)脈-靜脈血液濾過透析(CA/VVHDF)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或濾過-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或濾過靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP)血漿置換（PEX）血漿吸附灌流（PAP）,CVVH模式,前稀釋VS后稀釋,CVVHD模式,CVVHDF模式,血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素

5、維生素尿素氮肌酐糖電解質水,血液濾過,大 分 子,中分子,小 分 子,,,血液透析,血濾VS血透清除物質范圍,各種溶質的清除機制,1、同時輸入置換液（濾器前或濾器后）和透析液。2、透析液的作用是清除小分子溶質，置換液允許中分子溶質的額外對流性清除。因此，這種治療最適用于需要同時清除小分子、中分子和大分子溶質的疾病，例如ARF、SIRS、多器官衰竭（MOF）、膿毒血癥、橫紋肌溶解癥，等等。3、在CVVHD

6、F時，廢液袋包含從病人體內清除的液體、消耗的透析液和置換液。CVVHDF是所有CRRT治療中最全面的，它結合了CVVH的對流性溶質清除和CVVHD的彌散性溶質清除的益處,CVVHDF模式的特點,CRRT常用模式對比,CRRT中使用的溶液,,,CRRT中的抗凝,CRRT中常用的抗凝方式1、肝素2、低分子肝素3、局部枸櫞酸抗凝（目前最常用，也是最安全的抗凝方式）,由于大量的液體交換，CRRT治療會損失大量的熱量CRRT

7、治療的同時要注意給病人充分的保暖加溫器能夠預防熱量丟失、維持能量平衡和改善病人的舒適性,CRRT中加溫器的使用,,CRRT技術的優(yōu)勢,血流動力學穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲的清除水分和溶質，能不斷調劑液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好的維持血流動力學的穩(wěn)定性。溶質清除率高CRRT保持更加符合生理學的狀況，緩慢，連續(xù)性清除溶質。營養(yǎng)支持CRRT為營養(yǎng)支持及靜脈用藥提供了充足的保障，同時控制了代謝產物的水平。

8、清除炎性介質研究證實CRRT可以清除炎性介質，給治療MODS帶來了新觀念。,需要連續(xù)抗凝濾過可以丟失有益物質，如抗炎介質能清除小分子量或蛋白結合率低的藥物費用較高可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓，過敏，空氣栓塞等,CRRT技術的缺點,CRRT中壓力檢測,①,②,③,④,①動脈壓：測量血液離開病人血液通路時的壓力，防止血泵過度用力抽吸，測量位置在血泵之前，通常為負值。②濾器壓：測量血液進入濾器時的壓力，測量

9、位置在血泵之后，濾器之前。③靜脈壓：測量血液從體外輸回病人血液通路時的壓力，防止血液回輸時遇到過度的阻力，位置在血泵之后。④廢液壓：測量廢液管中當濾出液離開濾器時的壓力⑤跨膜壓：TMP=（濾器壓+靜脈壓）/2-廢液壓。這就是為什么要測量廢液壓的原因⑥血泵⑦置換泵⑧透析泵⑨廢液泵,⑥,⑦,⑧,⑨,CRRT中的并發(fā)癥,低血壓凝血障礙出血血栓呼吸困難失衡綜合征 失衡綜合征的主要癥狀有頭痛、惡心嘔吐、煩躁、震顫、全身痙攣

10、或昏睡!常見于透析初期患者，他們在治療中急于求成，希望能夠在短期內改善尿毒癥!主要是因為腦脊液內尿素氮下降較血液中尿素氮下降緩慢，從而造成腦水腫!感染,CRRT中護理要點,1、嚴密觀察生命體征CRRT治療過程中，應密切監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓,持續(xù)心電監(jiān)護,及時發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況并觀察療效。2、由于CRRT過程中患者熱量損失大。要注意給患者的保暖。3、監(jiān)測血電解質及腎功能急性腎功能不全患者電解質

11、及酸堿平衡嚴重紊亂。治療中輸入大量含生理濃度電解質及堿基的置換液，能有效糾正這種內環(huán)境紊亂。電解質的測定可以提示患者的電解質情況，血尿素氮及肌酐的變化可以反應腎功能的好壞。配置置換液時必須嚴格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質，嚴格執(zhí)行查對制度，無誤后方可用于病人。治療過程中，應定期檢測患者內環(huán)境狀況，根據(jù)檢測結果隨時調整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內環(huán)境穩(wěn)定。,CRRT中護理要點,4、血管通路的管理維持血管通路的通暢是保證CRRT有

12、效運轉的最基本要求。患者均建立臨時血管通路，治療期間，保證了雙腔靜脈置管、血液管路的固定通暢，無脫落、打折、貼壁、漏血等發(fā)生。置管口局部敷料應保持清潔、干燥，潮濕、污染時要及時予以換藥，以減少感染機會。注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等。導管使用前常規(guī)消毒鋪巾，抽出上次封管的肝素棄去，確定導管內無血栓且血流暢通后方可行CRRT，取下的肝素帽消毒備用。5、做好基礎護理由于患者病情危重、治療時間長、活動受限、生活不能自理，所以應做好口腔、

13、皮膚等基礎護理，動作應輕柔、仔細，防止各種管路的脫落、扭曲；注意牙齦有無出血；保持床單整潔、干燥，使用氣墊床，防止皮膚壓傷。,CRRT中護理要點,6、并發(fā)癥的觀察及預防(1)出血：腎功能不全患者多存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑的應用使出血危險明顯增加或加重出血。因此，應注意觀察引流液、大便、創(chuàng)口、牙齦等出血情況，并做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)，及時調整抗凝劑的使用或使用無肝素技術，以避免出現(xiàn)由此引起的嚴重并發(fā)癥。(2)凝血：患者在行CR

14、RT時肝素用量少甚至無肝素，治療時間長，極易發(fā)生體外凝血。為此，在行CRRT之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路30 min，再以生理鹽水沖凈肝素后方開始CRRT，且在CRRT過程中保持血流量充足、血循環(huán)線路通暢，可有效或避免體外凝血。同時應密切檢測靜脈壓(VP)、跨膜壓（TMP）值及波動范圍，并做好記錄，以便及時采取處理措施。如有嚴重凝血時，應更換濾器及血液管路。(3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療，細

15、菌極易侵入、繁殖而引起感染。護理人員在進行各項護理技術操作時須嚴格執(zhí)行無菌操作原則。如在配液過程中，注意各環(huán)節(jié)，減少致熱反應的發(fā)生，做好留置置管的護理，防止醫(yī)源性感染。本組患者均未因醫(yī)護人員的操作不當而發(fā)生感染。,CRRT中護理要點,7、CRRT治療時不能將動靜脈端反接,V端,A端,,,血流方向,常見報警,CRRT治療過程中要我們學會如何處理各種常見的報警,常見報警,,常見報警,,常見報警,常見報警,常見報警,,常見報警,常見報警,常見