胸腔積液患者病例討論

1、胸腔積液疑難病例討論,新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院-呼吸三科 古蘭拜爾 2018.05,胸腔積液,胸腔積液,胸腔積液是胸膜疾病最常見的臨床表現(xiàn)可原發(fā)于胸膜自身疾病或繼發(fā)于肺部疾病也可來源于全身性疾病,胸膜腔,胸膜的臟層和壁層之間存有一個潛在性腔隙，稱之胸膜腔。,,,,胸腔積液的形成？,正常人胸膜腔內(nèi)有3～15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用。正常人，每24h有500～10

2、00ml的液體形成與吸收處于動態(tài)平衡。由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液。,胸腔積液,胸腔積液分隔形成,惡心胸腔積液,胸腔積液,胸腔積液超聲圖像,結核性胸腔積液,胸腔積液,產(chǎn)生原因,（1）胸膜毛細血管,（1）通透性增加（2）靜水壓增高（3）膠體滲透壓降低如：充血性心里衰竭，縮窄性心包炎，血容量增加，上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。,（2）壁層胸膜淋巴,引流障礙（4

3、）醫(yī)源性藥物,放射治療,手術等，都可以引起胸腔積液.,（3）胸膜損傷,腔內(nèi)出血如：主動脈瘤破裂，食道破裂，胸導管破裂等，發(fā)生血胸，膿胸和乳糜胸。,產(chǎn)生原因,（1）胸膜毛細血管,（2）壁層胸膜淋巴,（3）胸膜損傷,按性質(zhì)分類,漏出液,充血性心力衰竭、腎病綜合征、肝硬化、結節(jié)病等引起的胸腔積液,滲出液,結核性胸腔積液、肺炎旁胸腔積液、肺栓塞、藥物性胸腔積液等,其他特殊胸腔積液,血胸、膿胸、惡性腔積液,胸腔積液,,活動性出血,正常胸腔積液

4、,乳糜胸,按病因分類,結核性胸腔積液,在我國，占胸腔積液的一半。,癌性胸腔積液,轉(zhuǎn)移瘤、惡性間皮瘤可出現(xiàn)血性胸腔積液，外傷也可引起血性胸腔積液,感染性胸腔積液,肺部感染、支氣管擴張等均可向胸膜蔓延引起膿胸，胸水混濁黏稠膿液，不透明,臨床表現(xiàn),呼吸困難（程度與積液量成正比）胸痛（放射性，單側(cè)墜痛，隨呼吸、咳嗽加重）,主要癥狀,臨床表現(xiàn),伴隨癥狀,咳嗽（胸廓順應性下降，膈肌受壓，縱隔移位，肺容量下降刺激神經(jīng)反射有關）

5、發(fā)熱,臨床表現(xiàn),伴隨癥狀,心功能不全（充血性心力衰竭）肝膿腫引起（發(fā)熱,疼痛） 消瘦（胸部惡心腫瘤）,臨床表現(xiàn),少量積液時，體征不明顯；中等或大量積液時： 視: 患側(cè)呼吸運動受限，胸廓飽滿， 氣管,縱膈偏向健側(cè)； 觸: 語顫減弱或消失； 扣：積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰? 聽：局部

6、呼吸音減弱或消失,體征,原發(fā)病癥狀,,,如：胰腺炎和類風濕關節(jié)炎，引起胸 腔積液,,,滲出液,尋找全身原因,,,,明確病因,未明確病因,胸腔檢查,反復抽液,漏出液,確定有無胸腔積液,,,,,胸腔積液鑒別診斷步驟,第二步分析積液性質(zhì),第三步尋找病因,第一步確定,,,（穿刺 + 積液分析）,閉式胸膜活檢,開胸活檢,第四步診斷步驟,相關檢查,影像學檢查,實驗室檢查,其他檢查,胸膜活檢術纖維支氣管鏡檢查胸腔鏡檢查開胸探查,輔

7、助檢查意義,胸片或胸部CT檢查 —— 發(fā)現(xiàn)積液超聲檢查 —— 積液定量，定位，協(xié)助穿刺胸水檢查 —— 確定積液性質(zhì)經(jīng)皮胸膜活檢 —— 在B超或CT引導下進行，對積液的病因診斷有重要意義。支氣管鏡檢查 —— 明確病因胸腔鏡或開胸活檢 —— 對上述檢查不能確診者直視活檢，是診治胸腔積液最直接準確的方法。,治療,原發(fā)病治療,胸腔引流治療,對癥支持治療,,,,,,引流袋閉式引流,胸腔穿刺術,,,,,第二：裝置分類

8、,第三：插管方式分類,第一：穿刺分類,,,水封瓶閉式引流,治療性穿刺,肋間粗管插管法,肋間細管插管法,胸腔穿刺術——分類,診斷性穿刺,抽50-100ml即可,經(jīng)肋床插管法,胸腔穿刺術——分類,肋間細管插管法 肋間細管插管法,肋間粗管插管法,經(jīng)肋床插管法,一般用于排出胸內(nèi)積液時，積氣或搶救時應用。因管徑較細，操作簡單臨床上經(jīng)常應用。但其對排出較稠的液體如積血、膿液等不甚通暢。,就是經(jīng)肋間插入一個稍粗一點的管。操作簡單，又可引流大部

9、分不是十分粘稠的液體。但此法長時間帶管容易引起疼痛。,因此法切除一小段肋骨，經(jīng)肋骨床插管，可插入較粗的引流管。并能通過手指或器械分離胸內(nèi)感染分隔。因此，適用于膿液較粘稠的具有感染分隔病例，并可長時間帶管。但其缺點是損傷較大，手術復雜。,胸腔穿刺術——分類,肋間細管插管法 肋間細管插管法,肋間粗管插管法,胸腔穿刺術——分類,經(jīng)肋床插管法,胸腔穿刺術——引流裝置,肋間細管插管法 肋間細管插管法,肋間粗管插管法,經(jīng)肋床插管法,胸腔閉

10、式 引流,裝置,引流袋,胸腔穿刺術,體位,抱椅坐位,半坐位患側(cè)前臂上舉抱于枕部,,,,,護理查房,姓名：劉某某性別： 男性年齡： 34歲 婚姻： 未婚時間: 2018-05-05主訴： 間斷咳嗽,咳痰1月，加重伴胸悶,氣短1周,現(xiàn)病史,患者自訴于1月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色粘度，不易咳出，否認寒顫、高熱，否認胸痛、略血、痰中帶血等癥狀，不伴胸悶、氣短，患者自行口服止咳糖漿（具體不詳），癥狀可較前稍緩解；

11、近1周無明顯誘因癥狀較前加重，伴胸悶氣短，伴乏力、納差、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴頭暈、頭痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院，完善胸片，考慮“胸腔積液”，患者為求進一步診治就診于我院。,個人史,生于新疆奇臺縣，久居新疆奇臺，本科文化程度，從事個體工作，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，否認牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，否認化學性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，吸煙10年，已戒煙1年，偶爾飲酒、無游史。,查體,體溫:36.2℃ 脈

12、搏：66次/分 呼吸：17次/分 血壓:117/78mmHg體重：72kg 身高：172cm BMI: 24kg/ ㎡ 疼痛：0分 營養(yǎng)：0分 心里: 正常 焦慮 康復篩查：陰性 ADL: 100分 Braden: 23分（無風險） VTE風險評估：0分(低風險) 再評估 VTE:2分 MORSE：35分（低風險）,入院前檢查,1. 20

13、18年5月02日，在當?shù)蒯t(yī)院，胸片示: 胸腔積液2. 2018年05月04號，在本院，行肺功能示：中度限制性通氣功能障礙，支氣管舒張實驗陰性。,初步診斷,1、胸腔積液待查 結核性胸腔積液？ 惡性胸腔積液？,輔助檢查陽性體征,肺部CTA,輔助檢查,右側(cè)胸腔大量胸腔積液,2018-05-14日患者行“電子支氣管鏡檢查”示：患者氣管官腔通常，分泌物少量，顏色呈白，右下葉支氣管：粘

14、膜略充血，官腔少許白色泡沫談，其余各級支氣管粘膜未見明顯異常。,輔助檢查 ——支氣管鏡檢查,,,滲出液,尋找全身原因,,,,明確病因,未明確病因,胸腔檢查,反復抽液,漏出液,確定有無胸腔積液,,,,,胸腔積液鑒別診斷步驟,第二步分析積液性質(zhì),第三步尋找病因,第一步確定,,,（穿刺 + 積液分析）,閉式胸膜活檢,開胸活檢,第四步診斷步驟,,,,,,引流袋閉式引流,胸腔穿刺術,,,,,第二：裝置分類,第三：插管方式分類,第一：穿刺分類,

15、,,水封瓶閉式引流,治療性穿刺,肋間粗管插管法,肋間細管插管法,胸腔穿刺術——分類,診斷性穿刺,抽50-100ml即可,經(jīng)肋床插管法,胸腔穿刺術,治療,,抱椅坐位,胸腔穿刺術,治療,中心靜脈導管,治療,胸腔穿刺術,胸腔引流,治療,胸腔穿刺術,胸腔積液,按性質(zhì)分類,,,滲出液,尋找全身原因,,,,明確病因,未明確病因,胸腔鏡檢查,反復抽液,漏出液,確定有無胸腔積液,,,,,胸腔積液鑒別診斷步驟,第二步分析積液性質(zhì),第三步尋找病因,第一步確

16、定,,,（穿刺 + 積液分析）,閉式胸膜活檢,開胸活檢,第四步診斷步驟,常見胸腔積液的治療,治療經(jīng)過,,2018-05-07 患者行“胸腔穿刺引流術”。抽取淡黃色胸水約100ml送檢。當天于20:00 T38.6℃， 情緒焦慮明顯，之后體溫維持36.2℃-39.4℃之間波動 ，連續(xù)發(fā)燒7天，主要晚上發(fā)燒較多。2018-05-12 患者自訴仍有咳嗽，咳痰，氣短不適，還伴有惡心，干嘔。自訴活動后感有胸痛及穿刺點疼痛，疼痛NRS評分2分

17、。,體溫單,護理診斷,氣體交換受損 ： 與大量胸腔積液使肺不能充分擴張，氣體交換面積減少有關。體溫過高 ： 與細菌感染等因素有關。疼痛 ： 胸痛與胸膜摩擦或胸腔穿刺術有關。營養(yǎng)失調(diào)： 低于機體需要量，攝入不足有關。焦慮 ： 1.與反復發(fā)熱，病程長，治療效果不明顯有關。 2.治病全自費，經(jīng)濟困難有關。惡

18、心，干嘔： 慢性膽囊炎及實用抗生素不良反應有關。 知識缺乏： 缺乏對疾病的知識跟理解能力偏低有關。,護理措施,（1）氣體交換受損,給氧：低流量的持續(xù)吸氧減少氧耗：胸水消失后臥床休息2～3個月,（2）體溫過高,鼓勵患者多飲水，并保持衣物干燥進行溫水擦浴，冰枕，酒精擦浴等物理降溫遵醫(yī)囑進行藥物降溫，并給與補液治療（如：萘普生，柴胡等）安撫患者情緒，做好解釋工作,（3）營養(yǎng)失調(diào),加強營養(yǎng)高熱量、高蛋白、含

19、維生素的飲食，如：雞蛋，牛奶，魚肉，豆制品，雞肉，牛肉，新鮮的蔬果等防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境,護理措施,（4）疼痛,避免劇烈咳嗽，咳時盡量用手或枕頭護住胸部。咳嗽劇烈時遵醫(yī)囑予止咳藥物對癥治療（蘇黃止咳膠囊，阿斯美等）。盡量予腹式呼吸，以減少胸膜粘連發(fā)生，提高通氣量。,（6）知識缺乏,介紹疾病相關知識：結核性胸膜炎病人需要強調(diào)堅持用藥的重要性，定期復查。休息與活動：合理安排休息和活動加強營養(yǎng):高熱量、

20、高蛋白、富含維生素,,治療,靜脈輸液治療,胸水化驗結果提示滲出液，考慮結核的可能性大，建議將積液盡量排完。給予Vc,B6補液、靜點氯化鉀補鉀、靜點沐舒坦化痰及可樂必妥針 500mg 每日一次抗感染對癥治療。,肌肉注射治療,患者血液高凝狀態(tài)，給予克賽針 70mg 皮下注射 q12h，避免血栓形成，進一步查肺部CTA排除肺栓塞。,治療,胸腔內(nèi)注射治療,針對結核性胸膜炎的治療：給予尿激酶1支溶解到20ml氯化鈉中靜脈注射至胸腔。,口服治療

21、,患者血鉀偏低，給予口服補鉀，注意復查電解質(zhì)。給予口服蘇黃止咳膠囊3粒/tid及給藥阿斯美止咳對癥治療。,護理疑點討論,（1）如何解決患者焦慮問題？,（2）如何更好的做好胸腔引流管的護理？,（4）更換引流管時接頭太緊，如何避免導管端被意外脫出？,（3）多長時間更換引流袋對患者最為獲益？,（5）怎樣避免胸腔引流管意外脫管，如已脫管該如何處理？,（1）如何解決患者焦慮問題？,主動與患者進行交談，給予心理安慰。講解結核病與胸腔積液相關知識

22、及預后，解除思想顧慮，以取得配合，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。告知患者治療疾病重要性。,疑點討論一,（2）如何更好的做好胸腔引流管的護理？,疑點討論二,（2）如何更好的做好胸腔引流管的護理？,疑點討論二,（2）如何更好的做好胸腔引流管的護理？,疑點討論二,（2）如何更好的做好胸腔引流管的護理？,疑點討論二——結論,護理措施1.術前護理方式： 穿刺目的，方法和安全性，術后并發(fā)癥，咳嗽患者可遵醫(yī)囑實用止咳藥物。2.術中護理措施： 嚴格遵守

23、操作無菌原則，密觀生命體征和意識，若有不適立即匯報醫(yī)生。 避免放液速度過快。3.術后護理措施： 導管護理--1.密觀導管是否通常，如有問題，即使通知醫(yī)生。 2.告知患者 活動與翻身保持動作緩慢，睡眠，活動時引流袋必須低于穿刺點位置。 引流與注藥護理- 1.根據(jù)病情采取間歇性引流法，控制好引流速度，

24、避免 出現(xiàn)肺水腫問題。2.觀察和記錄引積液顏色，量及性質(zhì)，給藥后，觀察是 否出現(xiàn)不良反應。4.飲食護理： 鼓勵患者食用高維生素，蛋白質(zhì)，高熱量食物，多喝水，必要時可給予 靜脈注射白蛋白，脂肪乳，氨基酸等。5.拔管護理： 患者無胸水引出或超聲診斷確診無胸水，可以即使拔管，拔管后，觀察

25、 患者是否存在呼吸困難，胸悶或胸痛等反應，若出現(xiàn)，及時通知醫(yī)生。中心靜脈導管持續(xù)胸腔引流治療胸腔積液的護理觀察 [期刊論文] 黃鑫- 《醫(yī)學信息》2016年8期,疑點討論三,（3）多長時間更換引流袋對患者最為獲益？,疑點討論三,（3）多長時間更換引流袋對患者最為獲益？,疑點討論三,（3）多長時間更換引流袋對患者最為獲益？,疑點討論三——結論,（3）多長時間更換引流袋對患者最為獲益？,每周更換一次引流

26、袋對患者最為獲益,疑點討論四,（4）更換引流管時接頭太緊，如何避免導管端被意外脫出？,1.中心靜脈導管的選擇是否正確？,疑點討論四,各種中心靜脈導管,1.中心靜脈導管的選擇是否正確？,疑點討論四,1.中心靜脈導管的選擇是否正確？,疑點討論四——小結,我科實用的是美國箭牌ARROW的單腔中心靜脈導管包。因患者已行“胸腔穿刺術”因此我們忽略此問題。,1.中心靜脈導管的選擇是否正確？,疑點討論四,（4）更換引流管時接頭太緊，如何避免導管端被

27、意外脫出？,2.中心靜脈導管的固定是否正確？,疑點討論四,2.中心靜脈導管的固定是否正確？,疑點討論四,2.中心靜脈導管的固定是否正確？,疑點討論四,2.中心靜脈導管的固定是否正確？,疑點討論四,2.中心靜脈導管的固定是否正確？,疑點討論四,2.中心靜脈導管的固定是否正確？,疑點討論四,2.中心靜脈導管的固定是否正確？,疑點討論四,各種引流管固定輔料,2.中心靜脈導管的固定是否正確？,疑點討論四——小結,患者有經(jīng)濟困難，因此我們可考慮選

28、擇價格較低的固定敷貼,2.中心靜脈導管的固定是否正確？,疑點討論四,（4）更換引流管時接頭太緊，如何避免導管端被意外脫出？,3.引流管連接裝置的選擇是否正確？,疑點討論四,3.引流管連接裝置的選擇是否正確？,疑點討論四,3.引流管連接裝置的選擇是否正確？,疑點討論四,3.引流管連接裝置的選擇是否正確？,,,疑點討論四——小結,引流管連接裝置未選對，但我科沒有螺旋連接管，因此此問題可忽略。,疑點討論四,（4）更換引流管時接頭太緊，如何避免

29、導管端被意外脫出？,4.引流袋的選擇是否正確？,疑點討論四,4.引流袋的選擇是否正確？,疑點討論四,各種胸腔引流袋,4.引流袋的選擇是否正確？,疑點討論四,4.引流袋的選擇是否正確？,,疑點討論四——總結,我科現(xiàn)有的一次性引流管可考慮換成自帶轉(zhuǎn)換接頭的一次性引流袋可有效的減少更換引流袋時接頭太緊而導致導管意外脫出的危險！,4.引流袋的選擇是否正確？,疑點討論五,（5）怎樣避免胸腔引流管意外脫管，如已脫管該如何處理？,疑點討論五,（5）怎

30、樣避免胸腔引流管意外脫管，如已脫管該如何處理？,,,（１） 良好有效的固定: 通過觀察發(fā)現(xiàn),造成脫管的主要原因是導管固定不牢 加上外力或重力牽拉 引起。（２） 加強健康教育,重視管道保護: 病人及家屬對胸腔閉式引流管的自我防護知識掌握的多少是防止胸腔閉式 引流管滑脫的重要因素,醫(yī)生、護士運用有效溝通方式,讓病人認識置管的目的、注意事項、發(fā)生脫管的危害及一旦發(fā)生脫管后的應對措施。（３） 加強責任心教育,加強交接班管理:置

31、管后做好管道標識及風險評估。（４） 小結 對每例胸腔閉式引流管脫出進行科內(nèi)討論,分析脫管的原因,制定并落 實整改措施,不斷總結經(jīng)驗教 訓,完善各項預防胸腔閉式引流管脫管的有效 措施。參考文獻：中心靜脈導管胸腔閉式引流中意外脫管原因分析及對策[期刊論文] 宋廷霞- 《特別健康》2017年20期,疑點討論五——結論,胸腔閉式引流管脫落應急預案,,,感謝聆聽,,,,實驗室檢查,急診炎癥因子：白細胞介素643.860(pg/m

32、l)↑超敏C反應蛋白60.357(mg/L)↑N端-B型鈉尿肽前體：136.10(ng/L)↑；,42.00(mm/h)↑,（4）紅細胞沉降率,（5）其他陽性體結果,（6）血氣分析,pCO2 30.00(mmHg)↓，pO2 62.00(mmHg)↓，sO2 92.90(%)↓，cK+ 3.30(mmol/L)↓，鈣 1.02(mmol/L)↓；,實驗室檢查,（8）結核菌涂片檢查,抗酸桿菌涂片檢查1 ：未找到抗酸桿菌(陰性)

33、，抗酸桿菌涂片檢查2 ：未找到抗酸桿菌(陰性)，抗酸桿菌涂片檢查3: 未找到抗酸桿菌(陰性)；,便常規(guī)未見明顯異常尿十項,尿沉渣：尿酮體 陽性(1+)↑；,(7)尿,便常規(guī),輔助檢查,（1）雙下肢,靜脈彩超,（2）胸水彩超,慢性膽囊炎左側(cè)股淺、雙側(cè)腘動脈輕度硬化，余雙下肢動脈未見明顯異常。雙下肢深靜脈未見明顯異常。,右側(cè)胸腔積液。,急診胸腹水常規(guī)+生化：乳酸脫氫酶 355.29(U/L)↑

34、 李凡他試驗 陽性↑ 胸腹水腺苷脫氨酶 55.90(U/L)↑ 外觀 黃色，透明度 清晰 胸腹水腺苷脫氨酶 55.90(U/L)↑；細胞學檢查：大量淋巴細胞，散在間皮細胞。電子支氣管鏡檢查：醫(yī)生建議：繼續(xù)留置胸水病理，胸部常規(guī)+生化，胸水結核菌涂片檢查，并結合T-spot等結果進一步明確診斷。,相關輔助檢查

35、,復查化驗結果,急查血常規(guī)示：淋巴細胞百分比 19.50(%)↓ {之前淋巴細胞計數(shù) 0.94(10^9/L)↓} 較前明顯升高單核細胞百分比 10.10(%)↑{單核細胞百分比 11.30(%)↑ } 較前降低單核細胞計數(shù) 0.61(10^9/L)↑{單核細胞計數(shù) 0.82(10^9/L)↑} 較前降低血小板計數(shù) 372.00(10^9/L)↑{血小板計數(shù) 362.00(10^9/L)↑} 未變急診炎癥因子組合：白細胞介

36、素28.890(pg/ml)↑，超敏C反應蛋白65.295(mg/L)↑；胸水B超 ： 雙側(cè)胸腔積液,診斷步驟——胸腔穿刺引流,,2018-05-07 患者行“胸腔穿刺引流術”。抽取淡黃色胸水約100ml送檢。當天于20:00 T38.6℃， 情緒焦慮明顯，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給藥柴胡2ml肌肉注射，2018-05-08夜間20：30測體溫示：39.4℃，通知主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予口服萘普生2mg并急查血常，并繼續(xù)給與冰袋物流降

37、溫，想患者連續(xù)發(fā)燒7天，主要晚上發(fā)燒較多。2018-05-12 患者自訴仍有咳嗽，咳痰不適，剛有穿刺口疼痛，NRS頻繁2分，活動后感有胸膜，氣短不是，還伴有惡心，干嘔，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)完善相關檢查，,治療 ——胸腔穿刺術,2018-05-08 {胸水B超提示},右側(cè)胸腔積液，約較深處約3.1cm。請示劉暉主任醫(yī)師后， 目前患者結核中毒癥狀較明顯，傾向于結核性胸膜炎可能性，建議給予診斷性抗撈治療并積極完善支氣 管鏡排除腫瘤，患

38、者表示考慮后再決定行支氣管鏡檢查及抗撈治療， 現(xiàn)患者胸水變少，繼續(xù)胸腔引流，其余無特殊，密觀。2018.05.12 患者目前狀態(tài)較為較早，配合欠佳，已積極安撫患者情緒，并告知治療等相關風險，患者本人表示同意及理解。 治療繼續(xù)給予抗炎、解痙化痰、補液等對癥，密觀。,診療經(jīng)過注意事項,術前應向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺

39、宜慎重。穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進行穿刺。不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。穿刺針應沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。局部麻醉應充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進入胸腔。,7.穿刺抽液量 抽液不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者，一般為50～100ml；以減壓為目的時，第一次不宜超過600ml，以后每次不

40、要超過1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時，宜間斷放出積血，隨時注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。8.穿刺中患者應避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。術中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應，應即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.3～O.5m1。9.需要向胸腔內(nèi)注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。10.抽

41、液后患者應臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時復查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。,診療經(jīng)過注意事項,按性質(zhì)分類,,按病因分類,常見胸腔積液的治療,治療 ——胸腔穿刺術,目的：明確胸腔內(nèi)有無氣體、血液或其他積液，并明確氣胸的壓力、積液的性狀等，抽吸之可減輕對肺臟的壓迫，促使肺膨脹。 意義：胸腔穿刺術為胸腔積液及胸外傷等疾病的常用診斷和治療手段之一，方法簡單可靠。,治療 ——胸腔穿刺術,1.診斷性穿刺 胸部外傷后疑有血氣胸，需進一步明確

42、者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實驗室檢查者。 2.治療性穿刺 大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術時，或氣胸影響呼吸功能者。膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。,治療 ——胸腔穿刺術,,禁忌癥：病情危重，有嚴重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對麻醉藥過敏。,（2）如何更好的做好胸腔引流管的護理？,疑點討論二——結論,保證管道的密閉和無菌體位（患側(cè)臥位為主）妥善固定保持引流

43、通暢注意觀察（量，顏色，性質(zhì)等）并記錄拔管指征及拔管后觀察脫管處理健康宣教,護理措施——健康宣教,體位： 一般采取半臥位或患側(cè)臥位，減少胸水對患側(cè)肺的壓迫保持呼吸道通暢：鼓勵病人積極排痰呼吸鍛煉： 恢復期腹式呼吸。減少胸膜粘連的發(fā)生，提高通氣量緩解胸痛： 患側(cè)臥位，膠布固定胸壁，必要時給于止痛劑康復鍛煉： 待體溫恢復正常，胸液抽