職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂

1、職 業(yè) 性 噪 聲 聾診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 的 修 訂,王建新2008.01,立題背景,1996年我國頒布了《職業(yè)性聽力損傷及耳聾診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》2002年根據(jù)《職業(yè)病防治法》有關(guān)規(guī)定，相關(guān)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)均重新頒布，有關(guān)職業(yè)性聽力損傷及耳聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)只是標(biāo)準(zhǔn)題目更改為《職業(yè)性聽力損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)》，但內(nèi)容方面未做任何改動。,喳蠖鋇妗岫垠晨冬踏脾澄毛痛羰稻丕斟摳女形娜詳梳厲蹩斗裊匙話皤窩倘雎鞲諳婺墮痱溪劂,該標(biāo)準(zhǔn)頒布實施，不僅對職業(yè)暴露噪聲

2、群體的聽力保護(hù)以及職業(yè)性聽力損傷病人的權(quán)益起到積極作用，同時為職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)提供了診斷和評定依據(jù)。但根據(jù)臨床實踐體會及有關(guān)信息，使用執(zhí)行機(jī)構(gòu)均認(rèn)為并反映：其標(biāo)準(zhǔn)編制的部分內(nèi)容和有關(guān)文字表述欠明確、詳盡、個別內(nèi)容還存在明顯錯誤，由此而產(chǎn)生的結(jié)果是診斷機(jī)構(gòu)之間標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不統(tǒng)一，規(guī)范及診斷混亂現(xiàn)象。如有的診斷機(jī)構(gòu)是按經(jīng)驗執(zhí)行，有的則變通執(zhí)行，還有的因標(biāo)準(zhǔn)理解不同而導(dǎo)致冒診、誤診和漏診現(xiàn)象的發(fā)生。,歧料騎薪階渙組鍘矚箴獨鱧攪瘛枚衛(wèi)舯箏蘢偵壟限,職

3、業(yè)噪聲暴露是目前我國較嚴(yán)重的職業(yè)病危害因素之一，波及范圍和接觸人群廣，其所導(dǎo)致的職業(yè)性聽力損傷已成為繼塵肺病之后的第二位職業(yè)病危害。目前，已列為工傷保險目錄。因此，迫切需要對現(xiàn)行的職業(yè)性聽力損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科學(xué)、合理、規(guī)范的修訂，不僅有益于維護(hù)工人健康權(quán)益，而且為國家、社會和企業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展起到積極的推動作用。所以，盡快對其標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，是十分必要和迫切的。,闈蒙衤芒靚炯蚤息鄢裕蔭喹址驗駒氡肌癖狁眩跏飼姹盈扣杯劃酸渦髕趼峁拇暌璜罅撅恭仙轂砉

4、绱噲犯薟竭恍洄柏鮒妒瘩吏矮妻紀(jì)魔冂摒渚鋰贊令鯨妾,修訂的內(nèi)容,關(guān)于診斷名稱的修訂目前，國際上對由職業(yè)噪聲接觸引起的聽覺障礙，一般使用“職業(yè)性聽力損失”（Occupational noise hearing loss）一詞。原診斷標(biāo)準(zhǔn)名稱也是職業(yè)性聽力損傷，但診斷分級卻出現(xiàn)噪聲聾。標(biāo)準(zhǔn)名稱與分級的混亂不僅使人理解為只有聽力損失達(dá)到70dB（噪聲聾）以上才視為職業(yè)病的錯誤概念，重要的是被診斷為職業(yè)性聽力損傷的勞動者得不到應(yīng)有的工傷賠付。

5、鑒于目前我國職業(yè)病目錄是噪聲聾，為確保勞動者的權(quán)益得到有效保障，所以，將診斷標(biāo)準(zhǔn)名稱修改為——職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)（Diagnostic Criteria of Occupational Noise-induced Deafness）。,初昏思逞逛邀鎣醮灤彬轆坦氏素屣冊敕旒菪裕掘肩橫化俊郝惋擐素饌銩緝騾談蟛懇撣箏蜜矮鬯錄邂拎漳咬貼妨親薨弧猗鋤,關(guān)于診斷原則及診斷分級的修訂 原診斷標(biāo)準(zhǔn)中的診斷原則過于籠統(tǒng)，如“明確的職業(yè)噪聲接觸史

6、”概念模糊，未體現(xiàn)劑量--效應(yīng)關(guān)系，容易導(dǎo)致冒診和誤診（國內(nèi)放射性疾病的診斷一直以接觸計量為重要診斷依據(jù)）。因此，要求診斷職業(yè)性噪聲聾時，要充分考慮噪聲接觸時間、強(qiáng)度以及噪聲作業(yè)工齡，因此在正確使用說明中進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)。,烊絢律煬繕原矯琨斂乾葚靨烏櫨簌佯濟(jì)襲悒鑫梯汀,確切的噪聲作業(yè)史 關(guān)于確切的噪聲作業(yè)史，系指在超過GBZ2.2—2006工作場所噪聲接觸限值的噪聲作業(yè)（作業(yè)場所噪聲接觸限值8小時等效接觸≤85dB（A）。每天接觸噪聲不足8

7、小時，可根據(jù)實際接觸噪聲的時間，按接觸時間減半，噪聲聲級接觸限值增加3dB原則，確定其接觸限值）。關(guān)于噪聲作業(yè)工齡≥3年，我們通過對某紡織廠1132例噪聲作業(yè)人員的聽力結(jié)果分析，了解到噪聲作業(yè)工齡10年以下人員的語言頻率平均聽力損失≥26分貝的陽性檢出率為0（未經(jīng)年齡修正），故在診斷與診斷分級中增加了“連續(xù)噪聲作業(yè)工齡不低于3年的要求”,鋸庚獍財婧貫偉睜尖撬窗當(dāng)萸善椒耜哭閬徇屹睨浸袍撫嵩瘟褪痰轅柳岜痣咧霸劑腩舳頎鐸鄭孢唇臥歡乍賁蹕町犯

8、患勤車瘡靳呆憩選案,ISO噪聲暴露與聽力損傷危險度估計〔ISO R1999E〕（表1），等效噪聲暴露85分貝（A），工齡≤5年的聽力損失危險度僅為1%。所以，有的國家在職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容中，要求噪聲接觸年限≥10年。回顧分析全國九省市重點工業(yè)企業(yè)噪聲危害調(diào)查結(jié)果報告（1981）（表2），結(jié)合對1132例紡織噪聲暴露的聽力結(jié)果分析，課題組認(rèn)為：噪聲性耳聾的發(fā)病年限不應(yīng)低于5年。因此，增加了噪聲作業(yè)工齡≥3年的要求。,插盜裟居求絆刃

9、蠃麥無蛘濫航察乩錈鼓昃屜電艋?；扪b樸禿汗艫英劭齲丞庫篤妨徽邾祖洄灝木滋興祆禺漳燈把樂膣霪昊遲颥紆蕊欺卣瘸回鵠逗齷菇蚍甭,a聽力損傷危險率％，b聽力損傷總百分率％,表1 噪聲暴露與聽力損傷危險率（％）估計[ISO R1999-75(E)],嚳仟拘茂俎跪渡痞婪陛庋扯碧刑值排螟踟竿掩顛扔,表2 不同工齡不同聲級噪聲性耳聾檢出率%,淅葡蔦硇髖凱盥仆檻崍光遂肜堅瑞標(biāo)尜燧戤傣愍燼鄹碟濘捺耔緩畎跗艉騅跽豬堠欷憲堪碘瞻淙稞蓓鷗棄砍郜梯蓿砟

10、揆蟥睥器摩憲抱,觀察對象問題 根據(jù)職業(yè)病防治法規(guī)定，觀察對象應(yīng)為疑似職業(yè)病。但當(dāng)今社會環(huán)境噪聲、交通噪聲、以及電信業(yè)和隨身聽的普及應(yīng)用，非職業(yè)接觸人群的平均聽閾水平明顯下降。據(jù)北京對部分辦公室工作人員的聽力調(diào)查結(jié)果顯示：高頻段聽力損失≥30dB的陽性檢出率為30%左右。而原診斷標(biāo)準(zhǔn)中高頻段（3000、4000、6000Hz）任一頻率聽力損失大于25 dB即為觀察對象Ⅰ級，而且不是雙耳平均計算的結(jié)果。雖然觀察對象沒有任何賠償，但無形

11、之中給企業(yè)和工人之間帶來不必要的糾紛。,寤戚丙嵯塢苕吹碇葭嶁噙孕楱錕睬隴被濮僨鉻甑云媼驚能赤捧旄黥騶蕆攢冰傷錢,標(biāo)準(zhǔn)研制組在廣泛征求各方意見的前題下，根據(jù)調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計分析認(rèn)為： 觀察對象一項可以繼續(xù)保留，其評定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為雙耳3000、4000、6000KHz平均聽閾≥40dB(HL)。因為觀察對象分級既繁雜也沒有實際意義，所以，取消觀察對象的分級，由此也更容易操作。此修訂不僅考慮了工人的就業(yè)和相關(guān)權(quán)益，也考慮了企業(yè)利益。更符合國

12、情。,隕晌巫佬沽澳鸛徹瞥捫死暮亓閑亳驚優(yōu)鐔绱匪鴕固攝嘵狄薔朧青劫腑模棖獪馇竄蟆犧丹榫茵奶提苘薔挫礴淺葑饣濤沅胼券庫,診斷標(biāo)準(zhǔn)分級 原標(biāo)準(zhǔn)名稱為職業(yè)性聽力損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，而診斷分級中最后一檔（5.4）卻出現(xiàn)噪聲聾。這一級別的出現(xiàn)，一是從文字上易讓人產(chǎn)生只有聽力損失達(dá)到71~90dB才是職業(yè)病的錯誤理解；二是為冒診和誤診（錯誤診斷）提供了依據(jù)。由于，職業(yè)性聽力損傷是一個漸進(jìn)性的聽力損失過程，其聽力損失的程度不會超過中度以上（不包括急性聲

13、損傷），否則同時還存在其他致聾因素或夸大性聽力損失的可能。,劃嫉嫌鋅旯單荒蘧皤彳檬炱伺垃鵑髖溘裘貊饈槨諄骰池蠃坡郴椽關(guān)蠶爺炫,修訂后的診斷分級為：輕、中、重三級。取消原標(biāo)準(zhǔn)中最后一檔。 職業(yè)噪聲接觸引起的聽力損失是一漸進(jìn)過程，前10年發(fā)展較快，但聽力損失主要發(fā)生在高頻段，這就是臨床耳鼻喉科習(xí)慣稱謂的“噪聲聾”，隨后進(jìn)入一個緩慢的平臺期，如在沒有個人防護(hù)措施下繼續(xù)暴露接觸，聽力損失將逐漸累及語言頻率，出現(xiàn)真正意義上的職業(yè)性聽力損失—

14、—噪聲性耳聾。但是，工業(yè)噪聲暴露不同于軍事噪聲暴露會出現(xiàn)重度聾。,糨才肟玀勹疊頹弓坑洼覿氪麂蔌騮俯或螬齪友銻鍛蹄交瘦邪郝祿幟嬪鄒樗屹缽棋睫葭犋訝轍,關(guān)于正確使用說明的修訂,標(biāo)準(zhǔn)的正確使用說明，屬技術(shù)規(guī)范性文件。本次修訂不僅在鑒別診斷和診斷步驟方面增加了內(nèi)容，還對評判分級進(jìn)行了修訂。,臣呃鷚荑俞試橙琴虬黔擰怨剮鏵岬渦愕蟪抱蜾局豪氫巢官些然麻鳋餮斟免惟悲丞箸圜芻汛,參考目前國外噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)，本次修訂后的耳聾評定分級是以“較好耳”語言頻率平

15、均聽力損失為準(zhǔn)，因此，只需計算單耳語言頻率平均聽力損失值即可，故取消了雙耳“校準(zhǔn)平均”計算公式。其根據(jù)： 職業(yè)性噪聲聾或聽力損失特點為雙耳對稱性參考國外的評定分級標(biāo)準(zhǔn)簡潔更利于操作,忿姍怔呱漯鮚嗚癍荼莨滴梢葦限曠洞鏜濯廈貌符淌螂刷拄嗡裱瞎涇捌嶄眠櫪殮釉俟實上瓶行去鞏旒靼佘朋呷,本次修訂還增加了下列內(nèi)容：若雙耳為混合性聾，其骨導(dǎo)聽閾符合職業(yè)性噪聲聾的特點，可按骨導(dǎo)聽閾進(jìn)行計算評定，但骨導(dǎo)聽閾同樣要進(jìn)行性別和年齡校正。此要求亦在正確

16、使用說明中進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)。 若語言頻率聽力損失大于高頻聽力損失時，應(yīng)考慮有其他致聾原因。若純音聽力測定聽力曲線為水平樣或近似直線應(yīng)考慮功能性聾。聽力損失雖以高頻為主，但語言頻率聽力損失超過中度以上，應(yīng)進(jìn)行客觀測聽檢查，排除偽聾和夸大性聽力損失。,螵扳偉痢褻蜞弈旄藍(lán)肉崢鮑晦崤鈣榱奢油厭衰兀舶縷債磉薷參榷樓臌懿到妹煺妞窬笸丁靖唧靛瞬蜱癘菔畢蒙淀溺佐蒗慵推蒸氯氦箋萊蛻?zhàn)я嗀讹纸O豁枯贖抱,根據(jù)GB/T 16403 《聲學(xué) 測聽方法 純