系統(tǒng)性紅斑狼瘡宋紅梅

1、臨床表現(xiàn) 狼瘡性腎炎 診斷和鑒別診斷 治療,兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡,臨床表現(xiàn)特點,學齡期女孩 多系統(tǒng)損害以發(fā)熱最多見(88.6%)器官受累率高于成人且癥狀重,皮膚、黏膜(80%),蝶形紅斑(盤狀紅斑)(30~50%) 口腔潰瘍(20%)脫發(fā)(15%)光過敏(30-60%)雷諾現(xiàn)象(10-20%)其它：反復蕁麻疹、紫癜樣皮疹、網狀青斑,血液系統(tǒng)(20~62%),貧血(50~90%) 白細胞減少(35%)血小板減少(2

2、5~50%),1~10%ITP最終發(fā)展為SLEITP患者ANA(+)者31%發(fā)展為SLE (平均2.3年，特別是脾切除術后),心血管系統(tǒng)(50%),心包炎心肌炎心內膜炎(二尖瓣最多受累)心律失常心力衰竭,關節(jié)損害(90%),常見于四肢小關節(jié)可游走和自然緩解很少發(fā)生骨質破壞、畸形和關節(jié)脫位,神經系統(tǒng)(20~70%),精神/神經/周圍神經受累多發(fā)生在病初2年內70%EEG異常CT/MRI異常改變可能與抗心磷脂抗

3、體(ACL)有關,呼吸系統(tǒng)(10~17%),胸膜炎間質損害、肺纖維化肺栓塞/急性肺出血慢性阻塞性肺病肺動脈高壓,各系統(tǒng)受累的發(fā)生率,起病時的臨床表現(xiàn),發(fā)熱、全身不適及乏力皮膚粘膜的受累，尤其是面部蝶型紅斑腎炎/腎病綜合征貧血/血小板減少性紫癜關節(jié)受累漿膜炎癥神經系統(tǒng)癥狀,85例SLE的起病癥狀,狼瘡性腎炎,,系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者有下列任何一向腎受累表現(xiàn)者即可診斷,蛋白尿[>0.15g/24h或>4mg/(k

4、g.hr)]血尿RBC>5個/HP(離心尿)腎功能異常(包括腎小球和/或腎小管功能)腎活檢異常,狼瘡性腎炎的臨床分型,孤立性血尿和/或蛋白尿急性腎炎型腎病綜合征型)急進性腎炎型慢性腎炎型腎小管間質損害型亞臨床型,狼瘡性腎炎的病理,光鏡：病理變化輕重不一 白金耳樣改變 細胞核破碎(蘇木素小體) 中性粒細胞浸潤免疫熒光：滿堂亮 IgG,早期補體成分(C1q,

5、C3, C4)電鏡：系膜、內皮下和上皮下電子致密物沉積,國際腎臟病協(xié)會和腎臟病理學會(ISN/RPS)2003年狼瘡性腎炎分類標準,Ⅰ型：輕微病變性LNⅡ型：系膜增生性LNⅢ型：局灶性LNⅣ型：彌漫性LNⅤ型：膜性LNⅥ型：終末硬化性LN,國際腎臟病協(xié)會和腎臟病理學會(ISN/RPS)2003年狼瘡性腎炎分類標準,Ⅰ型 — 輕微病變性LN 光鏡下腎小球正常，免疫熒光可見系膜區(qū)沉積物Ⅱ型 — 系膜增生性LN 光鏡下

6、不同程度系膜細胞及系膜基質增殖，伴系膜區(qū)沉積物，光鏡下無上皮側及內皮下沉積物，免疫熒光和電鏡下可見少量孤立性上皮側或內皮下沉積物,Ⅲ型：局灶性LN 累及<50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動或非活動，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細血管內或毛細血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變 Ⅲ(A)：活動性病變—局灶增殖性LN Ⅲ

7、(A/C)：活動和慢性化病變—局灶增殖和硬化性LN Ⅲ(C)：慢性非活動性病變—局灶硬化性LN,國際腎臟病協(xié)會和腎臟病理學會(ISN/RPS)2003年狼瘡性腎炎分類標準,Ⅳ型：彌漫性LN 累及≥50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動或非活動，病變呈節(jié)段性或球性分布，毛細血管內或毛細血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴彌漫內皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變 Ⅳ-S(A)：活動性病變—彌漫節(jié)段

8、增殖性LN Ⅳ-G(A)：活動性病變—彌漫球性增殖性LN Ⅳ-S(A/C)：活動和慢性化病變并存—彌漫節(jié)段增殖和硬化性LN Ⅳ-G(A/C): 活動和慢性化病變并存—彌漫球性增殖和硬化性LN Ⅳ-S(C): 慢性非活動性病變伴疤痕形成—彌漫節(jié)段硬化性LN Ⅳ-G(C): 慢性非活動性病變伴疤痕形成—彌漫球性硬化性LN,Ⅳ-S： ≥50%的腎小球出現(xiàn)節(jié)段性病變； Ⅳ-G： ≥50%的腎小球

9、出現(xiàn)球性病變。此型也包括彌漫“白金耳樣”內皮下沉積而少或無腎小球增殖性病變,國際腎臟病協(xié)會和腎臟病理學會(ISN/RPS)2003年狼瘡性腎炎分類標準,Ⅴ型：膜性LN光鏡、免疫熒光和電鏡下可見球性或節(jié)段上皮側免疫復合物沉積，伴或不伴系膜病變 Ⅴ型合并Ⅲ型或Ⅳ型 伴終末硬化性病變Ⅵ型：終末硬化性LN終末硬化性LN(球性硬化≥ 90%),國際腎臟病協(xié)會和腎臟病理學會(ISN/RPS)2003年狼瘡

10、性腎炎分類標準,狼瘡性腎炎活動性病變,腎小球毛細血管細胞明顯增生白細胞浸潤細胞核裂解及纖維素壞死，可見蘇木素小體細胞新月體形成白金耳及透明血栓間質水腫及炎性細胞浸潤腎小血管病變,狼瘡性腎炎慢性病變,腎小球硬化纖維新月體形成腎小管萎縮間質纖維化腎小囊粘連,實驗室檢查,炎癥指標自身抗體 各系統(tǒng)損害相應的檢查,自身抗體,ANAdsDNA ENAACLANCA,ANA(抗核抗體),均質型(SLE活動的特征)核周

11、型(SLE活動的特征)斑點型(SSc、MCTD、SLE)核仁型(RA、SLE、SSc)著絲點型(CREST),dsDNA,抗雙鏈DNA抗體為SLE的標志性抗體Farr試驗與SLE的疾病活動密切相關,ENA,抗可提取核抗原包括：,Sm：SLE的標志性抗體(30-40%)U1RNP：MCTD的標志性抗體(95-100%)Ro/SSA、La/SSB： 分別為70-80%和40% 干燥綜合征的標志性抗體S

12、cl-70：SSc的標志性抗體(15-20%)Jo-1：皮肌炎的標志性抗體(10-25%),ACL,抗心磷脂抗體SLE33-44%(+)有IgG、IgA和IgM三型同一患者可同時有幾種Ig類型并存與血栓形成和CNS受累有關,ANCA,抗中性粒細胞胞漿抗體SLE時陽性率為16.5%c-ANCA(抗絲氨酸蛋白酶3-P3抗體) Wegener肉芽腫p-ANCA(抗髓過氧化物酶-MPO抗體) 顯微鏡下血管炎,AnuA,抗

13、核小體抗體為dsDNA、Sm后又一SLE的標志性抗體陽性率為50-90%與SLE活動和腎損害關系密切,SLE的診斷標準,SLE的診斷標準,注：符合其中4項或以上即可診斷為SLE,注：符合13項中任何4項者即可診斷為SLE,各系統(tǒng)和活動程度的評價,新出現(xiàn)系統(tǒng)損害或漿膜炎血小板、血沉、CRP等炎癥指標升高 補體降低dsDNA升高,鑒別診斷,單純發(fā)熱、皮疹應與血液或腫瘤性疾病鑒別 不同系統(tǒng)損害相應癥狀的鑒別與其它風濕性疾病的鑒

14、別,狼瘡性腎炎治療原則,積極控制狼瘡活動積極改善和阻止腎臟損害堅持長期、正規(guī)治療盡可能減少藥物副作用，加強隨訪,狼瘡危象,急進性腎炎神經精神狼瘡重癥血小板減少性紫癜彌漫性出血性肺泡炎急性重癥間質性病變,狼瘡性腎炎時激素的應用,潑尼松 1.5-2mg/(kg.d) 6-12周后開始緩慢減量(根據治療的反應及病情) 至10-15mg/d時維持數年(根據治療的反應及病情)甲基潑尼松龍沖擊 15-

15、30/kg.次 (最大量不超過1g/次) 連用3天為一療程，每周一個療程，可連用2~3個療程 間隔期間及療程結束后服用足量的潑尼松 沖擊時應密切觀察生命體征(因其可致心律紊亂) 沖擊前嚴格控制感染,狼瘡性腎炎時CTX的應用,早期與激素聯(lián)合應用是降低病死率的關鍵 (可減少腎纖維化、穩(wěn)定腎功能、防止腎功能衰竭)8-12/kg.d, 連用2天為一療程，每2周一個療程連用6~8個療程后，逐漸延長給藥間隔，維持1

16、-3年沖擊當天應進行水化(>2000ml/m2)有嚴重感染，或WBC<4.0x109/L時應慎用考慮到副作用： 骨髓抑制 出血性膀胱炎 脫發(fā) 胃腸道反應 性腺損傷(尿蛋白消失后可用硫唑嘌呤維持),狼瘡性腎炎時可選用的其他免疫抑制劑,環(huán)孢霉素A(CsA)

17、4~6mg/(kg.d)，3個月后漸量(1mg/kg.月)，至3mg/(kg.d)時維持，有效血濃度為120~200μg/ml。不良反應有高血壓、高血脂、齒齦增生、多毛癥、溶血尿毒綜合征MMF(驍悉) 15~30mg/(kg.d)，維持3~6個月，主要對血管炎、增生性狼瘡有效，不良反應主要為白細胞減少和感染,狼瘡性腎炎時可選用的其他免疫抑制劑,硫唑嘌呤：50~100mg/d口服MTX：15~5mg/w口服或靜注 FK506

18、：200~300μg/(kg.d)口服，50~100μg/kg靜脈注射,IVIG,適用于：重癥SLE 常規(guī)激素和/或免疫抑制劑治療無效 作為聯(lián)合治療的一部分 并發(fā)嚴重感染 頑固性血小板減少的長期治療國外：400mg/(kg.d)x5天/月x6~24月 11/12例臨床明顯改善國內：200~400mg/(kg.d) x 3~5/月