機械通氣模式

1、機械通氣模式選擇,完全通氣支持：CMV、SIMV（當設定呼吸頻率接近正常呼吸頻率時）、壓力調節(jié)容量控制通氣（PRVC）部分通氣支持：低頻率的SIMV 或SIMV+PSV、PSV、容積支持通氣（VSV）、壓力釋放通氣（APRV）、BiPAP 和CPAP等,通氣模式選擇的原則,肺泡通氣不良（高碳酸血癥性呼吸衰竭），多選擇完全通氣支持模式單純的低氧性呼吸衰竭，自主通氣功能良好，采用部分通氣支持加PEEP既有高碳酸血癥又有低氧血癥的呼吸

2、衰竭最好選用完全通氣支持加PEEP,持續(xù)控制通氣（CMV ,IPPV ）,容量為目標（Volume-targeted）以壓力為目標（Pressure-targeted）,容量目標和壓力目標通氣的比較,比較內容 Volume-targeted Pressure-targeted 肺順應性不變時一定 相同 相同

3、壓力對容量的影響 肺順應性降低 壓力增高 容量降低 阻力增高 順應性/阻力一定時 增高 降低 氣道峰壓 氣流波形 設定

4、 隨病人努力和力學而異 呼吸功 增加 相對減少,,,,PCV Limitations,Spontaneous inspiration is easy but exp is impededLonger I-times may cause asynchrony,CMV應用適應證,CMV通常用于嚴重呼吸衰竭的開始階

5、段 特別是存在呼吸肌疲勞 呼吸驅動缺乏或不穩(wěn)定時顱內高壓患者進行控制性高通氣時,CMV調節(jié)方法,只需將觸發(fā)靈敏度調高阻止病人觸發(fā)VCV通氣時，應調節(jié)潮氣量使氣道峰壓力控制在35cmH2O以下。PCV通氣時，應調節(jié)壓力保證足夠的潮氣量和可以接受的PaCO2和PH水平。CMV時調節(jié)I：E十分重要,應用CMV時應注意事項,大部分病人對CMV耐受差，容易產生不同步呼吸和人機對抗，

6、使呼吸功增加，因此用CMV時多需要對患者應用鎮(zhèn)靜/肌松劑。CMV時病人的通氣完全由呼吸機控制，如發(fā)生呼吸機故障或呼吸機管路脫落均可危及患者的生命。因此，報警裝置在此時顯得尤為重要。,輔助/控制通氣 （Assist-control ventilation，ACV）,ACV的調節(jié)方法,當選擇容量目標通氣時需設定VT（8—10ml/kg，ARDS時5—8ml/kg）、吸氣流速（60—80L/min）或I：E（>1：2）、流速波形、觸

7、發(fā)靈敏度（1—2cmH2O）和指令通氣的頻率（6—8次/分）。當選擇壓力為目標的ACV時，需設定壓力水平（根據(jù)肺順應性不同而異，一般在30—40cmH2O之間）和吸氣時間、指令通氣的次數(shù)、觸發(fā)靈敏度。,應用ACV的注意事項,自主呼吸過強時，容易導致過度通氣和呼吸性堿中毒，此時多需給鎮(zhèn)靜或肌松劑。在COPD患者ACV模式有加重氣體在肺內陷閉的可能。吸氣流速和觸發(fā)靈敏度設置不當在患者呼吸驅動強時可增加病人的呼吸功，應用壓力控制通氣能減

8、少呼吸功耗。設定好備用通氣頻率則沒有必要擔心發(fā)生窒息。,IMV/SIMV,IMV/SIMV與CMV比較,（1）避免或減少鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的應用，（2）減少呼吸性堿中毒的發(fā)生（3）預防呼吸肌萎縮（4）加速撤機過程（5）減少對循環(huán)功能的干擾和氣壓傷的發(fā)生率（6）與CPAP/PEEP聯(lián)合應用時能保持肺開放（7）肺內氣體分布更加均勻（8）減少發(fā)生對呼吸機精神依賴的可能。,IMV/SIMV臨床適應證,主要用于呼吸機的撤機過程中目

9、前也可將其用于急性呼吸衰竭的早期治療，對此存在較大的爭議（特別是COPD患者），早期使用IMV/SIMV過早地將呼吸負荷施加給患者，有時能加重呼吸肌疲勞。,IMV/SIMV的調節(jié)方法,（1）潮氣量設置一般為10ml/kg左右（2）IMV/SIMV頻率的設定原則為在保持病人有一定程度的呼吸做功和動脈血氣大致正常的前提下使用最低的支持頻率。,（3）最初應用IMV/SIMV頻率應稍高，在病情相對平穩(wěn)后8—10次/分的通氣頻率病人就很少需要

10、自主呼吸（4）如果病人的自主呼吸頻率超過25—30次/分，或潮氣量降低至250ml左右，提示呼吸功能不良，應增加IMV/SIMV頻率或換為輔助/控制模式。,應用IMV/SIMV的注意事項,（1）當病人呼吸衰竭嚴重，自主呼吸功能不良時，IMV/ SIMV很容易使患者發(fā)生呼吸肌疲勞和呼吸困難。（2）提供IMV的持續(xù)氣流儲存系統(tǒng)和SIMV的按需閥供氣有時落后于病人的自主吸氣努力，主要是由呼機本身性能所決定，此時也容易增加呼吸功和導致患

11、者疲勞。（3）在撤機過程中過快降低IMV/ SIMV頻率或不能及時減少機械支持的頻率均可延長撤機時間。,壓力支持通氣（PSV）,PSV的優(yōu)點,PSV能最大限度地發(fā)揮患者的自主呼吸功能與呼吸機的同步性好，病人感覺舒適吸氣壓力支持通過減輕呼吸肌負荷和克服人工氣道的阻力降低了呼吸功耗,PSV的適應癥,（1）有自主呼吸能力，但需要通氣支持的病人，特別是當呼吸頻率超過20次/分且分鐘通氣量需求超過10L/min時。（2）有自主呼吸的CO

12、PD患者或其他呼吸肌疲勞患者需長時間機械通氣（大于48小時）治療，并且已經使用SIMV或CPAP模式進行通氣支持時。（3）具備自主呼吸功能但已經有呼吸肌疲勞的臨床表現(xiàn)或COPD患者應用低頻率的IMV及CPAP治療后，病人仍感呼吸困難時。,PSV的設定,低水平PSV，壓力支持范圍在5—30cmH2O之間，主要用于克服氣管插管、呼吸機的按需閥及管路的阻力高水平PSV，壓力支持范圍在5—30cmH2O或能為病人提供10—12ml/kg的

13、潮氣量。能給患者提供近乎完全的呼吸支持，使病人得到休息。PSV大于40 cmH2O的支持通氣主要用于對分鐘通氣量需求很大的急性呼衰患者的治療。,PSV的調節(jié),反復調節(jié)壓力支持水平，使呼吸頻率保持在15—25次/分（超過30次/分多提示呼吸肌負荷過重或有呼吸肌疲勞的存在）調節(jié)氣流和壓力上升的速度，使氣流和壓力的上升速度能滿足患者的需要。Bear1000（壓力斜率控制）、Siemens300（吸氣上升時間控制）和 EVITA（時間控

14、制上升百分比）三種型號的呼吸機有此功能。,其他幾種新的通氣模式,比例輔助通氣（PAV）壓力增強通氣分鐘指令通氣（MVV）氣道壓力釋放通氣（APRV）壓力調節(jié)容量控制通氣（PRVCV）容積支持通氣（VSV）,Then What Is APRV?,APRV is similar but utilizes a very short expiratory time for PRESSURE RELEASEthis short tim

15、e at low pressure allows for ventilationAPRV always implies an inverse I:E ratioAll spontaneous breathing is done at upper pressure level,Clinical Advantages To APRV,,Results in lower PIP at similar MAP (CPAP w/ rele

16、ase)Spontaneous breathing and synchronized transitions can lead to increased Patient Comfort and SynchronySubstantially more literature than any other new mode,,APRV Literature Results,All studies but one showed simi

17、lar gas exchange and pulmonary mechanicsresulted in lower PIP at similar MAP (CPAP w/ release)Other studies utilized I.T. 2 sec. was used - resultedin deteriorationof gas exchange,,,Potential Reason Why APRV Is Gai

18、ning Clinical Interest,Can result in nearly constant airway pressures, helping to keep alveoli stableVentilation enhanced in the fast compartments due to the short release timeReduced deviation from an optimal lung v

19、olume maintains higher MAP at lower peak alveolar pressures,持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）,臨床適應證（1）自主呼吸功能良好的急性肺損傷患者，一般在早期有創(chuàng)機械通氣建立前應用（2）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（3）COPD和哮喘（4）心源性肺水腫的治療,PEEP的應用和調節(jié),低水平PEEP：1—5cmH2O，主要適用于（1）存在autoPEEP的COPD患者，可以改善癥狀。（

20、2）拔管前中等水平PEEP：5—20cmH2O，是臨床應用最多的治療水平，主要用于肺順應性下降、功能殘氣量減少和肺內分流增多的ALI/ARDS患者的治療。高水平PEEP：>20cmH2O，大約對20%左右的嚴重ALI/ARDS患者可能有效。,PEEP的生理學分類,最佳PEEP（best PEEP）：是指肺順應性達最大時的PEEP值理想PEEP（optimal PEEP），是指使肺內分流最小時的PEEP更好的PEEP （ p

21、referred PEEP），是指達到最大組織氧輸送的PEEP,基本PEEP （least PEEP），是指在FiO2 60mmHg的PEEP值。當PEEP水平超過15cmH2O時，對循環(huán)功能產生干擾，此時應按上述目標尋找一個合適的PEEP。,PEEP主要生理效應和不良作用,表：中等水平以上PEEP對機體的主要生理學效應 有利的作用 不利的作用增加功能殘氣量

22、 心輸出量降低使閉陷的肺泡重新開放 右心前負荷降低改善氧合 右心后負荷增加改善肺順應性 室間隔左移減少分流 左心室功能改變 使肺泡內水重新分布

23、 尿量減少 肺泡腔內液體減少 顱內壓增高 肺間質內液體增加 氣壓傷危險增加,,,,PEEP的臨床應用指征,（1）ARDS——有發(fā)生傾向或明確診斷即應盡早應用（2）重癥哮喘出現(xiàn)呼衰時（3）急性肺水腫（4）COPD呼吸衰竭常規(guī)機械通氣效果不理想時可加用低水平PEEP,（5）充血性心力衰竭時可試用低水平PEEP/CPAP（6）存在明顯的內源性

24、PEEP時，加用外源性PEEP 的水平應為PEEPi的75%。（7）手術后應用預防術后肺不張（8）嚴重的雙側彌漫性肺部炎癥（9）新生兒呼吸窘迫綜合征。,PEEP應用的呼吸生理指標,達到下述標準之一者應采用PEEP治療（1）FiO2為0.8時 PaO2始終低于60mmHg者（2）FiO2為1.0時P(A-a)O2低于300 mmHg者 (3)肺內分流大于30%(4)肺順應性顯著降低者.,PEEP的禁忌癥,絕對禁忌證（1）未經治

25、療的氣胸或張力性氣胸（2）其它各種類型的氣壓傷（3）支氣管胸膜瘺。,相對禁忌證（1）低血容量狀態(tài)（2）單側肺損傷（3）近期內行肺切除術后（4）顱內高壓。,調整PEEP的原則和方法,（1）ARDS時應盡量確立最佳PEEP，絕大多數(shù)ARDS患者的最佳PEEP值在10-15 cmH2O之間（2）先從低水平開始，每次調節(jié)升高2-5cmH2O，穩(wěn)定15分鐘后判斷是否合適,（3）PEEP值一般不超過20cmH2O，過高其生理效應不再繼

26、續(xù)增加（4）病情穩(wěn)定后應逐漸撤消PEEP，每次遞減2-5cmH2O，每次間隔1-6小時,最合適的PEEP判斷的生理指標,（1）當FiO2低于0.4，PaO2在60—100mmHg之間（2）能最大限度地維持氧運輸（DO2），正常情況下DO2一般在1000ml/min；（3）Qs/Qt低于15%；,（4）心血管功能受影響最?。ê线m的動脈血壓，收縮壓下降不超過20mmHg，心輸出量降低不超過20%）；（5）肺順應性改善達最大值；（6