慢性乙型肝炎的診斷

1、慢性乙型肝炎的診斷,中華醫(yī)學會肝病學分會 中華醫(yī)學會感染病學分會,Blumberg的發(fā)現(xiàn),,Blumberg的發(fā)現(xiàn),Blumberg的發(fā)現(xiàn),乙型肝炎病毒電鏡圖,乙型肝炎病毒病原學與診斷,乙型肝炎病毒顆?！敖馄省苯Y構示意圖,大中小S蛋白,DNA聚合酶,DNA,外膜,核衣殼,,,,,,,,,乙型肝炎病毒病原學與診斷,乙型肝炎病毒基因組結構示意圖,乙型肝炎病毒病原學與診斷,乙型肝炎病毒基因組結構示意圖,乙型肝炎病毒病原學與診斷,乙

2、型肝炎病毒基因復制過程示意圖,乙型肝炎病毒病原學與診斷,HBV結構成分及其在病原學診斷中的意義,?病毒蛋白 ?結構蛋白：表面抗原、核心抗原、e抗原？ ?非結構蛋白：DNA聚合酶、X蛋白?病毒核酸 ?松弛環(huán)狀DNA（rcDNA） ?共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA） ? mRNA,乙型肝炎病毒病原學與診斷,慢性HBV感染的定義,乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個月，目前HBsAg和（或）HBV DNA

3、仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。,一、臨床診斷二、實驗診斷（一）生化學檢查 （二）HBV血清學檢查 （三）HBV DNA、基因型和變異檢查 三、影像學診斷 四、病理學診斷,診斷依據(jù),一、臨床診斷二、實驗診斷（一）生化學檢查 （二）HBV血清學檢查 （三）HBV DNA、基因型和變異檢查 三、影像學診斷 四、病理學診斷,診斷依據(jù),（一） 慢性乙型肝炎 （二） 乙型肝炎肝硬化 （三） 攜帶者 （四）

4、隱匿性慢性乙型肝炎,一、臨床診斷,（一）慢性乙型肝炎 （二）乙型肝炎肝硬化 （三）攜帶者 （四）隱匿性慢性乙型肝炎,一、臨床診斷,1.HBeAg陽性慢性乙型肝炎； 2.HBeAg陰性慢性乙型肝炎。,,（一）慢性乙型肝炎,?血清HBsAg、HBeAg陽性，抗-HBe陰性?血清HBV DNA陽性?血清ALT持續(xù)或反復升高?肝組織學檢查有不同程度的炎癥反應,HBeAg陽性慢性乙型肝炎的診斷,?血清HBsAg、HBeAg

5、陰性，抗-HBe陽性 或陰性?血清HBV DNA陽性?血清ALT持續(xù)或反復升高?肝組織學檢查有不同程度的炎癥反應,HBeAg陰性慢性乙型肝炎的診斷,慢性乙型肝炎的病變程度判斷,根據(jù)生化學試驗、臨床和其他輔助檢查結果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進一步分為輕度、中度和重度。判斷依據(jù)參考2000年《病毒性肝炎防治方案》。,慢性乙型肝炎臨床診斷名稱的建議,·慢性乙型肝炎，HBeAg陽性，輕、中或重度·慢性乙型肝炎，

6、HBeAg陰性，輕、中或重度,HBeAg陰性慢性乙型肝炎形成機制,前-C區(qū)的突變 BCP區(qū)的突變,要特別重視HBeAg陰性慢性乙型肝炎,因為：1.HBeAg陰性慢性乙型肝炎在慢性乙型肝炎患者的相對比例逐年增加；2.HBeAg陰性慢性乙型肝炎臨床預后較差；3.HBeAg陰性慢性乙型肝炎抗病毒治療的持續(xù)應答率較低；4.核苷（酸）類似物抗病毒治療的耐藥比例較高。???,HBeAg陰性乙型肝炎所占比率逐年提高,HBeAg陰性乙型肝

7、炎所占比率逐漸上升，將成為我國慢性乙型肝炎防治的主要挑戰(zhàn)。意大利、西班牙、希臘的資料表明，HBeAg-慢性乙型肝炎占90%左右；國內資料顯示目前HBeAg陰性乙型肝炎比例為37%-54%,1. Du Heng, et al. J Med Virol 2004 2. Hou JL et al. Chin Med J 20033. Hadziyannis. Hepatology 2001,HBeAg陰性乙型肝炎的臨床預后較差,一項

8、意大利的研究發(fā)現(xiàn)，HBeAg陰性乙型肝炎隨訪6年，1/3的患者發(fā)生肝硬化一項希臘的研究發(fā)現(xiàn)，HBeAg陰性乙型肝炎4年內病死率和肝癌發(fā)生率為29％和14％亞洲HBeAg陰性乙型肝炎自然史的資料還較少,1. Du Heng, et al. J Med Virol 2004 2. Hou JL et al. Chin Med J 20033. Hadziyannis. Hepatology 2001,（一）慢性乙型肝炎 （二）

9、乙型肝炎肝硬化 （三）攜帶者 （四）隱匿性慢性乙型肝炎,一、臨床診斷,乙型肝炎肝硬化診斷條件,1.組織病理學診斷： 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結果， 肝組織學表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成， 兩者必須同時具備才能作出肝硬化病理診斷。2.影像學診斷：能夠確診硬化3.纖維化或硬化的生化診斷指標？,代償期肝硬化診斷,代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh A級?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀,ALT和AST

10、可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)?？捎虚T靜脈高壓征，如脾功能亢進及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。,失代償期肝硬化診斷,失代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh B、C級?；颊咭寻l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動度 (PTA) <60%。,乙型肝炎肝

11、硬化臨床診斷名稱的建議,乙型肝炎肝硬化，活動性，代償期乙型肝炎肝硬化，活動性，失代償期 乙型肝炎肝硬化，靜止性，代償期乙型肝炎肝硬化，靜止性，失代償期,（一）慢性乙型肝炎 （二）乙型肝炎肝硬化 （三）攜帶者 （四）隱匿性慢性乙型肝炎,一、臨床診斷,慢性HBV攜帶者的診斷條件,慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBV DNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組

12、織學檢查一般無明顯異常。 對血清HBV DNA陽性者，應動員其做肝穿刺檢查，以便進一步確診和進行相應治療。,非活動性HBsAg攜帶者診斷條件,非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV DNA低于最低檢測限(PCR法)，1年內連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學檢查顯示：Knodell 肝炎活動指數(shù)(HAI)<4或其他的半定量計分系統(tǒng)病變輕微。,隱匿性慢性乙型肝炎

13、的診斷條件,隱匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBV DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA陽性外，其余HBV血清學標志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。 有疑義？,一、臨床診斷二、實驗診斷（一）生化學檢查 （二）HBV血清學檢查 （三）HBV DNA、基因型和變異

14、檢查 三、影像學診斷 四、病理學診斷,診斷依據(jù),（一）生化學檢查 （二）HBV血清學檢查 （三）HBV DNA、基因型和變異檢查,二、實驗診斷,生物化學診斷,ALT和AST：血清ALT和AST水平一般可反映肝細胞損傷程度，但是： ?敏感度有限：帶來的相關問題 ?代表肝細胞損害，水平高低不能代表肝儲備能力 ?關于“膽酶分離”現(xiàn)象,血清膽紅素：通常血清膽紅素水平與肝細胞壞死程度有關，但需與肝內和肝外膽汁淤

15、積所引起的膽紅素升高鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素常較高，升高水平和速度是判斷預后的重要指標之一。,生物化學診斷,凝血酶原時間（PT）及PTA：PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標，PTA是PT測定值的常用表示方法，對判斷疾病進展及預后有較大價值，近期內PTA進行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標準之一，<20%者提示預后不良。亦有用國際標準化比值（INR）來表示此項指標者，INR值的升高同PTA值的下降有同樣意義。,生物化學診

16、斷,膽堿酯酶：可反映肝臟合成功能，對了解病情輕重和監(jiān)測肝病發(fā)展有參考價值。已經(jīng)不太使用。,生物化學診斷,血清白蛋白：反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表現(xiàn)為血清白蛋白／球蛋白比值降低。對白蛋白／球蛋白比值的認識和對旨在降低球蛋白的治療的評價,生物化學診斷,甲胎蛋白（AFP）：明顯升高往往提示HCC，故用于監(jiān)測HCC的發(fā)生；AFP升高也可提示大量肝細胞壞死后的肝細胞再生，可能有助于判斷預后

17、。但應注意AFP升高的幅度、持續(xù)時間、動態(tài)變化及其與ALT、AST的關系，并結合患者的臨床表現(xiàn)和B超等影像學檢查結果進行綜合分析。,生物化學診斷,HBV血清學檢測,HBV血清學標志及其意義——————————————————————————項目 意義——————————————————————————HBsAg 表示HBV感染，S基因變異的后果？抗-HBs 表

18、示對HBV有免疫力，發(fā)生S基因變異后？HBeAg 可作為HBV復制和傳染性高的指標抗-HBe 表示HBV復制水平低 (但有前C區(qū)突變者例外)抗-HBc 感染過HBV，無論是否被清除，均為陽性抗-HBc IgM 提示HBV復制、近期感染—————————————————————————— 目前常采用酶免疫法（EIA）、放射免疫法（RIA）、微粒子酶免分析法（

19、MEIA） 或化學發(fā)光法等檢測。 為了解有無HBV與丁型肝炎病毒（HDV）同時或重疊感染，可測定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HBeAg,抗-HBe,總抗-HBc,IgM 型抗-HBc,抗-HBs

20、,HBsAg,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,100,暴露后的周數(shù),有恢復期的急性HBV感染,滴度,,,,IgM型抗-HBc,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,總抗-HBc,HBsAg,急性期(6 月),HBeAg,慢性期(年),抗-HBe,0,4,8,12,16,20,2

21、4,28,32,36,52,年,暴露后的周數(shù),進展為HBV慢性感染,滴度,HBV DNA檢測,HBV DNA定性和定量檢測：反映病毒復制情況或水平，主要用于慢性HBV感染的診斷、血清HBV DNA及其水平的監(jiān)測，以及抗病毒療效。目前還認為HBV DNA的存在及其水平是導致肝癌的獨立危險因素，故有判斷預后的和指導抗病毒治療的意義。,HBV DNA 定量分析技術的敏感度,HBV基因分型檢測,常用方法：1.基因型特異性引物PCR法；2.限

22、制性片段長度多態(tài)性分析法（RFLP）；3.線性探針反向雜交法（INNO-LiPA）；4.PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法；5.基因序列測定法等。 但目前國內尚無經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局 （SFDA） 正式批準的HBV基因分型試劑盒。,HBV 耐藥突變株檢測,HBV耐藥突變株檢測方法：1.HBV聚合酶區(qū)基因序列分析法；2.限制性片段長度多態(tài)性分析法(RFLP)；3.熒光實時PCR法；4.線性探針反向雜交法等

23、。關于耐藥：1. 概念：基因型耐藥、表型耐藥、臨床耐藥2. 意義：新的核甘類似物的“基因型耐藥”的提法？,關于HBV cccDNA檢測技術及意義,?迫切需要解決方法學的問題?血清中很難檢測到cccDNA?PBMC中是否存在cccDNA爭論頗多?清除細胞核內cccDNA是理想化目標?今后研制藥物應該針對清除cccDNA,一、臨床診斷二、實驗診斷（一）生化學檢查 （二）HBV血清學檢查 （三）HBV DNA、基因型和

24、變異檢查 三、影像學診斷 四、病理學診斷,診斷依據(jù),乙型肝炎肝硬化的影像學診斷,影像學診斷：可對肝臟、膽囊、脾臟進行B超、電子計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）等檢查。影像學檢查的主要目的是鑒別診斷和監(jiān)測慢性乙型肝炎的病情進展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變如HCC等。補充：?對肝硬化有診斷作用?可作為個人資料存檔,一、臨床診斷二、實驗診斷（一）生化學檢查 （二）HBV血清學檢查 （三）HBV DNA、基因型和變異檢

25、查 三、影像學診斷 四、病理學診斷,診斷依據(jù),肝臟病理組織學檢查的意義,1. 評價需要治療的迫切程度；2. 評價肝病進展的情況；3. 排除合并的肝臟疾病；4. 預測抗病毒治療的應答；5. 發(fā)現(xiàn)可能進展為肝細胞癌的高危病人。,慢性乙型肝炎及肝硬化的病理學診斷,慢性乙型肝炎的肝組織病理學特點：明顯的匯管區(qū)炎癥，浸潤的炎癥細胞主要為淋巴細胞，少數(shù)為漿細胞和巨噬細胞；炎癥細胞聚集常引起匯管區(qū)擴大，并可破壞界板引起界面肝炎（inter

26、face hepatitis），又稱碎屑樣壞死（piecemeal necrosis）。匯管區(qū)炎癥及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病變活動及進展的特征性病變。小葉內肝細胞變性、壞死，包括融合性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝細胞炎癥壞死、匯管區(qū)及界面肝炎可導致肝內膠原過度沉積，肝纖維化及纖維間隔形成。如進一步加重，可引起肝小葉結構紊亂，形成假小葉并進展為肝硬化。,免疫組織化學法檢測可顯示：肝細胞中有無HBsAg和HBcAg表達。HB

27、sAg胞漿彌漫型和胞膜型，以及HBcAg胞漿型和胞膜型表達提示HBV復制活躍；HBsAg包涵體型和周邊型及HBcAg核型表達則提示肝細胞內存在HBV。,慢性乙型肝炎及肝硬化的病理學診斷,炎癥及纖維化程度半定量計分系統(tǒng),慢性乙型肝炎肝組織炎癥壞死的分級（G）、纖維化程度的分期（S），可參照 2001年《病毒性肝炎防治方案》。目前國際上常用Knodell HAI 評分系統(tǒng)，亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等評分系統(tǒng)或

28、半定量計分方案，了解肝臟炎癥壞死和纖維化程度，以及評價藥物療效。,三種主要的肝臟活檢評分系統(tǒng),,Knodell et al Hepatology 1981;1:431-35Bedossa et al Hepatology 1996;24:289-93Ishak et al J Hepatol 1995;22:696-9,HAI – 組織學活動性指數(shù),修訂的HAI(Ishak)炎癥壞死評分,匯管區(qū)周圍或間隔周圍界面肝炎（碎屑樣壞死=