急診全身性炎癥反應(yīng)綜合征

1、全身性炎癥反應(yīng)綜合征,勝利油田中心醫(yī)院急診科,概論,臨床傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,炎癥是由感染引起.控制炎癥反應(yīng)必須控制感染.困惑1 嚴(yán)重感染—大劑量抗生素—病菌被殺,培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰—不能阻止惡化—MOD或MOF困惑2 各種休克—經(jīng)搶救血壓回升—但不能逆轉(zhuǎn)—繼續(xù)惡化困惑3 MODS—無明確感染灶，尸解1/3無感染，有效抗感染不能影響MODS發(fā)展,概論,1991年ACCP/SCCM（美國胸科醫(yī)師學(xué)會與危重病學(xué)會）推薦醫(yī)學(xué)新概念--全身炎癥反應(yīng)

2、綜合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS) 代表一種不完全依賴于特異病因的炎癥過程SIRS由感染引起，為膿毒癥（Sepsis）敗血癥(Septicemia) 菌血癥(Bacteremia)同義詞，國外統(tǒng)稱全身性感染或膿毒血癥（Sepsis）嚴(yán)重膿毒癥（Severe Sepsis) 對全身感染伴有器官功能不全、低灌注或低血壓，有或無乳酸中毒，少尿或急性意識障礙膿毒癥性休克（

3、Septic Shock ）對全身感染伴低血壓，補(bǔ)充血容量后低血壓依然存在，伴有血灌注異常，應(yīng)用正性收縮劑或升壓藥后無低血壓者,概論,SIRS由非感染因素引起 胰腺炎、缺血、多發(fā)傷及組織損傷、出血性休克、免疫調(diào)節(jié)性器官損傷、外源性各種炎性介質(zhì) 腫瘤壞死因子（TNF-a ）其他細(xì)胞活素,概論,具備下列兩項(xiàng)或以上指標(biāo)者,可診斷為SIRS體溫>38℃或 90次/min呼吸頻率> 20次/min或過度換氣PaCO212.0&#

4、215;109/L或10%。,病理生理,過程復(fù)雜 多個(gè)器官/系統(tǒng)的炎癥與免疫反應(yīng)細(xì)胞調(diào)節(jié)的免疫反應(yīng)及體液免疫機(jī)制細(xì)胞活素(cytokines)與炎癥介質(zhì)(mediators) 的級鏈反應(yīng)(cascade)各種外源、內(nèi)源性毒素 細(xì)菌感染的毒素，脂多糖，葡萄球菌內(nèi)毒素A-E，中毒性休克綜合征(Toxic shock Syndrome,TSS)毒素失控的炎癥反應(yīng)與代謝產(chǎn)物的自家中毒 毒性氧反應(yīng)產(chǎn)物（氧自由基）花生四烯酸代謝產(chǎn)物致

5、凝血的激活血管內(nèi)纖維蛋白的沉著微循環(huán)的改變,病理生理,缺血再灌注損傷(Ischemic Reperfusion Injury I/R)非感染性損傷引起的全身性炎癥綜合征，以缺血再灌注損傷為代表實(shí)驗(yàn)及臨床研究證明I/R損傷可累及全身各個(gè)器官I/R對機(jī)體的刺激，首先導(dǎo)致組織與細(xì)胞的炎癥介質(zhì)表達(dá),病理生理,缺血 再灌注炎癥反應(yīng)（C5a IL-1,8 TNF-a RPO NO

6、）激活巨噬細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞IL-1 TNF-a L-selectin 間歇黏附 P-selectin Sles 滾動(dòng) E-selectin趨化因

7、子 CD11a,b/CD18 牢固黏連 ICAM-1,2（C5a,PAF,IL-8） 游出血管 ROMS及蛋白酶釋放 組織損傷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病理生理,革蘭陽性細(xì)菌全身性感染毒素 單核細(xì)胞 花生四烯

8、酸代謝 淋巴細(xì)胞 補(bǔ)體 PMN 激活 激活 激活 激活 炎性介質(zhì) 凝血激活 白素 IL-2 PMN脫顆粒 TNF,IL-1,6,8 血小板凝聚 前列腺素 干擾素 PAF,MPIC

9、 血栓素 蛋白酶 氧自由基 毛細(xì)血管通透性 血小板黏附 纖維蛋白沉著 毒性氧反應(yīng)產(chǎn)物 PMN外逸脫顆粒,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病理生理,感染與SIRSSIRS由感染及非感染引起，感染常見機(jī)體對不同病原體所致?lián)p傷,有共性,通過激起機(jī)體(宿主)的炎癥反應(yīng)或稱炎癥介質(zhì)表達(dá),進(jìn)而激活白細(xì)胞與毛細(xì)血管內(nèi)皮

10、細(xì)胞以及其他細(xì)胞,產(chǎn)生更多細(xì)胞活素或炎癥介質(zhì),引起級聯(lián)樣炎癥反應(yīng),酶及毒性氧反應(yīng)產(chǎn)物大量釋放引起局部組織或遠(yuǎn)隔器官的損傷,病理生理,SIRS三階段最初階段 機(jī)體對創(chuàng)傷或感染的反應(yīng)是局部炎性介質(zhì)及細(xì)胞活素的釋放,有助于創(chuàng)傷修復(fù)及增加對抗病原體的細(xì)胞第二階段 僅有少量(難以檢測)炎性介質(zhì)及細(xì)胞活素釋放入血循環(huán),局部細(xì)胞活素釋放是機(jī)體防衛(wèi)功能體現(xiàn),表現(xiàn)巨噬細(xì)胞及血小板數(shù)量增多,生長因子也受刺激,為急性反應(yīng)期機(jī)體防衛(wèi)功能體現(xiàn)第三階段 機(jī)體

11、不能恢復(fù)內(nèi)穩(wěn)態(tài),嚴(yán)重全身反應(yīng),炎性介質(zhì)及細(xì)胞活素有害作用超過保護(hù)作用,循環(huán)中出現(xiàn)時(shí),微血管壁完整性遭破壞,造成器官新?lián)p傷,炎癥不能逆轉(zhuǎn)-MODS-死亡,病理生理,SIRS與CARS細(xì)胞活素的作用特點(diǎn):高效性、多效性、網(wǎng)絡(luò)性、一過性、上調(diào)作用持續(xù)性高濃度細(xì)胞活素或其他炎性介質(zhì)在循環(huán)中出現(xiàn)是一個(gè)不良預(yù)兆,意味著過度的炎癥反應(yīng)將給機(jī)體組織器官造成嚴(yán)重?fù)p害CARS(compensatory anti-inflammatory)代償性抗炎癥

12、反應(yīng)綜合征 與SAIRS相對應(yīng)過度抗炎癥反應(yīng),導(dǎo)致臨床無反應(yīng)性()及對感染易感性,且持續(xù)性抗炎癥介質(zhì)血濃度 與促炎癥介質(zhì)濃度 一樣有害,,,,,SIRS與MODS,SIRS與MODS是連續(xù)體SIRS、全身感染及MODS是一動(dòng)態(tài)連續(xù)體，啟動(dòng)扳機(jī)是感染或損傷，起點(diǎn)是SIRS ，SIRS貫穿于始終，終點(diǎn)是MODS全面認(rèn)識SIRS和MODS，才可能從本質(zhì)上認(rèn)識MODS，為MODS治療探索新路子,SIRS與MODS,MOF的出現(xiàn)代表全身性

13、及過度的神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫及炎癥反應(yīng)的高峰期，一種現(xiàn)代的可怕的自家中毒(a modern horror autotoxicus),機(jī)體自己破壞自身,SIRS發(fā)展為MODS有多因素,原發(fā)損傷性質(zhì)、打擊強(qiáng)度、機(jī)體狀態(tài)、SIRS與CARS相互作用與平衡、治療干預(yù),SIRS與MODS,均衡反應(yīng) SIRS與CARS相互均衡過度反應(yīng) 嚴(yán)重的SIRS反應(yīng)低下或無反應(yīng) 過度的 CARS,SIRS與MODS,MARS(mixed antagonis

14、tic response syndrome)混合性拮抗反應(yīng)綜合征 Bone認(rèn)為循環(huán)障礙休克,單個(gè)器官或多個(gè)器官功能不全或細(xì)胞凋亡是由于過度SIRS所致,而免疫系統(tǒng)功能的抑制,對感染易感性是由于過度的CARS所致.少數(shù)病人雙重表現(xiàn),既有SIRS表現(xiàn)也有CARS特點(diǎn),SIRS與MODS,近年腸道在MODS發(fā)病中地位受重視,為MODS的發(fā)動(dòng)機(jī)IL-6來自腸道的炎性介質(zhì)膿毒血癥(感染性SIRS)可導(dǎo)致MODS或MOF細(xì)菌易位腸道生理屏障