快速康復(fù)理念在胃腸癌圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

1、快速康復(fù)外科的概念,在手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已被證實(shí)有效的方法,以降低手術(shù)治療對(duì)病人的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者的康復(fù)。主要目標(biāo)不是fast,不是早期出院并非省錢主要目標(biāo)是early recovery早日康復(fù) 減少創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥 加速康復(fù)器官功能,,創(chuàng)始及應(yīng)用,倡導(dǎo)者及實(shí)踐者是丹麥外科醫(yī)生 Henrik Kehlet，他早在2001年就率先提出了此概念，并在許多

2、種的手術(shù)病人中積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，取得了很大的成功。歐美特別是歐洲的一些國家極力推廣一種稱之為快速康復(fù)外科的理念，病人住院時(shí)間明顯縮短，顯著改善了病人術(shù)后康復(fù)速度，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化。 在我國，南京軍區(qū)總院的黎介壽院士等率先引入此概念并加以應(yīng)用，取得顯著效果。,快速康復(fù)外科的優(yōu)點(diǎn),縮短住院日、減少并發(fā)癥、降低再住院率，安全可靠；提供了更好且更有效的醫(yī)療服務(wù)； 與傳統(tǒng)方法相比：,1、早期下床活

3、動(dòng)，可以更好地維護(hù)術(shù)后肌肉功能。2、術(shù)后早期地口服營養(yǎng)攝人，可以更好地保存瘦肉質(zhì)群，減少術(shù)后肺功能的損害。3、早期恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)功能，增加活動(dòng)能力，增強(qiáng)心血管功能。增加了病人的滿意度，同時(shí)減少了治療費(fèi)用,,Henrik Kehlet對(duì)快速康復(fù)外科的研究結(jié)果,60例高齡結(jié)腸癌病人，多數(shù)合并臟器功能不全；平均住院時(shí)間2d；57例在2天內(nèi)恢復(fù)腸蠕動(dòng)，無術(shù)后腸麻痹者；術(shù)后24-48h內(nèi)，離床活動(dòng)時(shí)間5-6h，出院時(shí)離床活動(dòng)時(shí)間〉10

4、h；并發(fā)癥:感染率和消化道出血3%,吻合口瘺3%。 結(jié)論：快速康復(fù)外科治療是安全有效的,促進(jìn)康復(fù)的程序要點(diǎn)ERAS（Enhanced Recovery After Surgery）,術(shù)前教育 不需腸道準(zhǔn)備不禁飲食 術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物不放鼻胃管硬膜外止痛／麻醉控制性輸液,不常規(guī)放置引流管保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度早期下床活動(dòng)縮短抗生素時(shí)間術(shù)后早期口服進(jìn)食監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后,快速康復(fù)外科的要求,強(qiáng)化圍手術(shù)

5、期的處理 加速病人康復(fù) 縮短住院時(shí)間不增加并發(fā)癥發(fā)生率 不增加返院率節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,術(shù)前告知及健康教育,詳細(xì)介紹住院環(huán)境疾病治療的大概過程術(shù)中麻醉的配合術(shù)后康復(fù)的配合出院后的注意事項(xiàng)隨訪,目的：打消病人對(duì)環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生和恐懼內(nèi)容:詳細(xì)地告知康復(fù)各階段可能的時(shí)間對(duì)促進(jìn)康復(fù)的各種建議鼓勵(lì)早期口服進(jìn)食及下床活動(dòng)的建議及措施,術(shù) 前,術(shù)前病人宣教,入院宣教 (Fast –track理念）,病員同志：

6、 首先感謝您對(duì)我科、我治療組的信任入住我科，為了使您盡快康復(fù)，我治療組將綜合應(yīng)用當(dāng)前各種有效的醫(yī)療措施，即快速康復(fù)外科理念，加快您的康復(fù)，減少您的住院時(shí)間及治療費(fèi)用。 快速康復(fù)外科理念是一種新型的治療理念，其核心是將各種醫(yī)療實(shí)踐中已證實(shí)有效的治療技術(shù)加以優(yōu)化組合并綜合應(yīng)用，最終加速您的康復(fù)，減輕由于疾病而帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，獲得最佳康復(fù)狀態(tài)。 從入院開始，我們將向您闡述這一理念，通過您的配合和理解，減少您

7、可能的因自身疾病、入住陌生環(huán)境而帶來的不適，對(duì)日后手術(shù)康復(fù)所造成的不利影響。入院后，我們將按照加速康復(fù)外科的理念合理的安排各種檢查，完成對(duì)疾病的診斷；并指導(dǎo)您進(jìn)行簡單有效的術(shù)前準(zhǔn)備，既減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。在圍手術(shù)期，我們將減少不必要的胃管、導(dǎo)尿管等醫(yī)療操作，避免其對(duì)康復(fù)的不利影響。而通過術(shù)前口服1500ml糖水、選擇合適的麻醉方式、術(shù)中保溫、減少術(shù)中損害、術(shù)后止痛、術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期下床活動(dòng)、減少抗生素的運(yùn)用等方式，促進(jìn)術(shù)后胃腸道

8、功能的快速恢復(fù)。通過這一系列簡單而有效的方法，加速您的康復(fù)，并進(jìn)而減少住院時(shí)間，減低住院花費(fèi)，而在您出院后，我們將對(duì)您進(jìn)行隨訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況；并對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)有效的處理。您對(duì)快速康復(fù)外科理念的理解將有助于這一理念的實(shí)施，并有助于您更快的康復(fù)。本治療組主管醫(yī)生是：愿我們?yōu)榱四目祻?fù)共同努力！

9、 主管醫(yī)生： 年 月 日,不常規(guī)腸道準(zhǔn)備,不能降低術(shù)后

10、腹腔內(nèi)感染和吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率； 可引起不良反應(yīng),如病人術(shù)前處于脫水狀態(tài)，會(huì)增加麻醉中低血壓的危險(xiǎn)；引起腸管水腫，增加術(shù)后腸麻痹的發(fā)生概率等。,術(shù)前腸道準(zhǔn)備對(duì)病人沒有益處,術(shù)前腸道準(zhǔn)備,左半結(jié)腸切除一期吻合病人，復(fù)方聚乙二醇口服,結(jié)論：擇期左半結(jié)腸切除不行腸道準(zhǔn)備是安全的，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,P.Bucher,P.Gervaz,C,Soraria et al.British Uournal of Surgery 200

11、5;92:409-414,術(shù)前腸道準(zhǔn)備,傳統(tǒng)方法,術(shù)前3日半流質(zhì)、2日流質(zhì)口服瀉藥清潔灌腸術(shù)前口服腸道抗生素電解質(zhì)失衡細(xì)菌移位增加吻合口瘺的危險(xiǎn),FTS,不常規(guī)進(jìn)行術(shù)前一天少渣飲食術(shù)前30分鐘給予一次抗生素患者舒適不增加并發(fā)癥的發(fā)生率減輕工作量,不常規(guī)放置各種導(dǎo)管,不加選擇的放置各種導(dǎo)管弊多利少,,,,妨礙活動(dòng)尿路感染 如確實(shí)需要，時(shí)間<24h,時(shí)間延長增加住院天數(shù)肺部并發(fā)癥,影

12、響活動(dòng)引起肺部并發(fā)癥,導(dǎo)尿管,氣管插管,胃腸減壓管,放置鼻胃管,傳統(tǒng)方法,常規(guī)放置減輕腹脹和嘔吐發(fā)熱、肺炎、肺不張對(duì)減低胃腸吻合口瘺、切口裂開的發(fā)生率并無益處,FTS,不常規(guī)放置減少肺部感染平均進(jìn)食時(shí)間在于置管者不增加并發(fā)癥的發(fā)生率,術(shù)前長時(shí)間禁食可加重術(shù)后的胰島素抵抗,使血糖升高,而胰島素抵抗被認(rèn)為是延長術(shù)后住院時(shí)間的獨(dú)立預(yù)測因子將禁食時(shí)間縮短至術(shù)前2小時(shí)，不再整夜禁食術(shù)前2h口服10GS%500ml，可以降低

13、術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，又可以緩解術(shù)前禁食引起的焦慮和饑渴感,不常規(guī)使用鎮(zhèn)定藥縮短術(shù)前禁食時(shí)間,術(shù)前禁食的問題,傳統(tǒng)方法,術(shù)前禁食12h術(shù)前禁水4h口渴、惡心、煩躁電解質(zhì)失衡、低血糖、心動(dòng)過速、低血壓、少尿營養(yǎng)缺乏,FTS,術(shù)前禁食6h術(shù)前禁水2h降低術(shù)后胰島素抵抗使機(jī)體處于更合理的代謝狀態(tài)降低術(shù)后高血糖的發(fā)生,術(shù) 中,胸腹部手術(shù)對(duì)呼吸功能的影響： 1.影響膈肌運(yùn)動(dòng)、降低胸壁順應(yīng)性、疼痛抑制呼吸運(yùn)動(dòng)

14、 2.降低至少20%，術(shù)后24-48h達(dá)極限，1周左右恢復(fù) 3.TEAA阻斷反射弧，減輕呼吸肌張力，提高胸壁順應(yīng)性，減輕疼痛，保證膈肌正常運(yùn)動(dòng)硬膜外阻滯能降低低氧血癥發(fā)生率；TEAA術(shù)后肺炎發(fā)生率比全麻低20%；拔管時(shí)間提前，ICU及住院時(shí)間縮短，費(fèi)用降低。,優(yōu)化麻醉方法,麻醉方式對(duì)肺功能的影響,麻醉方式對(duì)免疫功能的影響：,術(shù)后免疫功能下降與手術(shù)應(yīng)急、吸入麻醉劑全身使用鴉片類止痛劑有關(guān) 1.手術(shù)應(yīng)激抑制T、

15、B細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及NK細(xì)胞功能 2.吸入麻醉劑及靜脈止痛劑能直接抑制NK細(xì)胞及白細(xì)胞的殺傷功能EAA能減輕應(yīng)激，保護(hù)免疫功能，其術(shù)后感染發(fā)生率較全麻顯著下降,局麻（外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外）的優(yōu)點(diǎn)：如果局麻能夠滿足手術(shù)需要，就盡量不選擇全麻；必須全麻時(shí)，使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動(dòng)。,有利于保護(hù)肺功能

16、減少心血管負(fù)擔(dān)減少術(shù)后腸麻痹更有效地止痛減輕應(yīng)激，保護(hù)免疫功能,,輸液加熱,術(shù)中頭及肢體保溫,腹腔沖洗液加熱,低溫危害,兒茶酚胺類物質(zhì)釋放增加應(yīng)激反應(yīng)增加出血增加感染增加分解代謝增加心律失常,術(shù)中保溫,,保溫措施 靜脈液體 暴露 沖洗液 手術(shù)時(shí)間 轉(zhuǎn)運(yùn) 環(huán)境溫度,避免術(shù)中低溫,環(huán)境溫度低傷口暴露大量輸入低溫液體麻醉藥物組織缺氧加劇出血誘發(fā)心律失常加重切口感染,提高室溫使用保溫毯或保溫被所有靜脈輸液及

17、腹腔沖洗液均加溫積極的保溫措施能夠顯著降低上述并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人預(yù)后。,傳統(tǒng)方法,FTS,局麻進(jìn)行神經(jīng)阻滯可以減少神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應(yīng)及分解代謝的激活，減少對(duì)器官功能的損害，減少肌肉組織的丟失 微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)可以減少疼痛及減輕炎性反應(yīng),減少術(shù)中應(yīng)激（局麻、微創(chuàng)、藥物治療、止血 ）,,減少術(shù)中輸血，合理輸液,術(shù)中限制性補(bǔ)液,術(shù)中液體輸注4-6ml/kg/h,手術(shù)病人,使用硬膜外麻醉時(shí)可能引起血管擴(kuò)張,導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對(duì)缺乏及低血壓

18、,合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。,術(shù) 后,補(bǔ)充血容量；維持膠體滲透壓；保障組織灌注，氧合功能；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。,液體治療 1、 目的,2、意義,系外科基本問題,特別對(duì)于圍手術(shù)期病人和危重病人。創(chuàng)傷、手術(shù)、感染（術(shù)前、后）必然給病人帶來容量的改變和體液的重新分布;術(shù)后第一個(gè)24h，營養(yǎng)物質(zhì)可以通過體內(nèi)各種物質(zhì)相互轉(zhuǎn)換加以代償，不急于進(jìn)行但一定需要液體治療;術(shù)后3天內(nèi)一旦存在容量不足

19、，直接影響器官功能甚至導(dǎo)致MODS的發(fā)生;液體治療是外科危重病人治療的首要問題，危重病人治療中的難題。,提供基本需要；關(guān)鍵：保證有效循環(huán)血容量，保障氧供；防治：組織水腫（恰當(dāng)?shù)闹苿┻x擇、利尿劑）；兼顧：酸堿平衡調(diào)節(jié)；首先液體治療，穩(wěn)定后營養(yǎng)支持。,3、原則,首選電解質(zhì)液及血漿代用品；把握輸血指征；合理應(yīng)用白蛋白和血漿。,4、實(shí)施措施,術(shù)后充分地止痛是快速康復(fù)計(jì)劃中一個(gè)重要環(huán)節(jié)；有利于早期下床活動(dòng)及早期口服營養(yǎng)的必要前

20、提；可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24~72h的硬膜外止痛，可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。,術(shù)后鎮(zhèn)痛,使用5一經(jīng)色胺受體拮抗劑、達(dá)呱咤醇、地塞米松等是有效的方法，而使用胃復(fù)安常無效；多途徑地控制比單一使用止吐藥更有效；在止痛方案中應(yīng)去除或減少阿片類藥物的使用，這有利于減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生； 持續(xù)硬膜外止痛可以幫助控制腸麻痹； 使用作用于外周的阿片類受體拮抗劑是改善術(shù)后腸功能恢復(fù)的一個(gè)廣泛而

21、有效的方法。,控制術(shù)后惡心嘔吐及腸麻痹,早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院日，并不增加吻合口瘺的發(fā)生率；早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以降低高分解代謝；通過有效地處理術(shù)后惡心、嘔吐及腸麻痹，可以幫助更容易地進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持；術(shù)后病人不應(yīng)該長期地臥床休息，因?yàn)檫@將增加肌肉丟失、降低肌肉強(qiáng)度、損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成 。,早期恢復(fù)正常飲食及下床活動(dòng),早期康復(fù)手術(shù)的心理護(hù)理；制訂護(hù)理計(jì)劃表，

22、確定每天的康復(fù)治療目標(biāo)。,手術(shù)后護(hù)理,隨訪及結(jié)果評(píng)估,在病人回家的24一48h 內(nèi)應(yīng)進(jìn)行電話隨訪及指導(dǎo)術(shù)后7一10d應(yīng)來門診進(jìn)行回訪，進(jìn)行傷口拆線以及討論病理結(jié)果，計(jì)劃進(jìn)一步的抗癌治療等一般而言FTS的臨床隨訪應(yīng)持續(xù)到術(shù)后3Od,結(jié)束語,加速康復(fù)治療計(jì)劃能否順利實(shí)施，不僅需要臨床醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師和其他醫(yī)務(wù)工作者的相互配合，而且病人的主動(dòng)配合也是不可缺少的。 加速康復(fù)治療技術(shù)的本意是加速病人的康復(fù)，而不是縮短住院時(shí)間，應(yīng)該建