心衰患者的營養(yǎng)治療

1、營養(yǎng)和食品營養(yǎng)學會循證實踐指南：心衰患者的管理,指南內(nèi)容,背景,A,審查方式,B,指南推薦,C,結(jié)論,D,一、心衰病人每年新增6.5千萬例，美國政府每年花費4億在心衰病人的護理上，其中花費2億在心衰病人的住院治療上。二、心衰病人不堅持藥物治療與飲食治療更容易再次入院治療。三、注冊營養(yǎng)師可以幫助生活社區(qū)、心康計劃、門診診所的心衰病人執(zhí)行循證營養(yǎng)實踐指南以提高患者的生活質(zhì)量。,,,四.美國心臟病學術(shù)基金會與心臟協(xié)會學院對心衰進行等級劃分

2、 B級：有結(jié)構(gòu)性心臟病但無心衰體征或癥狀 C級：有結(jié)構(gòu)性心臟病且或曾經(jīng)有心衰癥狀 D級：頑固性心衰且需要特殊干預,五、紐約心臟協(xié)會對心衰病人進行功能分級,I級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上

3、述的癥狀。IV級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重,一、在2014年循證實踐學術(shù)委員會任命6位有臨床或者研究心衰病人經(jīng)驗的專家組更新2008年發(fā)表的循證營養(yǎng)學實踐指南。二、建立排除標準對文章進行排查，最后17篇文章符合標準。,,1、營養(yǎng)支持治療的有效性 營養(yǎng)師應(yīng)該提供營養(yǎng)支持治療給那些有高血壓、脂代謝紊亂、糖尿病、肥胖等合并證的成人心衰病人，每個心衰病人都應(yīng)該有個清晰詳細的循證護理計劃

4、以保證指南確認藥物治療GDMT目標的實現(xiàn)，及時跟進的健康護理團隊。合理的飲食、身體活動、遵循次要的心血管疾病的預防指南是管理并發(fā)癥的有效措施，研究報道營養(yǎng)支持治療對鈉的攝入、跟體重的維持有重要意義,,,2.營養(yǎng)支持治療的頻率與持續(xù)時間 對于成年心衰病人營養(yǎng)師應(yīng)該提供最初的營養(yǎng)支持治療過程要有30—60分鐘，并且持續(xù)4—6周來決定是否需要額外的營養(yǎng)支持治療，研究報告營養(yǎng)支持治療這樣的頻率與持續(xù)實踐對于鈉的攝取、維持血清鈉水平及體重有

5、重要意義。,,,3.營養(yǎng)支持治療的頻率和持續(xù)時間 對于成人心衰病人，注冊營養(yǎng)師應(yīng)該提供最基本的營養(yǎng)支持方案，此外還要持續(xù)每兩周跟進一次方案，研究表明這樣的頻率和持續(xù)時間的營養(yǎng)支持治療能夠增加患者的活動耐受性，生活質(zhì)量的身體評分會較高，減少焦慮，維持體重。,,,4.營養(yǎng)評估 營養(yǎng)注冊師應(yīng)該對成人心衰患者進行跟進性的評估來構(gòu)建營養(yǎng)保健計劃：評估患者心功能分級、生化數(shù)據(jù)、醫(yī)學檢驗和藥物使用、 以營養(yǎng)為重點的身體檢測、 與病人相關(guān)

6、食物史,,,5.評估能量需求 如果間接量熱法可用，則營養(yǎng)注冊師應(yīng)使用這種方式測量靜息代謝率，然后乘以體力活動系數(shù)來估計成人心力衰竭時的總能量需求。 使用間接量熱法測量靜息代謝率比使用預測方程估算靜息代謝率更準確,,,6.評估能量需求 如果沒有間接量熱法，注冊營養(yǎng)師應(yīng)對于通常營養(yǎng)的患者使用22千卡/千克乘以實際體重、對于營養(yǎng)不良的患者以24千卡/千克乘以實際體重來估計靜息代謝率，然后乘以一個身體活動系數(shù)來估算心衰患者總的能

7、量需求。 在這些患者中，測量靜息代謝率范圍從正常營養(yǎng)患者的22千卡/千克乘以實際體重到營養(yǎng)不良患者24千卡/千克乘以實際體重。,,,6.評估能量需求 如果沒有間接量熱法，注冊營養(yǎng)師應(yīng)對于通常營養(yǎng)的患者使用22千卡/千克乘以實際體重、對于營養(yǎng)不良的患者以24千卡/千克乘以實際體重來估計靜息代謝率，然后乘以一個身體活動系數(shù)來估算心衰患者總的能量需求。 在這些患者中，測量靜息代謝率范圍從正常營養(yǎng)患者的22千卡/千克乘以實際體重到營養(yǎng)不

8、良患者24千卡/千克乘以實際體重。,,,7.評估能量需求 如果沒有間接量熱法，注冊營養(yǎng)師應(yīng)使用18千卡/千克乘以實際體重進行估算然后將靜息代謝率乘以身體活動因子來估算成人晚期心力衰竭的總能量需求。在這些患者中，平均值使用間接量熱法測量的靜息代謝率為1610kcal / d（17.69kcal / kg實際體重）。,,,8.評估能量需求 注冊營養(yǎng)師應(yīng)將靜息代謝率（測量或估計）乘以下列身體活動系數(shù)估計心力衰竭成人總能量需求？

9、 久坐不動 ：＞1.0至＜1.4 輕度活動 ：＞1.4至＜1.6 中度活動 ：＞1.6至＜1.9 重度活動 ：＞1.9至＜2.5膳食參考身體活動水平代表總能量消耗與基礎(chǔ)能量消耗的比率，定義久坐不動，輕度活動，中度活動或重度活動。,,,,,,,9.營養(yǎng)干預 對于成人心衰患者，注冊營養(yǎng)師對于能量攝入應(yīng)該采取個性化方案，以滿足用靜息代謝率乘以體力活動因子估計的總能量需求，進行體重

10、維持，進一步預防體重的增加或減少，以及預防分解代謝。 研究報告稱營養(yǎng)支持治療達到了維持體重以及有效管理合并癥這一目標，如高血壓，脂代謝紊亂，糖尿病、肥胖。,,,10.營養(yǎng)干預 對于肥胖型心力衰竭的成年人，一旦被認為體重和體液穩(wěn)定注冊營養(yǎng)師可能會或可能不會考慮故意減肥。 有目的通過健康飲食干預來減肥或加強身體活動以改善與健康相關(guān)的生活質(zhì)量或管理像糖尿病，高血壓或肥胖型心力衰竭患者可能被認為合理的睡眠呼吸暫停癥等合并癥。,,,11.

11、營養(yǎng)干預 對于成人心力衰竭患者，注冊營養(yǎng)師應(yīng)該制定個性化蛋白質(zhì)攝入方案，規(guī)定至少攝入1.1克蛋白質(zhì)/千克乘以實際體重，以防止分解代謝。 研究報告說，心力衰竭患者無論是營養(yǎng)不良還是營養(yǎng)正常，報告稱每天蛋白質(zhì)攝入量為1.1-1.4克/公斤乘以實際體重可保持正氮平衡，而每天蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.1克/千克乘以實際體重會導致負氮平衡。,,,12.營養(yǎng)干預 對于成人心衰病人，注冊營養(yǎng)師應(yīng)該制定個體化鈉和液體攝入量，每天攝入鈉的

12、范圍在2000-3000毫克，液體是1到2升。 研究報告稱每天攝入鈉的范圍在2000-3000毫克，液體是1到2升可以改善質(zhì)量措施（再入院率，住院時間和死亡率），腎功能和臨床實驗室檢查（如血尿素氮，肌酐，腦鈉肽，血清鈉），癥狀負擔（呼吸短促，撒謊時呼吸困難痙攣，腿部或腳踝腫脹，缺乏活力，食欲不振，）以及體重。,,,13.營養(yǎng)干預 對于成人心力衰竭患者，除非有醫(yī)學禁忌，否則注冊營養(yǎng)師應(yīng)鼓勵個性化的身體活動計劃，建議經(jīng)常規(guī)律性安全有

13、效的身體活動對心力衰竭患者改善功能狀態(tài)和心臟康復，也可用于穩(wěn)定心力衰竭患者臨床表現(xiàn)，以提高心功能，延長運動時間，提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量生命，降低死亡率。,,,14.營養(yǎng)干預 對于成人心衰患者，注冊營養(yǎng)師應(yīng)該教育患者自我保健，主題包括但不限于： 根據(jù)心力衰竭的階段以及合并癥狀況，給予適當?shù)娘嬍秤媱?能量和蛋白質(zhì)攝入量; 鈉和液體攝入量; 體力活動; 自我監(jiān)測體重和癥狀。成人心衰

14、患者應(yīng)接受特定的教育，以促進心力衰竭的自我護理。,,,,,,,,15.營養(yǎng)干預 對于成人心衰患者，注冊營養(yǎng)師實施營養(yǎng)支持治療治療心力衰竭時將協(xié)調(diào)護理作為跨學科醫(yī)療團隊的一部分。每位心衰患者都應(yīng)該有一個清晰、詳細、循證護理計劃以確保實現(xiàn)GDMT目標，及時有效地管理合并癥，及時跟進醫(yī)療保健團隊，適當?shù)娘嬍澈蜕眢w活動，并遵守心血管疾病的二級預防指南。 這種護理計劃應(yīng)該定期更新，醫(yī)療團隊成員隨時為所有患者的提供服務(wù)。,,,16.營養(yǎng)干

15、預 對于成人心衰患者，注冊營養(yǎng)師應(yīng)該與其他跨學科醫(yī)療保健團隊的人員就維生素，礦物質(zhì)和草本補藥問題進行磋商。由于各種補品和常見的許多藥物可相互作用，目前尚不清楚某些補充劑，如輔酶Q10，n-3脂肪酸，維生素D，鐵和硫胺素是否適用于心力衰竭患者。,,,17.營養(yǎng)干預 注冊營養(yǎng)師應(yīng)監(jiān)測和評估成人心衰患者，以確定營養(yǎng)支持治療的有效性： 根據(jù)描述癥狀嚴重程度和運動限制情況確定NYHA功能分類 生化數(shù)據(jù)，醫(yī)學檢測和藥