腦卒中后抑郁

1、卒中后抑郁（Post-StrokeDepression ，簡(jiǎn)稱(chēng)PSD） 神經(jīng)五科 孫兆印,卒中后抑郁,概念發(fā)病機(jī)制 單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì) 神經(jīng)解剖學(xué)機(jī)制診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查 臨床表現(xiàn)和量表治療 藥物治療（SSRIs）

2、 非藥物治療小結(jié),概念,卒中后抑郁（PSD）是腦血管疾病常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者及家屬的生活質(zhì)量，阻礙神經(jīng)功能的恢復(fù)，主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣喪失、睡眠障礙、食欲減退、悲觀(guān)厭世、妄想、甚至產(chǎn)生自殺傾向等。,,卒中后抑郁的發(fā)生率（25~76%，大部分為輕度抑郁）很高，不僅影響卒中后神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，增加患者的病死率和致殘率，而且給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。分型：1.重型抑郁: 悲傷,焦慮,早醒,食欲減退,厭世或自殺

3、；自然病程:1年 ；腦損害部位:左半球額葉皮質(zhì)或基底節(jié) 。2.輕型抑郁: 能力減退,社會(huì)性退縮,興趣喪失,睡眠障礙,流淚；自然病程:1-2年；腦損害部位:不恒定 。,卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制,1.單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）假說(shuō) 中縫核（raphe nuclei）位于腦干中縫附近的狹窄區(qū)域內(nèi)，可分成數(shù)個(gè)核團(tuán)，總稱(chēng)為中縫核：包含5-羥色胺能神經(jīng)元。其主要功能是產(chǎn)生神經(jīng)元的遞質(zhì)5-羥色胺。該遞質(zhì)與暴力、冒險(xiǎn)、攻擊行為有關(guān)。認(rèn)為5

4、-HT直接或間接參與調(diào)節(jié)人的心境。5-HT功能活動(dòng)降低與抑郁癥有關(guān)，而5-HT功能增高與躁狂癥有關(guān)。利血平可耗竭5-HT，導(dǎo)致抑郁；三環(huán)抗抑郁藥(TCAs)、選擇性5-羥色胺重?cái)z入抑制劑(SSRIs)可阻滯5-HT的回收起抗抑郁作用；單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)抑制5-HT的降解，具有抗抑郁作用。,卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制,去甲腎上腺素（NE）假說(shuō)    研究發(fā)現(xiàn)雙相抑郁癥患者尿中NE代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-

5、羥基-苯乙二醇(MHPG)較對(duì)照組明顯降低,轉(zhuǎn)為躁狂癥時(shí)MHPG含量升高；三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥抑制NE的回收，可以治療抑郁癥；利血平可以耗竭突觸間隙的NE，而導(dǎo)致抑郁。,卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制,多巴胺（DA）假說(shuō)  研究發(fā)現(xiàn)某些抑郁癥患者腦內(nèi)DA功能降低，躁狂發(fā)作時(shí)DA功能增高。其主要依據(jù)多巴胺前體左旋多巴(L-DOPA)可以改善部分單相抑郁癥患者的抑郁癥狀，可以使雙相抑郁轉(zhuǎn)為躁狂；多巴胺激動(dòng)劑，如泰舒達(dá)和溴隱亭等有抗抑郁作用，可使部

6、分雙相患者轉(zhuǎn)為躁狂；小劑量三氟噻噸主要作用于突觸前膜多巴胺自身調(diào)節(jié)受體（D2受體），促進(jìn)多巴胺的合成和釋放，使突觸間隙中多巴胺的含量增加，而發(fā)揮抗焦慮和抗抑郁作用,卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制,乙酰膽堿（Ach）假說(shuō)  乙酰膽堿能與腎上腺素能神經(jīng)元之間張力平衡可能與心境障礙有關(guān), 腦內(nèi)乙酰膽堿能神經(jīng)元過(guò)度活動(dòng)，可能導(dǎo)致抑郁；而腎上腺素能神經(jīng)元過(guò)度活動(dòng)，可能導(dǎo)致躁狂。,卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制,γ氨基丁酸（GABA ）假說(shuō) 

7、 臨床研究發(fā)現(xiàn)抗癲癇藥如卡馬西平、丙戊酸鈉具有抗躁狂和抗抑郁作用，其藥理作用與腦內(nèi)GABA含量的調(diào)控有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)雙相障礙患者血漿和腦脊液中GABA水平下降。,卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制,2.神經(jīng)解剖學(xué)機(jī)制  腦內(nèi)病變部位與卒中后抑郁是否存在聯(lián)系，仍然是目前爭(zhēng)議較多的一個(gè)問(wèn)題。曾有人提出，執(zhí)行功能障礙可能是造成老年性或血管性抑郁的核心缺陷，而且這種抑郁-執(zhí)行功能障礙綜合征（drpression dysexec

8、utive syndrome，DES ）或許與額葉皮質(zhì)下功能障礙有關(guān)。多數(shù)卒中后抑郁患者存在影響額葉前部皮質(zhì)下通路的大面積腦梗死，特別是尾狀核、蒼白球、內(nèi)囊膝部以及左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球。Bhogal等對(duì)卒中損傷定位與卒中后抑郁相關(guān)性研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)后指出，由于多方面的方法學(xué)影響，如卒中后抑郁的綜合評(píng)價(jià)、卒中后評(píng)價(jià)的最佳時(shí)機(jī)以及具有代表性的參照人群的選擇等，因此，目前對(duì)損傷定位與卒中后抑郁之間的聯(lián)系尚不能確定，在對(duì)相關(guān)影響因素做進(jìn)一步限制后，才有

9、可能得到更為可靠的結(jié)果。,診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查地塞米松抑制試驗(yàn)（DST）：晚11點(diǎn)口服地塞米松1mg，次晨8點(diǎn)、下午4點(diǎn)及晚11點(diǎn)各取血一次，測(cè)定皮質(zhì)醇含量，如果等于或者高于5ug/dl為陽(yáng)性；促甲狀腺素釋放激素抑制試驗(yàn)（TRHST）：被認(rèn)為是抑郁癥的生物學(xué)指標(biāo)。先取血測(cè)定基礎(chǔ)促甲狀腺激素（TSH），然后靜脈注射500mg促甲狀腺素釋放激素（TRH），再在15min、30min、60min及90min分別取血測(cè)TSH，正常人再注射TRH

10、后血清中的TRH含量能提高10~29mIU/ml，而抑郁癥患者對(duì)TRH的反應(yīng)較遲鈍（上升低于7mIU/ml），其異常率可達(dá)25%~70%，女性患者異常率更高。,診斷,臨床表現(xiàn)抑郁癥“三低”：情感低落 思維緩慢 語(yǔ)言動(dòng)作減少與遲緩1.情緒和性格的變化：情緒低落、情緒不穩(wěn)、經(jīng)常感到委屈想哭，語(yǔ)言減少、不愛(ài)與人交往、多疑。2.睡眠不好：經(jīng)常失眠、夢(mèng)多、入睡困難，或睡眠不深、夜間易醒或早醒。3.無(wú)興趣：對(duì)以前喜歡做的事情不感

11、興趣，不愿意參加社交活動(dòng)，經(jīng)常閉門(mén)不出。4.身體不適：常常伴有胃部不適、食欲下降和體重減輕，有時(shí)感心慌、胸悶、氣短、頭暈頭疼、周身竄痛等。5.能力下降：以前能勝任的工作和家務(wù)不能勝任，總感覺(jué)疲乏，懶得活動(dòng)。6.悲觀(guān)無(wú)價(jià)值感：對(duì)未來(lái)不抱希望，常常感到孤獨(dú)、絕望，害怕和無(wú)助，經(jīng)常自責(zé)，有時(shí)有自殺的念頭。,診斷,量表 可采取臨床上使用廣泛、可靠性較高的評(píng)定量表，對(duì)卒中后患者的抑郁癥狀進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)結(jié)合患者病史、臨床會(huì)談、從患者家

12、屬或照料人員中采集的信息、以及他評(píng)的觀(guān)察性標(biāo)準(zhǔn)篩查等等方式，對(duì)卒中后抑郁作出全面的判斷。曾有研究對(duì)貝克抑郁自評(píng)量表（BDI）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、臨床療效總評(píng)量表（CGI）以及精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第三版（修訂版）（DSM-III-R）等多種評(píng)定工具在診斷PSD的效果方面進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示它們對(duì)PSD的診斷都確實(shí)有效，而且四者之間的評(píng)定效果不存在差異。,貝克抑郁自評(píng)量表（BDI）,抑郁自評(píng)問(wèn)卷（BDI），又名Beck抑郁自評(píng)

13、量表（Beck depression rating scale），由美國(guó)著名心理學(xué)家Beck AT 編制于20世紀(jì)60年代，后被廣泛運(yùn)用于臨床流行病學(xué)調(diào)查。BDI早年的版本為21項(xiàng)，其項(xiàng)目?jī)?nèi)容源自臨床。后來(lái)發(fā)現(xiàn)，有些抑郁癥患者，特別是嚴(yán)重抑郁者，不能很好地完成21項(xiàng)評(píng)定。Beck于1974年推出了13項(xiàng)版本，品質(zhì)良好。希望通過(guò)以下量表的測(cè)量，能幫助你發(fā)現(xiàn)生活中存在的問(wèn)題，并獲得幫助！,貝克抑郁量表（BDI） 說(shuō)明：這份問(wèn)卷有

14、21組陳述。仔細(xì)閱讀每一組陳述，然后根據(jù)您近一周（包括今天）的感覺(jué)，從每一組選一條最適合您情況的項(xiàng)目，將旁邊的數(shù)字圈起來(lái)。先把每組陳述全部看完，再選擇圈哪個(gè)項(xiàng)目。        注：      0－4分為無(wú)抑郁，5－7分為輕度。8－15分為中度，16分以上為重度,1仔細(xì)閱讀每項(xiàng)，結(jié)合您最近一周內(nèi)的

15、情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇，再接著做下一題。                                

16、                   2.選擇4種情況中的一種（0、1、2、3)              

17、                                  3.建議時(shí)間約5-10分鐘&

18、#160;（一）  0，我沒(méi)有感到悲傷。 1．我有時(shí)感到悲傷。 2．我總是感到悲傷，而且不能擺脫它。 3．我感到極度悲傷或不愉快，不堪忍受.  （二） 0．我對(duì)未來(lái)有足夠的信心。  1，我對(duì)未來(lái)信心不足。  2，我感到對(duì)未來(lái)沒(méi)有什么可期望。  3，我感到未來(lái)毫無(wú)希望，情況也不會(huì)改善。&#

19、160; （三） 0．我沒(méi)有失敗的感覺(jué)。 1．我感到我比一般人失敗的多些。 2．當(dāng)我回顧過(guò)去時(shí)，我看到的都是失敗。 3．我感到自己總是失敗，毫無(wú)出息。  （四） 0． 我對(duì)做過(guò)的事，沒(méi)有什么不滿(mǎn)意的.  1．我對(duì)做過(guò)的事，不太滿(mǎn)意.  2．我對(duì)任何事情都感到不滿(mǎn)意。  3．我對(duì)一切都

20、感到厭倦。  （五） 0．我不感到有什么罪惡感。 1．有時(shí)，我感到自己有罪。 0，我并不感到比往常更容易疲倦。 1，我比過(guò)去容易疲倦。 2，我做什么事情都容易疲倦。 3，我疲乏得不愿意做什么事了。  （十八） 0，我的食欲和以前一樣好。  1，我的食欲不如以前好。 2，我的食欲很差。 

21、; 3，我沒(méi)有一點(diǎn)食欲。  （十九） 0，近來(lái)我的體重沒(méi)有減輕多少。 1，我的體重減輕了2公斤多。  2，我的體重減輕了5公斤多.  3，我的體重減輕了7公斤多。  （二十） 0. 我對(duì)自己的健康并不比往常更擔(dān)心。 1. 我擔(dān)心自己的健康，如胃不舒服，便秘。 2. 

22、我很擔(dān)心自己的健康，很難去顧及其他。 3. 我非常擔(dān)心自己的健康，根本不能想別的事情。 （二十一） 0. 最近我的性興趣跟過(guò)去一樣沒(méi)有變化。 1．我不象往常那樣對(duì)性感興趣。  2．我現(xiàn)在對(duì)性沒(méi)有多大興趣。 3．我對(duì)性完全失去了興趣.,漢密爾頓抑郁量表（HAMD）,漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)是由

23、Hamilton編制，是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用得最為普遍的量表。量表是24項(xiàng)版本，方法簡(jiǎn)單，標(biāo)準(zhǔn)明確，便于掌握。適用于有抑郁癥狀的成人。總分能夠較好的反映疾病嚴(yán)重程度，也能很好的衡量治療效果，是經(jīng)典和被公認(rèn)的抑郁評(píng)定量表。,,量表內(nèi)容：　　1、抑郁情緒　選擇以下1~4分?！　?1)只在問(wèn)到時(shí)才訴述;　　(2)在訪(fǎng)談中自發(fā)地表達(dá);　　(3)不用言語(yǔ)也可從表情、姿勢(shì)、聲音或欲哭中流露出這種情緒;　　(4)患者的自發(fā)言語(yǔ)和非語(yǔ)言表

24、達(dá)(表情、動(dòng)作)幾乎完全表現(xiàn)為這種情緒。　　2、有罪感　　(1)責(zé)備自己，感到自己已連累他人;　　(2)認(rèn)為自己犯了罪，或反復(fù)思考以往的過(guò)失和錯(cuò)誤;　　(3)認(rèn)為目前的疾病，是對(duì)自己錯(cuò)誤的懲罰，或有罪惡妄想;　　(4)罪惡妄想伴有指責(zé)或威脅性幻覺(jué)?！　?、自殺　　(1)覺(jué)得活著沒(méi)有意義;　　(2)希望自己已經(jīng)死去，或常想到與死有關(guān)的事;　　(3)消極觀(guān)念(自殺念頭);　　(4)有自殺行為?！　?、入睡困難　初段失眠

25、。　　(1)主訴有入睡困難，上床半小時(shí)后仍不能入睡。(要注意患者平時(shí)入睡的時(shí)間);　　(2)主訴每晚均有入睡困難?！　?、睡眠不深　中段失眠?！　?1)睡眠淺，多惡夢(mèng);　　(2)半夜(晚12點(diǎn)鐘以前)曾醒來(lái)(不包括上廁所)?！　?、早醒　末段睡眠?！　?1)有早醒，比平時(shí)早醒1h，但能重新入睡(應(yīng)排除平時(shí)的習(xí)慣);　　(2)早醒后無(wú)法重新入睡?！　?、工作和興趣　　(1)提問(wèn)時(shí)才訴述;　　(2)自發(fā)地直接或間接表達(dá)

26、對(duì)活動(dòng)、工作或?qū)W習(xí)失去興趣，如感到?jīng)]精打彩，猶豫不決，不能堅(jiān)持或強(qiáng)迫自己去工作或活動(dòng);　　(3)活動(dòng)時(shí)間減少或成效下降，住院患者每天參加病房勞動(dòng)或娛樂(lè)不滿(mǎn)3h;　　(4)因目前的疾病而停止工作，住院者不參加任何活動(dòng)或沒(méi)有他人幫助便不能完成病室日常事物(注意不能凡住院就打4分)。,,8、阻滯　指思想和言語(yǔ)緩慢，注意力難以集中，主動(dòng)性減退?！　?1)精神檢查中發(fā)現(xiàn)輕度阻滯;　　(2)精神檢查發(fā)現(xiàn)明顯阻滯;　　(3)精神檢查進(jìn)行困難

27、;　　(4)完全不能回答問(wèn)題(木僵)。　　9、激越　　(1)檢查時(shí)有些心神不寧;　　(2)明顯心神不寧或小動(dòng)作多;　　(3)不能靜坐檢查中曾起立;　　(4)搓手、咬手指、扯頭發(fā)、咬嘴唇。　　10、精神性焦慮　　(1)問(wèn)時(shí)訴述;　　(2)自發(fā)地表達(dá);　　(3)表情和言語(yǔ)流露出明顯憂(yōu)慮;　　(4)明顯驚恐?！　?1、軀體性焦慮　指焦慮的生理癥狀，包括：口干、腹脹、腹瀉、打嗝、腹絞痛、心悸、頭痛、過(guò)度換氣和嘆氣，以及尿

28、頻和出汗。　　(1)輕度;　　(2)中度，有肯定的上述癥狀;　　(3)重度，上述癥狀嚴(yán)重，影響生活或需要處理;　　(4)嚴(yán)重影響生活和活動(dòng)?！　?2、胃腸道癥狀　　(1)食欲減退，但不需他人鼓勵(lì)便自行進(jìn)食;　　(2)進(jìn)食需他人催促或請(qǐng)求和需要應(yīng)用瀉藥或助消化藥?！　?3、全身癥狀　　(1)四肢、背部或頸部沉重感，背痛、頭痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦;　　(2)癥狀明顯。　　14、性癥狀　指性欲減退，月經(jīng)紊亂等?！?/p>

29、　(1)輕度;　　(2)重度;　　(3)不能肯定，或該項(xiàng)對(duì)被評(píng)者不適合(不計(jì)入總分)?！　?5、疑病　　(1)對(duì)身體過(guò)分關(guān)注;　　(2)反復(fù)考慮健康問(wèn)題;　　(3)有疑病妄想;　　(4)伴有幻覺(jué)的疑病妄想。,,16、體重減輕　　(1)按病史評(píng)定：①患者訴述可能有體重減輕;②肯定體重減輕?！　?2)按體重記錄評(píng)定：①1周內(nèi)體重減輕超過(guò)0.5kg;②1周內(nèi)體重減輕超過(guò)1kg?！　?7、自知力　　(1)知道自己有病，表現(xiàn)

30、為憂(yōu)郁;　　(2)知道自己有病，但歸咎伙食太差，環(huán)境問(wèn)題，工作過(guò)忙，病毒感染或需要休息;　　(3)完全否認(rèn)有病。　　評(píng)定方法：　　HAMD大部分項(xiàng)目采用0~4分的5級(jí)評(píng)分法。各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：(0)無(wú);(1)輕度;(2)中度;(3)重度;(4)極重度。少數(shù)項(xiàng)目采用0~2分的3級(jí)評(píng)分法，其分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：(0)無(wú);(1)輕~中度;(2)重度?！　〗Y(jié)果判定：　　(1)總分超過(guò)24分為嚴(yán)重抑郁，超過(guò)17分為輕或中度抑郁，小于7分無(wú)抑郁癥

31、狀?！　?2)因子分：HAMD可歸納為7類(lèi)因子結(jié)構(gòu)：①焦慮軀體化：由精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、疑病和自知力等5項(xiàng)組成(即10、11、12、15、17項(xiàng));②體重：即體重減輕一項(xiàng)(第16項(xiàng));③認(rèn)知障礙：由自罪感、自殺、激越等組成(2、3、9項(xiàng));④阻滯：由抑郁情緒、工作和興趣、阻滯和性癥狀等4項(xiàng)組成(1、7、8、14項(xiàng));⑤睡眠障礙：由入睡困難、睡眠不深和早醒等3項(xiàng)組成(4~6項(xiàng))。　　通過(guò)因子分析，不僅可以具體反映患者的

32、病情特點(diǎn)，也可反映靶癥狀群的臨床結(jié)果?！　∽⒁馐马?xiàng)：　　(1)評(píng)定的時(shí)間范圍為過(guò)去1周內(nèi)?！　?2)由兩名醫(yī)師采用交談與觀(guān)察的方式進(jìn)行檢查，檢查結(jié)束后，兩名評(píng)定者分別獨(dú)立評(píng)分。　　(3)如用以療效評(píng)估，應(yīng)在開(kāi)始治療前和在治療后各評(píng)定1次，以便對(duì)比療效。　　(4)HAMD中，第8、9及第11項(xiàng)依據(jù)對(duì)患者的觀(guān)察進(jìn)行評(píng)定;其余各項(xiàng)則根據(jù)患者自己的口頭敘述評(píng)分;其中第1項(xiàng)需兩者兼顧。此外，第7項(xiàng)尚需向患者家屬或病房工作人員收集資料;第

33、16項(xiàng)最好根據(jù)體重記錄，也可依據(jù)患者主訴及其家屬或病房工作人員所提供的資料評(píng)定。,臨床療效總評(píng)量表（CGI）,臨床療效總評(píng)量表(Clinieal GIOball-mpression,eGx),是一份總體評(píng)定量表。它包括病情嚴(yán)重程度(SI),療效總評(píng)(Gl)和療效指數(shù)(El)三個(gè)部分。 CGI最早是由WHO設(shè)計(jì),用于國(guó)際精神分裂癥指導(dǎo)研究,用以評(píng)定臨床療效。,治療 ----抗抑郁藥物,抗抑郁藥是眾多精神藥物的一個(gè)大類(lèi)，主要用于治療抑郁癥和

34、各種抑郁狀態(tài)。1，第一代經(jīng)典抗抑郁藥：包括單胺氧化酶抑制劑和三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥。 2，第二代新型抗抑郁藥：目前仍以選擇性五羥色胺（5-ht）再攝取抑劑為主，臨床應(yīng)用這類(lèi)藥物也最多最廣。 而某些抗精神病藥如舒必利、抗焦慮藥阿普唑侖、羅拉、丁螺環(huán)酮和中樞興奮藥哌甲酯的抗抑郁作用尚存在爭(zhēng)議，故從略。,卒中后抑郁的藥物治療,藥物治療：抗抑郁藥物治療可改善PSD患者長(zhǎng)期預(yù)后三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（以丙咪嗪為代表、此外還有多慮平和氯丙咪嗪

35、）可改善卒中后抑郁癥狀。需要注意的是，多數(shù)患者的癥狀在用藥3周以上才出現(xiàn)明顯改善。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：研究報(bào)道SSRIs對(duì)PSD療效肯定，但尚需進(jìn)一步的安慰劑對(duì)照雙盲試驗(yàn)以?xún)?yōu)化藥物選擇和確定治療時(shí)間。中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑：利他林對(duì)PSD治療效果優(yōu)于安慰劑組，其顯效時(shí)間早于傳統(tǒng)抗抑郁藥。,抗抑郁藥的“五朵金花”,SSRIs類(lèi)的5個(gè)產(chǎn)品被我國(guó)精神醫(yī)學(xué)界形象地稱(chēng)為抗抑郁藥的“五朵金花”，分別是：氟西?。ò賰?yōu)解）、帕羅

36、西?。ㄙ悩?lè)特）、舍曲林（左洛復(fù)）、氟伏沙明（蘭釋?zhuān)┮约拔魈仗m（喜普妙）。而近年來(lái)上市的艾司西酞普蘭被喻為“第六朵金花”。,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,氟西?。‵luoxetine），其藥物形態(tài)為鹽酸氟西汀，商品名為“百優(yōu)解”或“百憂(yōu)解”，半衰期為4~6天，西方是20毫克的包裝，但亞洲區(qū)一般以10毫克包裝,治療劑量一般在20~40mg QD。適用于成人抑郁癥、強(qiáng)迫癥和神經(jīng)性貪食癥的治療，還用于治療具有或不具有廣場(chǎng)恐懼癥的驚恐癥。,選擇

37、性5-羥色胺再攝取抑制劑,帕羅西?。≒aroxetine） ，商品名為賽樂(lè)特，半衰期24小時(shí)，20mg/片或30mg/片。一般從20mg QD開(kāi)始，平均一日劑量范圍在20~50mg之間，每次增減10mg，間隔不得少于1周。老年人或肝功能不全者可每日10mg開(kāi)始，每日最高用量不超過(guò)40mg。適用于伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥，伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙，以及強(qiáng)迫癥。,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,鹽酸舍曲林片 （Sertraline

38、 Hydrochloride tablets ），商品名為佐洛復(fù)，半衰期是22 ～ 36小時(shí)，50mg/片或100mg/片，一般從50mg QD開(kāi)始，治療劑量范圍為一日50mg～100mg。 適用于治療抑郁癥和強(qiáng)迫癥，包括伴隨焦慮，有或無(wú)躁狂史的抑郁癥、抑郁性疾病的相關(guān)癥狀。,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,氟伏沙明（Fluvoxoxamine），商品名為蘭釋?zhuān)胨テ跒?5～20小時(shí), 50mg/片或100mg/片,每日100～200mg

39、，分1～2次服，劑量可視病情調(diào)整，每日不應(yīng)超過(guò)300mg。適用于各種抑郁癥、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥，可用于抑郁癥伴有青光眼、前列腺肥大、心臟病病人，還可用于有自殺傾向的抑郁癥患者 。,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,西酞普蘭（Citalopram），商品名為喜普妙，半衰期是1.5 ～ 2天, 20mg/片，起始劑量20mg QD，可增至40mg QD,必要時(shí)可增至60mg QD。適用于重癥抑郁癥（MDD）的治療和 廣泛性焦慮（GAD）。廣泛性焦慮

40、（GAD）：表現(xiàn)為過(guò)度的焦慮和煩惱，至少持續(xù)6個(gè)月。主要有以下癥狀：煩躁不安、易疲勞、注意力不集中、興奮、肌肉緊張和睡眠障礙。,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,草酸艾司西酞普蘭（Escitalopram），商品名為來(lái)士普，艾司西酞普蘭為西酞普蘭的左旋異構(gòu)體,為高度選擇性的5-HT再攝取抑制劑,對(duì)去甲腎上腺素和多巴胺再攝取作用微弱,其作用為西酞普蘭右旋體作用的100 倍，不良反應(yīng)較西酞普蘭更為輕微。半衰期1.5天，5mg/片或10mg/

41、片。起始劑量10mg QD，一周后可以增至20mg QD/QN，適用于重癥抑郁癥（MDD）的治療和 廣泛性焦慮（GAD）。 。,,,中樞五羥色胺綜合征,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和單胺氧化酶抑制劑合用時(shí)可產(chǎn)生罕見(jiàn)但可危及生命的SSRIs特異性反應(yīng)—中樞五羥色胺綜合征.是一種5-HT受體活動(dòng)過(guò)度狀態(tài)，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑抑制5-HT再攝取，單胺氧化酶抑制劑抑制5-HT降解，兩者對(duì)5-HT系統(tǒng)均具有激動(dòng)作用癥狀表現(xiàn)：腹痛、腹瀉

42、、出汗、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、意識(shí)改變（譫妄）、肌陣攣、動(dòng)作增多、激惹、敵對(duì)和情緒改變。嚴(yán)重者可導(dǎo)致高熱、休克，甚至死亡,其他： 氟哌噻噸美利曲辛片 本品為復(fù)方制劑，其主要組份為：鹽酸氟哌噻噸和鹽酸美利曲辛。每片含氟哌噻噸0.5mg和美利曲辛10mg。本品為紫堇色糖衣片，除去糖衣后顯白色或類(lèi)白色。,適應(yīng)癥 輕、中度抑郁和焦慮。神經(jīng)衰弱、心因性抑郁，抑郁性神經(jīng)官能癥，隱匿性抑郁，心身疾病伴焦慮和情感淡漠，更年期抑郁

43、，嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁。使用方法 成人：通常每天2片：早晨及中午各一片；嚴(yán)重病例早晨的劑量可加至2片。每天最大用量為4片。老年病人：早晨服1片即可。維持量：通常每天1片，早晨口服。對(duì)失眠或嚴(yán)重不安的病例，建議減少服藥量或在急性期加服鎮(zhèn)靜劑。氟哌噻噸一種神經(jīng)阻滯劑，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用。美利曲辛一種雙相抗抑郁劑，低劑量應(yīng)用時(shí)，具有興奮特性。 兩種成份的合劑具有抗抑郁，抗焦慮和興奮特性。本品可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)酒精、巴比

44、妥類(lèi)和其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物的抑制作用。與單胺氧化酶抑制劑合用可能導(dǎo)致五羥色胺綜合癥。神經(jīng)阻滯劑和抗抑郁劑可降低胍乙啶和類(lèi)似作用化合物的抗高血壓作用?？挂钟魟┻€可加強(qiáng)腎上腺素和去甲腎上腺素的作用。,其他藥物,中藥 疏肝解郁膠囊【商品名稱(chēng)】 舒肝解郁膠囊【成份】貫葉金絲桃、刺五加?！拘誀睢勘酒窞橛材z囊，內(nèi)容物為棕褐色至褐色的粉末；氣香，味微苦。【適應(yīng)癥】舒肝解郁，健脾安神。適用于輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者，癥見(jiàn)

45、情緒低落、興趣下降、遲滯、入睡困難、早醒、多夢(mèng)、緊張不安、急躁易怒、食少納呆、胸悶、疲乏無(wú)力、多汗、疼痛、舌苔白或膩，脈弦或細(xì)。【用法用量】口服。一次2粒，一日2次，早晚各一次。療程為6周。,治療,非藥物治療電抽搐治療（ECT）：尚無(wú)足夠證據(jù)證明電抽搐治療對(duì)于PSD有效。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）：利用 電子方式重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS），刺激頻率在1Hz（每秒1次），會(huì)使得額葉皮質(zhì)多巴胺功能降低，紋狀體和海馬處多巴胺功能升高

46、，降低額葉皮質(zhì)5羥色胺（5－HT）2受體，增加額葉和扣帶回皮質(zhì)的5－HT1A受體，可以認(rèn)為改變羥色胺受體分泌。有確切證據(jù)表明，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能明顯改善卒中后抑郁患者的癥狀。其他：心理社會(huì)治療可作為藥物治療的有效輔助手段；音樂(lè)治療可改善PSD患者的癥狀,小結(jié),卒中后抑郁是腦血管疾病常見(jiàn)的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣喪失、睡眠障礙、食欲減退、悲觀(guān)厭世、妄想、甚至產(chǎn)生自殺傾向等；發(fā)病機(jī)制爭(zhēng)議很大，報(bào)道最多的還是5-羥色胺（5-HT）假說(shuō)