脊髓損傷的康復策略2016

1、脊髓損傷（Spinal Cord Injury,SCI）的康復策略,康復科,脊髓損傷,多見于青壯年，80%＜40歲定義：外傷、疾病和先天因素導致神經(jīng)損傷平面以下的感覺和運動功能部分或全部障礙，使患者喪失部分或全部活動能力、生活自理能力和工作能力的神經(jīng)損傷目前無明確的流行病學數(shù)據(jù)來體現(xiàn)SCI的發(fā)病率，粗略統(tǒng)計：20-30例/100萬人口/年,脊髓損傷的病因,創(chuàng)傷性：骨折、外傷打擊、刀槍傷非創(chuàng)傷性： 血管性：動脈炎、脊髓血

2、栓性靜脈炎、動靜脈畸形（硬脊膜動靜脈瘺） 感染性：格林巴利、橫貫性脊髓炎、脊髓前角灰質(zhì)炎 退行性：肌萎縮性側(cè)索硬化癥、脊髓空洞癥 占位性：結(jié)核、腫瘤（原發(fā)、繼發(fā)）、椎間盤突出癥、脊椎滑脫、椎管狹窄,脊髓損傷的評級,目前采用美國脊髓損傷學會（ASIA）分級法 A 完全性損害：骶段感覺和運動功能均喪失 B 不完全性損害：神經(jīng)平面以下包括骶段(S4-5)有感覺功能，無運動功能 C 不

3、完全性損害：神經(jīng)平面以下有運動功能，大部分關(guān)鍵肌肌力<3級（29床，左下肢股四頭肌、趾長伸肌保留1級肌力） D 不完全性損害：神經(jīng)平面以下有運動功能，大部分關(guān)鍵肌肌力?3級 E 不完全性損害：感覺和運動功能正常，但肌張力增高,脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評定,采用關(guān)健?。╧ey muscle）和關(guān)鍵點（key point）的方式運動平面與感覺平面可以不同,脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評定,關(guān)健?。╧ey muscle）：

4、上肢 C5 屈肘?。哦^肌，旋前圓?。?C6 伸腕肌（橈側(cè)伸腕長肌和短?。?C7 伸肘?。湃^?。?C8 中指屈?。ㄖ干钋。?T1 小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。?脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評定,關(guān)健?。╧ey muscle）：下肢 L2 屈髖肌（髂腰?。?L3 伸膝肌（股四頭?。?L4 踝背伸肌（脛前?。?L5 伸趾長肌（伸趾長?。?S1

5、踝跖屈?。枘c肌、比目魚肌）,脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評定,關(guān)健點（key point）,C2 枕骨粗隆C3 鎖骨上窩C4 肩鎖關(guān)節(jié)頂部C5 肘前窩外側(cè)C6 拇指C7 中指C8 小指,T1 肘前窩內(nèi)側(cè)T2 腋窩T3 第3肋間T4 第4肋間（乳線）T5 第5肋間T6 第6肋間（劍突）T7 第7肋間,脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評定,關(guān)健點（key point）,T8 第8肋間T9 第9肋間T10 第10肋間（臍水平）

6、T11 第11肋間T12 腹股溝韌帶中點L1 T12和L1中點L2 大腿前部中點,L3 股骨內(nèi)上髁L4 內(nèi)踝L5 足背第3跖趾關(guān)節(jié)S1 足跟外側(cè)S2 腘窩中點S3 坐骨結(jié)節(jié)S4-5 肛門周圍,脊髓損傷的神經(jīng)損傷平面評定,29床的神經(jīng)損傷平面的確定 雙下肢5塊關(guān)健肌肌力除左側(cè)股四頭肌、趾長伸肌保留1級肌力外，其余均為0級； T10平面以上包括T10平面，針刺覺、輕觸覺均為2分； 因此，29床

7、的神經(jīng)損傷平面為T10（運動平面無法明確，參考感覺平面）,脊髓損傷的常用術(shù)語,四肢癱（quadriplegia）：頸段損傷，四肢感覺運動功能損害和喪失，涉及上肢、軀干、下肢和盆腔臟器。臂叢病變和椎管外周圍神經(jīng)損傷不包括在內(nèi)截癱（paraplegia）：胸、腰、骶段損傷導致的軀干、盆腔臟器和下肢感覺運動功能損害或喪失，包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變和椎管外周圍神經(jīng)損傷完全性損傷（complete injury）：損傷神經(jīng)平面以

8、下感覺和運動功能完全喪失不完全性損傷（incomplete injury）：損傷神經(jīng)平面以下包括最低位的骶段保留部分感覺和運動功能部分喪失,脊髓損傷的常用術(shù)語,骶段保留（sacral sparing）：脊髓損傷最低的保留區(qū)域為會陰部，由最低的骶段神經(jīng)支配，其消失是完全性損傷的標志部分保留區(qū)（zone of partial preservation，ZPP）：完全性損傷，在損傷平面以下保留部分神經(jīng)支配區(qū)域，一般不超過2—3個神經(jīng)階段

9、脊髓休克（spinal shock）：脊髓受到外力作用后短時間內(nèi)脊髓功能完全消失。一般數(shù)小時到數(shù)周，偶有數(shù)月。并不意味完全損傷,脊髓損傷的常用術(shù)語,神經(jīng)根逃逸（nerve root escape）：損傷平面上節(jié)段神經(jīng)根損傷，表現(xiàn)神經(jīng)損傷平面上移，而神經(jīng)根有可能通過外周神經(jīng)纖維修復得到恢復，造成完全性脊髓損傷的神經(jīng)平面“下移”的假象神經(jīng)損傷平面：脊髓保留雙側(cè)正常感覺、運動功能的最低節(jié)段,脊髓損傷的臨床癥狀與體征,癥狀：肌肉運動控制障礙、

10、二便障礙、感覺障礙。還有疼痛和幻覺痛，高位損傷出現(xiàn)呼吸困難，以及并發(fā)癥（損傷）的癥狀，如骨折、脫位、壓瘡等體征：肌力減弱或消失、肌張力異常（降低、增高）、腱反射異常（消失、減弱或亢進）、病理征、皮膚感覺異常（消失、減退或過敏）、呼吸障礙、自主神經(jīng)過反射等,脊髓損傷的直接功能障礙,運動功能障礙：癱瘓、痙攣感覺障礙：感覺喪失、減退或過敏（感覺異常或疼痛）膀胱功能障礙直腸功能障礙性功能障礙自主神經(jīng)功能障礙體溫調(diào)節(jié)障礙,脊髓損傷的

11、間接功能障礙,壓瘡異位骨化關(guān)節(jié)活動障礙/攣縮肺部感染/呼吸障礙泌尿系統(tǒng)感染/結(jié)石骨質(zhì)疏松血栓形成心理障礙,脊髓損傷的康復護理,床和床墊（氣墊床或水床）翻身（2h一次）體位（平臥或側(cè)臥，身體與床接觸的部位全部均勻地與床接觸，避免局部壓力過重，加重壓瘡；踝關(guān)節(jié)保持在90°，支具的使用）加強會陰部的護理，避免潮濕，加重壓瘡29床在右臀外側(cè)及左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)均發(fā)現(xiàn)壓瘡，故上述康復護理應盡可能嚴格執(zhí)行,脊髓損傷的早期康

12、復訓練,呼吸訓練（高位SCI后呼吸功能不全）關(guān)節(jié)活動度訓練（防止關(guān)節(jié)攣縮，髖關(guān)節(jié)外展限制在45°以內(nèi)，防止損傷內(nèi)收肌群）坐起訓練（逐漸由臥位轉(zhuǎn)向半臥位或坐位，電動起立床的使用）排尿處理（留置導尿、定期膀胱沖洗、間歇導尿；間歇導尿是增加患者ADL的常用方式，每日按時段明確飲水量，1800ml/日；膀胱訓練：恥骨上區(qū)輕扣、擠壓；膽堿能制劑的使用）排便處理（SCI后主要為便秘；潤腸劑的使用）,脊髓損傷的恢復期康復訓練,肌力訓

13、練（恢復肌肉的功能）肌肉與關(guān)節(jié)的牽張（腘繩肌、內(nèi)收肌、跟腱）坐位訓練（實現(xiàn)轉(zhuǎn)移及站立、步行的前提；平衡功能的訓練的參與）轉(zhuǎn)移訓練（獨立轉(zhuǎn)移；幫助轉(zhuǎn)移）輪椅訓練步態(tài)訓練MOT-Med的使用（輔助關(guān)節(jié)活動度及肌力的訓練）物理治療（EMS、氣壓治療；因患者血栓形成暫停氣壓治療）,脊髓損傷的恢復期康復訓練,肌肉痙攣的管理（29床從查體可以判斷出患者T10平面以下表現(xiàn)為上運動神經(jīng)元損傷：下肢肌張力增高，改良Ashworth分級：Ⅲ級