膽石癥圍手術期護理

1、膽石癥圍手術期護理,,解剖結構,膽道系統(tǒng)的組成：膽道系統(tǒng) 呈樹杈狀，起自肝內毛細膽管→肝段膽管→肝葉膽管→肝內左右膽管→肝外左右膽管→肝總管+膽囊管→膽總管膽囊附貼于肝的臟面，右側腹直肌外緣與第9肋軟骨相交處梨形，薄壁囊狀，容積約40－60 ml膽囊底、體、頸：底部為薄層平滑肌，為膽囊穿孔的好發(fā)部位；底部圓頓，可在肝下緣顯露，故急性膽囊炎時可觸及腫大的膽囊，并隨呼吸活動出現(xiàn)觸痛，稱Murphy癥陽性；膽囊頸部呈囊狀膨大，稱Har

2、tmann袋，膽囊結石易嵌頓于此處，引起膽絞痛。,膽總管：0.6 ~ 0.8cm ①肝總管與膽囊管、肝下緣構成膽囊三角， 三角區(qū)內有膽囊動脈、肝右動脈和副右肝管穿行，是手術中易發(fā)生誤傷的危險區(qū)。②膽總管與主胰管匯合成一略膨大的共同管道（Vater壺腹），開口于十二指腸乳頭，若結石嵌頓于此產生急性完全性膽道和胰管梗阻，將導致嚴重后果。③膽總管的十二指腸腸壁內段及壺腹外層有Oddi括約肌圍繞，當進食時，奧狄氏括約肌開放，膽囊收縮，促使

3、膽汁經膽總管流入十二指腸。,,膽內膽道系統(tǒng),,,膽管的血供(9.10.11.12),膽道系統(tǒng)的生理功能,膽汁的生成：肝臟每日分泌800－1200ml，主要成分：水 膽鹽－是膽汁酸與甘氨酸或牛黃酸結合形成的鈉鹽或鉀鹽 膽紅素－是血紅蛋白的分解產物， 卵磷脂等膽汁的生理功能促進脂肪的吸收：乳化脂肪，激活胰脂肪酶，促進脂溶性維生素吸收抑

4、制病菌、毒素刺激腸蠕動刺激肝細胞分泌膽汁中和胃酸，（肝膽汁PH7。4）,,膽汁的腸肝循環(huán)： 進食時，膽鹽隨膽汁排至腸道，其中95％的膽鹽能被腸道吸收入肝，以保持膽鹽池的穩(wěn)定，稱為腸肝循環(huán)。,膽囊的生理功能,濃縮、貯存膽汁：90％的水分被膽囊粘膜吸收，使膽汁濃縮5－10倍排出膽汁：隨進食而斷續(xù)排放，通過膽囊平滑肌和Oddi括約肌松弛來實現(xiàn)分泌功能：粘膜每小時分泌約20ml黏液。主要作用是保護膽囊粘膜不受膽汁侵

5、蝕；潤滑膽囊粘膜，以利膽汁的排出。,B超——首選放射學： 核素掃描CT——肝功不好亦可用 經皮肝穿剌膽管造影（PTC） 內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP） 磁共振肝胰管造影（MRCP） 術中、術后膽管造影 膽道鏡檢查 口服膽囊造影——為B超取代 靜脈膽道造影——已少用,特殊檢查,膽 石 病,包括膽囊結石和膽管結

6、石 　　　1981年前,我國膽管結石發(fā)病率高于膽囊結石。膽色素結石比膽固醇結石多。 　　　1983~1985年統(tǒng)計膽囊結石多于膽管結石 　　　膽固醇結石多于膽色素結石,膽石癥,,基本成因：膽汁成份和理化性質改變，膽汁中膽固醇過飽和易沉淀析出，結晶促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白膽囊收縮功能?，膽汁淤滯,膽囊結石,,靜止性膽囊結石——20%-40%終生無癥狀 膽絞痛：油膩食物 睡眠時 陣發(fā)性 向肩背部放射消化不良

7、,臨床表現(xiàn),急、慢性膽囊炎Mirizzi綜合征膽囊積液繼發(fā)膽總管結石膽源性胰腺炎膽囊十二指腸瘺膽囊癌變,并發(fā)癥,70%-95%合并膽囊結石表現(xiàn)不典型，消化不良癥狀B超示壁增厚，排空功能?，結石影有膽石者手術切除無膽石者應慎重，保守治療,慢性膽囊炎,治 療,手 術 治 療　 開腹手術 損傷大、但適應征廣 腹腔鏡手術 微創(chuàng)，僅適用于膽囊結石無粘連、 息肉、慢性膽囊炎,,,手 術 治

8、 療,膽總管探查指征術前有梗阻黃疸病史 膽總管直徑超過１ｃｍ 肛管穿刺抽出膿液 捫及膽總管內有結石或腫塊,肝外膽管結石——原發(fā)性、繼發(fā)性 成因： 膽道感染?外源性?-葡萄糖醛酸酶水解?非結合膽紅素?析出，與鈣結合?膽紅素鈣,膽囊管梗阻繼發(fā)感染引起肝細胞損害膽源性胰腺炎,病理變化,—— 有無梗阻及感染Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸影像學檢查,臨床表現(xiàn),以手術治療為主三原則：術中盡可

9、能取盡結石解除膽道狹窄和梗阻保持膽汁引流通暢,治療原則,治 療,膽總管切開取石加Ｔ管引流術 膽腸吻合術 內窺鏡下括約肌切開取石術（EST）,肝內膽管結石,我國農村仍然較常見,左側多于右側，兩側均有亦常見。常合并肝外膽管結石。 　　　　　　病理改變： 膽管炎 肝膽管癌肝內膽管狹窄 癥狀不典型,治 療,原 則 　去除病灶解除狹窄通暢引流,手 術 方 式,肝葉切除 膽管切開取石、整形 膽腸引流術 膽道

10、鏡取石術,病因： 膽管結石（76-88.5%） 膽道蛔蟲 膽管狹窄 膽管、壺腹部腫瘤,急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）急性重癥膽管炎（ACST）,病理： 膽管完全梗阻+化膿性感染 膽壓? ? 膽小管破裂 ? 膿性膽汁逆流 ? 大量細菌、毒素進入肝靜脈 ? 體循環(huán) ? 全身化膿性感染，多器官功能損害,表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)征

11、 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、中樞神經抑制,治療： 原則；緊急手術解除膽道梗阻，通暢引流，及早有效地降低膽管內壓力術前準備： 廣譜足量抗生素 糾正水、電解質紊亂 恢復血容量，保證血管良好灌注和氧供 降溫，支持治療手術：簡單有效，目的在于搶救病人生命非手術置管減壓引流：PTCD、ENAD,,,圍手術期？,圍手術期的

12、概念,圍手術期也稱手術全期（術前、術中及術后），指護士從迎接病人進入外科病房到病人術后痊愈回家這段時期。根據時間的不同分為：手術前期、手術中期和手術后期。外科護士在圍手術期的重要職責是在術前全面評估病人的身心狀況，采取措施使病人具備耐受手術的良好身心條件；術中確保病人安全和手術的順利實施；術后幫助病人盡快地恢復生理功能，防止各種并發(fā)癥和殘障，實現(xiàn)早日全面康復的目標。,入 院 當 天,入 院 介 紹入 院 評 估執(zhí) 行 醫(yī) 囑

13、健 康 宣 教護 理 記 錄,入 院 介 紹,介紹病區(qū)環(huán)境、設施（呼叫器、三折床的使用等）相關醫(yī)務人員（主管醫(yī)生、責任護士、護士長、科主任等）規(guī)章制度（物品管理制度、陪客探視制度、作息制度、衛(wèi)生制度、熱水供應制度等） 使其盡快適應病區(qū)環(huán)境,,入 院 評 估,（1）    一般資料。（2）    既往史及健康狀況。（3）&

14、#160;   病人心理狀況進行評估。（4）    詢問親屬對手術的看法是否支持、關心程度及經濟承受能力。（5）    評估病人對手術的耐受性、實驗室檢查結果及重要臟器功能。 入院評估表,,執(zhí) 行 醫(yī) 囑,入院當天醫(yī)囑護理級別：一級， 二級飲食：禁食或流體， 半流質用藥：靜脈輸液， 口服

15、藥測BP/P/R：q1h、q4h， bid輔助檢查：,,,輔助檢查：三大常規(guī)檢查：血常規(guī)，大便常規(guī)，尿常規(guī)血液指標：生化指標（肝、腎功能、電解質、血 脂）出凝血功能、腫瘤標記物、病毒系列 心電圖、心超肺功能、胸片、B超、CT、MRI,健康宣教,講解目前病情，初步治療方案講解用藥目的及不良反應講解禁食目的，飲食方法指導充分休息和睡眠，保持良好心態(tài)告知各項輔助檢查的目

16、的、配合要點對病人健康教育的技巧是：盡量使用簡單易懂的言語進行交流；告訴病人各種事項，動作的理由或原因；多種教育方法并用。,,護 理 記 錄,入院評估表，2小時內完成一級護理＋測血壓q4h、q1h者，記在重病護理記錄單一級護理＋測血壓q8h、bid者，記在病情護理記錄單二級護理者，記在病情護理記錄單,,膽石癥新病人首次記錄 新病人，男或女性，？歲，于？點，步行入院（入院方式根據實際記錄）。入院后按醫(yī)囑給予（？）

17、護理，飲食，監(jiān)測血壓，輸液等等處理。注意腹部癥狀和體征變化；指導并協(xié)助患者完成各項輔助檢查；介紹病區(qū)環(huán)境、設施及相關規(guī)章制度和醫(yī)務人員。入院時有特殊情況如腹痛劇烈、嘔吐等須記錄于單，另外護理要點增加：向患者講解禁食、輸液的目的；指導其注意休息；給予心理安慰。,護 理 記 錄,,術前護理,病情觀察 緩解腹痛：非藥物、藥物 改善和維持營養(yǎng)狀態(tài) 并發(fā)癥的預防 心理護理,患者存在手術指征,耐受性良好：即可行手術耐受性

18、較差：經治療后可手術耐受性極差：經積極治療后才有可能手術,,手術,術前一天準備,術前宣教 皮潔 腸道準備 藥物過敏試驗 麻醉師會診,術前宣教,不要擅自離開病房，皮試、麻醉師、備皮做好全身的清潔工作――刮胡須、剪指甲、洗澡、理發(fā)等；卸下身上的假牙、戒指、項鏈、手表等金屬及貴重物品，請家屬保管。女性詢問月經情況。腸道清潔：告知腸道的目的、配合要點，磷酸鈉鹽溶液口服或大量不保留灌腸。入廁所時旁邊應由家屬陪

19、伴。進餐及禁食――手術前一天中餐照舊，晚餐可吃些稀飯、面條等半流質食物，（某些病人，若醫(yī)生囑咐禁食或流體飲食的除外）。 晚20：00后禁食，術前禁止飲水6小時（凌晨2：00開始），手術當日早上禁食，禁水。,術前宣教,介紹膽石癥和腹腔鏡手術的相關知識，麻醉方法和基本經過。－－心理護理告知安置胃管目的及配合要點：①預防術中胃擴張而影響手術的可操作性；②防止術中及術后惡心、嘔吐而引起誤吸或窒息。適應性訓練：深呼吸、有效排痰法

20、；床上排尿；自行調整臥位和翻身法；督促其預繳醫(yī)療費用,術前準備,術前宣教 皮潔 腸道準備 藥物過敏試驗 麻醉師會診 呼吸道準備,皮膚準備,備皮范圍：上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合部，前后過腋中線，剃去>0.5cm毛。由于腹腔鏡手術需在臍部和臍周穿刺，因此對臍部的皮膚準備要求是：既要徹底清除臍內污垢，又要保證臍內皮膚完好無損。臍部清潔：用潤膚油→肥皂液→水→碘酊擦凈臍眼。術前一日洗澡、剪指甲。,術前準備,

21、術前宣教 皮潔 腸道準備 藥物過敏試驗 麻醉師會診 呼吸道準備,腸道準備－磷酸鈉鹽溶液,原理：磷酸鈉鹽在腸道內解離出不被吸收的陰陽離子，在腸道內形成高滲環(huán)境，起到類似硫酸鎂的作用，同時磷酸鈉鹽還可以刺激腸黏膜層的局部神經反射而增加腸壁蠕動，提高腸道動力，促進排便。 方法：取磷酸鈉鹽溶液45 mL倒入溫開水750 mL稀釋，控制溶液溫度：37℃~40℃。于術前一天 13:00，以250ml/20min速度口

22、服，1小時左右口服結束 護理：注意有無惡心、嘔吐，腹痛腹脹，頭暈等；注意排便次數，色、性狀變化；注意有無水電解質紊亂；注意血壓、脈搏，警惕虛脫,腸道準備－大量不保留灌腸,,手術日晨護理,病房護士送手術病人流程：晨7：00或接手術室通知囑病人更衣，排空膀胱，卸下假牙，眼鏡及首飾等查看病歷，了解手術方式，術前準備項目準備用物：腕帶和帽子，留置胃管用物，術中帶藥核對術前一天準備（備皮？皮試？腸道？首飾？月經？假牙？）

23、 留置胃管將病歷、術中帶藥、CT、MRI片等用物交與護送人員,,,,,,,手術后,病房護士接手術病人流程：備麻醉床、吸氧裝置、監(jiān)護儀、胃腸減壓器、引流袋、別針＋橡皮圈病人回房，妥善安置病人，取合適體位，保持呼吸道通暢，輸液通暢，引流管通暢，保暖吸氧（記錄吸氧卡），評估意識，心理安慰監(jiān)測BP、P、R，創(chuàng)口情況，引流液性狀、量，肢端循環(huán)與麻醉師交接術中情況，查看帶回液體的名稱及滴速執(zhí)行術后醫(yī)囑（

24、床頭變更護理級別、飲食卡，術后用藥：止血藥、備血漿等）病情觀察及護理記錄,,,,,,,,膽道術后護理診斷,（1）    焦慮、恐懼：與術中放置引流管、術后身體不適有關。（2）    疼痛：與手術創(chuàng)傷有關（3）    營養(yǎng)失調:低于機體需要量 與發(fā)熱、術后禁食、食欲不振、感染、手術創(chuàng)傷等有關。惡心、嘔吐有關。（4） &

25、#160;  軀體移動障礙：與傷口疼痛、管道約束有關。（5）    自理缺陷：與術后疼痛、虛弱、活動受限有關。（6）    活動無耐力：與手術創(chuàng)傷、機體負氮平衡有關。（7）    腹脹、便秘：與術中操作、術后活動減少有關。（8）    清理呼吸道無效：與麻醉和疼痛有關。（9）  

26、;  低效型呼吸形態(tài)：與疼痛、敷料包扎過緊有關。（10）  知識缺乏：與缺乏術后康復知識有關。（11）  潛在并發(fā)癥：出血、膽漏、感染等。,膽石癥術后首次護理記錄,患者在全麻下行 XX術，術后診斷： XX?；胤繒r，意識？呼吸平穩(wěn)，測血氧飽和度：98％。胃腸減壓。腹軟，創(chuàng)口敷料干燥，T字管及右上腹引流管各一條在位，通暢。留置導尿。肢端溫暖。左上肢淺表靜脈留置針輸液，鎮(zhèn)痛泵靜脈緩慢

27、注射。按醫(yī)囑 級護理，去枕平臥，3L/min給氧，禁食，抗炎、護肝、補液治療，測BP、P、R Q1H，血氧飽和度監(jiān)測。記24h尿量。護理要點：注意腹部癥狀和體征變化，注意創(chuàng)口有無滲液；妥善固定各管道，保持有效引流，注意引流液的色、量和性質變化；指導并協(xié)助其早期床上活動；做好口腔護理、會陰護理，保持皮膚清潔。,術后護理措施,維持各系統(tǒng)的生理功能； 減輕疼痛和不適； 預防術后并發(fā)癥； 實施出院計劃。,生命體征的觀

28、察,術后可每1小時測量脈搏、呼吸、血壓一次，平穩(wěn)后可改為每4小時一次。體溫一般每日3次,體 位,術后全身麻醉病人未完全清醒前，取平臥位休息，頭偏向一側，以防嘔吐誤吸入氣管內引起窒息。清醒后，應根據病情需要來采取各種體位。一般膽道手術病人可取半臥位，有以下好處：①使膈肌下降，有利于呼吸、循環(huán)功能；②有利于咳嗽、咳痰，使肺得到擴張，使分泌物得以排出；③有利于引流管的有效引流；④預防膈下膿腫，減少毒素吸收；⑤腹肌放松、使您感覺舒適。,安置

29、病人體位省力技巧,正確評估病人體重最省力站立姿式重視病人存在的移動能力,因病人本身的力量會使操作者更省力。例如一位術后病人取半坐臥位時間過久，因沒有腳下沒有一個阻力，向床尾方向下滑。如何才能輕松將其上挪呢？,,方法：兩名護士分別站在病人左右，扶住病人肩膀，并囑咐病人屈膝→腳蹬－抬臀，同時兩名護士協(xié)同將其往上挪。充分發(fā)揮病人存在的移動能力,術后早期活動,⑴ 翻身――術后麻醉清醒后即可翻身，翻身可加強胃腸蠕動，減輕腹脹，減少肺部

30、并發(fā)癥，預防背部、臀部壓蒼的發(fā)生，避免腰部酸痛不適。定時協(xié)助翻身，叩背。⑵ 床上肢體活動術后麻醉清醒后即可伸展四肢，做深呼吸術后第一天，病情允許的情況下，指導患者主動活動四肢，每2h 1次，每次5～10min，如年老體弱或無法下床活動，應對其進行抬臀訓練，方法是兩腿屈曲，兩手臂撐床，反復抬臀，每天50～100次，逐漸增加次數，直至通氣。這種方法對于其他如胃、腸、胰手術都可以采用，對促進腸蠕動，早日通氣，預防腸粘連有很好療效。

31、術后第二天，可自行刷牙，在輔助下床邊坐立，逐漸增加活動量?；顒訒r注意保護引流管。,（3）腹部術后下床活動護理,術后第三天或第四天，待胃管和導尿管拔除后可下床活動。護理方法●囑患者屈膝將軀體稍向床右邊移動，然后屈膝右側臥位，并將兩下肢放下床沿?！窕颊咦笫职醋〈差^桌一角，右肘支撐在床面，起身坐于床沿?！駠诨颊唠p手按住切口，眼睛看前方同時做深呼吸運動，并將弓著的軀體逐漸挺直，這樣在床周圍來回踱步一次?！裆洗仓笇В乎獠浇Y束后患者

32、坐于床沿，臀部盡量往后挪，左手再次按住床頭桌一角，右肘支撐床面，順勢將上身軀體成右側臥位躺下，后將垂于床沿的下肢呈屈曲狀提上床，最后轉為平臥位。 患者術后第一次下床活動的整個過程，以病人自主活動為主，護士在身旁指導，必要時予以協(xié)助。以后的下床活動視病人情況由護士或家屬協(xié)助，使病人對下床活動無恐懼心理，且不感覺切口疼痛為宜?；顒恿考胺秶暡∏檩p重而定，以循序漸進為原則。,控制疼痛、增進舒適,麻醉作用過去之

33、后，切口開始感覺疼痛，術后當天下午或晚上疼痛最為劇烈，24~48小時后痛感會逐漸減輕。切口痛與切口的大小、切口地部委、體位和情緒狀態(tài)等因素有關?？刂铺弁吹拇胧┌ㄈ『线m體位、藥物止痛和減輕焦慮。使用要物止痛是術后24小時切口疼痛最有效的止痛措施。止痛劑的作用時間因藥物、劑量不同，以及病人的疼痛強度，對藥物的吸收、轉換和排泄能力的不同而異。對執(zhí)行的各種處理和操作向病人進行解釋，教導病人自我處理疼痛的方法。,預防呼吸道并發(fā)癥

34、,（1）術前做好呼吸道準備。（2）術后協(xié)助病人早期活動，臥床病人做床上移動和翻身。（3）鼓勵病人每小時需要重復做深呼吸5~10次，至少每兩個小時作咳嗽咳痰一次。（4）觀察痰液的外觀、性質。痰液粘稠，帶有顏色，或有氣味，給予霧化吸入、局部或全身用藥稀釋痰液、控制感染。（5）保持足夠的水分攝入。（6）避免術中術后嘔吐物誤吸，防止繼發(fā)感染。（7）評估病人是否有呼吸不暢和咳嗽抑制現(xiàn)象。給止痛藥物之前數呼吸，若呼吸次數低于12次每分鐘，

35、不能給藥。（8）有呼吸道感染的病人術前積極控制感染，術中盡量不用吸入麻醉。,預防胃腸道并發(fā)癥：,多見腹部手術后，常見并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、腹脹、便秘和急性胃擴張，多數為麻醉反應以及術中暴露，手術操作刺激的神經反射性反應。水、電解質和酸堿平衡失調，缺氧，精神心理因數也可能是術后胃腸道并發(fā)癥的原因。腹腔手術后胃腸道功能的正?；謴屯枰欢〞r間。一般情況下腸管功能的恢復在術后12－24小時開始。此時腸鳴音可以聞及，術后48－72小時整

36、個腸道蠕動可恢復正常，肛門排氣和排便。由于術后禁食或進食過少，術后早期便秘屬正常情況，不需處理。如果術后已進食多天而不能排便，則需要采取通便措施。腹脹－－－艾普米森 四磨湯 胃腸減壓留置期間護理 ？？,飲食,①術后第2～4日后腸道功能恢復，肛門排氣(放屁)后，就可以開始進少量多次全流汁如米湯、藕粉、果汁、雞湯、麥乳精、蛋湯等。②逐漸可改為半流汁如雞粥、肉糜粥、餛飩、爛糊面、稀粥等，7～9天就可以吃軟飯