新入職員工培訓病歷書寫

1、病歷規(guī)范書寫培訓,,1、病歷書寫和病歷質控依據,●衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號 《病歷書寫規(guī)范基本規(guī)范》的通知●2010-2-27衛(wèi)生部頒布 2010-4-1日生效《電子病歷書寫規(guī)范》,●國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2013年版）》,2、《病歷書寫基本規(guī)范》中最基本要求：第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 解讀 ●“12個字”是書

2、寫病歷的指導方針、原則，病歷才能合格、規(guī)范。,第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 解讀 ①藍黑墨水書寫病歷字跡可達百年。 ②藍黑、碳素墨水病歷復印清楚. ③計算機打印病歷要經常更換色帶，保證字跡清晰，有利復印復制和保存。,第五條 病歷書寫應當使用中文，通用

3、的外 文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 解讀 ●用中文和文法書寫病案，體現國家尊嚴。 ●引用沒有翻譯成中文的癥狀、體征和疾病名稱語種必須是外語原文（無論哪國文）。 ●外文縮寫字母或縮略語必須是通用、公認和準確的，不能造成混淆和錯誤。 ●凡是用外文書寫的癥狀、體征、疾病名稱、檢查方法、醫(yī)用材料、藥物名稱等，必須用中、外文對照雙語書寫病歷記錄。,第六

4、條 病歷書寫應當使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 解讀 ●病案----從科研角度稱“科技檔案”，從醫(yī)療角度稱“醫(yī)療檔案”，從工作的角度稱“工作記錄”，從法律角度稱“法律文書” ● 醫(yī)師書寫病歷一定要科學嚴謹，符合醫(yī)學術語和科學要求，符合中文語法結構，語言邏輯。 ●第六條中“六句話、24個字”的指導臨床醫(yī)師書寫病歷語法語句

5、和專業(yè)文件的核心要求。,●第七條 “出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。●第八條 “按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名”。 “實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務人員由醫(yī)

6、療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后寫病歷”。 ●第九條 “病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄”。,,●時間要求:第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。3：15 8：00 11：00 13：10 19：05 21：03 24：01 ①住院病歷（入院記錄）24小時內完成，48小時內主治醫(yī)師首

7、次查房、72小時副主任醫(yī)師查房。 ②首次病程記錄8小時內完成 ③交、接班24小時內完成 ④轉出、轉入記錄24小時內完成 ⑤急危重病人2周一次階段小結 ⑥普通病人一個月作一次階段小結 ⑦會診記錄普通48小時（急10分鐘） ⑧術后記錄（志）立即完成 ⑨手術記錄24小時內完成 ⑩出院（死亡）記錄24小時內完成 ⑾尸檢一周之內完成 ⑿死

8、亡討論一周內完成 ⒀出院病案24小時內回收。 ⒁急診、危重、搶救、死亡記錄等特殊記錄要記清年、月、日、時、分。,●第十條告知與知情 ①對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。 ②患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字； ③患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字； ④為搶救患者，在法定代理

9、人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 ⑤因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 ⑥患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。,▼ 解讀: ①患者近親親屬---指父母、夫妻、子女、兄弟姐妹 ②患者法定代理人-----監(jiān)護人、法人、律師

10、 ③監(jiān)護人〓法定代理人 ④監(jiān)護人-----父母 夫妻、子女、領養(yǎng)人 ⑤患者關系人------領導、同事、朋友▼解讀： ①病人自己簽字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡、昏迷、精神障礙或病人不情愿等特殊情況下不能誘導或強迫病人簽字，由監(jiān)護人簽字。 ②未成年病人、孤寡病人、或無民事行為能力的病人。由監(jiān)護人簽字，或

11、法定代理人簽字。沒有監(jiān)護人或法定代理人的情況下，可由關系人簽字。 ③在特殊情況下“病歷書寫基本規(guī)范”文件給醫(yī)院和醫(yī)務人員特權，從醫(yī)德和職責角度搶救病人更為重要，不能輕易放棄搶救治療。但也要慎重， 盡量使家屬簽字，確實做不到法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，應該在病歷中記錄清楚，否則易造成醫(yī)療糾紛。,▼法律名詞解讀●家屬------ 指居住在一起的同一家庭的共同成員?？梢杂妹穹ㄖ嘘P于繼承的概念來說,列在第一順

12、位..●親屬------含義：1.親屬是人與人之間的社會關系，有固定的身份和稱謂；2.親屬由婚姻... 直系親屬分為直系血親和直系姻親。 直系血親:是指彼此之間有直接血緣聯系的親屬,包括己身所從出和從己身所出的兩部分血親。己身所從出的血親,即是生... (近親屬 其他親屬) 親屬：因婚姻、血緣或收養(yǎng)而產生的社會關系?！窠H屬------在刑事訴訟法第八十二條第(六)項規(guī)定:近親屬是指夫、妻、父母、子女、同胞兄弟姊妹。 ●監(jiān)護

13、人-----指對無民事行為能力和限制民事行為能力的人（如未成年人或精神病人）的人身、財產和其他合法權益負有監(jiān)督和保護責任的人。監(jiān)護人即為法定代理人。監(jiān)護人可以是父母 夫妻、子女、 領養(yǎng)人。●指定監(jiān)護人-----《民法通則》第十七條規(guī)定無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人,由下列人員擔任監(jiān)護人: (一) 配偶; (二) 父母; (三) 成年子女; (四) 其...●代理人------也叫經紀人或“授權代表”。指自然人根據代理

14、契約或授權書或口頭約定，向被代理者收取一定傭金（或者免費），全權或在一定的授權范圍內，代...,●委托代理人------根據法律規(guī)定，當事人、法定代表人，法定代理人，都有權委托代理人，他 們可以委托作為代理人的范圍十分廣泛。當事人的近親屬、律師、社會團體和...●法定代理人（監(jiān)護人）------是指根據法律規(guī)定，代理無訴訟行為能力的當事人進行訴訟，直接行使訴訟代理權的人。無訴訟行為能力的公民進行訴訟活動只能由其監(jiān)護人為.. 法定代理人

15、-----監(jiān)護人、法人、律師..●委托人（近親屬、其他親屬）------是指委托他人為自己辦理事務的人。在證券經紀業(yè)務中，委托人是指依國家法律、法規(guī)的規(guī)定，可以進行證券買賣的自然人或法人。是指委托公司拍賣其享有所有權或處分權的拍賣物品或財產權利..●被委托人（受托人）--------是指接受委托人的委托代理委托人從事民事、商事活動或者訴訟、仲裁活動的人。 ●關系人----指其他家屬、領導、同事、朋友?！窭﹃P系人---

16、--指與失蹤人有人身關系或財產關系的人，如父母，配偶，近親屬，債權人，債務人。,3、門急診病歷資料 符合 ●第十一條 ●第十二條 ●第十三條

17、 門急診病歷書寫基本“規(guī)范” 資料 ●門診病歷 ●門診檢查 ●門診治療,4、新版住院病案首頁填寫基本要求

18、 ●首頁各項填寫齊全、清楚、準確、規(guī)范 ●成年人和年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫。 ●新生兒期:新生兒出生28天內為新生兒期，出生當天為O天，不計算，住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”（出生時在產房稱的體重如;3250克）、“新生兒入院體重”（轉科時或入院的當時所稱的體重）。精確到10克。,ICD-10要求,對于確定是否該事件發(fā)生在圍產

19、期所依據的標準應所有以下順序（1）出生體重 （2）胎齡 （3）頂踵長當胎齡與出生體重均可獲得時，應當優(yōu)先使用出生體重。,ICD-10要求,定義: 胎兒或新生兒在出生后第一次測量得到的體重。對于活產兒來說，出生體重的測量時間最好是在出生后體重發(fā)生明顯丟失之前的生命的頭1小時之內

20、。,ICD-10定義,低出生體重 小于2500g很低出生體重 小于1500g極低出生體重 小于1000g “低”包括“很低”和“極低”“很低”包括“極低”WHA20.19 WHA43.24,ICD-10定義,特大嬰兒 通常指出生體重4500g及以上不包括糖尿病母親的嬰兒不包括母親伴有妊娠糖尿病的嬰兒,科別 病房,科室代碼內科 呼吸內科 消化內科 神經內科 心血管內科

21、 血液內科 腎病學專業(yè) 內分泌專業(yè) 免疫學專業(yè) 變態(tài)反應專業(yè) 老年病專業(yè) 其他婦產科 產科專業(yè) 婦科專業(yè) 計劃生育專業(yè) 優(yōu)生學專業(yè) 生殖健康與不育癥專業(yè) 其他心血管內科一病區(qū) 兒科一病區(qū) 產科二病區(qū) 心內一 兒科三樓 產東,●主要診斷： ①指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。 ②外科的主要診斷指患

22、者住院接受手術進行治療的疾病； ③產科的主要診斷指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 ●其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 ●主診醫(yī)師負責制:由科室或病區(qū)年資最高、職稱最高、業(yè)務技術最具權威的醫(yī)師擔任，對所有出院的病例,●入院病情： 指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，根據患者具體情況，在每一出院

23、診斷后填寫相應的阿拉伯數字。 1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經病理亦診斷為乳腺癌。 2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維

24、瘤。 3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。包括入院前已存在的伴隨疾病. 4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現圍術期心肌梗死。高血壓住院后突發(fā)心肌梗死。,●手術級別： 指按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（衛(wèi)

25、醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數字： ▼一級手術（代碼為1）： 指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術； ▼二級手術（代碼為2）： 指有一定風險、過程復雜程度一 般、有一定技術難度的手術； ▼三級手術（代碼為3）： 指風險較高、過程較復雜、難度大的手術； ▼四級手術（代碼為4）：

26、 指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。,●手術及操作名稱： 指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。 ●切口愈合等級，按以下要求填寫 ① 0類切口：指經人體呼吸道、食道、泌尿道、陰道、肛門自然腔道進行的手術以及經臍眼單腔打孔腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經氣管鏡、腸鏡、膀胱鏡、陰道鏡手術，和經臍單孔腹腔鏡手術等都屬于O類切

27、口。 ② 愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。,切開分組切開等級/切開類別 內涵說明 0類切開 腔道手術體表無切開或臍眼單孔腔鏡手術Ⅰ類切開 Ⅰ/甲 無菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙

28、 無菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 無菌切口/切口化膿 Ⅰ/丁 （其他 ） 無菌切口/出院時切口愈合情況不確定 Ⅱ類切開 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙

29、 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化膿 Ⅱ/?。ㄆ渌?） 沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切開 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳

30、 Ⅲ/丙 感染切口/切口化膿 Ⅲ/?。ㄆ渌?） 感染切口/出院時切口愈合情況不確定,麻醉方式,1 全身麻醉 11 吸入麻醉 12 靜脈麻醉 13 基礎麻醉,麻醉方式,2 椎管內麻醉 21 蛛網膜下腔阻滯麻醉 22 硬脊膜外腔阻滯麻醉,麻醉

31、方式,3 局部麻醉 31 神經叢阻滯麻醉 32 神經節(jié)阻滯麻醉 33 神經阻滯麻醉 34 區(qū)域阻滯麻醉 35 局部浸潤麻醉 36 表面麻醉,麻醉方式,4 復合麻醉 41 靜吸復合全麻 42 針藥復合麻醉 43 神經叢與硬膜外阻滯復合麻醉 44 全麻復合全身降溫

32、 45 全麻復合控制性降壓,麻醉方式,9 其他麻醉方法,●離院方式： 指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數字。主要包括： 1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。 2.醫(yī)囑轉院（代碼為2）：指醫(yī)療機構根據診療需要，將患者轉往相應醫(yī)療機構進一步診治，用于統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構明確，需要填

33、寫轉入醫(yī)療機構的名稱。 3.醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構根據患者診療情況，將患者轉往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療、康復，用于統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據患者病

34、情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。 6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。,病案首頁,在二甲復審中占10分 按季報省級直報平臺它包括患者的基本信息 診療信息 管理信息 病案首頁中232項信息 都有國家數據標準

35、 診斷標準 ICD-10 國際標準 手術操作 ICD-9-CM-3 美國 主要診斷 是病案首頁數據庫中核心數據,第十八條 入院記錄的要求及內容。 ㈠ 患者一般情況包括 ①姓名 ⑥出生地 ②性別 ⑦職業(yè) ③年齡

36、 ⑧入院時間 ④民族 ⑨記錄時間 ⑤婚姻狀況 ⑩病史陳述者。 解讀 前10項內容為手工和計算機書寫病歷設計的。 ㈡主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 解讀 主訴應該非常精煉、有鮮明病種特點，主訴應引導看出是那種疾??？,㈢ 現病史書寫“分解說明” 1.發(fā)病

37、情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。,4.發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以

38、示區(qū)別。 5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等情況。 6、其他與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。,㈣既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往 ①一般健康狀況 ②疾病狀況 ③疾病史 ④傳染病史 ⑤預防接種史 ⑥手術外傷

39、史 ⑦輸血史 ⑧食物或藥物過敏史等。,㈤個人史，婚育史、月經史，家族史“說明”1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。 解讀●還應包家庭關系、社會關系、同志關系、社會壓力、工作壓力、本人性格、他人威脅、傷害。2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性

40、患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 解讀●書寫既往史、個人史、婚育史、月經史、家族史時要有全局觀念、整體觀念。與現病史有直接關系或間接關系。,㈥體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（精神、神志、步態(tài)）皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器

41、官，頸部，胸部（胸廊、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。 解讀 ●體檢是驗證主訴、病史的過程，應認真檢查病人； ●腹部還應包括：膽、胰、胃、腸、腎、膀胱； ●體檢是了解病狀情和體征兩者之間關系過程； ●體格檢查要按規(guī)范要求去做，有順序有條理，不易遺漏病情、表現、癥狀、體征，應從細微處、蛛絲馬跡發(fā)現病病因，為治療提供有力的根

42、據和理由。,㈦專科情況應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 ●專科檢查要專、要全、要準。 ㈧輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。 解讀 ●輔助檢查目的和結果是為了驗證臨床診斷提供證據，為有效治療提供依據。 ●連續(xù)性、關鍵性、對診斷其絕對作用的檢查結果絕對不能

43、丟失。,㈨初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。解讀 ●確定診斷、修訂診斷、補充診斷衛(wèi)生部沒有明確要求。 ●如果寫確定診斷、修訂診斷、補充診斷必須寫在左下角。應由主治醫(yī)師書寫、簽名和日期。 ●初步診斷應該以國際疾病分類診斷書寫原則寫出主要疾病診斷、并發(fā)疾病診斷、伴隨疾病診斷、附加疾病診斷應按順序

44、書寫。 ●對癥狀診斷待查病歷應該按上述原則填寫可能性較大的病因診斷。 ㈩書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。,⑴入院記錄（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫） 姓名： 職業(yè)： 性別： 出生地：

45、 年齡： 入院時間： 婚否： 記錄時間： 民族： 病史提供者：主 訴：現病史：既往史：個人史：月經史：生育史：家族史：

46、 體格檢查?？茩z查：輔助檢查：

47、 初步診斷：主要診斷： 其他診斷：,診斷思維的基本原則,首先考慮常見病、多發(fā)病

48、首先考慮器質性疾病首先考慮可治療性的疾病盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現，盡可能選擇單一診斷實事求是原則以病人為整體的原則循證醫(yī)學原則( evidence-based-medicine) EBM 隨機 雙盲 對照 前瞻 大樣本 隨訪,診斷書寫要求,疾病診斷名稱的書寫要符合ICD-10 符合初步診斷包括主要診斷和其他診斷，要根據ICD-10的基本原則選擇主要診斷。初步診斷可以和出院診斷，首頁中的主要診斷不一致?？梢?/p>

49、用懷疑診斷，可以打？可以用癥狀。不要遺漏那些不常見的疾病和其他疾病的診斷。如克山病,ICD-10對其他診斷的書寫要求,定義: 即在醫(yī)療事件期間同時存在或發(fā)生并影響到病人處理的那些問題。與早先事件有關而與當前事件沒有關系的情況不應記錄。白內障 闌尾切除術后 卵巢囊腫 闌尾切除術后 準備行腹腔鏡手術 我院的初步診斷問題：****術后 心臟支架植入術后,⑵病程記錄 是指繼入院記錄之后，對患

50、者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括①患者的病情變化情況 ②重要的輔助檢查結果及臨床意義 ③上級醫(yī)師查房意見 ④會診意見 ⑤醫(yī)師分析討論意見 ⑥所采取的診療措施及效果 ⑦醫(yī)囑更改及理由 ⑧向患者及其近親屬告知的重要事項等

51、。 解讀 ●病程記錄要像上述要求那樣有內涵、有變化、有分析、有檢查、有理由、有根據、有討論、有診斷、有治療 、有告知、有轉歸、有結果、有水平 。,⑶首次病程記錄 是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成 。首次病程記錄的內容包括①病例特點、擬診討論（②診斷依據及③鑒別診斷）④診療計劃等。,1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、

52、歸納和整理后寫出本病例特征（同樣的疾病在不同病人的不同反應或不同特點），包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 解讀 ●首次病程記錄規(guī)范要合法性粘貼和拷貝。 ●診斷非常明確、清楚的病理證實病例或單純性

53、病例可以少做鑒別診斷； ●鑒別診斷的病種有幾種鑒別幾種。外科系統疾病不少于3種，內科系統疾病不少于5種； ●診療計劃應反映出經治醫(yī)師的個人思維與見解，不能出現“請示上級醫(yī)師或請上級指導”等字樣。,首次病程記錄 年 月 日 姓名： 性別: 年齡: 因× ×× 伴××× 多少天 而住院。。。。 一、病例特點：

54、 ① ② ③ ④ ⑤ 入院診斷： 二、診斷依據： ① ② ③ ④三、鑒別診斷： ① ② ③ ④四、診療計劃： ① ② ③ ④

55、 經治醫(yī)師簽名：,發(fā)熱（fever febris febrile）的鑒別診斷,ICD-10 一級修飾詞條179條 按字母索引順序Q熱 阿弗他熱 阿根廷出血熱 阿薩姆[黑熱病] 奧羅普什熱 奧

56、羅亞[巴爾通體病] 奧尼昂尼昂 澳大利亞Q熱[立克次體病] 巴爾馬森林病毒 巴爾通體熱 巴拿馬熱 巴西紫熱 白蛉熱 斑疹熱 伴有寒顫熱 伴有在瘧疾流行地區(qū)熱 邦瓦萊筑壩熱 北亞蜱媒介 病毒性出血熱 玻利維亞出血熱 波狀熱（另見 布氏菌?。┎祭管姞I熱 布尼安維拉熱 布汪巴 產褥期間,發(fā)熱（fever）的鑒別診斷,產程期間熱 昌迪布爾熱 昌吉諾拉 腸病毒性發(fā)疹熱 朝鮮出血熱 持續(xù)性 馳張熱 充血性熱 蟲媒病毒性熱 出血熱 叢林熱 大腦性熱

57、 大氣性熱[熱射病] 丹毒 膽汁性 登革 地中海 碘化物 東南亞出血熱 獨星蜱熱 杜姆杜馬病 短暫熱 俄羅斯出血熱 惡性熱 鄂木斯克出血熱 菲律賓出血熱 非發(fā)疹蜱 非洲蜱媒介 分娩后熱 風濕熱 腐敗性熱 副傷寒 感染性 剛果病毒 高熱[熱射病] 關島 哈佛山 黑熱病 黑水病 黃熱 回歸熱 惠特莫爾 稽留熱 脊髓 脊髓灰質炎病毒性 濟卡熱 間日熱 間歇熱,發(fā)熱（fever）的鑒別診斷,金屬煙霧熱[鑄工熱] 脛骨 脛前皮疹 九里熱 聚合物

58、煙霧熱 克羅拉多蜱熱 科西嘉 克里米亞 肯尼亞 枯草熱 潰瘍熱 昆士蘭熱 拉沙 類固醇 立克次體痘 鏈桿菌 裂谷 流產布氏菌病 流行性出血熱 卵形瘧原蟲 螺菌 羅斯河 落基山斑點熱 馬爾他 馬丘波 馬賽 馬羅亞 曼谷出血熱 貓抓熱 美洲熱 墨西哥 穆坎博 那不勒斯波狀熱 南非蜱咬熱 南歐斑疹熱 腦膜炎熱 尿毒癥性 瘧疾 龐蒂亞克 皰疹性 蜱媒介 蜱咬熱 皮里 皮蘇納 片山 七日熱 奇昆古尼亞 恰格爾斯 球孢子菌病 日本洪水,發(fā)熱（fe

59、ver）的鑒別診斷,日光[登革] 塞浦路斯波狀熱 三日瘧 三日熱 山地熱 傷寒 傷寒胃腸性 圣保羅 圣華金河｛球孢子球菌?。?濕地 手術后 鼠咬熱 水皰 水皰狀口炎 松戈熱 蘇門答臘蟎熱 塔希納 泰國出血熱 土拉熱 兔熱 韋塞爾斯布倫 委內瑞拉馬型 胃瘧疾 蚊媒介 西部 溪谷熱 夏-秋季 夏科 腺熱 新加坡出血熱 新生兒 猩紅熱 血紅蛋白尿性 血尿性 亞丁 咽結膜熱,發(fā)熱（fever）的鑒別診斷,眼色素層腮腺炎 恙蟲熱

60、 伊朗回歸熱 印第安納 印度類登革熱 鸚鵡熱 營養(yǎng)不良性 營養(yǎng)缺乏性 原因不明性 戰(zhàn)壕熱 瘴毒性 沼地熱 沼澤熱 直布羅陀 中暑 中亞出血熱 周期性 朱寧（病毒性)出血熱,發(fā)熱鑒別診斷個例,患者男性，35歲，不明原因發(fā)熱1月。夜間發(fā)熱，伴出汗。逐漸恢復正常。又發(fā)熱。四肢關節(jié)疼痛，以雙膝關節(jié)明顯。排除結核。頭孢類抗菌素治療無明顯效果。,發(fā)熱鑒別診斷個例分析,分析：夜間發(fā)熱 恢復正常后，再發(fā)熱。屬于波狀熱。病史：患者是獸醫(yī)，主要給羊看病，

61、負責給羊接生。診斷思路：波狀熱 -----布氏菌病 A23.9 結合患者是獸醫(yī)，有馬牛羊密切接觸史-高度懷疑布氏菌病 濟寧輔助檢查確診,ICD-10布氏菌病分類,A23 布氏菌病 （包括熱：馬耳他 地中海 波狀） A23.0 馬耳他布氏菌病 羊型 A23.1 流產布氏菌病 牛型 A23.2 豬布氏菌病 A23.3

62、 犬布氏菌病 A23.8 其他布氏菌病 A23.9 未特指的布氏菌病,臨床診斷思維過程（布氏菌病),確診： A23.0 馬耳他布氏菌病治療：給于利福平 四環(huán)素等治療，發(fā)熱未再出現，關節(jié)疼痛癥狀消失。后出現睪丸疼痛，考慮布氏菌病的中毒癥狀，給于小劑量的激素治療，癥狀消失。診治歷程: 由診斷不明-懷疑-高度懷疑-確診-確診疾病的具體分型-正確治療-正確處理疾病并發(fā)癥,臨床工作的中心是什么,

63、診斷 眾多診斷中的中心是主要診斷 它要能解釋病人所有的癥狀體征 它能明確的指出治療方向主訴要導出主要診斷，診斷依據要支撐診斷，治療要在診斷下進行。目前ICD-10 疾病和有關健康問題的國際統計分類 第十次修訂本 WHO所有成員國都在強制性使用 是國際標準,診斷 鑒別診斷,協和醫(yī)院 2年舉辦一次優(yōu)秀病歷展覽發(fā)熱一份病歷,乳房惡性腫瘤 C50,包括：乳房結締組織不包括：乳房皮

64、膚(C43.5 ,C44.5) C43.5 軀干惡性黑色素瘤 C44.5 軀干皮膚惡性腫瘤,乳房惡性腫瘤 C50,C50.0 乳頭和乳暈惡性腫瘤C50.1 乳房中央部惡性腫瘤C50.2 乳房上內象限惡性腫瘤C50.3 乳房下內象限惡性腫瘤C50.4 乳房上外象限惡性腫瘤C50.5 乳房下外象限惡性腫瘤C50.6 乳房腋尾部惡性腫瘤C50.8 乳房交搭跨越惡性腫瘤

65、的損害C50.9 未特指的乳房惡性腫瘤,食管惡性腫瘤C15,C15.0 頸部食管惡性腫瘤C15.1 胸部食管惡性腫瘤C15.2 腹部食管惡性腫瘤C15.3 食管上三分之一的惡性腫瘤C15.4 食管中三分之一的惡性腫瘤C15.5 食管下三分之一的惡性腫瘤C15.8 食管交搭跨越的惡性腫瘤的損害C15.9 未特指的食管惡性腫瘤,I63腦梗死,I63.0 入腦前動脈血栓形成引起的腦梗死I63.1 入腦前動

66、脈栓塞引起的腦梗死I63.2 入腦前動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死I63.3 大腦動脈血栓形成引起的腦梗死I63.4 大腦動脈栓塞引起的腦梗死I63.5 大腦動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死,I63腦梗死,I63.6 大腦靜脈血栓形成引起的腦梗死，非 生膿性I63.8 其他腦梗死I63.9 未特指的腦梗死,⑷日常病程記錄 是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由

67、經治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。 ①對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。 ②對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄 ③對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 解讀 ●兒科病人、手術后前三天

68、病人可以理解為“病情變化隨時記錄”，每天應有連續(xù)病程記錄。 ●對日常病程記錄要做到病程記錄要像上述要求那樣有內涵、有變化、有分析、有理由、有根據、有檢查、有討論、有診斷、有治療 、有告知、有轉歸、有結果、有水平。不能像白開水、豆腐張，想要的沒有，不想要的寫一大堆，廢話、套話。,⑸上級醫(yī)師查房記錄 是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

69、 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 解讀 ●主治醫(yī)師對住院48小時或住院期間的所有病人應該檢查、復核，或需要補充病史、體征、檢查結果。 ●主治醫(yī)師有權、有責任審核、修改住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習研究生、實習醫(yī)師書寫的各種醫(yī)學文書。 ●主治醫(yī)師要有教學意