抗菌藥及其耐藥性

1、抗菌藥及其耐藥性,研究生：梁 冰導(dǎo) 師：張愛(ài)華 教授,什么是抗菌藥？,抗菌藥物是一類(lèi)能抑制或殺滅病原菌，用于防治細(xì)菌感染性疾病的藥物。,抗菌藥是臨床上用于治療感染性疾病不可缺少的藥物，也是應(yīng)用最廣泛的一類(lèi)藥物。,抗菌藥物,,,,,抗生素,人工合成抗菌藥,,,,,,,,β-內(nèi)酰胺類(lèi)：包括青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：羅紅霉素、阿奇霉素等,氨基糖苷類(lèi)：鏈霉素、慶大霉素等,四環(huán)素類(lèi)：四環(huán)素、土霉素、金霉素、多西環(huán)素等,氯霉素類(lèi)：

2、氯霉素,其他類(lèi)：林可霉素、克林霉素等,,,,喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星,磺胺類(lèi)：磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑等,,硝基呋喃類(lèi)：呋喃妥因、呋喃唑酮等,抗菌藥物的分類(lèi),,,1929年英國(guó)細(xì)菌學(xué)家弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素，1940英國(guó)病理學(xué)家弗洛里和僑居英國(guó)的德國(guó)生物化學(xué)家錢(qián)恩合解決了青霉素的濃縮問(wèn)題，三人共同獲得1945年諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng) 。,1932年，德國(guó)生物化學(xué)家杜馬克在試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，“百浪多息”對(duì)于感染溶血性鏈球菌的小白鼠具有很高

3、的療效 ，由此發(fā)現(xiàn)磺胺類(lèi)抗菌藥。1939年，杜馬克被授予諾貝爾醫(yī)學(xué)與生理學(xué)獎(jiǎng)。,抗菌藥物發(fā)展史上的兩個(gè)里程碑,抗菌藥物的主要臨床適應(yīng)癥,主要為細(xì)菌性感染，其次為支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、真菌等病原微生物感染。,我國(guó)抗菌藥物使用現(xiàn)狀,WHO和衛(wèi)生部的資料表明，我國(guó)是抗菌藥物用量最大的國(guó)家，住院患者抗菌藥物的平均使用率高達(dá)80%，使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30％的國(guó)際平均水平。,2005年我國(guó)醫(yī)院用藥

4、大類(lèi)分析,2005年我國(guó)銷(xiāo)售金額排名前十位的藥品,1.無(wú)適應(yīng)癥或適應(yīng)癥不明確，如把抗菌藥物當(dāng)作“保險(xiǎn)藥”、“安慰劑”。2.過(guò)度使用抗菌藥物，如重復(fù)使用。 3.過(guò)度使用昂貴或新抗菌藥物，用量過(guò)大或用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以及注射劑的過(guò)度使用等。 4.不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥或聯(lián)合使用過(guò)多品種。,我國(guó)抗菌藥物使用存在的問(wèn)題,抗菌藥濫用的危害不僅導(dǎo)致藥品不良事件和藥源性疾病的發(fā)生，而且會(huì)導(dǎo)致對(duì)抗菌藥物的耐藥性，給疾病治療帶來(lái)新的難度。 據(jù)報(bào)道：中

5、國(guó)目前已經(jīng)成為世界上不合理使用抗菌藥物較嚴(yán)重的國(guó)家之一。有關(guān)調(diào)查也顯示，中國(guó)每年有20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)，其中40%死于抗菌藥物濫用。,耐藥性又稱(chēng)抗藥性，一般是指病原體與藥物多次接觸后，對(duì)藥物的敏感性下降甚至消失，致使藥物對(duì)該病原體的療效降低或無(wú)效。,什么是耐藥性？,分類(lèi),,,,,天然耐藥性 :由細(xì)菌染色體基因決定，代代相傳,獲得耐藥性 :細(xì)菌在接觸抗菌藥物后，改變代謝途徑，使自身不被抗菌藥物殺滅的抵抗力,耐藥性產(chǎn)生的機(jī)制,人類(lèi)由于

6、抗菌藥物的不合理使用甚至濫用，致使細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性不斷增長(zhǎng)，一些有效的抗菌藥物不斷減效甚至失效，而新型抗菌藥物的開(kāi)發(fā)研究，遠(yuǎn)不及細(xì)菌耐藥產(chǎn)生的速度快。,世界衛(wèi)生組織曾發(fā)出警告： 濫用抗生素將使人類(lèi)回到無(wú)抗生素的時(shí)代,包括抗生素類(lèi)、磺胺類(lèi)、抗結(jié)核類(lèi)、抗真菌類(lèi)和喹諾酮類(lèi)在內(nèi)的5類(lèi)抗菌藥時(shí)必須憑醫(yī)生處方。藥店若違反相關(guān)規(guī)定，將有可能最高被處以3萬(wàn)元罰款。,國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)出通知 ：,自2004年7月1日始，全

7、國(guó)未列入非處方藥目錄的各種抗菌藥物在零售藥店必須憑醫(yī)師處方才能銷(xiāo)售。,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中國(guó)人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部2004年10月9日聯(lián)合發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 ，就細(xì)菌性感染的抗菌治療原則、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物原則、制定合理用藥方案及管理進(jìn)行了闡述并提出了要求。,WHO《遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰(zhàn)略》提供一個(gè)延緩耐藥菌的出現(xiàn)和減少耐藥菌擴(kuò)散的干預(yù)框架,主要措施有： 　　減少疾病的負(fù)擔(dān)和感染的傳播；完

8、善獲取合格抗菌藥物的途徑；改善抗菌藥物的使用；加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)及其監(jiān)控能力；加強(qiáng)規(guī)章制度和立法；鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)合適的新藥和疫苗。 改善抗菌藥物的使用是遏制耐藥性行動(dòng)的關(guān)鍵,怎樣合理使用抗菌藥物？,一、盡早確立病原學(xué)診斷,1.明確診斷，推測(cè)最可能的病原菌。 2.根據(jù)病原菌對(duì)抗菌藥敏感情況及耐藥性的變遷，選擇適當(dāng)藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。3.根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果及臨床治療情況調(diào)整用藥。,二、根據(jù)抗菌藥的作用特點(diǎn)選藥,1.選擇對(duì)致病菌有良好抗菌活性的藥

9、物 2.選擇在感染部位達(dá)到有效抗菌濃度的藥物3.根據(jù)抗生素血濃與藥效學(xué)的關(guān)系，把抗生素分為2類(lèi)：（1）濃度依賴(lài)性抗菌藥；（2）非濃度依賴(lài)性抗菌藥。前者可用大劑量一日給藥一次，后者宜采用一日多次給藥。,常用抗菌藥物的抗菌譜及主要適應(yīng)證,1.青霉素： 是目前治療很多感染的首選藥物。天然來(lái)源的青霉素抗G＋菌的作用較強(qiáng)，如：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、破傷風(fēng)桿菌、白喉?xiàng)U菌等。同時(shí)還對(duì)螺旋體、放線(xiàn)菌有效，但對(duì)G－桿菌無(wú)效。

10、 目前已有人工半合成的廣譜青霉素，如：氨芐西林、阿莫西林等。,2.頭孢菌素類(lèi)： 第一代對(duì)G+菌作用強(qiáng)，對(duì)G－作用弱 第二代對(duì)G+菌作用較強(qiáng)，對(duì)G－作用較強(qiáng)，對(duì)部分厭氧菌有效，對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效 第三代G+菌作用弱，對(duì)G－作用強(qiáng)，對(duì)厭氧菌和銅綠假單胞菌作用較強(qiáng) 目前常用第二和第三代，可用于腦膜炎球菌、肺炎球菌或流感桿菌及腸桿菌科細(xì)菌感染，而三

11、代因抗G－菌作用強(qiáng)大，用于治療耐藥G－性菌危重感染及免疫缺陷者感染。,常用抗菌藥物的抗菌譜及主要適應(yīng)證,3.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)： 適用于輕、中度皮膚軟組織感染，支原體、衣原體感染，呼吸道感染等，亦作為對(duì)青霉素過(guò)敏者的替代藥物。,常用抗菌藥物的抗菌譜及主要適應(yīng)證,4.氨基糖苷類(lèi)： 對(duì)G－桿菌作用強(qiáng)，但因具有耳、腎毒性，不宜用于輕癥呼吸道感染或作為尿路感染的首選藥，尤其不在兒童中應(yīng)用。一般與β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用。,常用抗菌藥

12、物的抗菌譜及主要適應(yīng)證,5.四環(huán)素和氯霉素： 是廣譜抗菌藥物，但由于耐藥菌株逐年增長(zhǎng)，應(yīng)用范圍日益縮小。四環(huán)素可用于立克次體、布魯菌病、支原體感染等，氯霉素可用于沙門(mén)菌屬（包括傷寒）感染、厭氧菌感染、立克次體及敏感菌所致腦膜炎等。,常用抗菌藥物的抗菌譜及主要適應(yīng)證,6.喹諾酮類(lèi)： 目前臨床應(yīng)用較為廣泛的是第三代，抗菌譜廣，吸收完全，組織滲透性好，適用于敏感菌所致呼吸道感染、尿路感染、前列腺炎及骨關(guān)節(jié)感染等，尤其成人傷寒、

13、傷寒代菌者、淋病有相當(dāng)療效。,常用抗菌藥物的抗菌譜及主要適應(yīng)證,,三、根據(jù)患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)合理用藥,1.新生兒：禁用磺胺類(lèi)（核黃疸和溶血）,呋喃類(lèi)（溶血,）氯霉素 (灰嬰綜合征)。應(yīng)盡量避免使用氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素類(lèi)(耳腎毒性)、多粘菌素類(lèi)(腎毒性)、四環(huán)素(骨牙組織損害)，喹諾酮類(lèi)（影響關(guān)節(jié)軟骨發(fā)育）。2.老年人：根據(jù)腎功能情況調(diào)整用藥劑量及給藥間隔時(shí)間 3.妊娠婦女：致畸，以及對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育有影響的藥物禁用 4.哺

14、乳婦女：避免使用通過(guò)乳汁排泄的藥物，或暫停哺乳5.免疫功能低下者 ：選用速效的殺菌藥治療,四、需嚴(yán)加控制抗菌藥應(yīng)用的情況,1.病毒感染 2.發(fā)熱原因未明者 3.皮膚粘膜局部應(yīng)用,五、抗菌藥的預(yù)防性應(yīng)用,1.風(fēng)濕熱的預(yù)防 2.細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的預(yù)防 3.不清潔的外科手術(shù)(如腸切除、感染性病灶等)、嚴(yán)重?zé)齻中g(shù)4.創(chuàng)傷 5.流腦的預(yù)防 6.結(jié)核病的預(yù)防 7.新生兒眼炎 8.泌尿道感染的預(yù)防,六. 抗菌藥物的治療性應(yīng)用,1

15、.確定合適劑量 2.恰當(dāng)?shù)慕o藥方法 3.療程要適當(dāng) 4.采取綜合療法,七． 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用,目的：增強(qiáng)療效、擴(kuò)大抗菌范圍、降低毒性、減少耐藥性產(chǎn)生，從而更有效地控制感染 聯(lián)合用藥的適應(yīng)證 ：a.病因未明的嚴(yán)重感染 b.單一藥物不能控制的混合感染 c.單一藥物不能控制的嚴(yán)重感染 d.長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生耐藥性的慢性感染,聯(lián)合用藥的結(jié)果：抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用可能產(chǎn)生“協(xié)同”、“累加”、“無(wú)關(guān)”、“拮抗”四種結(jié)果。協(xié)同：兩種抗菌藥

16、使用的效果較兩藥相加時(shí)更強(qiáng)（1+1>2） 累加：為兩藥效果之和(1+1=2) 無(wú)關(guān)：不超過(guò)其中較強(qiáng)者 拮抗：比其中較強(qiáng)者單獨(dú)應(yīng)用的效果還差,抗菌藥按其對(duì)細(xì)菌的作用可分四大類(lèi): 第一類(lèi):繁殖期殺菌劑，如青霉素類(lèi)與頭孢菌素類(lèi) 第二類(lèi):靜止期殺菌劑，如氨基糖苷類(lèi)、多粘菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi) 第三類(lèi):速效抑菌劑，如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi) 第四類(lèi):慢效抑菌劑，如磺胺類(lèi),第一類(lèi) + 第二類(lèi) ：協(xié)

17、同 如：青霉素類(lèi) （或頭孢菌素類(lèi) ）＋氨基糖苷類(lèi)（或多粘菌素類(lèi)或）喹諾酮類(lèi) 第一類(lèi) + 第三類(lèi)：拮抗 如：青霉素類(lèi) （或頭孢菌素類(lèi) ）不能與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或四環(huán)素類(lèi)或氯霉素類(lèi)合用第一類(lèi) + 第四類(lèi) ：無(wú)關(guān)或累加 如：青霉素類(lèi)＋磺胺類(lèi),第二類(lèi) + 第三類(lèi)：協(xié)同或累加 如：氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)＋大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi) 第二類(lèi) + 第四類(lèi)：無(wú)關(guān) 如：氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)＋磺胺類(lèi) 第三