常用降糖藥物及其注意事項(xiàng)

1、1,常用降糖藥物,濟(jì)南市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌科邊衛(wèi),2,血糖升高的原因及對策,胰島素分泌不足－刺激胰島素分泌胰島素分泌遲緩－延緩胃腸道糖吸收周圍胰島素抵抗－抑制胰島素抵抗肝糖輸出過多－減少肝糖輸出,,3,常用口服降糖藥物的種類,磺脲類非磺脲類促泌劑(格列奈類) 雙胍類糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類(格列酮類),4,各類口服降糖藥物作用機(jī)理,,磺脲類促進(jìn)胰島?細(xì)胞分泌胰島素,GLP = glucagon-like peptide

2、Adapted from Cheng and Fantus. CMAJ. 2005;172:213–226,格列奈類促進(jìn)胰島?細(xì)胞分泌胰島素,,5,磺脲藥適用對象,2型糖尿病，有胰島素分泌者血糖，尤其是空腹血糖較高者體重較輕或正常者,6,副作用,低血糖癥：最常見也最危險(xiǎn)體重增加：未及時調(diào)整飲食和運(yùn)動者消化道反應(yīng)：偶有，中毒性肝炎少見皮膚過敏反應(yīng)：不常見，較輕血細(xì)胞減少：偶見神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、視力模糊、共　　濟(jì)失調(diào)等，

3、也不常見,,7,磺脲類的發(fā)展過程,第一代-甲磺丁脲（D860)-氯磺丙脲（Diabenase)第二代-格列苯脲（優(yōu)降糖）2.5mg/tab、5mg/tab,最大劑量15mg/d，老年人或腎功能不全者慎用或禁用。-格列吡嗪（瑞易寧，美吡噠，康貝克，迪沙片） 2.5mg/tab 、5mg/tab,最大劑量30mg/d-格列齊特（達(dá)美康）80mg/tab，最大劑量320mg/d-格列喹酮（糖適平）30mg/tab,最大劑量270

4、mg/d，為糖尿病腎功能不全的首選口服藥。第三代-格列美脲（亞莫利,萬蘇平）1mg/tab,2mg/tab,最大劑量6mg/d,8,各類口服降糖藥物作用機(jī)理,,磺脲類促進(jìn)胰島?細(xì)胞分泌胰島素,GLP = glucagon-like peptideAdapted from Cheng and Fantus. CMAJ. 2005;172:213–226,格列奈類促進(jìn)胰島?細(xì)胞分泌胰島素,,9,格列奈類,苯甲酸或苯丙氨酸衍生物，非

5、磺脲類胰島素刺激物與磺脲藥受體相同，但作用位點(diǎn)不同作用機(jī)制及副作用同磺脲藥，作用較快，刺激胰島素快速分泌相，抑制肝糖輸出,,10,格列奈類適用對象,2型糖尿病，有胰島素分泌血糖，尤其是餐后血糖較高者體重較輕或正常者,11,格列奈類,那格列奈 nateglinide 唐力 120mg/tab,推薦劑量120mg tid,最大劑量540mg/d瑞格列奈 Repaglinide 諾和龍 0.5mg/tab,1mg/tab,2mg

6、/tab,每次最大劑量4mg,日最大劑量16mg 孚來迪 0.5mg/tab,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,那格列奈快速恢復(fù)胰島素分泌的第一時相,Dunning BE. Diabetes 1999;48(Suppl 1):446.,,,–60–300306090120150180210,806040200–20,時間(分鐘),給藥,,,,,,

7、,,,,,,,,,,對照,那格列奈,瑞格列奈,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,61,胰島素的變化(µU/ml),13,各類口服降糖藥物作用機(jī)理,,磺脲類促進(jìn)胰島?細(xì)胞分泌胰島素,GLP = glucagon-like peptideAdapted from Cheng and Fantus. CMAJ. 2005;172:213–226,格列奈類促進(jìn)胰島?細(xì)胞分泌胰島素,,14,雙胍類,二甲雙胍 met

8、formin（降糖片、格華止、迪化糖錠、美迪康），250mg/tab 、500mg/tab、850mg/tab,最佳降糖劑量1.5-2.0g/d苯乙雙胍(降糖靈),25mg/tab,最大劑量150mg/d服用方法：餐中或餐后服用,15,作用機(jī)制,抑制食欲及腸壁對葡萄糖的吸收，餐前服用為佳加強(qiáng)外周組織攝取葡萄糖和無氧酵解，抑制組織呼吸，生成乳酸抑制肝和腎的糖異生作用不刺激胰島素的分泌，但能增強(qiáng)胰島素與其受體的結(jié)合及作用，即一

9、定的胰島素增敏作用,16,雙胍藥適用對象,各型糖尿病，食欲較為旺盛者體重較重者年齡不太大，無乳酸增高之虞者,17,副作用,乳酸性酸中毒：降糖靈劑量大，老年，或者有心、肺、肝、腎病變及缺氧者易發(fā)生消化道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等肝、腎損害：肝、腎功不全者,18,各類口服降糖藥物作用機(jī)理,,磺脲類促進(jìn)胰島?細(xì)胞分泌胰島素,GLP = glucagon-like peptideAdapted from Cheng and

10、Fantus. CMAJ. 2005;172:213–226,格列奈類促進(jìn)胰島?細(xì)胞分泌胰島素,,19,葡萄糖苷酶抑制劑,結(jié)構(gòu)類似于葡萄糖，與葡萄糖苷酶結(jié)合活性強(qiáng)于葡萄糖，競爭性抑制該酶活性能阻止葡萄糖自多糖鏈或雙糖的斷裂，延緩糖類的吸收，主要降低餐后血糖在腸內(nèi)吸收很少,20,葡萄糖苷酶抑制劑適用對象,各型糖尿病餐后血糖較高者IGT,,21,副作用,阿卡波糖服用初期有腹脹、排氣多等消化道癥狀，堅(jiān)持服用或減量可減輕患者發(fā)生低血

11、糖時需要糾正時，應(yīng)使用葡萄糖,,22,糖苷酶抑制劑,阿卡波糖（拜糖蘋、卡博平），50mg/tab，最大劑量300mg/d伏格列波糖（倍欣），0.2mg/tab．米格列醇（奧恬蘋），50mg/tab．,23,各類口服降糖藥物作用機(jī)理,,磺脲類促進(jìn)胰島?細(xì)胞分泌胰島素,GLP = glucagon-like peptideAdapted from Cheng and Fantus. CMAJ. 2005;172:213–226,格列

12、奈類促進(jìn)胰島?細(xì)胞分泌胰島素,,24,噻唑烷二酮類藥物：TZD,羅格列酮（文迪雅、太羅），4mg/tab,最大劑量8mg/d.吡格列酮（艾汀、瑞彤、卡司平），15mg/tab,最大劑量45mg/d,25,作用機(jī)制,為PPAR－γ激動劑。在多種水平降低機(jī)體胰島素抵抗，增強(qiáng)胰島素的敏感性增強(qiáng)組織攝取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，減少糖原分解和肝糖輸出，降低血糖和血漿游離脂肪酸，減輕對B細(xì)胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用,26,噻唑

13、烷二酮適用對象,各型糖尿病及糖尿病前期者胰島素抵抗較重者,,27,副作用,轉(zhuǎn)氨酶升高體重增加水腫,28,不同OHA “劑量-最大效果”一覽表,,,,,Michael T.et al. Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-200,29,單一OHA作用方式、降糖優(yōu)勢局限,30,口服降糖藥使用參考,了解病史了解現(xiàn)狀了解藥性因人而異因時而異因藥而異,,31,了解病史,

14、診斷不明的一律不盲目用藥，以免低血糖癥有酮癥傾向及缺氧可能者不用雙胍藥，以防酮癥或乳酸性酸中毒,32,有心、肺、腦血管、肝、腎疾病者慎用強(qiáng)效磺脲藥或雙胍藥，以防低血糖或乳酸性酸中毒妊娠婦女不用口服降糖藥，這些藥物可通過胎盤，有引起胎兒畸形、胎兒乳酸性酸中毒及新生兒低血糖的可能性。但近年來國外有關(guān)于妊娠糖尿病口服降糖藥治療的研究,,33,了解現(xiàn)狀,年齡：年長者血糖不太高時慎用強(qiáng)磺脲藥，不用降糖靈體重：肥胖者應(yīng)主要控制飲食、減輕體重，

15、首選使用雙胍藥，癥狀較顯著者方使用磺脲藥；消瘦或體重正常而且血糖偏高者宜用磺脲藥或格列奈類藥,,34,血糖及飲食,未經(jīng)飲食控制，血糖不太高者，可先單純飲食控制 2-4周觀察效果空腹血糖較高表明胰島素顯著不足，立即用口服降糖藥或應(yīng)用胰島素血糖甚高說明空腹及餐后胰島素分泌均嚴(yán)重缺乏，應(yīng)采用胰島素治療,,35,急性應(yīng)激,有感染、糖尿病酮癥酸中毒、擬行 較大手術(shù)或慢性病急性發(fā)作者，應(yīng) 采用胰島素療法,36,慢性并發(fā)癥,糖尿病腎病≥IV期

16、者（臨床腎?。?，不用雙胍或長效、強(qiáng)效磺脲藥，建議使用胰島素眼底病變≥Ⅲ期者（軟性滲出，或背景性中期），宜采用胰島素治療,,37,新型降糖藥物,腸促胰素的發(fā)現(xiàn)：腸促胰素效應(yīng)是指口服或靜脈應(yīng)用葡萄糖后，血漿葡萄糖升高的幅度相似，但口服葡萄糖后所致的胰島素分泌量比較大。腸促胰素效應(yīng)導(dǎo)致胰腺B細(xì)胞在葡萄糖作用下的胰島素分泌量增加，估計(jì)進(jìn)餐引起的胰島素分泌約60%是由于腸促胰素效應(yīng)所致。腸促胰素包括K細(xì)胞分泌的葡萄糖依賴性促胰島素肽（GIP

17、）和L細(xì)胞分泌的胰高糖素樣肽-1（GLP-1）。,38,胰高糖素樣肽-1(GLP-1)作用,葡萄糖依賴性增加胰島素的合成和分泌抑制胰升糖素過度分泌，減少肝糖生成促進(jìn)胰島D細(xì)胞分泌生長抑素，后者抑制胰升糖素的分泌刺激胰島Ｂ細(xì)胞增殖和分化，抑制凋亡，增加胰島Ｂ細(xì)胞數(shù)量，延緩功能下降抑制食欲及攝食,延緩胃內(nèi)容物排空,39,二肽基肽酶（ DPP-IV）,GLP-1半衰期很短，且需要注射致力于研究GLP-1受體激動劑或長效GLP-1類似

18、物二肽基肽酶-IV (dipeptidyl peptidase IV，DPP-IV）是一同源二聚體的跨膜絲氨酸蛋白酶，能迅速降解GLP-1及GIP，并對體內(nèi)多種激素進(jìn)行滅活,40,GLP-1相關(guān)藥物,艾塞那肽（百泌達(dá)）：美國禮來公司出品，是胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體的一種激動劑,可模擬人體自身激素GLP-1的功能。利拉魯肽：丹麥諾和諾德公司出品，是人胰高糖素樣肽-1(GLP-1)的類似物，與天然GLP-1分子結(jié)構(gòu)相比有一個