上消化道出血臨床認證教學查房示范

1、上消化道出血（食管胃底靜脈曲張出血）,（教學查房）,病史特點,診斷的思路,上消化道出血診斷的確立 出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 出血是否停止的判斷 出血的病因診斷 預后估計,診斷的思路,定 義,上消化道出血 屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。,臨床表現(xiàn),嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥,上消化道出血診斷的確立,嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)

2、嘔吐物或大便隱血試驗陽性Hb、RBC、血紅細胞比容下降,,注意： （一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 進食引起的黑糞 （二）判斷上消化道還是下消化道出血,,每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml 黑糞 胃內(nèi)儲積血量在250～300ml可引起嘔血 一次出血量400～500ml可出現(xiàn)全身癥狀 短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。大量出血

3、 一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。,出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷,臨床可以根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變（伴隨癥 狀、脈搏和血壓、化驗檢查）來判斷失血量，（見表1）。,表1 上消化道出血病情嚴重程度分級,休克指數(shù)=心率/收縮壓,,反復嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進 周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后

4、再次出現(xiàn) Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅持續(xù)增高 在補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高,,出血是否停止的判斷,,病 因,上消化道疾病 門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病 上消化道鄰近器官或組織疾病 全身性疾病,食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（ Mallory-Weiss綜合征、放射及化學損傷等） 胃十二指腸疾?。?消化性潰瘍 Zolling

5、er-Ellison綜合征 急性胃黏膜損害 胃癌 胃血管異常(血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜下恒徑 動脈破裂又稱Dieulafoy病等) 其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤),上消化道疾病,食管胃底靜脈曲張 （Esophageal gastric varices, EGV),EGV 是門脈高壓癥（Portal hypertension, PHT）最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一,,

6、,病因--肝內(nèi)病變,肝炎肝硬化 酒精性肝炎 肝結節(jié)狀增生 膽汁性肝硬化 硬化性膽管炎 血吸蟲病肝纖維化,門脈高壓癥 (Portal hypertension, PHT),,,病因--肝前性,脾靜脈栓塞 門靜脈狹窄、栓塞、閉鎖 門靜脈海綿竇樣病變,門脈高壓癥（ PHT ）,,,病因--肝后性,布加綜合征 肝靜脈閉塞 縮窄性心包炎 充血性心肌病,門脈高壓癥（ PHT ）,食管胃底靜脈曲張破裂出血

7、的診斷,臨床表現(xiàn)門脈高壓病因＋上消化道出血癥狀內(nèi)鏡檢查確診方法(出血48小時內(nèi))充分準備、血流動力學穩(wěn)定時施行見曲張靜脈活動性出血（噴血、滲血）可診斷見曲張靜脈、胃內(nèi)陳舊血液，除外其他病因亦可診斷。,Soehendra食管、胃底曲張靜脈分度法,食管靜脈曲張（輕度）呈蛇形擴張,食管靜脈曲張（中度）曲張靜脈迂曲,食管靜脈曲張（重度）呈明顯結節(jié)狀隆起,內(nèi)鏡下食管靜脈曲張分度,該患者的胃鏡圖片,預后不良危險性增高主要因素,高齡

8、患者（> 60歲） 嚴重伴隨病（心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等） 本次出血量大或短期內(nèi)反復出血 特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血） 消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動性出血或近期內(nèi)出血征象,,治 療,一般急救措施 積極補充血容量 止血措施,臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護等,一般急救措施,緊急輸血體征,（1）收縮壓30 mmHg； （2）血紅蛋白120次/min）。,藥物止血:

9、縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素 擴血管藥物：硝酸甘油 聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油 氣囊壓迫止血 內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎 外科治療 介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術,食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施,三腔二囊管壓迫,急性EGVB的治療,出血復發(fā)率高,并發(fā)癥較多為內(nèi)鏡、TIPSS或外科手術贏得時間,內(nèi)鏡治療方法,靜脈曲張?zhí)自委?（VBL）,急性EGVB的治療,內(nèi)鏡治療方法