上消化道出血臨床認證教學查房示范_第1頁
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文檔簡介

1、上消化道出血(食管胃底靜脈曲張出血),(教學查房),病史特點,診斷的思路,上消化道出血診斷的確立 出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 出血是否停止的判斷 出血的病因診斷 預后估計,診斷的思路,定 義,上消化道出血 屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。,臨床表現,嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質血癥,上消化道出血診斷的確立,嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現

2、嘔吐物或大便隱血試驗陽性Hb、RBC、血紅細胞比容下降,,注意: (一)排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 進食引起的黑糞 (二)判斷上消化道還是下消化道出血,,每日出血5~10ml OB(+) 50~100ml 黑糞 胃內儲積血量在250~300ml可引起嘔血 一次出血量400~500ml可出現全身癥狀 短期出血>1000ml,可出現周圍循環(huán)衰竭表現。大量出血

3、 一般指在短期內失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現為嘔血和/或黑糞,常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。,出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷,臨床可以根據血容量減少導致周圍循環(huán)的改變(伴隨癥 狀、脈搏和血壓、化驗檢查)來判斷失血量,(見表1)。,表1 上消化道出血病情嚴重程度分級,休克指數=心率/收縮壓,,反復嘔血,黑糞次數增多或轉為暗紅色,伴腸鳴音亢進 周圍循環(huán)衰竭經足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后

4、再次出現 Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網織紅持續(xù)增高 在補液和尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高,,出血是否停止的判斷,,病 因,上消化道疾病 門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病 上消化道鄰近器官或組織疾病 全身性疾病,食管疾?。菏彻苎住⑹彻馨?、食管潰瘍、食管損傷( Mallory-Weiss綜合征、放射及化學損傷等) 胃十二指腸疾?。?消化性潰瘍 Zolling

5、er-Ellison綜合征 急性胃黏膜損害 胃癌 胃血管異常(血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜下恒徑 動脈破裂又稱Dieulafoy病等) 其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤),上消化道疾病,食管胃底靜脈曲張 (Esophageal gastric varices, EGV),EGV 是門脈高壓癥(Portal hypertension, PHT)最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一,,

6、,病因--肝內病變,肝炎肝硬化 酒精性肝炎 肝結節(jié)狀增生 膽汁性肝硬化 硬化性膽管炎 血吸蟲病肝纖維化,門脈高壓癥 (Portal hypertension, PHT),,,病因--肝前性,脾靜脈栓塞 門靜脈狹窄、栓塞、閉鎖 門靜脈海綿竇樣病變,門脈高壓癥( PHT ),,,病因--肝后性,布加綜合征 肝靜脈閉塞 縮窄性心包炎 充血性心肌病,門脈高壓癥( PHT ),食管胃底靜脈曲張破裂出血

7、的診斷,臨床表現門脈高壓病因+上消化道出血癥狀內鏡檢查確診方法(出血48小時內)充分準備、血流動力學穩(wěn)定時施行見曲張靜脈活動性出血(噴血、滲血)可診斷見曲張靜脈、胃內陳舊血液,除外其他病因亦可診斷。,Soehendra食管、胃底曲張靜脈分度法,食管靜脈曲張(輕度)呈蛇形擴張,食管靜脈曲張(中度)曲張靜脈迂曲,食管靜脈曲張(重度)呈明顯結節(jié)狀隆起,內鏡下食管靜脈曲張分度,該患者的胃鏡圖片,預后不良危險性增高主要因素,高齡

8、患者(> 60歲) 嚴重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等) 本次出血量大或短期內反復出血 特殊病因和部位出血(如食管靜脈曲張破裂出血) 消化性潰瘍伴內鏡下活動性出血或近期內出血征象,,治 療,一般急救措施 積極補充血容量 止血措施,臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護等,一般急救措施,緊急輸血體征,(1)收縮壓30 mmHg; (2)血紅蛋白120次/min)。,藥物止血:

9、縮血管藥物:血管加壓素,生長抑素 擴血管藥物:硝酸甘油 聯合用藥:血管加壓素+硝酸甘油 氣囊壓迫止血 內鏡治療:噴灑藥物,硬化劑注射,套扎 外科治療 介入治療:經頸靜脈肝內門體靜脈分流術,食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施,三腔二囊管壓迫,急性EGVB的治療,出血復發(fā)率高,并發(fā)癥較多為內鏡、TIPSS或外科手術贏得時間,內鏡治療方法,靜脈曲張?zhí)自委?(VBL),急性EGVB的治療,內鏡治療方法

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