基層醫(yī)療機構藥房規(guī)范化管理

1、基層醫(yī)療機構藥房規(guī)范化管理,畢節(jié)市第一人民醫(yī)院藥劑科賀 梅,主要內容,建立與完善醫(yī)院藥事管理組織 加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應 執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥 按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制 按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制 有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按規(guī)定報告藥物

2、不良反應 配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥,建立與完善醫(yī)院藥事管理組織,醫(yī)院設立藥事管理委員會，健全藥事管理工作 1.按照《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》的相關要求，設立藥事管理委員會及若干相關的藥事管理小組，職責明確，有相應工作制度 2．藥學部門負責藥品管理、藥學專業(yè)技術服務和藥事管理以及臨床藥學工作 3．醫(yī)務部門指定專人，負責與醫(yī)療機構藥物治療相關的行政事務管理工作 4.藥事管理學委員會

3、人員組成符合規(guī)范，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關資料 5.有藥事管理工作計劃和年度工作總結，能夠體現藥事管理的持續(xù)改進,建立與完善醫(yī)院藥事管理組織,有藥事管理工作制度1．醫(yī)院根據國家藥事管理法律法規(guī)，建立相應的藥事管理制度。2．醫(yī)院根據醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應的工作制度、操作規(guī)程，并組織實施。3．有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。4

4、．有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。要求：1. 有藥事法律法規(guī)及相關制度的宣傳、教育、培訓。2．醫(yī)務人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關制度。3．有保證上述制度落實的相關措施。4．優(yōu)先使用國家基本藥物符合相關規(guī)定。5．抗菌藥物等臨床使用符合相關規(guī)定。,建立與完善醫(yī)院藥事管理組織,根據醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術人員，崗位職責明確 1．藥學專業(yè)技術人員滿足工作需要，按有關規(guī)定取得相應藥

5、學專業(yè)技術職務任職資格。2．各級藥學專業(yè)技術人員職責明確。3．有藥學專業(yè)技術人員培養(yǎng)、考核和管理相關規(guī)定。4．各級藥學人員熟悉并履行本崗位職責。 要求：1．藥學專業(yè)技術人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育，符合相關規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一。2．藥學部門負責人應是學科帶頭人，具有高等學校藥學專業(yè)或者臨床藥學專業(yè)本科以上學歷，及本專業(yè)高級技術職務任職資格。,加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調劑，有效控制藥品

6、質量，保障藥品供應,有藥品采購供應管理制度與流程，有適宜的藥品儲備 1．有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學部門統(tǒng)一采購供應。2．列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調整藥品率≤5%。3．“基本用藥供應目錄”品規(guī)數，不超過規(guī)定的品規(guī)數。 要求：1．定期檢查總結藥品采購供應制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。2．定期評估藥品儲備情況，85％以上藥品庫存周轉率少于

7、10～15日，定期評估，有分析報告和提出改進措施。3.藥品采購規(guī)范、儲備適宜，無違規(guī)采購。,加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應,建立藥品質量監(jiān)控體系，有效控制藥品質量 1．有藥品質量監(jiān)督管理組織，由主管藥師及以上人員擔任負責人，職責明確。2．有藥品質量管理相關制度和藥品質量報告途徑與流程。3．有藥品驗收相關制度與程序，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質量。 要求：1．定期對藥庫、調劑室藥品質量進

8、行抽檢，合格率達99．8％。2．每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查。3．對藥品質量抽查結果及科室備用藥品管理檢查情況進行分析、總結，落實整改措施。4. 庫房發(fā)出藥品質量合格率100%。,加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應,有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規(guī)定 1．有藥品貯存相關制度，定期對庫存藥品進行養(yǎng)護和質量檢查。2．藥品貯存基本設施與設備符合規(guī)定：根據藥物性

9、質和貯存量配置有溫、濕度計，有冷藏、避光、通風、防火、防蟲、防鼠、防盜設施和措施。設施、設備質量均符合規(guī)定，運行正常。3．根據藥品的性質、特點分別設置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫?；瘜W藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存放。中藥飲片、“毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強腐蝕性等危險性藥品等按有關規(guī)定分別設庫，單獨貯存。藥庫與藥品存放區(qū)域遠離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關規(guī)定；藥品庫按規(guī)定設置有驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。4．

10、有藥品效期管理相關制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。5．有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。6．防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內服藥、注射劑分區(qū)儲存。7．藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。8．實行藥品采購、貯存、供應計算機管理，藥品庫存量及進出量、調劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點、賬物相符。9．藥庫管理由藥學專業(yè)人員負責，科室或病

11、區(qū)備用藥品應指定專人管理。 要求：藥品管理資料完整、詳實，有可追溯措施,加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應,執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定 1．麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應的管理制度。2．“特殊管理藥品”有安全設施，藥庫設置有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及自動報警設施；調劑室和各病房（區(qū)）、手術室等有專用保險柜，有防盜設

12、施；放射性藥品按有關規(guī)定執(zhí)行。3．有“麻、精”藥品實行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。4．有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。5．有“特殊管理藥品”的應急預案。 要求：1．藥劑科定期對“特殊管理藥品”進行檢查，至少每月1次。2．“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當，有持續(xù)改進措施，原始記錄完整。,加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應,對全院的急救等備用藥

13、品進行有效管理，確保質量與安全 1．有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。2．藥學部和各相關科室有急救等備用藥品目錄及數量清單，有專人負責管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換。 要求：1.藥劑科對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改。2.并各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保

14、障搶救時及時獲取。,加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應,落實藥品調劑制度，遵守藥品調劑操作規(guī)程，保障藥品調劑的準確性 1．按《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關規(guī)定制定藥品調劑制度和操作規(guī)程。2．藥品調劑時，認真審核處方或用藥醫(yī)囑后調劑配發(fā)藥品。3．藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。4．調劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥；住院調劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔

15、整齊、衛(wèi)生符合要求；5．有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。6．急診有24小時的藥學調劑服務。 要求：1．藥品分裝，應有操作規(guī)程、適當的容器，外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號、效期和分裝日期。2．對病房（區(qū)）口服制劑藥品實行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。3．調劑室面積符合相關規(guī)定。4. 有對調劑工作督導檢查、追蹤評價，持續(xù)改進調劑工作,加強藥劑管理，規(guī)范采

16、購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應,有藥品召回管理制度1．有藥品召回管理制度與處置流程。2．發(fā)現假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄。3．及時追回調劑錯誤的藥品。4．有患者服用假、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案與流程。 要求：1．對假、劣藥品，及時查明原因，追究相關責任。2．對調劑錯誤，及時分析原因，有整改措施。3. 根據假、劣藥品和調劑錯誤

17、的原因分析，及時修訂相關制度，加強環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。,加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應,建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯網運行1．有完善的藥品管理計算機軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯網運行。對藥品價格及其調整、醫(yī)保屬性等信息實現綜合管理。2．有信息系統(tǒng)聯網的處方用藥技術支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。3．藥庫和調劑室有藥品進、銷、存、

18、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和數量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計等。 要求： 通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權限與用藥時限管理。,執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥,臨床藥物治療執(zhí)行有關法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關技術規(guī)范 1．有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關規(guī)定與程序。2．有醫(yī)師處方符合《處方管理辦法》相關要求的制度與程序。3

19、．有藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調配發(fā)藥，并根據具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。4．有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序。,執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥,醫(yī)師開具處方應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行1．有根據《處方管理辦法》制定本院處方管理實施細則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權、醫(yī)師開具處方、藥師調劑處方有明確規(guī)定。2．醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)務科、藥劑科留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽

20、字或簽章與留樣一致。3．按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。4．處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱。5．處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。要求：1．不合理處方≤5%。2．處方藥品通用名使用率達100%。3. 并定期對處方質量進行檢查，檢查結果與醫(yī)師考核掛鉤。,執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進

21、合理用藥,藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。1．藥師及以上人員承擔審核處方工作，依據《處方管理辦法》的相關要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。2．對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，及時與醫(yī)生溝通。3．調劑處方流程合理，按有關規(guī)定做到“四查十對”。調劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。4．發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項。5．發(fā)藥時對患者進行用藥交代和用藥

22、指導，關注特殊群體的用藥指導。必要時為患者提供書面用藥指導材料。6．設有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務。7．住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據完整的用藥醫(yī)囑作為調劑的依據，確保用藥適當性及正確性。8．有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。9．對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。要求：1．有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓。2．調劑室年出門差錯率≤0．01%。3．由專職藥學

23、人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。,執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥,開展處方點評，建立藥物使用評價體系1．有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。2．每月至少抽查100張門急診處方（其中自費處方≥20張）和30份出院病歷進行點評。3．有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，對抗菌藥物臨床使

24、用進行專項點評重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內科、腫瘤科、神經科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術。4．對不合理處方進行干預。要求：根據點評結果，落實整改措施，提高合理用藥,按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制,醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制 1．按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《

25、國家基本藥物處方集》有關要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定。2.《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。3.有促進《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施。4. 統(tǒng)計醫(yī)院用藥，《國家基本藥物目錄》品種使用率符合國家相關規(guī)定。,按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制,抗菌藥物管理有適當的組織，并明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施 1．藥事管理組織有

26、抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。2．召開抗菌藥物管理小組會議≥4次/年。3．有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測與評價制度。4．對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓。要求： 1．根據本院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測的結果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%2．有干預前后分析報告，體現改進效果。,按照《抗菌藥物臨床

27、應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制,根據《指導原則》結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況 1．有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制管理。2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應用技術支持。3．有本院檢驗、院感、藥學三方聯合完成的細菌耐

28、藥情況分析與對策報告，至少每6個月一次。4．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準，并實施監(jiān)控和干預，臨床應用基本合理。5．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。6．藥學部會同醫(yī)務處、質量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現問題，及時整改。7.抗菌藥物合理應用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。,按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥

29、品，并有監(jiān)督機制,落實各類手術（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規(guī)定 1．手術室管理規(guī)范，認真落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》，做好感染預防控制工作。2．有圍術期預防性應用抗菌藥物管理相關規(guī)定，對各類手術圍術期預防性應用抗菌藥物進行規(guī)范管理。3．對外科系統(tǒng)圍術期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度。要求：1.Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥物使用率≤30%。2.“圍

30、術期預防感染”規(guī)范，符合指導原則等要求。,按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制,加強抗菌藥物購用管理 1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向衛(wèi)生行政部門備案。2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序。3.對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督。,有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按規(guī)定報告藥物不良反應,實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害

31、事件調查、處理程序 1．有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2．醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現）的、嚴重的藥物不良反應。有原始記錄。3．發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4．將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中。 要求

32、：1．有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。2．對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施。3.建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。,有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按規(guī)定報告藥物不良反應,有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行 1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應急能力有明確規(guī)定。2．有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救

33、治藥品目錄。3．有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。4．應急藥品具有可及性和質量保證。5. 有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調集應急藥品的保障方案,配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥,開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作1．有根據《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》，建立臨床藥師制，為臨床合理用藥提供藥學專業(yè)技術服務。2．在藥學部門設置臨床藥學科（室）