甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌

1、,,內 科 學,第七篇 內分泌系統(tǒng)疾病,第十二章,甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌,了解：甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌的病因熟悉：上述疾病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查和治療掌握：甲狀腺結節(jié)的輔助檢查；分化型甲狀腺癌的病理類型和治療,講授目的和要求,第一節(jié),甲狀腺結節(jié),,講授主要內容,概述病因臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷治療,概 述,甲狀腺結節(jié)是臨床常見疾病- 通過觸診的檢出率為3% -7%- 借助高清晰超聲的檢出率可高達20%-67

2、%5%-15%的甲狀腺結節(jié)為甲狀腺癌甲狀腺結節(jié)的評估重點是鑒別其良惡性,病 因,良性腺瘤局灶性甲狀腺炎多結節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺、甲狀旁腺囊腫或甲狀腺舌管囊腫單葉甲狀腺發(fā)育不全導致對側葉增生手術后或131I治療后甲狀腺殘余組織的瘢痕和增生,臨床表現(xiàn),絕大部分的甲狀腺結節(jié)并無臨床癥狀超聲未能證實的結節(jié)，即使可以觸及，也不能診斷為甲狀腺結節(jié)體格檢查集中于甲狀腺和頸部淋巴結,臨床表現(xiàn),提示甲狀腺癌的風險增高的病史、癥狀和體征

3、 ①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史 ②全身放射治療史 ③有甲狀腺癌的既往史或家族史 ④男性 ⑤結節(jié)生長迅速 ⑥伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難 ⑦伴吞咽困難或呼吸困難 ⑧結節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定 ⑨伴頸部淋巴結病理性腫大,實驗室和其他檢查,血清TSH- 減低 ? 可能是惡性風險很低的自主功能結節(jié)，可通過核素掃描進一步確定- 增高

4、? 應進一步檢測甲狀腺自身抗體并推薦甲狀腺細針抽吸細胞學檢查,實驗室和其他檢查,血清TSH：與結節(jié)惡性風險相關,J Clin Endocrinol Metab 2012, 97: 2682–2692Endocrine Journal 2012, 59: 973-980,實驗室和其他檢查,甲狀腺超聲- 證實“甲狀腺結節(jié)”是否真正存在- 確定甲狀腺結節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供- 評價

5、結節(jié)與周圍組織的關系- 評估頸部區(qū)域有無淋巴結和淋巴結的大小、形態(tài)和結構特點,實驗室和其他檢查,甲狀腺超聲,實性低回聲結節(jié)結節(jié)內血供豐富(TSH正常情況下)、血管分布紊亂結節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化同時伴有頸部淋巴結超聲影像異常,純囊性結節(jié)由多個小囊泡占據(jù)50%以上結節(jié)體積、呈海綿狀改變的結節(jié),提示良性,提示惡性,,,實驗室和其他檢查,甲狀腺核素掃描- 根據(jù)甲狀腺結節(jié)攝取核素的

6、多寡，劃分為“熱結節(jié)”、“溫結節(jié)”和“冷結節(jié)”- 良性結節(jié)和甲狀腺癌均可表現(xiàn)為“冷”或“涼結節(jié)”，所以核素掃描對甲狀腺結節(jié)的良惡性鑒別診斷價值不大-“熱結節(jié)”幾乎都是良性的,實驗室和其他檢查,,甲狀腺右葉熱結節(jié),甲狀腺右葉冷結節(jié),,熱結節(jié)：比周圍正常甲狀腺組織的攝取率高溫結節(jié)：與周圍組織攝取率相同涼(冷)結節(jié)：比周圍正常甲狀腺組織的攝取率低,實驗室和其他檢查,甲狀腺球蛋白：在許多甲狀腺疾病時升高，診斷甲狀腺癌缺乏特異性和敏感性

7、血清降鈣素：可以在疾病早期診斷甲狀腺C細胞異常增生和甲狀腺髓樣癌,實驗室和其他檢查,甲狀腺細針抽吸細胞學檢查 (FNAC)- 術前通過FNAC診斷甲狀腺癌的敏感度為83%，特異度為92%，假陰性率和假陽性率分別為5%左右- 操作者和病理診斷醫(yī)師的經驗對FNAC的診斷準確性有很大影響- 結果可分為五類：取材無法診斷或不滿意、良性、不確定、可疑惡性和惡性- 不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤,AACE,ETA,AME,

8、Endocrine Practice 2010,16 (S1):1-43,甲狀腺細針抽吸細胞學檢查 (FNAC),甲狀腺細針抽吸細胞學檢查 (FNAC),甲狀腺細針抽吸細胞學檢查 (FNAC),診 斷,確診甲狀腺結節(jié)：主要依靠超聲檢查良惡性評估：需結合病史、臨床表現(xiàn)特點和輔助檢查結果,治 療,對臨床高度疑似惡性和經過FNAC確定為可疑惡性或惡性的結節(jié)：手術治療對確定為良性的結節(jié)：- 左旋甲狀腺素治療可通過抑制血清TSH水平而使結

9、節(jié)縮小，但僅在碘缺乏地區(qū)有效- 具有自主功能的“熱結節(jié)”可采用放射性碘治療- 結節(jié)出現(xiàn)壓迫癥狀、位于胸骨后或縱隔內或合并甲狀腺癌高危因素等情況下，可考慮手術切除,復習思考題,1. 提示甲狀腺結節(jié)惡性風險增高的病史、癥狀和體征有哪些？2. 甲狀腺結節(jié)的輔助檢查有哪些？3. FNAC是什么？有什么作用？4.甲狀腺結節(jié)的診斷和治療？,第二節(jié),分化型甲狀腺癌,,講授主要內容,概述病理臨床表現(xiàn)診斷治療腫瘤復發(fā)和轉移的

10、監(jiān)測,概 述,占所有惡性腫瘤的1％近年來發(fā)病有上升的趨勢，美國報告甲狀腺癌占女性惡性腫瘤的5%，位次上升為第五位；我國學者報告，女性甲狀腺癌的患病率是10.16/10萬，位次為女性惡性腫瘤的第七位分類為分化型、未分化型甲狀腺癌和甲狀腺髓樣癌,Ca Cancer J Clin 2012; 62:10-29,美國：2012 預測,,Thyroid cancer incidence,天津、上海與美國女性甲狀腺癌的發(fā)病率,錢碧云等. 中華普

11、通外科雜志 2011, 26:275-278,病 理,分化型甲狀腺癌,>90%,臨床表現(xiàn),乳頭狀甲狀腺癌,濾泡狀甲狀腺癌,甲狀腺髓樣癌,甲狀腺未分化癌,臨床表現(xiàn),臨床上最常見的表現(xiàn)是甲狀腺結節(jié)許多患者沒有明顯的臨床癥狀，僅是在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)少數(shù)情況下，DTC以頸部淋巴結病理性腫大或遠處轉移癌為首發(fā)表現(xiàn),診 斷,FANC：本病術前診斷最準確的手段頸部超聲：注意評估是否存在頸部淋巴結轉移CT、MRI和PET檢查：對于診斷意義不

12、大，但對體積大、生長迅速或侵入性的腫瘤可以估計甲狀腺外組織器官被累及的情況血清甲狀腺球蛋白 (Tg)：主要用于術后腫瘤復發(fā)的監(jiān)測，術前測定意義不大,治 療,手術治療術后放射性碘治療甲狀腺激素抑制TSH治療 (TSH抑制治療)常規(guī)不進行放療和化療,治 療,手術治療手術后，所有DTC 患者均應進行術后AJCC TNM 分期和復發(fā)危險度低、中、高危分層,中國甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南 2012,AJCC第七版 (2010)

13、甲狀腺癌國際TNM分類,AJCC第七版 (2010) DTC的TNM分期,DTC的復發(fā)危險度分層,治 療,術后放射性碘 (RAI) 治療基礎：DTC仍能夠保持攝碘的特征主要目的：清除所有術后殘留的正常甲狀腺組織，利于進一步通過RAI清除轉移病灶，也利于在隨訪中通過血清Tg和131I全身顯像（whole body scan, WBS）監(jiān)測疾病進展；清除具有攝碘功能的DTC殘余病灶和轉移灶,治 療,術后放射性碘 (RAI) 治療基礎

14、：DTC仍能夠保持攝碘的特征主要目的：清除所有術后殘留的正常甲狀腺組織，利于進一步通過RAI清除轉移病灶，也利于在隨訪中通過血清Tg和131I全身顯像（whole body scan, WBS）監(jiān)測疾病進展；清除具有攝碘功能的DTC殘余病灶和轉移灶,治 療,TSH 抑制治療治療目的：- 滿足機體對甲狀腺激素的生理需求- DTC細胞表面表達TSH受體，并對TSH刺激發(fā)生反應，使用超生理劑量的甲狀腺激素來抑制血清TSH水平，可以

15、減少腫瘤復發(fā)的危險治療藥物：L-T4,治 療,TSH 抑制治療治療獲益：抑制腫瘤生長治療副作用：導致外源性亞臨床甲亢，誘發(fā)或加重缺血性心臟病、心房纖顫和絕經后婦女的骨質疏松* 因此，應評估DTC復發(fā)或致死的風險和TSH抑制治療的副作用風險，權衡利弊后制定TSH抑制治療的個體化目標！！,TSH抑制治療的副作用風險分層,基于雙風險評估的DTC患者術后TSH抑制治療目標(mU/L),*：5-10年后如無病生存，可僅進行甲狀腺激素替代

16、治療# ：表格中的0.5mU/L因各實驗室的TSH正常參考范圍下限不同而異,腫瘤復發(fā)和轉移的監(jiān)測,Hundahl et al 1998. Cancer 83(12):2638,,分化型甲狀腺癌10年生存率非常高,腫瘤復發(fā)和轉移的監(jiān)測,分化型甲狀腺癌的復發(fā)率高盡管甲狀腺癌的病死率非常低，但高達30%(首次治療后30年內) 的患者會出現(xiàn)臨床復發(fā),Mazzaferri et al 2001. JCEM 86(4):1

17、447,,,Mazzaferri et al 2001 JCEM 86(4) 1447, Hay et al 2002. World J Surg 26:879,,N=1528 中位隨訪時間 16 年,N=2444 隨訪期1940-1999,多數(shù)分化型甲狀腺癌于首次治療5-10年內,,,,血清Tg,腫瘤復發(fā)和轉移的監(jiān)測,由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌的特異性蛋白，是甲狀腺激素合成和儲存的載體,無甲狀腺細胞?Tg測不出全切及RAI清甲治療后

18、?Tg測不出全切及RAI清甲治療后Tg高?腫瘤復發(fā),腫瘤復發(fā)和轉移的監(jiān)測,血清Tg包括基礎Tg測定（TSH抑制狀態(tài)下）和TSH刺激后（TSH >30mU/L）的Tg測定TSH抑制狀態(tài)下，腫瘤細胞分泌Tg的能力也會受到抑制TgAb可以假性降低Tg測定值,腫瘤復發(fā)和轉移的監(jiān)測,頸部超聲監(jiān)測局部復發(fā)和頸部淋巴結轉移,,腫瘤復發(fā)和轉移的監(jiān)測,診斷性全身顯像 (Dx-WBS)行此項檢查前，需通過停用甲狀腺激素或注射rhTSH將血

19、清TSH水平升高至>30mU/LCT, MRI或PET檢查懷疑DTC復發(fā)、局部或遠處轉移時可施行,腫瘤復發(fā)和轉移的監(jiān)測,判斷無腫瘤組織殘留的標準患者行全/近全甲狀腺切除術，加之131I治療后，有下述的檢查結果：- 沒有腫瘤存在的臨床證據(jù)- 沒有腫瘤存在的影像學證據(jù)- RAI治療后的Rx-WBS沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和床外組織攝取131I - TSH抑制狀態(tài)下和TSH刺激后，在無TgAb干擾時，測不到血清Tg（一般