無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣臨床使用

1、1,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用,新華醫(yī)院崇明分院急危重癥科胡曉峰,2,定 義,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasive ventilation）是指無(wú)需建立人工氣道(氣管插管、氣管切開(kāi)）所進(jìn)行的機(jī)械通氣,3,無(wú)創(chuàng)通氣的類(lèi)型,正壓通氣 經(jīng)鼻(面)罩壓力控制、容量控制、 壓力支持通氣等負(fù)壓通氣 各種軀體通氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、

2、 茄克衫式等）高頻胸壁壓迫震動(dòng)通氣、體外膈肌起搏,目前無(wú)創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)口/鼻面罩實(shí)施的無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣,4,人工通氣的歷史回顧,5,圣經(jīng)上曾有發(fā)生于1300年前的口對(duì)口人工呼吸的描述.祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“金匱要略”、“華佗醫(yī)方”中也有1800年前類(lèi)似體外按壓人工呼吸的記載。,6,到了15世紀(jì)，人們開(kāi)始在動(dòng)物身上施行氣管切開(kāi)、氣管插管及風(fēng)箱式正壓通氣技術(shù)。1792年首次在人身上實(shí)行了有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。因當(dāng)初的技術(shù)過(guò)于粗糙，相關(guān)設(shè)備也很

3、簡(jiǎn)陋，許多患者因氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。到了1827年有學(xué)者向法國(guó)科學(xué)院提交報(bào)告要求終止進(jìn)行有創(chuàng)正壓通氣。,7,1929年JAMA雜志上刊登了有關(guān)應(yīng)用“鐵肺”成功搶救一例脊髓灰質(zhì)炎女孩的論文，引起了很大的轟動(dòng)。,甲胄式鐵肺,8,其后因體外負(fù)壓通氣的種種弊端在應(yīng)用過(guò)程中逐漸暴露出來(lái)。到了20世紀(jì)50年代以后，“鐵肺”逐漸讓位于技術(shù)得到很大改進(jìn)的有創(chuàng)正壓通氣技術(shù)。一直到現(xiàn)在，有創(chuàng)通氣技術(shù)得到了蓬勃發(fā)展。1981年Sullivan首次報(bào)告了

4、用無(wú)創(chuàng)CPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。成為無(wú)創(chuàng)發(fā)展的里程碑。我國(guó)的無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)是從近十年左右發(fā)展起來(lái),9,回顧人工通氣的歷史，其發(fā)展過(guò)程是：無(wú)創(chuàng)（口對(duì)口，人工按壓）--------有創(chuàng)（人工氣道風(fēng)箱式正壓通氣）------無(wú)創(chuàng)（鐵肺）--------有創(chuàng)（現(xiàn)代正壓機(jī)械通氣）-----有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)并存,10,11,無(wú)創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的區(qū)別,兩者的根本區(qū)別： 呼吸機(jī)與患者的連接方式不同

5、 無(wú)創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）這是正確理解和掌握無(wú)創(chuàng)通氣的基本點(diǎn),12,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與有創(chuàng)呼吸機(jī)的區(qū)別,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)高流量低壓力，漏氣補(bǔ)償能力較好監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)簡(jiǎn)單通氣模式少多無(wú)空-氧混合器常為單管路,13,14,,15,Resman,,16,偉康BIPAP,,17,有創(chuàng)呼吸機(jī),低流量高壓力，漏氣補(bǔ)償能力較差監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)完善通氣

6、模式多多有空-氧混合器常為雙管路,18,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與有創(chuàng)呼吸機(jī)的區(qū)別,無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機(jī)不宜互換使用新一代渦輪呼吸機(jī)在一定程度上克服了傳統(tǒng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的不足，可兼作無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)通氣,19,,,20,,,21,創(chuàng)傷性病人依從性差高感染率：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP)、鼻竇炎并發(fā)癥：肺容積損傷、肺氣壓傷、氣管-食管瘺等醫(yī)護(hù)工作量極大：機(jī)器調(diào)試、病人的監(jiān)護(hù)、血?dú)獗O(jiān)護(hù)、無(wú)菌操作呼吸機(jī)依賴費(fèi)用昂貴,有創(chuàng)通氣所面臨的挑戰(zhàn),22,無(wú)創(chuàng)通氣所

7、帶來(lái)的明顯益處,非創(chuàng)傷感染率低，幾乎沒(méi)有VAP直接損傷輕微，并發(fā)癥少而輕保留患者的正常功能（說(shuō)話、進(jìn)食、咳嗽），痛苦小，易接受使用方便，可以隨時(shí)上機(jī)，隨時(shí)撤機(jī)輔助呼吸機(jī)依賴患者脫機(jī)，有助于早期脫機(jī)，縮短插管時(shí)間、縮短ICU住院時(shí)間明顯減少插管率,23,24,NPPV的缺點(diǎn),1.氧濃度無(wú)法精確控制； 2.死腔容量增加， 配合不佳時(shí)易造成低氧、CO2潴留； 3.無(wú)法準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)通氣參數(shù)，潮氣量、分鐘通氣量可能不準(zhǔn)確；

8、4.可能會(huì)造成皮膚損傷、眼損傷、誤吸、呼吸道干燥、腹脹； 5.深部痰不易吸引； 6.需要患者的配合； 7.缺乏必要的報(bào)警系統(tǒng)；,25,無(wú)創(chuàng)通氣在機(jī)械通氣治療中的地位,將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分開(kāi)人工氣道的治療作用 氣道保護(hù)（呼吸道分泌物引流、防止誤吸） 保證強(qiáng)有力的通氣支持正壓通氣的治療作用 從“插管－上機(jī)、撤機(jī)－拔管” 到“上機(jī)不插管、拔管不撤機(jī)”,26,無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)機(jī)械通氣治療的影

9、響,機(jī)械通氣治療地點(diǎn)的變化從ICU擴(kuò)展至普通病房機(jī)械通氣治療時(shí)機(jī)的變化正壓通氣更早期介入呼吸負(fù)荷增高、呼吸肌疲勞輕中度呼衰,27,,,28,,,29,無(wú)創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用范圍,,,,,病人吸氣努力,流速/容量,正常,病理,,A,B,C,,D,早期介入無(wú)創(chuàng)通氣,,垂危,,有創(chuàng)通氣上機(jī)時(shí)機(jī),,,拔管脫機(jī)后,,30,NIPPV: 臨床效果,31,無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣在臨床應(yīng)用方面的關(guān)系相互補(bǔ)充而不是相互代替,32,,NPPV,急診

10、科,ICU,普通病房（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）,圍手術(shù)期（外科、麻醉）,家庭、社區(qū),康復(fù)治療,無(wú)創(chuàng)通氣的適用場(chǎng)合,33,無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用范圍,預(yù)防呼吸衰竭 上腹部或胸部手術(shù)的患者：肺功能差、高齡、肥胖，可術(shù)前適應(yīng)，術(shù)后支持，避免呼衰發(fā)生康復(fù)治療 COPD等緩解期患者，神經(jīng)肌肉疾病，睡眠呼吸暫停等 治療呼吸衰竭COPD急性發(fā)作、危重哮喘、心源性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征等,34,面罩機(jī)械通氣的發(fā)展趨勢(shì),早期應(yīng)用

11、呼吸衰竭的一線治療手段走向社區(qū)和家庭,35,NIPPV治療目的：,36,無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥,心跳呼吸停止不合作合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等）上氣道阻塞(排痰障礙）近期上腹部手術(shù)后誤吸可能性高面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形,37,無(wú)創(chuàng)通氣的相關(guān)基本概念,38,BiPAP 的定義,定義：在病人吸氣相機(jī)器給予一個(gè)較高的壓力IPAP（PSV），在呼氣相給予一個(gè)相對(duì)較低的壓力EPAP（PEEP）

12、，所謂雙水平氣道正壓,39,BiPAP的模擬曲線,,,,,,,,,,,,,,10,5,P（cmH2O）,T（min）,BiPAP模擬曲線,40,BiPAP：雙水平氣道內(nèi)正壓,41,,IPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure 吸氣相氣道正壓） 幫助病人克服阻力，增加通氣量，減少病人呼吸做功。EPAP（Expiratory Positive Airway Press

13、ure 呼氣相氣道正壓） 抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止過(guò)度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減少肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸。,42,,PS（Pressure Support 支持壓力） PS = IPAP – EPEP，即吸氣壓與呼氣壓的差值，PS越大，病人獲得的潮氣量就越大。,43,,,BiPAP的支持壓力（PS）,IPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2O PS=IPAP-EPAP=10cm

14、H2O,44,支持壓力與潮氣量,750 850 1000,45,使用BiPAP呼吸機(jī)時(shí),潮氣量 = 病人努力+支持壓力（PS）— 彈性阻力—?dú)獾雷枇?VT = Effort+PS - Rels- Rres,46,病人的潮氣量受多方面因素影響：病人自主呼吸的努力程度支持壓力的大小病人呼吸氣道阻力病人肺的順應(yīng)性

15、 在其他因素不變的情況下，調(diào)大支持壓力，可以獲得更大的潮氣量。,影響潮氣量的因素,47,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的通氣模式,S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制模式S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式;;;;;;;,48,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時(shí)間相當(dāng)于PSV+PE

16、EP/CPAP用于自主呼吸良好的病人,49,S模式特點(diǎn),1.呼吸完全由患者觸發(fā);2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。,50,,51,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed時(shí)間控制模式病人無(wú)自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當(dāng)于PCV-C主要用于無(wú)自主呼吸或自主呼吸弱的病人,52,T模式特點(diǎn),1.呼吸完全由呼吸機(jī)決定(RR)2.呼吸周期完全由呼吸

17、機(jī)決定。,53,,54,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換模式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為T(mén)模式,55,Spontaneous/Timed,自動(dòng)切換點(diǎn)：后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T(mén)模式

18、相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人,56,S/T模式特點(diǎn)和所設(shè)指標(biāo),特點(diǎn)： 1.在自主呼吸時(shí)以S模式進(jìn)行; 2.在所設(shè)定時(shí)間內(nèi)無(wú)自主呼吸則行強(qiáng)制通氣(T)。,57,,58,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個(gè)相同的壓力，幫助病人打開(kāi)氣

19、道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強(qiáng)、只需呼吸機(jī)稍微輔助的病人,59,CPAP特點(diǎn)和需設(shè)定的指標(biāo),特點(diǎn)： 只提供恒定的壓力，IPAP=EPAP所設(shè)指標(biāo)： 1.CPAP：4----20 cmH2O,60,設(shè)定此呼吸模式后，呼吸機(jī)不僅會(huì)增進(jìn)病人的自主呼吸，當(dāng)病人呼吸頻率低于備用呼吸頻率時(shí)還會(huì)輸出額外的呼吸頻率。。,61,62,IPAP：Inspiratory Positive Air

20、way Pressure(吸氣相氣道正壓）EPAP：Expiratory Positive Airway Pressure(呼氣相氣道正壓）,BiPAP 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置,63,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---壓力,IPAP:相當(dāng)于壓力支持通氣 PSVEPAP:相當(dāng)于呼氣末正壓 PEEP,64,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---IPAP,范圍:5~25cmH2O 初設(shè):8cmH2O,逐漸升高.,65,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---IPAP,原則:以最低的

21、IPAP,使PaO2 ＞ 50mmHg ,SaO2 ＞90%,66,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---EPAP,作用:保持呼氣時(shí)肺泡開(kāi)放,促進(jìn)氧合范圍: 4~25cmH2O 初設(shè)4~8cmH2O,67,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---EPAP,慢性呼吸衰竭,有內(nèi)源性呼氣末正壓存在(PEEPi),平均7cmH2O ,設(shè)定EPAP為4~7cmH2O 便可.,68,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---EPAP,急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP＞ 10

22、cmH2O,69,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的調(diào)整---EPAP,注意: 提高EPAP同時(shí)調(diào)整IPAP,70,BiPAP 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置,BPM(Rate)：Breaths Per Minute呼吸頻率IPAP%(I-time)：I:E Ratio吸呼比Rise Time：壓力上升時(shí)間O2%：氧濃度%,71,BPM(Rate)：呼吸頻率,設(shè)置:基礎(chǔ)R-2次/分,72,RISE TIME升壓時(shí)間　調(diào)節(jié)舒適度,升壓時(shí)間為壓力從呼氣壓增

23、加到吸氣壓所需時(shí)間。 升壓時(shí)間越長(zhǎng)，吸氣壓升高越柔和。調(diào)節(jié)升壓時(shí)間長(zhǎng)可使病人獲得最佳舒適度。病人獲得充分的氣流而不會(huì)明顯感覺(jué)到吸氣壓水平的轉(zhuǎn)變，但是對(duì)高通氣量需求高的病人，設(shè)置最短升壓時(shí)間將有助于減少病人的呼吸作功,73,I:E Ratio吸呼比,I:E Ratio吸呼比 33%,74,報(bào) 警（Alarms）,1.   未連接(Disconnect): off

24、 on:秒2.   最低分鐘通氣量（Low min Vent): off on:20L/min3.    窒息(Apnea)

25、 off on:5----20秒,75,無(wú)創(chuàng)通氣的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)與適應(yīng)證,76,行無(wú)創(chuàng)通氣的基本條件,神志清楚，合作治療無(wú)需氣道保護(hù)（氣道分泌物、誤吸）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無(wú)影響使用鼻/面罩的面部損傷合適的鼻/面罩,77,無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)證,1、任何輕中重度急性呼衰（PH大于7.25） 2、慢性呼衰康復(fù)治療，家庭機(jī)械通氣

26、3、預(yù)防呼衰：如外科術(shù)后支持4、各種呼衰拒絕有創(chuàng)通氣者5、無(wú)禁忌證者,78,呼吸心跳停止自主呼吸微弱、昏迷合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形誤吸的可能性極高不合作,無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥,79,嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重酸中毒 氣道分泌物多/排痰障礙嚴(yán)重感染極度緊張嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞,無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥,相對(duì)禁忌癥,80,對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用的把握,在與非

27、機(jī)械通氣治療的對(duì)比中動(dòng)態(tài)把握應(yīng)用指征在與有創(chuàng)通氣的對(duì)比中動(dòng)態(tài)把握應(yīng)用指征 —— 關(guān)鍵詞： 對(duì)比 動(dòng)態(tài) —— 孰更有效/好用？ —— 代價(jià)、副作用更??？,無(wú)創(chuàng)通氣,有創(chuàng)通氣,,,,非機(jī)械通氣,81,1.COPD慢性呼衰急性加重：,此時(shí)主要的病理生理改變?yōu)闅獾雷枇ι?、肺?dòng)態(tài)過(guò)度充氣形成PEEPi，呼吸驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)、呼吸肌疲勞等。有報(bào)告證明

28、，在急性加重期，PEEPi平均為6.5±2.5cmH2O。因此，為克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加43±5%之多。,82,早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣，選擇PEEP值為PEEPi的85%以下，可以有效減少呼吸功的消耗，緩解呼吸肌疲勞，避免人工氣道的建立。歐洲的一項(xiàng)研究表明，接受無(wú)創(chuàng)通氣可使氣管插管率從74%降至24%，平均住院日從35±33天降至23±17天，但兩組病人的死亡率無(wú)顯著性差異（32%，27

29、%）。,83,PEEP與PEEPi,,,,,肺泡,肺泡內(nèi)壓(PEEPi),肺泡內(nèi)壓(PEEPi),上游段,下游段,氣道壓,臨界壓,臨界壓,,,PEEP,,84,行無(wú)創(chuàng)通氣治療原則上要求患者神志清醒能夠配合治療，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意識(shí)障礙并不是絕對(duì)禁忌證。經(jīng)有效的通氣治療后隨著PaCO2下降多數(shù)患者的意識(shí)會(huì)明顯改善。,85,2.心源性肺水腫：,心源性肺水腫是無(wú)創(chuàng)通氣很好的適應(yīng)證之一.PEEP（EPAP）正壓通氣可增

30、加肺泡內(nèi)壓，有對(duì)抗肺水腫的作用,改善通氣/血流比值，從而改善氧合.IPAP的支持壓增加肺泡通氣量，從而改善氧合,86,,多數(shù)研究認(rèn)為低水平的PEEP（≤5cmH2O）能夠改善基礎(chǔ)心功能較差患者的心輸量 但是PEEP過(guò)高反而會(huì)增加肺血管阻力。,87,PEEP與心臟,正壓通氣使回心血量減少，減低前負(fù)荷，降低左心跨壁壓, 減低后負(fù)荷對(duì)心肌收縮力無(wú)直接影響(除外原有心臟基礎(chǔ)疾病),88,3.重癥支氣管哮喘：,嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)的PEE

31、Pi可達(dá)9—19cmH2O，無(wú)創(chuàng)通氣加用外在PEEP可有效對(duì)抗PEEPi，當(dāng)PEEP為7cmH2O時(shí)，小支氣管可擴(kuò)張1mm，中等支氣管可擴(kuò)張2mm，可以明顯減輕氣道阻力。無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用也可以緩解呼吸肌的疲勞，減輕因胸內(nèi)壓過(guò)度波動(dòng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。,89,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)重癥哮喘可起到藥物難以起到的治療作用，但目前無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用于哮喘的臨床經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)不如COPD多，尚有待于今后的進(jìn)一步實(shí)踐。,90,4.手術(shù)后呼吸功能障礙：,胸部、上腹

32、部手術(shù)后患者FVC、FRC以及PaO2降低，無(wú)創(chuàng)通氣可增加FRC，改善氣體交換，預(yù)防、治療術(shù)后肺不張，幫助患者平穩(wěn)渡過(guò)術(shù)后最初階段具有積極的意義。,91,5.有創(chuàng)通氣撤機(jī)過(guò)程中：,有創(chuàng)通氣在去除人工氣道后，用無(wú)創(chuàng)“序貫”通氣治療可幫助患者順利脫離呼吸機(jī)。國(guó)外及國(guó)內(nèi)朝陽(yáng)醫(yī)院的研究都證明，當(dāng)COPD患者肺部感染得到控制后，及時(shí)將有創(chuàng)通氣改為無(wú)創(chuàng)通氣可以減少有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。,92,當(dāng)然何時(shí)從有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)

33、通氣，除肺部感染外，還受到許多其他條件的制約，如營(yíng)養(yǎng)狀況、呼吸中樞驅(qū)動(dòng)能力、呼吸肌疲勞等，尚有待于進(jìn)一步研究。,93,6.阻塞性睡眠功能障礙（OSAS）：,輕癥OSAS患者單獨(dú)應(yīng)用CPAP即可，對(duì)于伴有呼吸肌疲勞的患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP對(duì)于OSAS的治療作用已得到大量的臨床驗(yàn)證，其療效十分肯定。,94,7.其他呼吸系統(tǒng)障礙疾?。?重癥肺炎；急性肺損傷、ARDS早期；神經(jīng)肌肉性疾?。ǚ伪盟ソ撸恍乇谙拗菩约膊。ㄈ?/p>

34、脊柱側(cè)彎、外科胸壁成形術(shù)后等）；急進(jìn)性肺間質(zhì)肺炎；………,95,到目前為止，無(wú)創(chuàng)通氣究竟適應(yīng)那些疾病引起的呼吸功能障礙的治療仍不是十分清楚，爭(zhēng)論也較大，仍有待于符合循證醫(yī)學(xué)要求的臨床實(shí)踐來(lái)驗(yàn)證。原則上，只要能適應(yīng)鼻面罩這種連接方式的急慢性呼吸衰竭均可以嘗試應(yīng)用，但無(wú)創(chuàng)通氣更適合那些預(yù)計(jì)病情會(huì)很快逆轉(zhuǎn)的急性呼吸衰竭患者（如心源性肺水腫）、以呼吸肌疲勞為主要原因的疾?。ㄈ鏑OPD合并呼吸衰竭急性發(fā)作）。,96,對(duì)于典型的ARDS，因最終

35、大多數(shù)患者難以避免人工氣道的建立進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，一般不推薦應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣。但也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于早期ARDS或急性肺損傷適當(dāng)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣有可能避免氣管插管。,97,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作技巧,98,無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用經(jīng) 常 是“ 用 不 好”而 不 是“ 不 好 用”,99,BiPAP呼吸機(jī)與病人的連接,,100,（一）充分了解和熟悉機(jī)器,了解和熟悉機(jī)器原理及操作無(wú)創(chuàng)通氣治療預(yù)案強(qiáng)烈建議醫(yī)務(wù)人員親自體會(huì),,101,（二）

36、選 擇 合 適 的 病 人,適合行NIPPV的患者可以嘗試NIPPV的患者不宜行NIPPV的患者,102,正確選擇病人,早期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求神志清楚，能夠配合的患者痰量不多，可自主有效咯痰患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定掌握BiPAP呼吸機(jī)的早期上機(jī)指征,103,上機(jī)指征（時(shí)機(jī)）輕到中等程度的呼吸困難，呼吸頻率?25/min 但小于35次/分動(dòng)用輔助呼吸肌胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) pH7.30， PaCO2

37、>45mmHg，但< 60-70mmHgSpO2＜90%,成功應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的重要因素,,104,（三）NIPPV的操作-要點(diǎn),與患者充分交流適應(yīng)性連機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè),105,NIPPV的操作-與患者充分交流,講明接受NIPPV的必要性 消除不良心理因素（恐懼、緊張） 叫患者平靜放松呼吸 面罩時(shí)盡量不用口吸 鼻罩時(shí)要閉口呼吸 行NIPPV后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及相應(yīng)措施

38、 漏氣、壓迫疼痛等，解釋漏氣口的作用 盡可能長(zhǎng)時(shí)間行NIPPV，不能因NIPPV而影響排痰 教會(huì)患者和家屬如何迅速摘下面罩,106,耐心的病人輔導(dǎo),15~30分鐘！,107,體 位: 半臥位或坐位,108,連機(jī)前準(zhǔn)備,檢查呼吸機(jī)是否能正常運(yùn)轉(zhuǎn)檢查聯(lián)接管，避免漏氣 聯(lián)接氧氣：將氧流量調(diào)節(jié)在5L/min左右,109,,選擇合適的鼻面罩,110,無(wú)創(chuàng)通氣連接的藝術(shù),為病人選擇最

39、合適的鼻/面罩、頭帶及其他附件，直接決定無(wú)創(chuàng)通氣的成功與否,細(xì)節(jié)決定成??！,111,鼻面罩,Image3,Counter Deluxe,死腔較大，舒適性稍差張口呼吸病人首選,死腔小，舒適性較高張口呼吸病人需配合下頜帶一起應(yīng)用,112,硅膠鼻罩,113,凝硅膠鼻梁墊,,雙層硅膠膜,,,特點(diǎn)：質(zhì)量輕不壓迫鼻梁罩壁柔軟，密閉性好自帶漏氣口,,好處：避免鼻梁皮膚磨損不必佩戴過(guò)緊免接漏氣接頭，管道轉(zhuǎn)動(dòng)靈活,114,口鼻面罩,11

40、5,全面罩,116,,Comfort Lite,Corfort Curve,117,頭帶、頭帽,多次性頭帶,藍(lán)帽,八角頭帶,一次性頭帶,118,頭帶固定方法,119,120,121,試用和適應(yīng)連接方法,試用多種連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧狀態(tài)下佩戴頭帶和連接器調(diào)節(jié)好位置和松緊度（頭帶應(yīng)均勻用力）讓患者（或家屬）試驗(yàn)緊急拆除的方法（呼吸機(jī)管道暫不連接或使用很低的壓力）,122,頭帶、頭帽松緊度調(diào)試——參考漏氣量,1

41、23,墻壁氧流量與面罩氧濃度對(duì)應(yīng)關(guān)系,氧氣流量 2 4 6 8 10升 /分面罩氧濃度 27% 34% 41% 50% 54%,124,NIPPV的操作-適應(yīng)性連機(jī),125,NIPPV的操作-參數(shù)調(diào)節(jié),逐漸增加IPAP 每次1~3cmH2O，不得超過(guò)30cmH2O 2~6min增加1次直至呼吸平穩(wěn)，達(dá)到目標(biāo)潮氣

42、量逐漸增加EPAP至4~7cmH2O IPAP隨EPAP同步增加根據(jù)SaO2或PaO2調(diào)節(jié)氧流量 氧流量不宜過(guò)大,,低 高、逐步調(diào)節(jié),126,NIPPV的操作-上機(jī)后的監(jiān)測(cè),鼻/面罩與面頰接觸部是否漏氣 -漏氣的危害：影響人-機(jī)協(xié)調(diào)性人—機(jī)協(xié)調(diào)性判斷主要是指患者呼－吸氣時(shí)相與呼吸機(jī)高－低壓力轉(zhuǎn)換是否一致望、聞、問(wèn)、切通氣效果——及時(shí)調(diào)整、與患者交流如何交流？,127,注意連接順序

43、,切忌先將面罩連接好呼吸機(jī)，再固定面罩此時(shí)BiPAP呼吸機(jī)因漏氣量大，引起很大的漏氣補(bǔ)償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊臉部，仍達(dá)不到預(yù)置壓力，呈持續(xù)吸氣狀態(tài)氣流太大，患者透不過(guò)氣，不能切換為呼氣，難以忍受，所以面罩漏氣較多，氣流過(guò)大，實(shí)際潮氣量不大，不利CO2排出，患者感呼吸困難，難以接受,128,呼吸困難癥狀緩解輔助呼吸肌動(dòng)用消失/減少 ——調(diào)節(jié)EPAP可見(jiàn)較明顯的胸廓起伏、

44、呼吸音清晰監(jiān)測(cè)到潮氣量較大，呼吸頻率及心率減慢SpO2及血?dú)庵笜?biāo)改善,通氣效果判斷,NIPPV的操作-上機(jī)后的監(jiān)測(cè),129,治療無(wú)效的常見(jiàn)原因,患者不能耐受病人的適應(yīng)癥不夠通氣模式不適合 IPAP、EPAP水平不合適 觸發(fā)及切換不靈敏排痰不暢 誤吸漏氣過(guò)多血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 意識(shí)狀態(tài)、基礎(chǔ)肺功 能等過(guò)差,調(diào)整還是中止,,,,NIPPV的操作-上機(jī)后的監(jiān)測(cè),130,通氣2小時(shí)后呼吸

45、困難加重或氣體交換無(wú)改善（PCO2下降< 16%，PH < 7.30 ，PO2 <40mmHg ）出現(xiàn)嘔吐、消化道出血?dú)獾婪置谖镌龆啵骼щy出現(xiàn)低血壓，嚴(yán)重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)原有的神智障礙應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣30分鐘無(wú)改善，或因缺氧出現(xiàn)煩躁不安,中止無(wú)創(chuàng)通氣的參考標(biāo)準(zhǔn),131,,132,BiPAP®呼吸機(jī)的撤離,,患者舒適臨床穩(wěn)定 > 6小時(shí),,,逐漸撤機(jī)：延長(zhǎng)間隔時(shí)間降低氧濃度或PS

46、馬上撤機(jī)：?jiǎn)渭兾?133,BiPAP®呼吸機(jī)重新上機(jī),撤機(jī)失敗的原因：上機(jī)時(shí)間過(guò)短撤機(jī)過(guò)快對(duì)病情預(yù)估不足白天疲倦，一般情況相對(duì)穩(wěn)定 →夜間通氣支持臨床表現(xiàn)：RR＞ 30 bpm動(dòng)用輔助呼吸肌肉胸腹矛盾運(yùn)動(dòng),134,使用中的常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法,,135,不耐受,136,呼吸困難癥狀不改善或加重的常見(jiàn)原因,精神緊張吸入氧過(guò)低EPAPi過(guò)高，EPAP不夠支持壓力不足可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸

47、其它非醫(yī)學(xué)因素,137,解決方法：,加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練 仔細(xì)查體排除禁忌征 適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),138,低氧血癥改善不明顯的常見(jiàn)原因,I PAP？氧源？氧流量或吸入氧濃度？分泌物？治療時(shí)間？其它措施？,139,解決方法：,適當(dāng)提高IPAP水平，同時(shí)提高EPAP 提高吸入氧流量 延長(zhǎng)治療時(shí)間 調(diào)整其它治療措施,140,CO2潴留改善不明顯的常見(jiàn)原因,支持壓力？漏氣量？EPAP？分泌物？其它

48、治療？治療時(shí)間,141,解決方法,增大壓差適當(dāng)增大漏氣量： 打開(kāi)鼻罩的所有開(kāi)口或適當(dāng)松動(dòng)鼻罩 在鼻罩處接入4-5L/min的氧流量 采用PEV排氣閥適當(dāng)提高EPAP，抵消PEEPi調(diào)整其它治療,142,同步差,患者因素:1.呼吸過(guò)快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.

49、氣道阻力過(guò)高:排痰.解痙劑 4.精神緊張呼吸機(jī)因素: 1.漏氣過(guò)多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.觸發(fā)靈敏度不合適：對(duì)呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度；對(duì)呼吸較慢而無(wú)力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。,143,口咽干燥,多見(jiàn)于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí),寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過(guò)口咽部的氣流量)和間歇喝水

50、通常能夠緩解癥狀 也可使用加溫濕化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,會(huì)有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積;也有患者訴悶熱不適。因此應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而選用。,144,恐懼(幽閉癥):,部分患者對(duì)帶面罩,尤其是口鼻面罩有恐懼心理,導(dǎo)致緊張或不接受NPPV治療。合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV治療,有利于提高患者的信心和接受性。 獲得患者的信任,145,胃脹氣,以最低的壓力保

51、證PaO2＞ 50mmHg少說(shuō)話胃腸減壓：在IPAP≥20cmH2O時(shí)可用胃腸減壓！避免吸氣壓＞25cmH2O,間斷應(yīng)用NPPV避免碳酸飲料攝入,146,誤吸,有誤吸可能的患者盡量不用半臥位避免飽餐后立即無(wú)創(chuàng)通氣,147,排痰障礙,NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過(guò)大而不能充分濕化有關(guān)。應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動(dòng)加溫濕化器，間歇讓患者主動(dòng)咳嗽(

52、將呼吸機(jī)與面罩的連接暫時(shí)斷開(kāi))，保證痰液引流通暢。 此外，還可進(jìn)行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進(jìn)食等。鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰,148,應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用的策略,積極的常規(guī)治療,鼻/面罩通氣,1-2小時(shí)后如無(wú)改善 (PaCO2 ? <16%, pH<7.30)PaO2 ≤5.3 Kpa,氣管插管和有創(chuàng)通氣,常規(guī)脫機(jī),面罩無(wú)創(chuàng)通氣協(xié)助脫機(jī),( Tobin M.J. 1996 ),,,

53、,,,149,撤機(jī),150,治療的時(shí)間和療程,尚未有明確的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)每次用3-6小時(shí)，每天1-3次。也有報(bào)導(dǎo)夜間睡眠時(shí)應(yīng)用。急性呼吸衰竭治療3-7天，慢性呼吸衰竭可長(zhǎng)期應(yīng)用。,151,總結(jié)(一),無(wú)創(chuàng)通氣的目的: PaO2 ＞ 50~60mmHg 方法:提高FiO2 提高IPAP 提高EPAP,152,總結(jié)(二),無(wú)創(chuàng)通氣的目的:使PaCO2有所降低

54、 方法:提高IPAP 減少重復(fù)呼吸 控制FiO2,使PaO2維持在50~60mmHg,153,無(wú)創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值,154,無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中的監(jiān)護(hù),一般生命體征監(jiān)測(cè)：神志、血壓、一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率、胸腹動(dòng)度、輔助呼吸肌動(dòng)用、肺呼吸音等呼吸機(jī)通氣參數(shù)： 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量、人機(jī)同步性等,155,,血氧

55、飽和度和血?dú)夥治觯后w表SatO2、pH、PaO2、氧和指數(shù)等不良反應(yīng)：胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等其他：心電監(jiān)護(hù)、胸部X線等,156,開(kāi)展NIPPV的參考工作程序,1.  合適的監(jiān)護(hù)條件2.   病人取坐位或臥位（頭高30度以上，注意上氣道的通暢）3.  選擇合適的連接器（罩或接口器等）4.&

56、#160; 選擇呼吸機(jī)5.   配帶頭帶（鼓勵(lì)病人扶持罩，避免固定帶的張力過(guò)高）,157,,,6.   開(kāi)動(dòng)和連接呼吸機(jī)7. 開(kāi)始用低的壓力（容量），用自主促發(fā)（有后備頻率）的模式；壓力限制型：吸氣壓 8-12 cmH2O，呼氣壓3-5 cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。,158,,10. 檢查漏氣，必要時(shí)調(diào)整固定帶的張

57、力。11. 有指征時(shí)加用濕化器。12.  對(duì)躁動(dòng)的病人考慮使用淺鎮(zhèn)靜劑（例如：靜脈用氯羥甲基安定0.5mg）13.  需要時(shí)反復(fù)鼓勵(lì)和檢查病人。14. 間歇監(jiān)測(cè)血?dú)猓ㄩ_(kāi)始1-2小時(shí)后，以后按需而定）,159,目前需要進(jìn)一步研究的問(wèn)題,病例選擇的指征； 應(yīng)用的時(shí)機(jī)和方案； 預(yù)測(cè)成敗的指標(biāo)； 通氣模式的選用； 參數(shù)的合理調(diào)節(jié)； 連接方式的改進(jìn)，研制簡(jiǎn)便易用、舒適、