外傷性腦脊液漏治療策略

1、外傷性顱底腦脊液漏的處理策略,暨南大學附屬第一醫(yī)院神經外科 杜天明 王向宇,顱底骨折腦脊液漏的一般性概念,外傷性腦脊液漏是指顱骨骨折撕裂了蛛網膜和硬腦膜,導致 腦脊液經破損處漏出到顱外。腦脊液漏分類：按照病因可分為外傷性腦脊液漏和非外傷性腦脊液漏。其中80%為外傷性,4% 為特發(fā)性,16 % 繼發(fā)于鼻、鼻竇及顱底手術（手術性）。按照流出部位分鼻漏，耳漏，眼漏，傷口漏（皮漏）。按照發(fā)生時間可分為急性腦脊液漏（傷后立即發(fā)生或于數日內

2、發(fā)生）和遲發(fā)性腦脊液漏（可以遲至數月至數年發(fā)生）。 70%在傷后7天內恢復，絕大多數在傷后1個月內自愈.,顱底腦脊液漏的一般性概念,腦脊液漏發(fā)生原因主要是頭顱外傷引起的顱底骨折部分是手術并發(fā)癥極少數為自然發(fā)生，如空泡蝶鞍,顱底骨折腦脊液鼻漏,鼻漏-----多見于額骨、篩骨、蝶骨骨折，主要從骨折處流出進入鼻旁竇。有時僅是嗅絲斷裂也會有腦脊液漏。顱中窩巖骨骨折而鼓膜完整，腦脊液可從咽鼓管流向咽部，經鼻孔流出形成鼻漏

3、。,,,顱底骨折腦脊液耳漏,耳漏-----多見于顳骨骨折，從乳突氣房或中耳腔流出。 傳導性聽力喪失：當顳骨骨折線與巖骨脊平行易破 壞聽小骨。 面神經損傷：當顳骨骨折線橫向巖骨時常出現(xiàn)。,腦脊液漏的診斷,定性診斷,定位診斷,急性腦脊液漏多數混有血液可以同心圓征來確認或同時與血液紅細胞計數對比。清亮的液體從鼻腔和耳道里流出可以考慮腦脊液漏，有時需實驗室檢

4、查氧化血糖反應試紙、糖濃度檢測、轉鐵蛋白檢查可以判斷腦脊液漏。,1、病史、體格檢查和影像檢查 2、顱骨平片一般無法確認顱底骨折的部位。 3、CT掃描和三維重建有重要的診斷和提示作用，可以結合示蹤劑：放射性核素、水溶性增強劑等。 4、鼻內鏡或是神經內鏡檢查，或是結合染色劑：亞甲藍、靛卡紅、熒光素等。 5、MRI T2系列檢查也有助于診斷。 要注意多發(fā)漏的存在。,,,,,腦脊液漏的非手術處理,因顱底骨折而引起的急

5、性腦脊液鼻漏或耳漏，絕大多數可 以通過非手術治療而愈。 首先，是預防感染，包括使用抗生素（盡管有爭議）第二，采取頭高位30-70度，且偏向腦脊液漏同側。第三，避免腹壓高，如保持大便通暢、避免咳嗽、噴嚏等第四，不可填塞或沖洗鼻腔與耳道，應清潔鼻腔或耳道 第四，腦脊液外引流，尤其是腰大池置管外引流有明顯 降低感染率及促進愈合作用，而腦室外引流并不提倡 如此堅持一周多數可以治愈或緩解

6、。,腦脊液漏的外科手術,需行手術治療的外傷性腦脊液漏僅占2-4%。手術指證 1、反復發(fā)生或持續(xù)腦脊液漏（>1個月） 2、顱底骨折線較寬者 3、遲發(fā)性腦脊液漏或反復發(fā)生腦膜炎。 4、并發(fā)張力性氣顱或碎骨片及異物嵌入腦內者。手術治療方法 1、經顱內手術（硬膜內和硬膜外）-----顯微鏡 2、經顱外手術（硬膜外）-----顯微鏡或/和內鏡 3、聯(lián)合顱內、顱外手術-----顯微鏡和內鏡

7、 具體方法和方式取決于漏的具體部位。,顱前窩腦脊液漏的手術,一側漏可以單側開顱，雙側漏或是不夠明確是需要雙側開顱,顱前窩腦脊液漏的手術,經顱內硬膜外手術，暴露腦脊液漏處，無滲漏修復。,A、雙額開顱，打開硬膜釋放CSF,B、逐步暴露硬膜外找到漏口處，自體組織修補骨折處,C、嚴密修補硬膜缺損，達到無滲漏縫合,顱前窩腦脊液漏的手術,有時經顱雙側前顱底硬膜外手術探查修補時，要求骨瓣夠低，額部骨膜或/和顳肌淺筋膜要留好，多數需要做帶蒂的

8、顱底修補。,顱前窩腦脊液漏的手術,經顱內硬膜內手術，暴露腦脊液漏處，無滲漏修復。,A、雙額開顱，硬膜打開，上矢狀竇結扎剪斷，輕抬起額葉，暴露顱底,B、找到漏口處，用自體組織填塞漏口，必要時用生物膠加固,顱前窩腦脊液漏的手術,經顱外硬膜外手術（內鏡或顯微鏡）,A、經鼻蝶進入蝶竇（或篩竇、或斜坡），清除粘膜，找到漏口或膨出的組織，切除膨出的組織。,B、使用自體無菌組織（筋膜或脂肪）填塞漏口，達到“瓶塞”狀態(tài)，可借助骨板頂托或人工腦膜修復。,

9、中顱窩腦脊液漏的手術,對于巖骨骨折的漏在中顱窩，常經顱硬膜外入路，或經硬膜下入路。如果中顱底缺損較大，則需要聯(lián)合經顱內、經顱外手術。,A.B、經顱硬膜外或硬膜下入路修補耳漏,C、聯(lián)合經顱內、經顱外（經乳突）手術修補漏口,典型病例,張某，男，45歲，因車禍致傷頭部，傷后腦脊液鼻漏近兩個月。放射性核素檢查腦脊液從蝶竇流出，并確認漏口的位置。經鼻蝶手術探查行顱底修補術。,術前,術后,腦脊液鼻漏修補術（經鼻-碟）,典型病例,術前,術后,腦脊液漏