周圍血管和淋巴疾病

1、周圍血管和淋巴管疾病,龍騰中山大學臨床學院外科學,,,概述,1,,,血管損傷,2,,,動脈疾病,3,,,靜脈疾病,4,,,淋巴管疾病,5,目 錄『contents』,一、概論,1、周圍血管疾病概述,定義：主要指發(fā)生在四肢的動脈和靜脈的疾病。基本病理改變：狹窄閉塞擴張破裂靜脈瓣膜關閉不全,,2、臨床表現(xiàn),,,,,,,,,腫脹,感覺異常,皮膚溫度異常,血管形態(tài)改變,組織喪失,,疼痛,,,周圍血管疾病,色澤改變,腫塊,（1

2、）疼痛,間歇性疼痛運動性疼痛：間歇性跛行（Claudication），跛行時間、跛行距離體位性疼痛：肢體所處體位因與心臟平面不同而影響血流狀態(tài)，可激發(fā)或緩解疼痛溫差性疼痛：因溫度改變而激發(fā)或緩解肢體疼痛特發(fā)性疼痛：多位于小腿和足部，為肌痙攣性疼痛持續(xù)性疼痛，又稱靜息痛（rest pain）動脈性靜息痛靜脈性靜息痛炎癥及缺血壞死性靜息痛,（2）感覺異常,倦怠沉重感久站、久走后出現(xiàn)肢體沉重、疲倦，休息、平臥或抬高患肢后緩解

3、。感覺異常麻木、麻痹、針刺或蟻行等異樣感覺。感覺喪失嚴重動脈缺血性病變時，出現(xiàn)缺血肢體遠側(cè)淺感覺減退或消失，如病情進展，則深感覺喪失并伴主動活動障礙。,（3）皮膚溫度改變,檢查方法：指背比較測溫，皮溫計，變溫帶皮溫與通過肢體的血液流量相關動脈阻塞性疾病：皮溫降低靜脈性阻塞性疾?。浩厣邉屿o脈瘺：局部皮溫明顯升高周圍血管痙攣或舒張---影響血流量---肢體溫度改變（雷諾綜合征）,（4）腫脹,靜脈性腫脹：凹陷性，淺靜脈

4、曲張，色素沉著，潰瘍形成動靜脈瘺（AVF）：局部腫脹，皮溫升高，震顫雜音淋巴性腫脹：象皮腫,（5）皮膚色澤改變,正常和異常色澤皮色蒼白或發(fā)紺，伴皮溫降低——動脈供血不足皮色暗紅，伴皮溫升高——靜脈淤血指壓性色澤改變動脈血流減少或靜脈回流障礙，發(fā)紺區(qū)指壓后不出現(xiàn)暫時性蒼白，提示局部組織發(fā)生不可逆性缺血性改變運動性色澤改變運動后肢體遠側(cè)皮膚呈蒼白色——動脈供血不足體位性色澤改變Buerger試驗：觀察抬高下肢及下肢下

5、垂的皮膚顏色變化。,色素沉著常見于靜脈瘀滯的下肢小腿遠側(cè)1∕3的“足靴”區(qū),（6）血管形態(tài)改變,動脈形態(tài)改變：搏動減弱或消失雜音及震顫形態(tài)和質(zhì)地：粥樣硬化或炎癥病變后，動脈可以呈屈曲狀、硬變或結(jié)節(jié)等變化靜脈形態(tài)改變：靜脈曲張，炎癥時局部出現(xiàn)硬結(jié)、壓痛，并與皮膚粘連,（7）腫塊,搏動性腫塊： 單個、邊界清的膨脹性搏動性腫塊，提示動脈瘤或假性動脈瘤 腫塊邊界不清，可能為蔓狀血管瘤無搏動性腫塊：

6、 淺靜脈局限性擴張，海綿狀血管瘤，淋巴管瘤,（8）組織喪失,潰瘍：缺血性潰瘍：好發(fā)于肢體遠側(cè)，常有間歇性跛行或靜息痛；靜脈性潰瘍：多發(fā)于“足靴”區(qū)；神經(jīng)性潰瘍壞疽：干性壞疽：無繼發(fā)感染，很少或無臭味，在失活和存活組織之間有明確的分界線濕性壞疽：并發(fā)感染，有惡臭，邊緣組織有炎癥反應,二、周圍血管損傷,1、病因和病理,病因：直接損傷：銳性：刀、刺、槍彈、手術或血管腔內(nèi)操作； 鈍性：

7、擠壓、挫傷、外來壓迫間接損傷：創(chuàng)傷造成動脈強烈持續(xù)痙攣，過伸引起血管撕裂傷，急驟減速的血管震蕩傷病理：血管連續(xù)性破壞血管壁損傷熱力造成的血管損傷繼發(fā)性改變：血栓形成，血腫，假性動脈瘤，損傷性動靜脈瘺,2、臨床表現(xiàn)和診斷,表現(xiàn)：確診：動脈搏動消失伴肢體遠端缺血；搏動性出血；進行性或搏動性血腫擬診：與創(chuàng)傷不相稱的局部腫脹；鄰近主干血管穿通傷并有伴行神經(jīng)損傷癥狀；休克靜脈損傷：無動脈損傷，骨折或嚴重軟組織損傷的病例，自傷口深

8、部持續(xù)暗紅血液涌出；逐漸增大的非搏動性血腫輔助檢查：超聲多普勒：在創(chuàng)傷以遠部位檢測，單相低拋物線波形提示近端動脈阻塞；舒張期末呈高流速血流波形或逆向血流波提示近端動靜脈瘺CTA：能顯示血管損傷的部位及范圍血管造影：指征：明確或排除主干血管損傷，明確血管損傷部位和范圍術中檢查：辯認血管壁損傷的程度和范圍,3、治療,急救止血：創(chuàng)口墊以紗布，局部加壓包扎；創(chuàng)傷近端用止血帶或空氣止血帶，記錄時間；血管鉗鉗夾止血手術處理：止血清創(chuàng)

9、：修剪已損傷無活力的血管壁，清除血栓處理損傷血管：主干動脈靜脈需積極修復，非主干動脈靜脈可結(jié)扎。修復方法：①側(cè)壁縫合術②補片移植術③端端吻合術④血管移植術血管腔內(nèi)治療：置入覆膜支架修復血管破裂口,外傷性假性動脈瘤合并動-靜脈瘺,18,,刀傷,三、動脈疾病,1、動脈硬化性閉塞癥（ASO）,（1）定義：動脈硬化性閉塞癥是全身動脈硬化病變的重要組成部分，表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜增厚、鈣化、繼發(fā)血栓形成等導致動脈狹窄甚至閉塞的一組慢性缺血性疾病。

10、（2）特點：多見于50歲以上中老年人，男性多見。發(fā)生于大中動脈，腹主動脈遠側(cè)、髂-股-腘動脈最多見，后期累及腘動脈遠側(cè)主干動脈。動脈狹窄或閉塞，多平面、多節(jié)段分布，下肢動脈慢性缺血表現(xiàn)。,,（3）發(fā)病機制內(nèi)膜損傷及平滑肌細胞增生血流對內(nèi)膜的損傷動脈壁的脂代謝紊亂，脂質(zhì)沉積（4）高危因素高脂血癥高血壓吸煙糖尿病肥胖,,（5）病理改變：動脈粥樣硬化,,（6）臨床表現(xiàn)癥狀的輕重與病程進展、動脈狹窄及側(cè)枝代償?shù)某潭认?/p>

11、關早期癥狀為患肢冷感、蒼白；逐漸出現(xiàn)間歇性跛行；后期患肢皮溫明顯降低、色澤蒼白或發(fā)紺，出現(xiàn)靜息痛最后出現(xiàn)肢體遠端缺血性壞疽或潰瘍,23,,（7）輔助檢查：血脂、ECG、心功能、眼底檢查彩色多普勒超聲踝肱指數(shù)（ABI）DSAMRA、CTA,,踝肱指數(shù)（ABI）,ABI的診斷標準： （正常值0.9-1.3）① 靜息ABI＜0.9：通?？纱_診LEAD，其檢出血管造影陽性的周圍動脈疾病的敏感性為90％左右，特異性約95％；

12、② ABI 0.4～0.9：提示輕一中度周圍動脈疾?。虎?ABI<0.4：提示重度周圍動脈疾?。籄BI＞1.3：需進一步檢查是否存在周圍動脈疾病，如用二維超聲或血管功能儀檢查；,,,,CTA,MRA,DSA,（8）診斷與分期,年齡大于45歲，出現(xiàn)肢體慢性缺血的臨床表現(xiàn)，均應考慮本病，結(jié)合前述檢查的陽性結(jié)果，尤其是大、中動脈為主的狹窄或閉塞，診斷即可確立。 病情嚴重程度可按Fontaine法分為

13、四期。,,（9）治療非手術治療：目的：降低血脂，穩(wěn)定動脈斑塊，改善血液高凝狀態(tài)，擴張血管與促進側(cè)支循環(huán)形成?？刂企w重、禁煙、適量鍛煉。藥物治療：擴張血管藥物、抗血小板聚集藥物、降脂藥物等。手術治療：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術（PTA)合并支架術動脈內(nèi)膜剝脫術旁路轉(zhuǎn)流術：腹主-髂或股動脈，腋-股動脈，雙側(cè)股動脈（股動脈交叉轉(zhuǎn)流術），股-腘（脛）動脈截肢術,,球囊擴張及支架置入術,旁路轉(zhuǎn)流術,2、血栓閉塞性脈管炎（TAO）,（1）

14、定義：血栓閉塞性脈管炎是一種主要累及四肢中、小動靜脈的慢性、節(jié)段性、反復發(fā)作性的血管炎性病變，又稱Buerger’s病。好發(fā)于男性青壯年。（2）病因和誘因吸煙（密切相關）；寒冷；潮濕；外科、損傷、感染；男性激素紊亂；遺傳因素；自身免疫功能紊亂；高凝狀態(tài)。,,（3）病理改變起始于動脈，累及靜脈，由遠向近端進展。病變呈節(jié)段性，兩段之間血管比較正常?；顒悠跒槭芾蹌屿o脈管壁全層非化膿性炎癥：內(nèi)皮細胞、成纖維細胞增生，淋巴細胞浸潤，

15、管腔被血栓堵塞。后期：炎癥消退，血栓機化，新生毛細血管形成，動脈周圍有廣泛纖維組織形成，包埋靜脈和神經(jīng)。側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，出現(xiàn)缺血性改變。,,血栓閉塞性脈管炎,,（4）臨床表現(xiàn)及分期第一期 局部缺血期：間歇性跛行，足背脛后動脈搏動減弱，游走性血栓性淺靜脈炎，功能性因素（痙攣）大于器質(zhì)性因素（閉塞）。第二期 營養(yǎng)障礙期：靜息痛，足背動脛后動脈搏動消失，患肢營養(yǎng)障礙，器質(zhì)性因素為主，肢體依靠側(cè)支循環(huán)保持存活。第三期

16、組織壞死期：缺血性潰瘍，壞疽，繼發(fā)感染癥狀。疼痛為持續(xù)性，壞死肢端常自行脫落。,,,（5）輔助檢查一般檢查：跛行距離和跛行時間皮溫測定肢體抬高試驗（Buerger試驗）,特殊檢查：彩色多普勒超聲節(jié)段動脈壓測定DSAMRA、CTA,,治療1.一般治療：戒煙、防寒防潮、患肢保暖，但不應使用熱療，適度鍛煉，促進側(cè)枝循環(huán)建立等。 2.藥物治療：血管擴張藥物、改善循環(huán)藥物、抗血小板聚集藥物等。 3.抗生素及鎮(zhèn)痛藥對癥處理。

17、4.高壓氧療法：作用在于提高氧分壓增加血氧張力和血氧彌散，提高組織氧儲備，以改善組織缺氧，對促進局部組織修復及緩解靜息痛療效較明顯。 5.手術療法：包括旁路轉(zhuǎn)流術，腔內(nèi)血管成形術，帶血管蒂大網(wǎng)膜移植術，腰交感神經(jīng)節(jié)切除術等，但都對部分病人有一定療效。6.已有肢體遠端缺血性潰瘍或壞疽時，應積極處理創(chuàng)面，組織已發(fā)生不可逆性壞死時，應考慮不同平面的截肢術,3、動脈栓塞,（1）病因：根據(jù)栓子來源：心源性：風心病，冠心病，細菌性心內(nèi)膜炎

18、，人工心臟瓣膜血管源性：動脈瘤、人工血管腔內(nèi)，動脈粥樣斑塊脫落醫(yī)源性：折斷導管、栓塞材料、植入材料等其他：癌栓、羊水栓塞、空氣栓塞等（2）病理：早期血管痙攣，內(nèi)皮細胞變性，血栓形成。嚴重缺血6~12h后，組織可發(fā)生壞死。缺血再灌注損傷。,,（3）臨床表現(xiàn)：5“P”：疼痛(pain)、感覺異常（paresthesia)、麻痹(paralysis)、無脈 (pulselessness)、蒼白(pallor)全身影響：左心衰

19、竭、休克、高鉀血癥、肌紅蛋尿、代謝性酸中毒、腎功能衰竭。（4）檢查和診斷：病因+癥狀→診斷+檢查→定位診斷皮溫：變溫帶彩超、MRA、CTADSAECG，心臟X線，生化和酶學檢查,,（5）治療:原則：定位診斷明確, 積極手術治療1、非手術治療：適應征：①小動脈栓塞；②全身情況不能耐受手術者；③肢體已出現(xiàn)明顯壞死，手術已不能挽救患肢；④栓塞時間較長或有良好側(cè)枝建立可以維持肢體的存活者。方法：抗凝，纖溶，擴血管藥物2、

20、手術療法①切開動脈直接取栓②Fogarty球囊導管取栓術后嚴密觀察肢體血供情況，繼續(xù)治療相關的內(nèi)科疾病,四、靜脈疾病,42,,（1）下肢淺靜脈 1）小隱靜脈 2）大隱靜脈 股內(nèi)側(cè)淺靜脈 股外側(cè)淺靜脈 陰部外靜脈 腹壁淺靜脈 旋髂淺靜脈,（2）下肢深靜脈 脛前、脛后、腓靜脈 腘

21、靜脈 股靜脈 （3）小腿肌靜脈：腓腸肌靜脈、比目魚肌靜脈（4）交通靜脈：穿過深筋膜連接深、淺靜脈,,,,,,,,,,,,,,小隱靜脈,足背靜脈弓,大隱靜脈,隱靜脈裂孔,股內(nèi)側(cè)淺靜脈,股外側(cè)淺靜脈,陰部外靜脈,腹壁淺靜脈,旋髂淺靜脈,股靜脈,足背靜脈網(wǎng),解剖結(jié)構(gòu)與血流動力學,43,特點：①靜脈瓣②淺靜脈最后注入深靜脈。③靜脈的交通比較豐富,數(shù)量多,管腔大、管壁薄、彈性小、血流速度慢,靜脈瓣,,,解剖結(jié)

22、構(gòu)與血流動力學,下肢靜脈血流能對抗重力向心回流主要依賴：①靜脈瓣膜向心單向開放功能②肌關節(jié)泵③其他因素：負壓作用,1、原發(fā)性下肢靜脈曲張,（1）病因：先天性因素：靜脈壁薄弱，瓣膜缺陷后天性因素：長期站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習慣性便秘，淺靜脈內(nèi)壓力增高。（2）病理： 隱股靜脈瓣破壞逐漸影響遠側(cè)，交通靜脈瓣膜和小隱靜脈；離心愈遠，靜脈壁和瓣膜強度愈差，而承受的壓力愈高。靜脈曲張?zhí)攸c：后期比早期進展迅速，小腿比大腿明顯

23、。皮膚和皮下組織營養(yǎng)性改變。,靜脈瓣膜功能,正常的靜脈瓣膜功能,靜脈瓣膜破壞,正常 靜脈瓣膜,,（3）臨床表現(xiàn)：下肢沉重、酸脹淺靜脈隆起，擴張，蜿蜒成團，站立時明顯色素沉著、皮炎、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化潰瘍，血栓性靜脈炎，紅腫熱痛,,（4）輔助檢查：Perthes試驗：深靜脈通暢試驗Trendelenburg試驗：了解大隱靜脈及交通支內(nèi)瓣膜情況Pratt試驗：交通靜脈瓣膜功能試驗超聲多普勒：Duplex（彩超）容積描記

24、下肢靜脈壓測定靜脈造影：下肢深靜脈順行、逆行造影、腘靜脈穿刺插管造影,淺靜脈瓣膜功能試驗,深靜脈通暢試驗,,（5）鑒別診斷： 確診原發(fā)性下肢靜脈曲張，必須排除一下幾種疾病：原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全下肢深靜脈血栓形成后綜合征動-靜脈瘺,,（6）治療：穿彈力襪或彈力繃帶，抬高患肢避免久站，適應于：癥狀輕，妊娠期間，手術耐受力極差者硬化劑注射和壓迫療法：適應于手術殘留曲張靜脈或術后復發(fā)大隱或小隱靜脈高位結(jié)扎及

25、主干與曲張靜脈剝脫術腔內(nèi)激光治療,硬化劑注射治療,大隱靜脈高位結(jié)扎并主干與曲張靜脈剝脫術,,腹壁淺,,陰部外,,股內(nèi)側(cè),,股外側(cè),,旋髂淺,,大隱靜脈,大隱靜脈高位結(jié)扎并主干與曲張靜脈剝脫術,腔內(nèi)激光治療,2、深靜脈血栓形成,（1）病因（1946年Virchow提出）：靜脈血流緩慢：長期臥床，術中、后，肢體固定靜脈內(nèi)膜損傷：注射，刺激性藥物血液高凝狀態(tài)：妊娠，產(chǎn)后，術后，創(chuàng)傷，感染，避孕藥，腫瘤（2）病理：頭部為白血栓，頸部

26、為混合血栓，尾部紅血栓，血栓脫落----肺栓塞，血栓與靜脈壁粘連----機化----再通,血栓形成的機制,血栓形成的機制,,（3）臨床表現(xiàn)：上肢深靜脈血栓形成：腫脹，脹痛上、下腔靜脈血栓形成：上腔：縱隔或肺腫瘤所致，上肢靜脈回流障礙表現(xiàn)，面頸部腫脹，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹，胸背以上淺靜脈廣泛擴張。下腔：下肢深靜脈血栓向上蔓延所致，下肢深靜脈回流障礙，軀干淺靜脈擴張，布-加（Budd-Chiari)綜合征下肢深靜脈血栓形成

27、：中央型：髂-股V，起病急，全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴張，患肢皮溫及體溫均升高。周圍型：包括股靜脈或小腿深靜脈血栓形成，癥狀輕微，局限于股靜脈的血栓，大腿腫痛；局限于小腿的血栓，僅小腿部疼痛，壓痛，腫脹，Homans征陽性?；旌闲停喝轮铎o脈血栓形成，全下肢明顯腫脹、疼痛，可出現(xiàn)股白腫，股青腫，如處理不及時，可發(fā)生靜脈性壞疽。,,,（4）根據(jù)臨床病程演變分型：閉塞型：疾病早期，深靜脈腔內(nèi)阻塞部分

28、再通型：病程中期，深靜脈部分再通再通型：病程后期，深靜脈大部分或完全再通再發(fā)型：在已再通的深靜脈腔內(nèi)，再次急性深靜脈血栓形成,,（5）檢查和診斷：癥狀：突發(fā)肢體腫脹，脹痛，淺靜脈擴張輔助檢查：超聲多普勒檢查下肢靜脈順行造影：X線征象：①閉塞或中斷；②充盈缺損；③再通；④側(cè)支循環(huán)形成。血液檢查：D-二聚體肺動脈CTA,,（6）預防：手術、制動、血液高凝狀態(tài)的病人，給予抗凝藥物，四肢主動運動，早期下床活動。（7）治療：

29、非手術療法：一般處理：臥床休息，抬高患肢，適當使用利尿劑減輕腫脹，病情允許時，著彈力襪或彈力繃帶后起床活動。溶栓：尿激酶，鏈激酶，組織型纖溶酶原激活劑抗凝：肝素，華法林抗血小板聚集：低右，阿司匹林，潘生丁手術療法： ① Fogarty導管取栓術，術后抗凝，抗血小板聚集 ②腘靜脈穿刺，經(jīng)導管直接溶栓術,,（8）并發(fā)癥及后遺癥：出血：抗凝、溶栓的嚴重并發(fā)癥，應嚴密觀察凝血功能的變化肺栓塞：臨床表現(xiàn)：呼吸

30、困難、胸痛、咯血、低血壓和低氧血癥，嚴重者可迅速暈厥。大塊肺栓塞可致死，小的局限性肺栓塞臨床表現(xiàn)缺乏特異性對于高?；颊撸煽紤]放置下腔靜脈濾器，防止肺栓塞的發(fā)生。后遺癥： 深靜脈血栓形成后綜合征,,五、淋巴管疾病,下肢淋巴水腫,（1）定義：淋巴水腫即淋巴回流障礙，最常見于下肢，是因為淋巴液的回流障礙致淋巴液在皮下組織積聚，繼而引起纖維增生、脂肪組織纖維化、肢體漸腫脹，甚至出現(xiàn)皮膚增厚粗糙如象皮，故又稱為“象皮腫”。,,（

31、2）病因：一類為臨床上極少見的淋巴管發(fā)育異常，稱之為原發(fā)性淋巴水腫。另一類則是各種病因引致的淋巴管阻塞，如絲蟲感染、腫瘤放射后、各種淋巴清掃術后等。（3）病理：淋巴管阻塞后，初期是阻塞遠端的淋巴管擴張、瓣膜破壞、淋巴液瘀積，并因其蛋白含量高而易于凝結(jié)，有利于膠原纖維細胞增生，皮內(nèi)和皮下組織產(chǎn)生大量纖維，脂肪組織為大量纖維組織替代，皮膚及皮下組織極度增厚。,,（4）臨床表現(xiàn)及分期水腫期：淋巴液回流受阻，淋巴管內(nèi)壓力增高，淋巴管擴

32、張、扭曲，組織液和蛋白質(zhì)在組織間隙聚集，組織呈凹陷性水腫。脂肪增生期：水腫持續(xù)存在，在脂質(zhì)成分刺激下，巨噬細胞和脂肪細胞吞噬淋巴液內(nèi)的脂質(zhì)，皮下脂肪組織增生，水腫已過渡為非凹陷性。纖維增生期：皮膚增厚，表面過度角化、粗糙，堅硬如象皮，甚至出現(xiàn)疣狀增生、淋巴瘺、潰瘍。,,（5）治療：非手術療法 一般治療：包括抬高患肢、穿彈力襪、限制水鹽攝入、使用利尿劑、預防感染。物理療法：電輻射熱治療器和烘爐法。手術療法 目前的手術療法有