胰腺癌規(guī)范化診治

1、胰腺癌規(guī)范化診治指南,2011年衛(wèi)生部惡性腫瘤診治規(guī)范,范圍,本標準規(guī)定了胰腺癌的診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本標準適用于全國市縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)務人員對胰腺癌的診斷和治療,術(shù)語和定義,下列術(shù)語和定義適用于本標準2.1 胰腺癌 pancreatic cancer：癌癥發(fā)生于胰腺組織者，稱為胰腺癌2.2 胰頭癌：發(fā)生于腸系膜上靜脈與門靜脈交匯處右側(cè)的胰腺癌，為胰頭癌。鉤突是胰頭的一部分。2.3 胰體癌：發(fā)生于腸

2、系膜上靜脈與門靜脈交匯處與腹主動脈之間的胰腺癌，為胰體癌。2.4 胰尾癌：發(fā)生于腹主動脈與脾門之間的胰腺癌，為胰尾癌。2.5 全胰癌：腫瘤部位超過2個區(qū)域的胰腺癌，為全胰癌。,縮略語,下列縮略語適用于本標準3.1 CEA：癌胚抗原(carcino-embryonic antigen)，是大腸癌組織產(chǎn)生的一種糖蛋白，作為抗原引起患者的免疫反應。CEA可廣泛存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌，也存在于正常胚胎的消化管組織中，在正常人血清中

3、也可有微量存在。對大腸癌、乳腺癌、胰腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測和預后估計是一個較好的腫瘤標志物，但其特異性不強，靈敏度不高，對腫瘤早期診斷作用不明顯。,3.2 CA19-9： (carbohydrate antigen 19-9)是一種粘蛋白型的糖類蛋白腫瘤標志物，為細胞膜上的糖脂質(zhì)，因由鼠單克隆抗體116NS19-9識別而命名。是迄今報道的對胰腺癌敏感性最高的標志物。在血清中它以唾液粘蛋白形式存在，分布于正常胎兒胰腺、膽囊

4、、肝、腸和正常成年人胰腺、膽管上皮等處。是存在于血液循環(huán)的胃腸道腫瘤相關(guān)抗原。,3.3 CA242：是一種唾液酸化的粘蛋白型糖類抗原,人體正常組織中含量很少,甚至沒有。發(fā)生惡性腫瘤時,腫瘤組織和血清中其含量可升高,胰腺癌和結(jié)直腸癌時尤為明顯。作為一種新的腫瘤標志物,CA242的優(yōu)點主要在于其特異性較高,即在惡性腫瘤時升高明顯,而良性疾病時一般不升高,且具有獨立預示價值，可作為胰腺癌和結(jié)腸癌校好的腫瘤標志物,其靈敏度與CA19-9相仿,

5、有報道其特異性、診斷效率則優(yōu)于CA19-9。,診治流程,診斷依據(jù),5.1 高危因素老年，有吸煙史，高脂飲食，體重指數(shù)超標為胰腺癌的危險因素，暴露于?β-萘胺、聯(lián)苯胺等化學物質(zhì)可導致發(fā)病率增加。5.2 癥狀5.2.1 多數(shù)胰腺癌患者缺乏特異性癥狀，最初僅表現(xiàn)為上腹部不適，隱痛，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆。當患者出現(xiàn)腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)叢所致，為晚期表現(xiàn)。5.2.2 80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕。

6、5.2.3 胰腺癌患者常出現(xiàn)消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀。,5.3 體征5.3.1 胰腺癌患者病變初期缺乏特異性體征，出現(xiàn)體征時多為進展期或晚期。5.3.2 黃疸為胰頭癌患者常見體征，表現(xiàn)為全身皮膚黏膜黃染，大便顏色變白，小便發(fā)黃，皮膚瘙癢。5.3.3 胰腺癌患者觸及腹部腫塊多為晚期，極少能行根治性手術(shù)切除。5.4 輔助檢查5.4.1 血生化檢查 早期無特異性血生化改變，腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙

7、轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等酶學改變。胰腺癌患者中有40%出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。5.4.2 腫瘤標志物檢查 檢查血CEA、CA19-9升高對胰腺癌診斷有幫助價值。,5.4.3 影像學檢查a）超聲：是胰腺癌診斷的首選方法。其特點是操作簡便，價格便宜，無損傷，無放射性，可多軸面觀察，并能較好地顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)、膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是視野小，受胃腸道內(nèi)氣體、體型等影響，有時難以觀察胰腺，特別是胰尾部。檢查者經(jīng)驗對結(jié)

8、果影響較大。b）CT掃描：是目前檢查胰腺最佳的無創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位，但不能準確定性診斷胰腺病變，顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系較差。增強掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。能夠準確判斷有無肝轉(zhuǎn)移及顯示腫大淋巴結(jié)。c）MRI及磁共振胰膽管成像（MRCP）：不作為診斷胰腺癌的首選方法，但當患者對CT增強造影劑過敏時，可采用MR代替CT掃描進行診斷和臨床

9、分期；另外，MRCP對膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢，且與ERCP、PTC比較，安全性高。對于胰頭癌，MR可作為CT掃描的有益補充。d）上消化道造影：只能顯示部分晚期胰腺癌對胃腸道壓迫侵犯所造成的間接征象，無特異性。目前已為斷面影像學檢查所取代。,胰腺癌的分類和分期,附錄A WHO 胰腺外分泌腫瘤的組織學分類（2006）上皮性腫瘤 良性漿液性囊腺瘤

10、 8441/0粘液性囊腺瘤 8470/0導管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤 8453/0成熟畸胎瘤 9080/0,交界性（未確定惡性潛能）粘液性囊性腫瘤伴中度不典型性 8470/1導管內(nèi)

11、乳頭-粘液腺瘤伴中度不典型性 8453/1實性-假乳頭狀腫瘤 8452/1,惡性導管腺癌 8500/3粘液性非囊性癌 8480/3印戒細胞癌

12、 8490/3腺鱗癌 8560/3未分化（間變性）癌 8020/3伴有破骨細胞樣巨細胞的未分化癌 8035/3混合性導管-內(nèi)分泌癌 8154/3 漿液性囊腺癌

13、 8441/3粘液性囊腺癌 8470/3非侵襲性 8470/2侵襲性 8470/3導管內(nèi)乳頭-粘液腺癌

14、 8453/3非侵襲性 8453/2侵襲性（ 乳頭-粘液腺癌） 8453/3 腺泡細胞癌 8550/3腺泡細胞囊腺癌

15、 8551/3混合性腺泡-內(nèi)分泌癌 8154/3胰母細胞瘤 8971/3實性-假乳頭狀癌 8452/3其它,非上皮性腫瘤繼發(fā)性腫瘤,6.2 胰腺癌的分期

16、 目前胰腺癌的分期采用國際抗癌聯(lián)盟(UICC)公布的2010年第七版國際分期 UICC/AJCC TNM分期系統(tǒng),附錄B 2010年胰腺癌UICC/AJCC TNM分期系統(tǒng) T-原發(fā)腫瘤   Tx 不能測到原發(fā)腫瘤 T0 無原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis 原位癌 T1 腫瘤局限于胰腺，最大徑≤2cm*

17、 T2 腫瘤局限于胰腺，最大徑≤2cm* T3 腫瘤擴展至胰腺外，但未累及腹腔動脈和腸系膜上動脈 T4 腫瘤侵犯腹腔動脈和腸系膜上動脈（不可切除）,N-區(qū)域淋巴結(jié) Nx 不能測到區(qū)域淋巴結(jié) N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M-遠處轉(zhuǎn)移 Mx 不能測到遠處轉(zhuǎn)移 M0 無遠處轉(zhuǎn)移

18、 M1 遠處轉(zhuǎn)移 注：* 經(jīng)CT 測量（最大徑）或切除標本經(jīng)病理學分析分期,0 期 Tis N0 M0 ⅠA 期 T1 N0 M0 ⅠB 期 T2 N0 M0 ⅡA 期 T3 N0 M0 ⅡB 期 T1、T2

19、、T3 N1 M0 Ⅲ期 T4 任何N M0 Ⅳ期任何T 任何N M1,診斷,胰腺癌尚無統(tǒng)一臨床診斷標準，確診需組織細胞學診斷。7.1 臨床診斷,7.1.1 臨床癥狀 40歲以上患者有下列任何表現(xiàn)需高度懷疑胰腺癌的可能性 a) 不明原因的梗阻性黃疸。 b) 近期出現(xiàn)無法解釋的體重下降>10％。 c) 近期出現(xiàn)不能解釋的上腹或腰背

20、部疼痛。 d) 近期出現(xiàn)模糊不清又不能解釋的消化不良癥狀，內(nèi)鏡檢查正常。 e) 突發(fā)糖尿病而又無誘發(fā)因素，如家族史、肥胖。 f) 突發(fā)無法解釋的脂肪瀉。 g) 自發(fā)性胰腺炎的發(fā)作。 h) 如果病人是嗜煙者應加倍懷疑。,7.1.2 腫瘤標志物檢查 血清CEA、CA19-9等標志物水平升高者應高度懷疑。7.1.3 影像學檢查 超聲、增強CT、MRI等影像學檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫物，胰腺外形改變等符合胰

21、腺癌影像學特征者可臨床診斷為胰腺癌。,7.2 組織病理學和細胞學確診 組織病理學或細胞學檢查可確定胰腺癌診斷?？赏ㄟ^術(shù)前/術(shù)中細胞學穿刺、活檢，或轉(zhuǎn)至有相應條件的上級醫(yī)院行內(nèi)鏡超聲穿刺/活檢獲得。,鑒別診斷,8.1 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎是一種反復發(fā)作的漸進性的廣泛胰腺纖維化病變，導致胰管狹窄阻塞，胰液排出受阻，胰管擴張。主要表現(xiàn)為腹部疼痛、惡心、嘔吐以及發(fā)熱。與胰腺癌均可有上腹不適、消化不良、腹瀉、食欲不振、體重下降等臨

22、床表現(xiàn)，二者鑒別困難。,a) 慢性胰腺炎發(fā)病緩慢，病史長，常反復發(fā)作，急性發(fā)作可出現(xiàn)血尿淀粉酶升高，且極少出現(xiàn)黃疸癥狀。b) CT檢查可見胰腺輪廓不規(guī)整、結(jié)節(jié)樣隆起以及胰腺實質(zhì)密度不均。C) 慢性胰腺炎患者腹部平片和CT檢查胰腺部位的鈣化點有助于診斷。,8.2 壺腹癌 壺腹癌發(fā)生在膽總管與胰管交匯處。黃疸是最常見癥狀，腫瘤發(fā)生早期即可以出現(xiàn)黃疸。,a) 因腫瘤壞死脫落，可出現(xiàn)間斷性黃疸。b) 十二指腸低張造影可顯示十二指腸

23、乳頭部充盈缺損、黏膜破壞“雙邊征”。c) B超、CT、MRI、ERCP等檢查可顯示胰管和膽管擴張，膽道梗阻部位較低，呈“雙管征”及壺腹部占位病變。,8.3 胰腺囊腺瘤與囊腺癌 胰腺囊性腫瘤臨床少見，多發(fā)生于女性患者。臨床癥狀、影像學檢查、治療以及預后均與胰腺癌不同。影像學是將其與胰腺癌鑒別的重要手段，B超、CT可顯示胰腺內(nèi)囊性病變，囊腔規(guī)則，而胰腺癌只有中心壞死時才出現(xiàn)囊變，且囊腔不規(guī)則。8.4 其他 包括一些少見的胰腺病

24、變，臨床鑒別診斷困難。,胰腺癌的治療,9.1 治療原則 胰腺癌的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學治療以及介入治療等。綜合治療是任何分期胰腺癌治療的基礎，但對每一個病例需采取個體化處理的原則，根據(jù)不同病人身體狀況、腫瘤部位、侵犯范圍、黃疸以及肝腎功能水平，有計劃、合理的應用現(xiàn)有的診療手段，以期最大幅度的根治、控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善病人生活質(zhì)量。對擬行放、化療的病人，應作Karnofsky或ECOG評分。,9.2 手術(shù)治療

25、9.2.1 手術(shù)治療原則 手術(shù)切除是胰腺癌獲得最好效果的治療方法。然而，超過80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機會，對這些患者進行手術(shù)并不能提高患者的生存率。因此，在對患者進行治療前，應完成必要的影像學檢查及全身情況評估，由以腹部外科為主，包括影像診斷科、化療科、放療科等包括多學科的治療小組判斷腫瘤的可切除性和制定具體治療方案。手術(shù)中應遵循以下原則：,a) 無瘤原則： 包括腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則及腫瘤供應血管的

26、阻斷等。b) 足夠的切除范圍：胰十二指腸切除術(shù)的范圍包括遠端胃的1/2-1/3、膽總管下段和/或膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側(cè)/距腫瘤3cm、十二指腸全部、近段15cm的空腸；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流區(qū)域的組織、區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)叢。大血管周圍的疏松結(jié)締組織等。,c) 安全的切緣：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個切緣，包括胰腺（胰頸）、膽總管（肝總管）、胃、十二指腸、腹膜后（指腸系膜上動靜

27、脈的骨骼化清掃）、其他的軟組織切緣（如胰后）等，其中胰腺的切緣要大于3cm，為保證足夠的切緣可于手術(shù)中對切緣行冰凍病理檢查。d) 淋巴結(jié)的清掃： 理想的組織學檢查應包括至少10枚淋巴結(jié)。如少于10枚，盡管病理檢查均為陰性，N分級應定為pN1而非pN0。胰腺周圍區(qū)域包括腹主動脈周圍的淋巴結(jié)，腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復發(fā)的原因之一。,9.2.2 術(shù)前減黃問題 a) 術(shù)前減黃的主要目的是緩解瘙癢、膽管炎等癥 狀，同時改善肝

28、臟功能，降低手術(shù)死亡率。 b) 對癥狀嚴重，伴有發(fā)熱、敗血癥、化膿性膽管炎 患者可行術(shù)前減黃處理。 c) 減黃可通過引流和/或安放支架，無條件的醫(yī)院可行膽囊造瘺。 d) 一般于減黃術(shù)2周以后，膽紅素下降初始數(shù)值一半以上，肝功能恢復，體溫、血象正常時再次手術(shù)切除腫瘤。,9.2.3 根治性手術(shù)切除指證 a)年齡<75歲，全身狀況良好。 b)臨床分期為Ⅱ期以下的胰腺癌。 c)無肝臟轉(zhuǎn)移，無

29、腹水。 d)術(shù)中探查癌腫局限于胰腺內(nèi)，未侵犯門靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管。 e)無遠處播散和轉(zhuǎn)移。,9.2.4 手術(shù)方式 a)腫瘤位于胰頭、胰頸部可行胰十二指腸切除術(shù)。 b)腫瘤位于胰腺體尾部可行胰體尾+脾切除術(shù)。 c)腫瘤較大，范圍包括胰頭、頸、體時可行全胰切除術(shù)。,9.2.5 胰腺切除后殘端吻合技術(shù) 胰腺切除后殘端處理的目的是防止胰漏，胰腸吻合是常用的吻合方式，胰腸吻合有多種吻合方式，可根據(jù)外科

30、醫(yī)生經(jīng)驗選擇。無論采取何種吻合方式，保持吻合口血運是減低胰漏發(fā)生的關(guān)鍵。奧曲肽的應用沒有明顯降低胰漏發(fā)生的確切證據(jù)。,9.2.6 姑息性手術(shù)問題 對術(shù)前判斷不可切除的胰腺癌患者，如同時伴有黃疸、消化道梗阻，全身條件允許的情況下可行姑息性手術(shù)，行膽腸、胃腸吻合。,9.2.7 并發(fā)癥的處理及處理原則a 術(shù)后出血 術(shù)后出血在手術(shù)后24小時以內(nèi)為急性出血，超過 24小時為延時出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。① 腹腔出

31、血：主要是由于術(shù)中止血不徹底，術(shù)中低血壓狀態(tài)下出血點止血的假象或結(jié)扎線脫落、電凝痂脫落等原因，關(guān)腹前檢查不夠，凝血機制障礙也是出血的原因之一。主要防治方法是手術(shù)中嚴密止血，關(guān)腹前仔細檢查，重要血管縫扎，術(shù)前糾正凝血功能。出現(xiàn)腹腔出血時應十分重視，量少可止血輸血觀察，量大時在糾正微循環(huán)紊亂的同時盡快手術(shù)止血。 ② 消化道出血：應激性潰瘍出血多發(fā)生在手術(shù)后3天以上。其防治主要是術(shù)前糾正患者營養(yǎng)狀況，盡量減輕手術(shù)和麻醉的打擊，治療主要是保守

32、治療，應用止血藥物，抑酸，胃腸減壓，可經(jīng)胃管注入冰正腎鹽水洗胃，還可經(jīng)胃鏡止血，血管造影栓塞止血，經(jīng)保守無效者可手術(shù)治療。,b 胰瘺：凡術(shù)后7天仍引流出含淀粉酶的液體者應考慮胰瘺的可能，Johns Hopkins的標準是腹腔引流液中的胰酶含量大于血清值的3倍，每日引流大于50ml。胰瘺的處理主要是充分引流，營養(yǎng)支持，生長抑素對胰瘺治療的作用尚有待于進一步研究。,c 胃癱 ① 胃癱目前尚無統(tǒng)一的標準，常用的診斷標準時經(jīng)檢查證實胃流出道無

33、梗阻；胃液>800ml/d，超過10天；無明顯水電解質(zhì)及酸堿平衡異常；無導致胃乏力的基礎疾病；未使用平滑肌收縮藥物。② 診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征，消化道造影、胃鏡等檢查。③ 胃癱的治療主要是充分胃腸減壓，加強營養(yǎng)心理治療或心理暗示治療；應用胃腸道動力藥物；治療基礎疾患和營養(yǎng)代謝的紊亂；可試行胃鏡檢查，反復快速向胃內(nèi)充氣排出，可2-3天重復治療。,9.2.8 準入條件（年手術(shù)臺次問題） 手術(shù)專業(yè)組和術(shù)者的經(jīng)驗是影響胰腺

34、癌手術(shù)轉(zhuǎn)歸的重要因素。在所有外科手術(shù)中，對胰腺癌手術(shù)的影響程度是最大的。因此，胰腺癌切除手術(shù)應在年胰十二指腸切除術(shù)超過15臺次的醫(yī)療機構(gòu)完成。未達到規(guī)定手術(shù)條件的醫(yī)療機構(gòu)應將患者轉(zhuǎn)至上級有該條件的醫(yī)院治療。,9.3 化學治療 化學治療的目的是延長生存期和提高生活質(zhì)量9.3.1 輔助化療 目前已經(jīng)有證據(jù)表明，胰腺癌術(shù)后輔助化療可延長生存。常用化療藥物為吉西他濱 1000mg/m2 靜脈滴注 >30分鐘

35、，每周1次，用2周停1周，21天一個周期，總共4周期（12周）。 輔助化療注意事項 胰腺癌的輔助化療應在根治術(shù)1月左右后開始；輔助化療前準備包括腹部盆腔增強CT掃描，胸部正側(cè)位相，外周血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及腫瘤標志物CEA、CA19-9等?；熤屑皶r觀察并處理化療相關(guān)不良反應 9.3.2 姑息化療 同輔助化療,9.4 放射治療（不具備放射治療條件者轉(zhuǎn)至有條件的上級醫(yī)院） 放射治療主要用

36、于不可手術(shù)的局部晚期胰腺癌的綜合治療，術(shù)后腫瘤殘存或復發(fā)病例的綜合治療，以及晚期胰腺癌的姑息減癥治療。,附 錄,附錄C 病人狀況評分 C.1 Karnofsky評分(KPS，百分法) 評分見表C.1。,表C.1 Karnofsky評分,,C.2 Zubrod-ECOG-WHO 評分(ZPS，5分法) 評分見表C.2。 表C.2 Zubrod-ECOG-WHO,謝 謝