肝臟外科護理

1、肝臟外科護理,2,我國肝臟外科的三次高潮,1951年對肝內管道腐蝕標本的研究，肝是一分段的器官，才進入真正肝切除階段—第一次高潮?；谖覈伟┑奶攸c，在70年代，相繼AFP、影象學的發(fā)展—第二次高潮。1984年年后肝移植開展，達到了肝臟外科的最高理想。,肝臟解剖,4,肝血供,肝動脈:25~30%，供氧40~60%門靜脈:75~70%，供氧60~40%總血流量占心排除量的1/4，正常每分鐘可達1500ml,5,生理功能,泌膽:6

2、00~1000ml代謝:糖、蛋白質、脂肪、維生素、激素等。凝血:解毒:吞噬或免疫功能:造血、儲血功能:肝再生能力很大，但對缺氧非常敏感，常溫一次阻斷肝血流不超過10-20分鐘。,6,分類：細菌性 阿米巴性,肝 膿 腫liver abscess,7,細菌性肝膿腫 bacterial liver abscess,細菌入肝途徑:①膽道:膽道蛔蟲癥，膽管結石等并發(fā)化膿性膽管炎，細菌沿膽管上行，是

3、引起肝膿腫的主要原因； G－大腸桿菌、厭氧菌②肝動脈:任何部位的化膿性病變，特別在發(fā)生膿毒血癥時，細菌可經肝動脈入肝；G+菌金葡菌③門靜脈:少見，如壞疽性闌尾炎引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎。 G－、厭氧菌④淋 巴:混合感染， G－、厭氧菌肝外傷:特別是貫通傷或肝內血腫感染而成膿腫。,8,臨床表現與診斷,感染中毒癥狀:高熱，弛張熱肝區(qū)疼痛、肝臟腫大體征:肝區(qū)叩痛，破潰可出現彌漫性腹膜炎。實驗室檢查、輔助檢查:胸片、BUS、C

4、T等。B超定位穿刺抽膿可確診，細菌培養(yǎng)、藥敏試驗。,9,細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別,10,治療,穿刺抽膿，注入抗生素，穿刺置管持續(xù)沖洗引流。切開引流，阿米巴膿腫＞10cm全身支持治療:糾正水電酸堿失衡、輸血和白蛋白抗生素:早期、大劑量、聯(lián)合?？拱⒚装陀眉紫踹颉⒙揉?、吐根鹼。肝葉切除。中藥清熱解毒。,11,護理診斷,體溫過高疼痛繼發(fā)感染,12,護理措施,病情觀察，搶救中毒性休克。營養(yǎng)支持，必要時止痛。高熱護理:

5、保持病室空氣新鮮、通風、溫濕度合適。衣著適量，及時更換汗?jié)褚卵澊矄?。動態(tài)觀察體溫。多喝水。物理降溫。解熱鎮(zhèn)痛。抗生素。吸氧。引流管護理:阿米巴膿腫閉式引流。半臥位。妥善固定。無菌沖洗。觀察記錄。每日更換。適時拔管。凡士林紗條引流到腔閉。,13,原發(fā)性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver),肝癌分原發(fā)性肝癌和轉移性肝癌兩種。死亡率居第三位，僅次于胃癌和食管癌。流行病學:亞洲高于美國和西歐國家。我國江蘇

6、啟東發(fā)病率最高。40~49歲為多，男女之比為3~5:1。亞臨床肝癌的提出促進治療進展。上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院，小肝癌(＜5cm)手術切除后5年生存率在世界上處于領先地位。,14,高危人群、臨床分型,高危人群肝炎病史HBsAg陽性肝硬化或慢性肝炎年齡40歲以上的男性 臨床分型早期肝癌 腫瘤＜2cm小肝癌 腫瘤＜5cm中晚期肝癌 腫瘤＜5cm,15,自然病程,亞臨床肝癌新概念病程2-6月，有“癌

7、王”之稱，現認為為16-24個月。甲胎蛋白普查，早期發(fā)現的病例可無任何臨床癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。亞臨床期:無癥狀到診斷成立，腫瘤＜4cm，10個月中期:癥狀出現至黃疸、腹水、腫瘤9cm，4個月晚期:黃疸、腹水至死亡，2個月,16,病因及病理,病因慢性肝病(85%表面抗原陽性，肝硬變)、化學致癌物質(黃曲酶素、藍綠藻類、蒽)、其它因素(如肝內寄生蟲感染) 。 病理大體:巨塊型、結節(jié)型和彌漫型。 組織學:肝細胞型，膽管

8、細胞型和混合型三種。肝細胞型最多見，占85％以上，多伴肝硬變。浸潤和轉移:①肝內轉移:最早，侵犯門靜脈及分支并形成癌栓。②肝外轉移:血行轉移，以肺轉移率最高。淋巴轉移至肝門淋巴結最為常見。種植轉移，少見。引起血性腹水、胸水。,18,臨床表現,原發(fā)性肝癌早期無特征性①肝區(qū)疼痛　為最常見癥狀，因癌瘤使肝包膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，或為持續(xù)性。突發(fā)劇烈腹痛和腹膜刺激征為破裂出血所致。②肝臟腫大　肝腫大呈進行性、質堅

9、硬、表面凹凸不平，有大小不等的結節(jié)或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時有壓痛。肝表面接近下緣的癌結節(jié)最易觸及，有時患者自己發(fā)現而就診。,19,,③門脈高壓征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾腫大。④黃疸:晚期出現，由于膽道梗阻所致。⑤全身表現:常有進行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營養(yǎng)不良和惡病質等。發(fā)熱常見，但抗生素無效。 ⑥伴癌綜合癥:是癌組織產生某些內分泌激素物質所引起，如低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂、血小板增多、異常纖

10、維蛋白原等。 ⑦轉移癥狀:如肺、骨、腦、胸腔轉移。,20,并發(fā)癥,上消化道出血:食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若肝細胞癌侵犯膽管可導致膽道出血。肝昏迷(肝性腦病):占死亡的1/3，終未期表現。肝癌結節(jié)破裂出血:最緊急。繼發(fā)感染:放化療后WBC降低。,21,診斷,中年以上，有肝病史，非特異性上腹不適、乏力、食欲不振，肝區(qū)疼痛和進行性肝腫大者應考慮。應定性、定位檢查:AFP:相對專一性?？捎糜谄詹椤！?00ng/ml持續(xù)

11、4周，或≥200μg/L持續(xù)8周，并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等。AFP異質體。鐵蛋白:男性約80-130ng/ml女性約35-55ng/ml。還有癌胚異鐵蛋白，可有助于早期診斷。腫瘤相關抗原:CEA、CA19-9可陽性。肝功能及血清酶學檢查可輔助診斷。,22,肝膽胰疾病的影像診斷,首選B超(2-3cm)，r-閃爍照相及核素斷層掃描(ECT)分辨率高，CT(2cm)，MRI(＜1.5cm)，肝血管造影可顯示1-2cm

12、的癌結節(jié)。腹腔鏡，肝穿刺活檢。原發(fā)性肝癌鑒別診斷:繼發(fā)性肝癌、活動性肝病及肝硬化、肝膿腫、肝海綿狀血管瘤、肝包蟲病、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤。,23,治療,我國原發(fā)性肝癌治療的三個階段50～60年代 大肝癌切除70～80年代 小肝癌切除80～90年代 大肝癌變小，肝癌再切除治療原則:早期手術切除最有效。以手術為主的綜合治療。,24,治療方案,首先肝葉切除術肝動脈結扎加栓塞經股動脈插管超選擇性肝動脈栓

13、塞化療(TACE)肝動脈插管化療32P微球標記內照射治療導向治療多彈頭射頻治療(RF)無水酒精注射 (PEI)微波、冷凍微波固化治療術(MCT)中西結合、免疫治療、基因治療,25,手術治療,手術療法:適用于小于5厘米的“小肝癌” 。術式:肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切除。肝邊緣肝癌，可部分切除或局部切除。術中至少保留正常肝組織30%，硬化肝組織50%。規(guī)則性肝切除術，常溫下間歇肝門阻斷切肝術，無血肝切除術，局部根

14、治性切除術。肝癌根治的概念:距腫瘤 2 cm 手術關鍵:游離肝裸區(qū)，注意腎上腺靜脈;肛門阻斷在20分鐘以內;仔細處理肝斷面肝切除術后并發(fā)癥:繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等。,左半肝切除術,結扎、切斷肝左靜脈，沿肝中靜脈左側離斷左半肝,右半肝切除術:結扎、切斷肝右靜脈，離斷右半肝,肝中葉切除術:切除后，形成楔狀殘腔,無血肝切除術:按先后順序逐一阻斷腹主動脈→第1肝門→肝下方下腔靜脈→肝上方下腔靜脈,27,肝動脈插

15、管術(手指導引插管),,肝血管藥物泵植入術,28,肝癌復發(fā)治療,術后復發(fā)切除、二期切除延長帶瘤生存時間?？箯桶l(fā)綜合治療:術后低劑量化療加細胞因子的免疫化療；術后肝動脈或門靜脈，或雙插管皮下埋入式輸藥裝置(DDS)；術后腫瘤浸潤性淋巴細胞(TIL)或細胞毒T淋巴細胞(CTL)過繼免疫降低術后復發(fā)。,29,肝癌的肝移植治療,合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。肝癌多中心發(fā)生，難免遺留小癌灶術后復發(fā)。全肝切除可徹底去除癌灶和肝硬

16、化繼續(xù)癌變。部分肝切除引起肝功能減退和加重門脈高壓。臨床上死于肝功能衰竭者較腫瘤復發(fā)更常見。全肝切除肝移植可同時解決肝癌和肝硬化。肝癌有肝外轉移者是肝移植的絕對禁忌證。,30,護理診斷,預感性悲哀:與擔憂預后和生存期限有關疼痛:與肝癌腫大及手術有關營養(yǎng)失調:與長期不能進食和惡性消耗有關潛在并發(fā)癥:肝性腦病、上消出血、肝癌破裂,31,護理措施,心理護理否認肝癌，誘導說明早期治療的重要性。承認肝癌，恐懼失眠，食欲減退，營養(yǎng)

17、障礙。需家屬尤醫(yī)護人員關心體貼、熱情周到服務。求生欲望，勸導病人不要輕信秘方土方。介入微創(chuàng)治療，介紹方法，消除恐懼緊張。消除放化療頭發(fā)脫落的顧慮。情感上支持，鼓勵家屬與病人共同面對，相互扶持，使病人平靜舒適地走向生命的終點。,32,術前護理,檢查肝功和凝血功能。疼痛護理:轉移注意，舒適環(huán)境，必要時止痛。全身支持和保肝療法:加強營養(yǎng)，輸液輸血，糾正低蛋白血癥，給予保肝藥物。嘔吐時給止吐劑，必要時完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)。改善

18、凝血功能:術前肌注維K。腸道準備:術前3天口服抗生素，術前1天清潔灌腸，禁用肥皂水，以減少血氨來源。,33,肝切除術后護理,密切觀察重要臟器功能、生命體征、血生化及尿。保持腹腔引流管通暢，每日觀察記錄，適時拔管。防止肝斷面出血，正確使用止血劑、維K，輸鮮血。術后2天血壓平穩(wěn)可半臥位，不宜過早下床，避免劇烈咳嗽。持續(xù)均勻輸入葡萄糖以防低血糖并監(jiān)測血糖和尿糖。繼續(xù)應用抗生素防治肝創(chuàng)面、胸腹腔及切口感染。觀察腹腔引流，早期發(fā)現肝切

19、除后膽瘺。術后2周內補充白蛋白、血漿，廣泛肝切除當用要素飲食或靜脈營養(yǎng)。,34,肝切除后肝功能衰竭的護理,密切觀察神志，以防肝昏迷。觀察血氨，防止便秘，清潔腸道。半肝切除，持續(xù)吸氧3-4天，SO295%以上。補充血容量，補充葡萄糖、氨基酸、維生素C、白蛋白、血漿等保肝藥。避免巴比妥類損肝藥物。,35,介入療法的護理,介入前的準備:檢查:肝腎功、凝血功能、血Rt、B超、ECG。皮膚準備:術前雙側腹股溝區(qū)備皮，觸摸股、足背動脈

20、搏動強度并標記足背動脈搏動點便于術后觀察對比。碘過敏試驗:碘過敏陽性選用非離子型造影劑碘必樂。術前4小時禁食水，術前30分鐘肌注安定。,36,介入術后護理,術后觀察生命體征。有效吸氧。固定導管。發(fā)熱:術后2天至7-10天。體溫與腫瘤大小及壞死程度有關。物理降溫或解熱鎮(zhèn)痛。惡心、嘔吐:術前后止吐。注意水電解質酸堿平衡。腹痛、腹脹:肝動脈栓塞后肝包膜張力增加，肝臟水腫引起，一般48小時減輕或消失。必要時胃腸減壓。預防感染:無菌操

21、作，術后適當應用抗生素。微量注射泵:防止堵塞，注藥后2-3ml肝素沖洗導管。拔管:拔管后壓迫止血1/4h，加壓包扎8h，平臥24h。造影劑副反應:術前用激素及抗組胺類藥。,37,介入術并發(fā)癥護理,局部血腫:小血腫加壓包扎，大血腫查凝血因子、用止血藥、甚至血腫清除術。假性動脈瘤:表現為搏動性腫物，壓迫引起血栓性靜脈炎，甚至破裂或動脈阻塞，應及早報告醫(yī)生。動脈內異物、栓子和血栓:表現為動脈搏動減弱或消失，遠端皮溫降低，應盡早介入或

22、手術取出。急性血栓性靜脈炎:表現為患肢疼痛、腫脹、壓痛。應密切觀察、及時發(fā)現、盡早溶栓，無效手術取出。,38,放化療護理,觀察毒副反應，隨時調整。定期復查白細胞、血小板，低于正常應暫停放化療并應用升血藥物?？诟?含冰水、檸檬或嚼口香糖。惡心、嘔吐:應少量多餐、深呼吸，必要時止吐。禿發(fā):切忌用力梳發(fā)和用手搔抓頭皮。已禿用假發(fā)、頭巾掩飾。預防皮膚損害:保持照射皮膚清潔干燥；不可隨意涂擦藥膏粉末；避免照射部位直接陽光暴曬；寬松內衣，

23、避免衣物過緊磨傷皮膚。,39,并發(fā)癥的預防和護理,肝癌破裂出血:多須手術，穩(wěn)定病人情緒，做好術前準備。避免腹內壓增加的誘因。加強腹部體征觀察。不能手術的晚期患者，應輸血輸液、輸血止血、支持等綜合治療。上消化道出血:肝癌伴肝硬化食管下段/胃底靜脈曲張裂破出血。穩(wěn)定情緒、減少飲食刺激、監(jiān)測肝功、必要時輸凝血因子。一旦出血應三腔管、內鏡、手術止血。肝昏迷(肝性腦病):,40,肝性腦病的預防和護理,避免肝性腦病的誘因:如上消出血、

24、高蛋白飲食、感染、便秘、應用麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥及手術。禁用肥皂水灌腸，可用生理鹽水或弱酸溶液?？诜旅顾?、卡那霉素以抑制腸道細菌。使用降血氨藥:谷氨酸鉀、谷氨酸鈉靜滴。給予富含支鏈氨基酸的制劑，以糾正支鏈/芳香族氨基酸比例失調。肝昏迷者限制蛋白質攝入。便秘者口服乳果糖，促使腸道內氨的排出。,41,門靜脈高壓癥portal hypertension,正常門靜脈壓力:13～24cmH2O (1.27~2.35kPa) 。門靜脈

25、血流受阻，血液瘀滯，門靜脈壓力升高＞ 24cmH2O 時，稱為門靜脈高壓癥。臨床表現為脾腫大，脾功能亢進，食管胃底靜脈曲張破裂，嘔血和便血及腹水。我國90%是肝炎后肝硬化所致竇后阻塞。主要治療:消化道出血、腹水和脾功能亢進、終末期肝病。預后:五年生存率平均60~70%;死亡率高達25~70%,42,門脈解剖概要,門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。在肝門處門靜脈分支，其小分支和肝動脈小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇，然后流

26、入肝小葉的中央靜脈、肝靜脈，進入下腔靜脈。門靜脈系位于兩個毛細血管網之間。肝臟血供70～75％來自門靜脈，25～30％來自肝動脈，由于肝動脈壓力和含氧量高，門靜脈和肝動脈對肝的供氧比例各占50％。門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈之間有四個交通支。,44,門靜脈與腔靜脈之間的交通支,①胃底、食道下段交通支:門靜脈血流經胃冠狀靜脈，胃短靜脈通過食道靜脈叢與奇靜脈相吻合；血流入上腔靜脈。 ②直腸下端、肛管交通支:門靜脈血流經腸系膜下靜脈，直腸上、下靜

27、脈與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。 ③腹壁交通支:門靜脈經臍旁靜脈與腹壁上、下深靜脈吻合，血流入上、下腔靜脈。 ④腹膜后交通支:腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈支吻合。1胃短靜脈2胃冠狀靜脈3奇靜脈4直腸上靜脈5直腸下靜脈、肛管靜脈6臍旁靜脈7腹上深靜脈8腹下深靜脈。,,46,病因和分類,病因:國內:肝炎后肝硬變、血吸蟲性、膽汁 性占前三位國外:酒精性、肝炎后、膽汁性肝外門脈阻

28、塞:門脈主干先天畸形、海綿竇樣變、腹腔內感染等引起門脈內血栓形成和粘連。分類:肝內型、肝外型,47,分類: 肝內型、肝外型,肝內型:分竇前、竇后和竇型三種。竇前阻塞常見于血吸蟲性肝硬化，血吸卵沉積匯管區(qū)門脈分支，管腔變窄，周圍肉芽腫反應。肝竇和竇后阻塞常見于肝炎后肝硬化，增生纖維和再生肝細胞結節(jié)擠壓肝竇，使之變窄或閉塞，導致門脈血流受阻壓力增高。肝竇變窄后壓力高的肝動脈血直接注入壓力低的門靜脈小支，使門脈壓更高。肝外型:肝外門靜

29、脈主干血栓形成(肝前)，最常見為脾靜脈血栓形成。肝后:布-加氏綜合征。,48,,,49,病理生理,脾腫大、脾功能亢進:脾大+外周血細胞減少。脾竇長期充血，脾內纖維組織增生、脾髓細胞增生、單核-吞噬細胞增生和脾臟破壞血細胞功能亢進。交通支擴張:主要為胃底食管下端交通支曲張，使粘膜變薄，容易因腹內壓增高而破裂出血。其它如出現臍旁及腹壁上下淺靜脈怒張、直腸上下靜脈叢擴張引起繼發(fā)性痔。腹水:四因素＝低蛋白血癥＋淋巴回流受阻＋水鈉潴留＋靜脈內

30、水分外滲。肝功受損代償不全。,50,臨床表現,脾腫大、脾功能亢進:門脈壓升高，脾臟充血腫大。脾功能亢進，如貧血，血細胞及血小板減少等。嘔血和黑便:曲張靜脈破裂出血是門脈高壓最兇險并發(fā)癥，一次出血可達1000-2000ml。肝功損害凝血機制障礙，出血難以自止。大出血、休克和貧血使肝細胞嚴重缺氧壞死極易誘發(fā)肝性腦病。首次出血死亡率25%，2年內50%再出血。腹水:肝功能嚴重受損表現。肝外型肝功正常，一般沒有腹水。其他:腹脹、食欲下降、

31、肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔。,51,肝功能Child分級標準,1964年Child將肝功分ABC三級，A級為5~7分，B級8~9分，C級10~15分。,52,治療,基本治療仍然是內科治療。主要是針對曲張靜脈出血、脾臟腫大及 脾功能亢進、大量而頑固性腹水。 曲張靜脈出血是治療的重點和難點。,53,食管胃底靜脈曲張破裂出血治療,非手術治療一般處理:輸液、輸血；血管加壓素:0.2~0.4U/分鐘持續(xù)靜脈滴注，出血停止后減至

32、0.1U/分鐘維持24小時。生長抑素:無血管加壓素的心血管并發(fā)癥。內鏡硬化栓塞。三腔管壓迫止血:是首選止血方法。介入放射療法:經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)肝功能失代償、藥物硬化治療無效、不宜急癥門體分流的病人其他: ß受體阻滯劑、制酸劑手術療法,54,手術治療,手術適應癥:食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾腫大脾功亢進、肝硬化頑固性腹水外科手術目的:降低門脈壓力、防治食管胃底靜脈曲張破裂出血、消除脾腫大脾功亢進。

33、分流術，降低門靜脈壓力。阻斷門奇反常血流的斷流術，可手術止血。分流與斷流術適用于Child A級、B級。,55,1.分流手術,由于能有效的降低門靜脈壓力，是預防大出血的較為理想的方法。1.門體分流術:非選擇性分流門-腔靜脈端側分流術(PCS-ES); 門-腔靜脈側側分流術(PCS-SS);腸系膜上-下腔靜脈H型“橋式”分流術(MCS-H); 中心性脾-腎靜脈分流術(SRS)。,56,,,,57,58,選擇性分流,遠端脾

34、-腎靜脈分流術(DSRS)限制性門-腔靜脈分流術,選擇性胃左靜脈分流術,限制性門腔靜脈側側分流術:將吻合口限制在1.2cm以下，可在吻合口套一直徑1cm的塑料環(huán)，限制吻合口擴大。,,,,,60,2.門奇斷流術：,包括食管胃底靜脈結扎術，賁門周圍血管離斷術，冠狀靜脈結扎術，胃底橫斷術，食管下端及胃底切除術，聯(lián)合斷流術。賁門周圍血管離斷術:即脾切除，結扎、切斷胃冠狀靜脈(包括高位食管支)、胃后靜脈及左膈下靜脈。手術控制出血確切，操作

35、簡便，不影響門靜脈的血流灌注，對病人負擔小，預后好。脾切除可減少門靜脈系統(tǒng)來自脾靜脈的血量20～40%，尚可同時糾正脾功能亢進所致的癥狀。,61,62,胃底橫斷,,63,手術并發(fā)癥,肝性腦病:分流后血氨增高。術后再出血:分流再出血5～7%，斷流較高。脾靜脈、腸系膜靜脈血栓:脾切除血小板增高。各種感染:胰腺炎、胰腺囊腫:少見，但病情嚴重。術中出血:肝腎功能減退:乳糜腹水:胃瘺:脾切除后胃壁缺血壞死。,64,3. 原位肝移

36、植,最徹底治療門靜脈高壓癥的手術方法。適用于其他各種治療方法失敗的病人，尤其是原發(fā)肝病已處于終末期的病人。國外5年生存率可達70%。Child C級用原位肝移植可標本兼治肝移植預防肝炎是杜絕肝硬變的根本環(huán)節(jié)??！,65,護理診斷,潛在并發(fā)癥:上消大出血、術后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。焦慮或恐懼:與大出血、擔心預后、懼怕死亡有關。體液過多(腹水):與低蛋白血癥、血漿膠體滲壓降低、醛固酮分泌增加有關。營養(yǎng)失調(低于機體需要

37、量):與肝功能損害、蛋白攝入不足、消化吸收障礙有關。潛在損傷:與三腔管長時間壓迫、分泌物誤吸、食管囊上移咽喉部有關。有感染危險:與免疫力低下和手術有關。知識缺乏:出血預防、飲食要求、出院后自我照顧。,66,護理措施,1.術前護理臥床休息，增加肝血流。心理護理:做好解釋、安慰工作，關心體貼病人。改善營養(yǎng)，保肝:觀察病情，防治曲張靜脈破裂出血:分流術前準備:預防感染:術前2天選用廣譜抗生素。,67,營養(yǎng)保肝,低脂、低鈉、低

38、蛋白(肝功低下)、高糖、高維生素飲食。營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈支鏈氨基酸、白蛋白或血漿。貧血及凝血機制障礙者可輸鮮血、肌肉或靜脈維K。肌苷、輔酶A、肝泰樂(葡萄糖醛酸內脂)等保肝藥，補充維B、C、E，避免巴比妥類、鹽酸氯丙嗪、紅霉素等損肝藥。術前3-5天靜滴GIK極化液增加肝糖元儲備。休克及嚴重感染時吸氧。,68,觀察病情，防治曲張靜脈破裂出血,觀察出血傾向。避免腹內壓增高。避免干硬、刺激性、過熱飲食?？诜幯屑殯_服。

39、術前不置胃管。,69,三腔管壓迫止血法,用法:先充胃氣囊150~200ml 再充食管氣囊100~150ml。將充氣囊置于水下，證實無漏氣后，即抽空氣囊，涂上石蠟油，從病人鼻孔緩慢地插入胃內；邊插邊讓病人做吞咽動作，直至插入50～60cm，抽得胃內容為止。,70,用法,先向胃氣囊充氣，鉗夾管口，以免空氣逸出。再將管向外拉提，感到有輕度彈力時，即利用滑車裝置，在管端以約0.5kg的物品，作牽引壓迫。觀察止血效果，如出血，再向食管氣

40、囊注氣。放置三腔管后，應抽除胃內容，并用生理鹽水反復灌洗，觀察胃內有無鮮血吸出。如無鮮血，同時血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。,71,三腔管止血護理：,側臥以免發(fā)生吸入性肺炎 ，吸盡咽喉部分泌物。用液體石蠟滑潤鼻腔，觀察調整牽引繩松緊度，防止食管或胃底粘膜發(fā)生潰爛、壞死，每隔12小時應將氣囊放空10～20分鐘。嚴密觀察記錄胃腸減壓，判斷出血是否停止。床旁備剪刀慎防氣囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息。放置時間不宜持續(xù)超過3天，

41、如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12～24小時，如確已止血，吞服液體石蠟30-50ml才拔管。,72,分流術前準備,術前2-3天口服腸道制菌劑，防止術后肝性腦病。術前晚清潔灌腸，避免術后腸脹氣壓迫血管吻合口。脾-腎分流者術前明確腎功是否正常。,73,2.術后護理,⑴觀察病情:觀察神志、血壓、脈搏以及胃腸減壓、腹腔引流情況。注意各種并發(fā)癥。⑵防止分流術后血管吻合口破裂出血:48小時內平臥位或15°低半坐

42、臥位；翻身動作宜輕柔；術后臥床1周，不宜過早下床，以防血管吻合口破裂出血；保持大小便通暢；分流后短期下肢腫脹可適當抬高。,74,術后護理,⑶防止脾切除后脾靜脈血栓:術后2周內定期或必要時隔天復查一次血小板計數，如超過60萬/mm3，應給抗凝處理，注意用藥前后凝血時間的變化。脾切除后不再使用維生素K及其他止血藥。⑷腹腔引流管護理:膈下引流管接負壓吸引，保持通暢并觀察記錄。每日無菌操作換管。術后2-3天，引流量10ml以下可拔管。