極化液對(duì)圍術(shù)期老年患者室性心律失常和心率變異性的影響.pdf

1、心率變異性（heart rate variability，HRV）分析是近年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)定量評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的新方法，在心血管疾病中的應(yīng)用和研究日益廣泛。有研究認(rèn)為HRV減低是心臟性猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[11-12]，HRV減小對(duì)猝死的預(yù)測(cè)與致死性室性心律失常有關(guān)。室性心律失常（VA）和心肌缺血等諸多心臟病理變化過(guò)程多伴有HRV的改變[13，14]。 在臨床中較長(zhǎng)時(shí)間輸注GIK對(duì)心肌的保護(hù)作用都集中在心臟手術(shù)或心肌梗死方

2、面的研究且爭(zhēng)議很多[7]，而術(shù)中短時(shí)間輸注極化液對(duì)非心臟手術(shù)患者室性心律失常（VA）和HRV的影響尚無(wú)明確定論，本研究想在這方面做些探討。 目的: 探討術(shù)中持續(xù)輸注葡萄糖-胰島素-鉀鹽（GIK，又稱極化液）對(duì)老年患者術(shù)后2天室性心律失常（VA）和心率變異性（HRV）的影響，GIK是否有益于老年人安全度過(guò)圍術(shù)期。 方法: 1.病例選擇和分組從2008年1月到2008年10月，經(jīng)過(guò)廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院倫理委員會(huì)

3、的批準(zhǔn)，對(duì)50名入院準(zhǔn)備行腹部胃腸道、腰椎內(nèi)固定、下肢手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估并簽署同意書(shū)，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：術(shù)前心電圖檢查發(fā)現(xiàn)左或右束支傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、起搏心律、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓者；術(shù)前生化檢查發(fā)現(xiàn)高鉀血癥、低血糖者；術(shù)前或術(shù)后接受胰島素、β受體阻滯劑、地高辛或奎尼丁等治療者；對(duì)本研究藥物有過(guò)敏史者；分為對(duì)照組（C組）和極化液組（G組）。 2.麻醉方法麻醉前30min肌肉注射苯巴比妥鈉2m

4、g/kg，硫酸阿托品0.01mg/kg。入手術(shù)室平靜10min后監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。腹部或者腰椎手術(shù)采用氣管插管全麻，氟芬合劑（氟哌利多與芬太尼按50：1混合）4.0ml，丙泊酚1.0～1.5mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg，依次靜脈注射誘導(dǎo)插管。術(shù)中麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12～14次/分鐘，PETCO2控制在30～40mmHg，采用丙泊酚4～6mg·k

5、g-1·h-1復(fù)合瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1全憑靜脈麻醉維持，根據(jù)需要靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.1mg/kg維持肌松；下肢手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，于L3/4或L4/5穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因7～12mg，然后置入硬膜外導(dǎo)管大約3.0～5.0cm，麻醉平面控制在T10左右，術(shù)中硬膜外根據(jù)需要適當(dāng)追加1%利多卡因+0.25%左旋布比卡因3.0～5.0ml。術(shù)中輸注平衡液和膠體液維持血容量，G組檢測(cè)完血糖后即輸注

6、GIK（50%GS50ml+正規(guī)胰島素101U+10%KC13ml）0.4ml·kg-1·h-1至手術(shù)結(jié)束。用羅康全活力型血糖檢測(cè)儀分別在麻醉前、手術(shù)開(kāi)始、手術(shù)結(jié)束檢測(cè)所有患者末梢血糖。血糖低于3.0mmol/L時(shí)靜脈注射50%GS20～40ml。 3.術(shù)后鎮(zhèn)痛全麻患者術(shù)后接受靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），藥物配方：凱紛150mg+噴他佐辛90mg混合液用生理鹽水稀釋至100ml，負(fù)荷量：凱紛50mg+噴他佐辛30mg，1.5～2.

7、0ml/h維持，PCA為1.5～2.0ml，鎖定時(shí)間30min。腰硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)后接受硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），藥物配方：0.125%左旋布比卡因+布托啡諾5mg混合液用生理鹽水稀釋至100ml，負(fù)荷量：布托啡諾1mg，1.5～2.0ml/h維持，PCA為1.5～2.0ml，鎖定時(shí)間30min。術(shù)后PCA泵最初的維持速度和負(fù)荷量由專門的麻醉醫(yī)生來(lái)調(diào)節(jié)，使患者在臨床狀況平穩(wěn)的前提下能夠耐受疼痛和保持平靜。在術(shù)后6h、12h、24h、3

8、6h、48h由專門的麻醉醫(yī)生按照標(biāo)準(zhǔn)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，0分表示無(wú)痛，1～3分表示輕痛，4～6分表示中度痛，7～9分表示重度痛，10分表示劇痛。如果VAS評(píng)分超過(guò)4分，那么PCA維持速度增加1/3，并給予一個(gè)3.0～5.0ml負(fù)荷量。如果疼痛仍然很劇烈，靜脈注射噴他佐辛30mg。 4.動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)采用多通道動(dòng)態(tài)心電圖記錄患者術(shù)前12h，術(shù)后48h心電圖資料，并將其輸入電腦由專門的軟件（DMS Holte

9、r5.0，USA）進(jìn)行分析。由專門的技術(shù)人員對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并對(duì)軟件生成的報(bào)告進(jìn)行監(jiān)測(cè)核對(duì)。常見(jiàn)室性心律失常包括室性早搏、成對(duì)室性早搏、頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速。HRV分析方法包括時(shí)域分析及頻域分析。時(shí)域分析指標(biāo)為：（1）正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）；（2）每5min正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值（SDNNindex）；（3）每5min正常R-R間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANNindex）；（4）相鄰正常R-R間期差值的均方根

10、（rMSSD）；（5）相鄰兩正常R-R間期差值大于50ms的心搏數(shù)所占百分?jǐn)?shù)（PNN50）。頻域指標(biāo)為總功率（TP：0.01～0.4Hz）、高頻功率（HF：0.15～0.4Hz）、低頻功率（LF：0.04～0.15 Hz）、極低頻功率（VLF：0.003～0.04 Hz）及LF/HF。 結(jié)果: 從2008年1月到2008年10月，對(duì)50名入院預(yù)行腹部、腰椎內(nèi)固定、下肢手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和篩選，18名患者被排除（主要是

11、因?yàn)槭中g(shù)后患者拒絕動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)或電極脫落或心電圖形干擾太大無(wú)法分析或兩組麻醉方法不均衡），最終32名患者進(jìn)入本試驗(yàn)，分為對(duì)照組（C組，n=16）和極化液組（G組，n=16）。 1、兩組患者一般資料的比較 兩組性別、年齡、體重、手術(shù)部位、麻醉方法等沒(méi)有顯著差異；兩組術(shù)中沒(méi)有嚴(yán)重、持久的心率、血壓及脈搏血氧飽和度異常。 2、兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分組間比較無(wú)顯著差異 3、兩組患者手術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)血糖值的比較

12、 C組三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖值逐漸升高，手術(shù)開(kāi)始和結(jié)束時(shí)的血糖值較麻醉前有顯著差異（P=0.000 and P=0.000），G組血糖值先升高后降低，手術(shù)開(kāi)始時(shí)的血糖值較麻醉前有顯著差異（P=0.024），但手術(shù)結(jié)束時(shí)的血糖值較麻醉前沒(méi)有顯著差異；兩組間比較手術(shù)開(kāi)始和手術(shù)結(jié)束有顯著差異（F=10.964，P=0.002 and F=33.689，P=0.000）。 4、兩組患者手術(shù)前后室性心律失常（VA）發(fā)生情況的比較

13、93.75%的患者經(jīng)歷了室性心律失常，沒(méi)有出現(xiàn)室撲和室顫。G組室性早搏手術(shù)前后有顯著差異（X2=18.072，P=0.001），隨著手術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，室性早搏數(shù)顯著減少（平均秩次從手術(shù)前到手術(shù)后48h各個(gè)時(shí)間段呈減小趨勢(shì)，分別是：4.06 vs3.53 vs2.63vs2.66 vs2.13），C組手術(shù)前后沒(méi)有顯著差異；兩組間比較：術(shù)后24h、36h、48h三個(gè)時(shí)間段中較前一個(gè)時(shí)間段室性早搏發(fā)生個(gè)數(shù)呈增加的患者數(shù)比較有顯著差異（10/1

14、 vs3/8，X2=9.214，P=0.008 and8/4 vs2/8，X2=4.791，P=0.043 and10/1 vs2/5，X2=7.418，P=0.013），C組的患者數(shù)顯著多于G組。兩組間有效率比較：G組術(shù)后36h、48h兩個(gè)時(shí)間段的室性早搏有效率顯著高于C組（11/16 vs4/16，X2=6.149，P=0.032 and10/16 vs2/16，X2=8.533，P=0.009），G組術(shù)后24h、36h、48h兩個(gè)

15、時(shí)間段的室性心律失常有效率顯著高于C組（12/16 vs3/16，X2=10.165，P=0.004 and13/16 vs4/16，X2=10.165，P=0.004 and12/16 vs2/16，X2=12.698，P=0.001）；術(shù)后2天室性心律失?？傆行蔊組較C組高50%（13/64 vs45/64，X2=32.284，P=0.000）。 5、兩組患者手術(shù)前后心率變異性（HRV）的比較 兩組患者手術(shù)前后SD

16、NN、SDANNindex、SDNNindex、rMSSD、TP、HF、LF和VLF有顯著差異（P=0.000 and P=0.000 and P=0.000 and P=0.002 and P=0.000 and P=0.000 and P=0.000 and P=0.000），手術(shù)后顯著低于手術(shù)前。手術(shù)后2天比較沒(méi)有顯著差異，但C組SDNN、SDANNindex、SDNNindex、rMSSD和TP逐漸降低，G組相應(yīng)指標(biāo)則呈回升趨勢(shì)

17、。手術(shù)后第2天兩組間比較TP、VLF和SDNN有顯著差異（F=5.497，P=0.026 and F=4.762，P=0.037 and F=4.216，P=0.049），G組顯著高于C組。 結(jié)論: 本研究通過(guò)術(shù)中對(duì)非心臟手術(shù)老年患者持續(xù)輸注大劑量極化液，觀察術(shù)中指尖血糖、術(shù)后2天室性心律失常和心率變異性的變化，得出如下結(jié)論： 極化液可以適當(dāng)?shù)乜刂剖中g(shù)期間的應(yīng)激性高血糖，可能會(huì)減輕高血糖對(duì)機(jī)體的損害；可以使術(shù)后2