山東省農村肺結核病人延遲治療及對DOTS策略的依從性研究.pdf

1、背景 結核病是嚴重危害全球人群健康的公共衛(wèi)生問題之一。隨著艾滋病的流行和病人對抗結核藥物耐藥性的增加，結核病人數(shù)量在全球仍然表現(xiàn)為增長趨勢。我國是世界上22個結核病高負擔國家之一，80﹪的病人在農村。結核病是我國農村因病致貧、因病返貧的主要疾病之一。 現(xiàn)代結核病控制策略(DOTS策略)是世界衛(wèi)生組織向全世界推薦的最有效和實現(xiàn)全球結核病控制的綜合性措施。雖然通過在全球實施DOTS策略，在控制結核病方面取得了顯著進步，但仍有

2、很多因素影響了DOTS策略的實施效果。 從結核病控制的角度來看，目前全球研究的焦點集中在如何及時發(fā)現(xiàn)病人和如何進一步提高DOTS策略實施質量兩個方面。在結核病控制中，能否及時發(fā)現(xiàn)和確診病人，病人是否能夠遵循DOTS策略治療原則，堅持完成治療是提高結核DOTS策略實施質量，保證結核病控制效果的兩個關鍵因素。我國在DOTS策略實施過程中也存在病人不依從和延遲治療的問題。如何提高病人發(fā)現(xiàn)率，特別是農村病人的發(fā)現(xiàn)率，如何促進規(guī)范治療，切

3、實提高DOTS策略的實施效果將是下一階段我國結核病控制工作的重點內容之一。 本研究的主要目的是通過分析山東省農村肺結核病人的求醫(yī)行為和在DOTS策略下的治療行為，研究病人延遲治療的程度及影響因素，以及病人對DOTS策略的依從性及其影響因素，從而揭示山東省農村結核病控制體系中存在的問題，為進一步完善結核病防治體制，提高DOTS策略的實施效果和質量，建立結核病防治可持續(xù)發(fā)展機制提出有科學依據(jù)的干預措施和建議。研究方法本課題為定量和定

4、性研究相結合的案例研究，從2004—2007年分兩個階段分別完成延遲治療和依從性的研究。 根據(jù)地理位置和經濟發(fā)展水平在山東省選取7個縣作為研究現(xiàn)場。選擇在7個縣結核病防治所登記的正在治療或在調查前一年內已經完成治療的農村新發(fā)涂陽肺結核病人為調查對象。延遲治療研究共調查247名肺結核病人，依從性研究共調查404名病人。同時選擇縣結核病防治所的負責人，門診醫(yī)生和村衛(wèi)生室的醫(yī)生進行關鍵人物訪談，以了解他們對農村肺結核病人求醫(yī)和治療行為

5、的認識。 本研究的資料主要來自現(xiàn)有文獻資料的整理和分析，病人面對面調查和關鍵人物訪談。所有的現(xiàn)場資料收集工作都由山東大學衛(wèi)生管理與政策研究中心的老師和研究生負責完成。資料采用Intercooled STATA 9．0軟件進行分析，主要采用描述性統(tǒng)計分析，單因素統(tǒng)計分析和多因素10giStic回歸和線性回歸方法對定量資料進行分析。采用歸納描述和典型案例的方法分析定性數(shù)據(jù)。研究結果農村肺結核病人對結核病知識的知曉率較低，從家人、親戚

6、和朋友處獲得有關的防治知識是其知識來源的主要渠道。健康教育并沒有發(fā)揮提高病人結核病防治知識的作用。 咳嗽是50﹪以上農村肺結核病人主要的最初癥狀。58﹪的病人在出現(xiàn)癥狀時首先選擇去村衛(wèi)生室就診。離家近是病人在出現(xiàn)癥狀后選擇初次就診機構最主要的主觀原因?；橐鰻顩r、經濟狀況和初始癥狀嚴重程度與病人選擇不同首次就診機構有顯著性聯(lián)系。已婚病人可能更容易選擇村衛(wèi)生室以上的機構，有借債的病人更傾向于去村衛(wèi)生室就診，而初始癥狀較輕，如咳嗽、盜

7、汗的病人，首次就診機構更傾向于選擇村衛(wèi)生室。 在沒考慮病人重復就診的情況下，病人到縣結核病防治所接受治療前平均就診機構為2個，病人的求醫(yī)行為并不是呈線性發(fā)展的，縣醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室是病人求醫(yī)過程中最主要的就診機構，但病人也會到藥店和私人診所尋求醫(yī)療服務。多因素分析結果表明病人所在的縣城和首診機構與病人求醫(yī)行為的復雜性有顯著性關系。山東省農村肺結核病人就診延遲的中位數(shù)天數(shù)為10天，衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的中位數(shù)天數(shù)為24天，衛(wèi)生系統(tǒng)

8、延遲是造成病人延遲治療的主要原因。初始癥狀的嚴重程度會對病人是否能夠及時就診產生顯著性影響，癥狀重的病人往往能夠及時尋求醫(yī)療服務。性別、病人的經濟狀況、病人獲取結核病知識的來源與病人就診延遲天數(shù)長短存在顯著性聯(lián)系。女性病人表現(xiàn)較短的就診延遲時間；病人經濟狀況越差，從出現(xiàn)癥狀到首次就診的間隔時間就越長；主要從家庭，朋友或醫(yī)生那里獲得有關結核病知識的病人，其就診延遲的天數(shù)比健康宣傳是主要來源的病人的延遲天數(shù)要短。病人所在縣城、性別、家庭人口

9、數(shù)和首診機構與病人的衛(wèi)生系統(tǒng)延遲時間長短有顯著性聯(lián)系。女性病人雖然能夠在出現(xiàn)癥狀后及時就診，但在求醫(yī)過程中卻表現(xiàn)出長的衛(wèi)生系統(tǒng)延遲時間。家庭人口數(shù)越多的病人，其衛(wèi)生系統(tǒng)延遲的時間越短。首診機構為縣醫(yī)院的病人，其衛(wèi)生系統(tǒng)延遲時間要明顯短于到村衛(wèi)生室的病人的時間。 在依從性研究中發(fā)現(xiàn)，有37﹪的病人表示患結核病之后有自卑情緒，或能感覺到朋友或村里人對自己態(tài)度的轉變。有恥辱感的病人在四個縣的分布是有顯著性差異的，蒼山和章丘病人感覺到恥

10、辱感的比例要比其他兩縣高。這可能與當?shù)氐奈幕?、社會風俗和結核病的健康教育等因素有關。女性病人有恥辱感的比例要比男性病人高，但恥辱感的產生在年齡和文化程度方面并沒有表現(xiàn)出差異。 病人在接受DOTS策略治療后，有46﹪的病人在強化期治療階段就表現(xiàn)癥狀明顯好轉，而且沒有表現(xiàn)出性別和年齡上的差異。但有近60﹪的病人在治療過程中有副反應，其中71﹪的病人在服藥第1個月期間出現(xiàn)副反應。超過60﹪以上的病人表示在治療過程中沒有縣結核病防治所或

11、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員到家中了解治療情況，缺乏足夠的人員、必須的經費和交通工具是衛(wèi)生服務提供方認為造成訪視比例低的主要原因。 有21﹪的病人在治療期間是在村醫(yī)監(jiān)督下服藥的，而且縣城間的差異是顯著的。有22﹪的病人是在其家庭成員監(jiān)督下服藥的，縣城之間，病人類型之間均沒有表現(xiàn)出顯著性差異，但62﹪的家庭成員沒有接受過任何培訓。有67﹪的病人在DOTS治療過程中能夠按照治療原則的要求，每個月到縣結防所規(guī)律取藥，但仍有33﹪的病人在治療過程中

12、有不規(guī)律取藥的情況，其中45﹪的病人是在治療2個月以后首次出現(xiàn)不規(guī)律取藥的情況。多因素分析結果表明，性別、文化程度、是否有恥辱感、是否知道正確的治療時間和服藥是否有人監(jiān)督對病人規(guī)律取藥行為有顯著性影響。女性病人更容易出現(xiàn)不規(guī)律取藥的情況；文化程度越高的病人越能按照治療原則規(guī)律取藥；在村醫(yī)下監(jiān)督的病人，其取藥的規(guī)律性要優(yōu)于自行服藥的病人；而知道DOTS治療需要多長時間的病人，其依從性要比不知道的病人好；有恥辱感的病人其規(guī)律取藥的行為要比沒

13、有恥辱感的病人差。 僅有20﹪的病人在DOTS治療過程中有漏服藥的情況。45﹪的病人出現(xiàn)漏服藥的時間是在強化期治療的2個月內，而這一時間與病人出現(xiàn)嚴重副反應和病人自感癥狀明顯好轉的時間是一致的。病人自述的出現(xiàn)漏服藥情況的主要原因是藥物副反應和沒有人提醒。多因素分析結果表明，年齡、文化程度、是否知道免費政策、是否有副反應和服藥是否有人監(jiān)督是影響病人按時服藥的顯著性因素。年輕病人更容易出現(xiàn)漏服藥的情況；文化程度高的病人其按時服藥的情

14、況要差于文化程度低的病人；有副反應的病人更容易發(fā)生漏服藥的情況：而村醫(yī)監(jiān)督病人服藥能顯著減少漏服藥情況的發(fā)生。恥辱感并不會影響病人按時服藥的行為，反而在調查中從縣結防所人員和村醫(yī)那里了解到，有些病人患病后特別配合治療，想著能盡快把病治好。 結論與政策建議山東省農村肺結核病人的求醫(yī)行為是一個非線性發(fā)展、多次就診的復雜過程，選擇不同的衛(wèi)生服務提供方與病人求醫(yī)行為的復雜性有顯著性關系。村衛(wèi)生室是病人出現(xiàn)咳嗽等主要癥狀后首先就診的衛(wèi)生機

15、構，但絕大部分的病人被誤診為感冒。衛(wèi)生系統(tǒng)延遲是造成病人延遲治療的主要因素。選擇去村衛(wèi)生室就診與病人出現(xiàn)長的衛(wèi)生系統(tǒng)延遲有顯著性關系。大部分的病人在治療過程中缺乏監(jiān)督，村醫(yī)監(jiān)督病人服藥比例非常低，雖然家庭成員已經參與到病人服藥管理中，但比例較低且大部分沒有接受過培訓。無論從規(guī)律取藥還是從按時服藥角度分析，農村肺結核病都存在對DOTS策略不依從的情況。在治療過程中監(jiān)督服藥可以顯著提高病人的治療依從性。本研究認為成功實施DOTS策略的關鍵在

16、于強調衛(wèi)生服務提供者在治療結核病中的責任，而不是病人。主要建議包括：應建立長效的村醫(yī)培訓機制，重點在于提高他們發(fā)現(xiàn)潛在肺結核病人的能力，并通過相應的激勵機制建設，鼓勵村醫(yī)主動的，有責任的參與結核病控制活動；建立以病人為中心的結核病管理機制，轉變對DOTS策略的理解，采取靈活和有針對性的DOTS實施策略；建立以社區(qū)為基礎的農村結核病控制新機制，動員社區(qū)參與，擴大督導者范圍。在繼續(xù)加強村醫(yī)督導作用的同時，鼓勵家庭成員或其他負責任的志愿者參與