143例冠心病患者非體外循環(huán)及體外循環(huán)下冠脈搭橋的臨床分析.pdf

1、研究背景：
　　 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease,CAD)是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上造成的冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或阻塞,以致冠狀動(dòng)脈循環(huán)發(fā)生障礙,引起心肌氧的供需之間失去平衡,進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血或梗死的一種心臟病變。不僅嚴(yán)重威脅發(fā)達(dá)國(guó)家人們的健康,在我國(guó)也已成為致死致殘率最高的疾病之一,嚴(yán)重威脅著我國(guó)人民的生命健康安全。
　　 冠心病的外科治療自20世紀(jì)初至今不斷改進(jìn),尤其是在體外循

2、環(huán)技術(shù)不短完善的條件下,體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。隨著微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)展,非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)因其具有的優(yōu)點(diǎn)逐漸被世界心外科醫(yī)生接受,并在冠脈搭橋術(shù)中的比例逐漸上升,在一些病情較重患者的外科治療方面取得了顯著的效果。通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間開展非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)的經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),發(fā)現(xiàn)了非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)比體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)具有多方面的優(yōu)點(diǎn),本文撰寫目的旨在參考國(guó)內(nèi)外關(guān)于此問題的研究和文獻(xiàn)資料,結(jié)合我院心臟外科病例特點(diǎn),總結(jié)非體外

3、循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)臨床優(yōu)點(diǎn),以加深對(duì)這個(gè)問題的認(rèn)識(shí),以促進(jìn)冠心病外科治療的進(jìn)展。
　　 目的：
　　 本研究旨在通過(guò)對(duì)比非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)和體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)的圍術(shù)期處理,手術(shù)操作及術(shù)后近期療效,總結(jié)非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCABG)的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)要點(diǎn),評(píng)價(jià)其療效。
　　 材料與方法
　　 一般資料選取2008年2

4、月-2008年12月期間在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心臟外科以活動(dòng)后胸痛為主要臨床表現(xiàn)就診,診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病并行冠脈搭橋術(shù)的住院患者143例,對(duì)其進(jìn)行資料收集及回顧性分析。
　　 全部143例患者中,分體外循環(huán)冠脈搭橋組和非體外循環(huán)冠脈搭橋組,其中,非體外循環(huán)冠脈搭橋組患者中,男性79例,女性25例,統(tǒng)計(jì)年齡(62.3±11.0)、體重指數(shù)(27.1±5.9)、左室射血分?jǐn)?shù)(57.72±9.65)、術(shù)前心功能等級(jí)(NYHA分

5、級(jí))、術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影提示病變支數(shù),累計(jì)左主干病變情況,左室舒張末期內(nèi)徑、心胸比例及相關(guān)既往心肌梗死病史,相關(guān)合并癥病史；體外循環(huán)冠脈搭橋組患者中,男性33例,女性6例,統(tǒng)計(jì)年齡(60.5±10.7)、體重指數(shù)(26.6±6.2)、左室射血分?jǐn)?shù)(54.34±10.79)、術(shù)前心功能等級(jí)(NYHA分級(jí))、術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影提示病變支數(shù),累計(jì)左主干病變情況,左室舒張術(shù)期內(nèi)徑、心胸比例及相關(guān)既往心肌梗死病史,相關(guān)合并癥病史。兩組術(shù)前處理相同。<

6、br>　　 手術(shù)方法非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)組:斷開左側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈前給予肝素,維持ACT數(shù)值大于300s。切開心包,顯露前降支,再顯露右冠狀動(dòng)脈及回旋支。維持心率、收縮壓穩(wěn)定。選定準(zhǔn)備做吻合的冠狀動(dòng)脈予以局部冠脈的固定,切開冠狀動(dòng)脈狹窄病變遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈血管,選擇合適的冠狀動(dòng)脈分流栓,O2-生理鹽水氣霧混合噴霧法吹散吻合口處的出血,使手術(shù)野保持清晰無(wú)血狀態(tài),7-0 Prolene縫線連續(xù)縫合做血管橋旁路和冠脈動(dòng)脈血管遠(yuǎn)端的端側(cè)吻合；近端

7、吻合時(shí),降壓后于升主動(dòng)脈上置側(cè)壁鉗,使用打孔器于升主動(dòng)脈壁打孔,6-0 Prolene縫線連續(xù)縫合近端吻合口。一般先完成左側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈到前降支的吻合,然后應(yīng)用大隱靜脈橋完成其他的吻合。完成吻合后檢查各吻合口無(wú)出血,魚精蛋白按1.5:1比例中和肝素,放置引流管關(guān)胸。術(shù)后回監(jiān)護(hù)室,常規(guī)應(yīng)用藥物防止血管痙攣,適量給予鎮(zhèn)靜劑。
　　 體外循環(huán)條件下冠脈搭橋手術(shù)患者組:術(shù)中肝素化,維持ACT>480s,升主動(dòng)脈和右心耳分別插體外循環(huán)管,在

8、主動(dòng)脈根部插灌注管,建立體外循環(huán)。中度低溫(28℃～30℃)條件下阻斷主動(dòng)脈后順行灌注或逆行灌注心臟停搏液,依次顯露欲做吻合的靶血管,用7-0 Prolene縫線做吻合縫合,如前完成遠(yuǎn)端吻合后,開放主動(dòng)脈,于主動(dòng)脈上置側(cè)壁鉗,打孔器打孔,用6-0 Prolene縫線做大隱靜脈橋-升主動(dòng)脈近端吻合,完成冠狀動(dòng)脈搭橋,檢查吻合口是否出血,然后用魚精蛋白按1.5:1的比例中和肝素,放置引流管后逐層關(guān)胸,術(shù)后入ICU,監(jiān)護(hù)及用藥同非體外循環(huán)手術(shù)

9、組。
　　 兩組患者術(shù)后患者回監(jiān)護(hù)室,進(jìn)行嚴(yán)密生命體征監(jiān)測(cè),防止術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。
　　 結(jié)果：
　　 手術(shù)全部成功,兩組無(wú)死亡病例。非體外循環(huán)組手術(shù)時(shí)間平均(163.75±42.37)min,術(shù)后24h引流量平均(234.81±97.06)ml,術(shù)后:ICU入住時(shí)間平均(1.78±0.47)d,住院時(shí)間平均(7.30±1.03),術(shù)后無(wú)再次開胸止血病例,無(wú)圍術(shù)期心肌梗死、低心排及精神系統(tǒng)并發(fā)癥。體外循環(huán)組手術(shù)時(shí)

10、間平均(251.56±31.92)min,術(shù)后24h引流量平均(425.37±110.09)ml,術(shù)后ICU入住時(shí)間平均(3.49±1.57)d,住院時(shí)間平均(12.29±2.98),術(shù)后無(wú)再次開胸止血病例,無(wú)圍術(shù)期心肌梗死、低心排及精神系統(tǒng)并發(fā)癥。非體外循環(huán)組以上指標(biāo)明顯優(yōu)于體外循環(huán)組(p<0.05)
　　 結(jié)論：
　　 1.高齡、心功能不全及合并其他重要臟器功能不全的冠心病患者或在體外循環(huán)下行冠脈搭橋術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的患者

11、可以優(yōu)先考慮采用非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)。
　　 2.非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)避免了體外循環(huán)對(duì)于人體各器官的損傷,減少了手術(shù)創(chuàng)傷和全身炎癥反應(yīng),縮短了術(shù)后呼吸機(jī)的輔助時(shí)間、ICU的入住時(shí)間和住院時(shí)間,降低了手術(shù)費(fèi)用；術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率低。對(duì)高危的冠心病患者具有的明顯優(yōu)勢(shì)。
　　 3.非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)仍不能完全替代體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)。
　　 4.非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)的近期療效要優(yōu)于體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù),但中