動(dòng)機(jī)性訪談及跨理論模型干預(yù)對(duì)老年高血壓患者自我管理的影響.pdf

1、背景:
　　 高血壓(Hypertension)是最常見(jiàn)的慢性病之一，是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，也是腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性腎臟病等的主要并發(fā)癥。世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）預(yù)測(cè)，至2020年，非傳染性疾病將占我國(guó)死亡原因的79％，其中心血管疾病將占首位，而高血壓是心血管疾病如冠心病、心力衰竭、腦卒中等最主要的危險(xiǎn)因素。我國(guó)是世界上高血壓危害最嚴(yán)重的國(guó)家之一，且我國(guó)高血壓患者

2、的知曉率、治療率、控制率均較低，分別為30.2％，24.7％和6.1％。
　　 高血壓的治療方式包括藥物治療和非藥物治療，《中國(guó)高血壓防治指南2010》指出“健康的生活方式，對(duì)任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制危險(xiǎn)因素和臨床癥狀，所有患者都應(yīng)采用”。而控制高血壓的主要措施包括:減少鈉鹽攝入;控制體質(zhì)量;戒煙;適量飲酒;體育運(yùn)動(dòng);減輕精神壓力保持心理平衡。
　　 自我管理主要包括自我效

3、能和自我行為管理兩方面，自我效能(Self-efficacy)理論是從社會(huì)認(rèn)知理論中獨(dú)立出來(lái)的，首次由Bandura于1977年提出，其核心概念是自我效能，是個(gè)體對(duì)自己能力的評(píng)價(jià)和判斷，即患者是否有能力控制自身與外在因素而成功采納健康行為并取得期望的結(jié)果。自我效能高的人，更有可能采納有益于自身健康的行為。自我行為管理是在應(yīng)對(duì)慢性疾病的過(guò)程中，逐漸發(fā)展起來(lái)的一種管理自身癥狀、治療、生理、心理和社會(huì)變化，以及針對(duì)性的做出生活方式改變的能力。

4、有效的自我管理是為了維持滿(mǎn)意的生活質(zhì)量，患者學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)自身的生理及心理狀態(tài)，同時(shí)做出相應(yīng)的行為改變以及情感反應(yīng)。目前，大多數(shù)高血壓患者自我管理現(xiàn)狀存在以下兩種情況:一種是完全依賴(lài)醫(yī)生而不關(guān)心自己的危險(xiǎn)行為，希望通過(guò)吃藥來(lái)控制血壓;另一種是漠視高血壓的危害而不去努力改變自己的危險(xiǎn)行為，對(duì)病情采取放任的態(tài)度。
　　 美國(guó)Stanford大學(xué)病人教育研究中心創(chuàng)建的慢性病人自我管理項(xiàng)目(Chronicdiseaseself-managem

5、entprogram，CDSMP)是以自我效能理論為理論框架而設(shè)計(jì)，通過(guò)一系列措施從而提高患者管理疾病的自信心，通過(guò)行為改善和情緒控制，最終改善患者的健康狀況，提高患者生活質(zhì)量，在自我效能、自我行為管理、健康結(jié)局和衛(wèi)生資源利用等方面都取得滿(mǎn)意的效果。目前，慢性病自我管理項(xiàng)目已在許多國(guó)家推廣開(kāi)來(lái)，在英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家自我管理方法用于慢性病的預(yù)防與控制已有20多年的歷史。英國(guó)、美國(guó)等已將慢性病自我管理項(xiàng)目作為一種常規(guī)的社區(qū)服務(wù)，

6、由政府出資提供給愿意參加的患者和家屬。1998年起，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院傅東波教授與上海市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作開(kāi)展了“社區(qū)高血壓自我管理項(xiàng)目”，該項(xiàng)目的主要內(nèi)容是幫助患者提高有效管理各種慢性病的基本技能和自信心，在上海社區(qū)成功實(shí)施并取得良好的效果，但目前該模式還未在全國(guó)推廣。
　　 動(dòng)機(jī)性訪談(Motivationalinterviewing，MI)是指通過(guò)幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理，從而引發(fā)患者行為改變的一種以患者為中

7、心，研究者起指導(dǎo)作用的人際溝通方法。動(dòng)機(jī)性訪談?dòng)?983年由Miller博士在一項(xiàng)戒酒的研究中首先提出，隨后發(fā)展成為系統(tǒng)的理論，被越來(lái)越多地應(yīng)用于慢性病的管理，如減重、疼痛控制、糖尿病、心臟康復(fù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等領(lǐng)域，在改變吸煙、運(yùn)動(dòng)、行為依從性、治療依從性等方面取得了一定效果。飲食和運(yùn)動(dòng)作為高血壓患者非藥物治療的主要方法，有助于控制體重、降低血脂、促進(jìn)機(jī)體代謝等，產(chǎn)生一定的降壓效果。
　　 1983年P(guān)rochaska和Diclem

8、ente提出跨理論模型(thetranstheoreticalmodelofchange，TTM)，TTM將人的行為改變過(guò)程分為5個(gè)主要階段，分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和維持階段。許多研究者將TTM應(yīng)用于促進(jìn)健康行為領(lǐng)域，主要產(chǎn)生兩個(gè)方面的作用:一方面是用于改變?nèi)说牟唤】敌袨槿缃錈?、戒酒、戒毒、控制體重等;另一方面是用于幫助人們培養(yǎng)良好的、有益健康的行為，如堅(jiān)持體育鍛煉、合理膳食、預(yù)防乳腺癌、壓力管理、合理消費(fèi)行為等。

9、
　　 目的:
　　 ①比較常規(guī)健康教育干預(yù)的方式與動(dòng)機(jī)性訪談及跨理論模型干預(yù)的方式對(duì)社區(qū)老年高血壓患者自我管理的影響;
　　 ②探討適合社區(qū)老年高血壓患者提高健康生活方式和自我管理的干預(yù)模式。
　　 方法:
　　 1、研究對(duì)象:
　　 本研究采用類(lèi)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的方法，從2011年6月初至2011年12月底，采取便利抽樣的方法抽取廣州市海珠區(qū)某社區(qū)醫(yī)院，與社區(qū)醫(yī)院取得聯(lián)系，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生中心建立檔

10、案的老年高血壓患者，用電腦生成隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)抽取170名符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)且愿意參加的高血壓患者作為研究對(duì)象。
　　 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中國(guó)高血壓防治指南的原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]:收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，診斷為高血壓，患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓;②年齡≥60歲且≤80歲;③同意參加本研究并簽訂書(shū)面的知情同意書(shū);④病情穩(wěn)定意識(shí)清楚;⑤至少服用

11、一種降壓藥。
　　 排除標(biāo)準(zhǔn):①老年癡呆、認(rèn)知障礙、語(yǔ)言溝通障礙等影響交流者;②繼發(fā)性高血壓;③共同生活的夫妻、兄弟姐妹等直系親屬同時(shí)入組者。
　　 2、研究方法:
　　 2.1.研究步驟:
　　 ①確定好本研究的干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)方式、干預(yù)時(shí)間、資料收集方法，與社區(qū)醫(yī)院聯(lián)系做好前期準(zhǔn)備工作;
　　 ②將納入的170例研究對(duì)象按照隨機(jī)分組方法分成對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組采用常規(guī)健康教育方式，干預(yù)組采用動(dòng)

12、機(jī)性訪談及跨理論模型干預(yù)的方式，在干預(yù)前收集患者人口學(xué)資料和臨床觀察指標(biāo)基線資料，與患者簽訂知情同意書(shū);
　　 ③與社區(qū)醫(yī)院合作，在社區(qū)確定社區(qū)醫(yī)務(wù)人員與研究者本人一起對(duì)患者實(shí)施為期六個(gè)月的干預(yù)，對(duì)照組采用常規(guī)健康教育方式在社區(qū)醫(yī)院集中干預(yù)，對(duì)照組采用家庭訪視和社區(qū)活動(dòng)相結(jié)合的方式干預(yù);
　　 ④分別在干預(yù)第三個(gè)月和第六個(gè)月再次評(píng)估各項(xiàng)觀察指標(biāo)，分析兩種不同干預(yù)方式的干預(yù)效果。
　　 2.2.研究?jī)?nèi)容
　　

13、 2.2.1.干預(yù)組:
　　 采用家庭訪視和社區(qū)活動(dòng)結(jié)合的干預(yù)方式進(jìn)行，由社區(qū)工作十年以上經(jīng)驗(yàn)豐富的1名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在研究者的指導(dǎo)下接受動(dòng)機(jī)性訪談和跨理論模型相關(guān)知識(shí)后和研究者本人共同完成研究。
　　 第一部分:家庭訪視部分。根據(jù)患者基線資料的情況，通過(guò)訪談了解患者所處不同的行為改變階段，根據(jù)不同的階段制定相應(yīng)的訪談?dòng)?jì)劃，電話預(yù)約家庭訪視時(shí)間，每月一次，每次40～60分鐘，在連續(xù)的六個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。動(dòng)機(jī)性訪談及跨理論模型干

14、預(yù)具體是根據(jù)行為改變的五個(gè)階段:前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段、維持階段，結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談的方式實(shí)施干預(yù)，訪談的內(nèi)容包括患者服藥、運(yùn)動(dòng)、飲食、戒煙、限酒、少油、少鹽等相關(guān)高血壓知識(shí)。
　　 第二部分:社區(qū)活動(dòng)部分。根據(jù)患者自我管理的行為改變階段，提前電話預(yù)約患者到社區(qū)醫(yī)院，采用集中的方式在社區(qū)醫(yī)院健康教育會(huì)議室或者在社區(qū)公園完成，課程共分6次，每月一次，每次60分鐘，干預(yù)在連續(xù)的六個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。社區(qū)干預(yù)形式包括示范教學(xué)、集

15、體活動(dòng)、主題討論、患者經(jīng)驗(yàn)分享等。
　　 第三部分:日常生活自我管理。給每位患者發(fā)放《高血壓健康日志》，指導(dǎo)患者記錄自己日常生活中服藥、運(yùn)動(dòng)、飲食、血壓等情況。給每位患者發(fā)放社區(qū)醫(yī)院免費(fèi)血壓測(cè)量卡片，患者可以憑卡片到社區(qū)醫(yī)院免費(fèi)測(cè)量血壓、體重、腰圍。
　　 2.2.2.對(duì)照組:
　　 采用在社區(qū)醫(yī)院集中進(jìn)行干預(yù)的方式進(jìn)行，由確定的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和研究者本人共同完成研究。
　　 第一部分:健康教育課程。提前電

16、話預(yù)約患者到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行，在門(mén)診健康教育室給患者實(shí)施干預(yù)。為高血壓患者制定健康教育課程，采用集中的方式在社區(qū)會(huì)議室進(jìn)行，課程共分12次，每半個(gè)月一次，每次60分鐘，干預(yù)在連續(xù)的六個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。干預(yù)的具體形式包括:講座授課、示范、咨詢(xún)互動(dòng)等方式。
　　 第二部分:日常生活自我管理。與干預(yù)組相同。
　　 2.3.評(píng)價(jià)指標(biāo)
　　 研究過(guò)程中采用的評(píng)價(jià)工具和評(píng)價(jià)指標(biāo)如下:
　　 ①患者一般情況調(diào)查問(wèn)卷;
　　

17、 ②體檢指標(biāo):血壓、站立身高、體重、腰圍;
　　 ③患者的自我效能測(cè)量采用《高血壓自我功效量表》;
　　 ④患者自我行為管理情況測(cè)量采用《高血壓行為依從性量表》，采用Lahdenpera等設(shè)計(jì)的高血壓患者行為依從性量表(CHPS);
　　 ⑤高血壓日志。
　　 2.4.統(tǒng)計(jì)方法
　　 計(jì)量資料用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）表示，兩組間各指標(biāo)的比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，干預(yù)組和對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較用

18、單個(gè)重復(fù)測(cè)量因素方差分析，干預(yù)前后兩組間比較采用兩因素三水平重復(fù)測(cè)量的方差分析;
　　 計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率(％)表示，兩組間比較用列聯(lián)表資料的x2檢驗(yàn);
　　 所有資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，選取檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)P＜0.05認(rèn)為結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 結(jié)果:
　　 1、本研究在兩組患者一般人口學(xué)資料和臨床基線資料均衡的前提下，實(shí)施為期6個(gè)月的不同干預(yù)后，經(jīng)重復(fù)測(cè)量

19、的方差分析結(jié)果得出，時(shí)間主效應(yīng)即干預(yù)前后生活方式服藥得分、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、蔬菜攝入量、水果攝入量、油攝入量、鹽攝入量各指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），其中服藥得分、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、蔬菜攝入量、水果攝入量隨著干預(yù)的進(jìn)行呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，油攝入量、鹽攝入量隨著干預(yù)進(jìn)行逐漸呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。分組主效應(yīng)和時(shí)間分組交互效應(yīng)顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＜0.05)，干預(yù)組生活方式各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。
　　 2、基線資料調(diào)查研究人群中吸煙、飲酒人數(shù)分別為36例(23.

20、2％)和48例(30.9％)，在干預(yù)六個(gè)月后吸煙、飲酒人數(shù)分別為30例(19.4％)和43例(27.7％)，干預(yù)前后研究人群吸煙、飲酒人數(shù)均有下降，下降程度兩組間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，對(duì)吸煙飲酒患者的吸煙量和飲酒量進(jìn)行比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量的方差分析結(jié)果表明，時(shí)間主效應(yīng)、分組主效應(yīng)、交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05）。干預(yù)組患者吸煙飲酒量下降程度顯著高于對(duì)照組。
　　 3、干預(yù)六個(gè)月后比較患者自我效能得分，患者日常生活、

21、健康行為、藥物治療、病情監(jiān)測(cè)四個(gè)維度的得分均有不同程度提高，對(duì)照組自我效能總得分由干預(yù)前52.59分提高到55.77分，而干預(yù)組得分從52.73分提高到61.27分，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.036)，結(jié)合交互效應(yīng)輪廓圖可見(jiàn)干預(yù)組得分提高程度顯著優(yōu)于對(duì)照組。
　　 4、干預(yù)六個(gè)月后評(píng)估患者行為依從性，結(jié)果顯示，兩組患者行為依從性量表中意向、生活方式、態(tài)度、責(zé)任、吸煙飲酒、藥物治療六個(gè)維度得分均有不同程度下降，對(duì)照組得分從3

22、7.43分下降到30.15分，干預(yù)組得分從37.03分下降到24.31分，干預(yù)前后兩組間患者得分比較經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000)，結(jié)合交互效應(yīng)輪廓圖得出干預(yù)組下降趨勢(shì)顯著優(yōu)于對(duì)照組。
　　 5、通過(guò)六個(gè)月的干預(yù)后，本研究中老年高血壓患者的BMI指數(shù)、腰圍值均有不同程度下降，BMI由干預(yù)前24.12kg/m2下降到干預(yù)后22.70kg/m2，腰圍值由干預(yù)前82.27cm下降到干預(yù)后78.21cm，且組間比較

23、干預(yù)組的干預(yù)效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)過(guò)六個(gè)月的干預(yù)后患者血壓達(dá)標(biāo)率顯著提高，由干預(yù)前29例(18.7％)提高到45例(29.0％)，而兩種干預(yù)方式組間比較血壓下降程度不同，對(duì)照組血壓平均下降3/2mmHg，干預(yù)組血壓平均下降7/6mmHg，兩組間下降水平經(jīng)列聯(lián)表資料的x2檢驗(yàn)得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.025)，干預(yù)組下降水平顯著優(yōu)于對(duì)照組。
　　 結(jié)論:
　　 1、本研究干預(yù)六個(gè)月后，常規(guī)

24、健康教育方式干預(yù)與動(dòng)機(jī)性訪談及跨理論模型干預(yù)均能提高老年高血壓患者服藥依從性，動(dòng)機(jī)性訪談及跨理論模型干預(yù)的效果更顯著。
　　 2、兩種干預(yù)方式能提高社區(qū)老年高血壓患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間、蔬菜攝入量、水果攝入量，而降低高血壓患者油攝入量、鹽攝入量，表明兩種干預(yù)方式均能促進(jìn)老年高血壓患者的養(yǎng)成健康的生活方式，且干預(yù)組的效果顯著優(yōu)于對(duì)照組。
　　 3、兩種干預(yù)方式對(duì)老年高血壓患者實(shí)施戒煙、戒酒干預(yù)效果在人數(shù)方面沒(méi)有差異，但動(dòng)機(jī)性訪談及跨