薛伯壽教授學(xué)術(shù)思想及小柴胡湯相關(guān)傳承研究.pdf

1、中醫(yī)藥學(xué)是中華文明的瑰寶，是中華文化的重要載體之一，是古代先賢智者們留給我們的寶貴財(cái)富，作為一名現(xiàn)代中醫(yī)人，有責(zé)任也必須學(xué)習(xí)、掌握它，并做好傳承工作，使中醫(yī)藥在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的今天，更好地服務(wù)于社會(huì)。作為08年國(guó)家中醫(yī)藥管理局第四批名老中醫(yī)傳承項(xiàng)目的繼承人，師從中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院名老中醫(yī)薛伯壽教授，努力“讀經(jīng)典、跟名師、多臨床”，以期學(xué)習(xí)繼承薛師的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)再讀經(jīng)典，反復(fù)臨床錘煉，進(jìn)一步提高自己對(duì)中醫(yī)的認(rèn)識(shí)，從而做好中醫(yī)藥的

2、繼承、傳播、發(fā)揚(yáng)工作。
　　本研究本著全面繼承、重點(diǎn)突出、科學(xué)論證的原則，采用臨診分析法、案例分析法、文獻(xiàn)分析法、數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析法、實(shí)踐應(yīng)用法等，分別對(duì)薛伯壽教授的學(xué)術(shù)思想，臨床診病應(yīng)用小柴胡湯的合方、加減用藥與治療疾病等方面的規(guī)律及臨床驗(yàn)案9則進(jìn)行了研究整理工作，同時(shí)在薛師的指導(dǎo)啟發(fā)下，對(duì)有關(guān)中醫(yī)理論做了進(jìn)一步研究工作，借鑒薛師經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用小柴胡湯合方酸棗仁湯、黃精丹采用前瞻、對(duì)照的研究方法對(duì)57例(治療組27例，對(duì)照組30例)糖尿

3、病抑郁狀態(tài)患者進(jìn)行了臨床研究，并總結(jié)部分本人應(yīng)用薛師經(jīng)驗(yàn)的臨床驗(yàn)案?jìng)€(gè)案5例。
　　結(jié)果表明：首先，薛師學(xué)術(shù)思想及思辨特點(diǎn)為：1、善用和法，和法亦有兼他法之需；2、內(nèi)傷七情肝先損，內(nèi)傷五臟脾為先；3、痹證的外邪合侵，深入于里，內(nèi)外重病；4、形寒于外，寒飲于內(nèi)，重寒傷肺；5、升降出入，治病之本；6、藥補(bǔ)不如食補(bǔ)，食補(bǔ)不如精補(bǔ)；7、大氣一轉(zhuǎn)，其“邪”乃散；8、治病求本：9、必先歲氣，無(wú)伐天和等；其次，通過(guò)應(yīng)用頻數(shù)法對(duì)薛師臨床首診應(yīng)用小柴

4、胡湯相關(guān)合方、加減藥物及疾病證候分析，顯示薛師臨床應(yīng)用小柴胡湯及合方、加減藥物規(guī)律：1、在本次小柴胡湯相關(guān)臨床研究中顯示：應(yīng)用小柴胡湯患者中女性患者多于男性患者，其比例為：1.45:1；患者年齡集中在20歲到60歲之間共427例，占所有708例患者的60.3％；平均主訴時(shí)間近2年；2、本次研究中共治療中醫(yī)疾病79種，統(tǒng)計(jì)主訴癥狀103種，牽涉西醫(yī)診斷多達(dá)233種，因此，小柴胡湯不為外感少陽(yáng)病專設(shè)，相關(guān)合方加減變化后可以廣泛應(yīng)用于各種臨床

5、疾?。?、從小柴胡湯相關(guān)合方加減總癥狀表前20個(gè)癥狀及中醫(yī)治療疾病排序前9種疾病分癥狀表前20個(gè)癥狀中均可顯示小柴胡湯證五大證，說(shuō)明各種疾病中均有小柴胡湯證表現(xiàn)，“有是證，用是方”原則，為小柴胡湯變方的理論根據(jù)，亦說(shuō)明薛師臨床應(yīng)用小柴胡湯認(rèn)證準(zhǔn)確，嚴(yán)格遵守小柴胡湯的適應(yīng)證候；4、本研究小柴胡湯涉及合方118種，基本合用方涉及各類(lèi)方劑，具體體現(xiàn)薛師善用和法，而和法亦需兼用其他七法，小柴胡湯作為和法祖方，可以和汗、下、和、溫、清、消、補(bǔ)各類(lèi)

6、方劑合方加減形成復(fù)方治療疾病。對(duì)復(fù)雜疾病癥候群的處理上除對(duì)小柴胡湯方證辨證拿捏準(zhǔn)確到位外，對(duì)合用各方的方證的癥狀群亦了如指掌，當(dāng)患者臨床癥候群表現(xiàn)出多組方證表現(xiàn)時(shí)，薛師采用方證辨證方法，靈活采取小柴胡湯合方加減治療，即“有是證，用是方”，“方證對(duì)應(yīng)”，依靠多年扎實(shí)的中醫(yī)基本功底及臨床反復(fù)實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，抓主證，定方證，結(jié)合時(shí)方及各代名方靈活合方加減。薛師在臨床中診治疑難病時(shí)往往考慮數(shù)方并用，通過(guò)2方或3方相合形成復(fù)方是提高臨床療效，治療復(fù)雜

7、疾病的關(guān)鍵因素；5、小柴胡湯相關(guān)合方后加減藥物達(dá)185種，涉及除涌吐藥合拔毒化腐藥外所有現(xiàn)在中藥學(xué)門(mén)類(lèi)，體現(xiàn)薛師加減藥物采用“有是癥，用是藥”，對(duì)癥用藥，對(duì)病用藥，專藥專用，密切配合主方，臨床靈活加減使用。如：失眠加茯苓、炒棗仁；失眠大便干者加用柏子仁；嚴(yán)重失眠者加用龜板：膽囊炎、膽石癥脅部不適者者加用郁金、雞內(nèi)金、茵陳、金錢(qián)草；肝功轉(zhuǎn)氨酶升高者加用茵陳、梔子、丹參、五味子；癲癇病者加用郁金、白礬；婦科疾病加用當(dāng)歸、川芎、白芍、益母草；

8、宮血淋漓偏寒者加炮姜；不孕不育者加菟絲子、覆盆子、枸杞子、五味子、沙苑子、茺蔚子等以子求子；去除濕邪常用杏仁、厚樸、茯苓；消食積癓瘕常用三棱、莪術(shù)、白術(shù)、木瓜、雞內(nèi)金；肝脾腫大常用鱉甲、穿山甲、牡蠣、白芍、甘草；風(fēng)寒咳喘痰多加用干姜、細(xì)辛、五味子；清濕中之熱用連翹；腹痛用川楝子、元胡，可加用肉桂加強(qiáng)止痛之力；用石膏加用天花粉增加藥力；頸椎病項(xiàng)背不舒者加用葛根、白芍、威靈仙；高血壓病頭暈不適者加用天麻、葛根、牛膝、杜仲、桑寄生、石決明；幽

9、門(mén)螺旋桿菌陽(yáng)性加用連翹、蒲公英、白花蛇舌草等。總之，在傳統(tǒng)辨證，如陰陽(yáng)、八綱、氣血、三焦、臟腑、經(jīng)絡(luò)、衛(wèi)氣營(yíng)血、六經(jīng)等辨證的基礎(chǔ)上，充分掌握方證的主證，在臨床診病過(guò)程中抓主證，抓住主要證候群，應(yīng)用方證辨證法靈活合方“有是證，用是方”；加減藥物，“有是癥，用是藥”，對(duì)癥用藥，對(duì)病用藥，專藥專用；善用和法，亦兼用其他七法，圓機(jī)活法治療疾?。?方、3方相合形成復(fù)方增加臨床療效，從而治療疑難疾病取得良好的療效；第三，對(duì)薛師臨床治療發(fā)熱、積聚、瘰

10、疬、痛經(jīng)、疳積、癇證、失眠18則驗(yàn)案加以整理分析展示薛師學(xué)術(shù)思想和思辨特點(diǎn)的具體應(yīng)用；第四，通過(guò)再次精讀《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病學(xué)》、金元四大家的相關(guān)著作，《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》、《蒲輔周醫(yī)案》、《繼承心悟》等中醫(yī)經(jīng)典及先賢恩師等著作，并在薛師的諄諄教誨啟發(fā)指點(diǎn)下，分別對(duì)1、陽(yáng)氣衰于中，經(jīng)脈滿而絡(luò)脈衰；2、《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞集注》中有關(guān)六經(jīng)的生理病理的論述；3、《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》中有關(guān)六經(jīng)的生理病理的論述學(xué)習(xí)體會(huì)；4、《傷寒

11、論》六經(jīng)實(shí)質(zhì)研究：5、《溫病條辨》溫病初起用桂枝湯；6、“柴胡證”；7、外感熱病必須融會(huì)貫通“傷寒”“溫病”和“瘟疫”學(xué)說(shuō)；8、“推陳致新”；9、風(fēng)藥亦為活血藥等做了理論探討和思想繼承工作；第五，由于當(dāng)今世界，隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和工業(yè)化進(jìn)程的加速，糖尿病作為慢性非傳染性疾病對(duì)人類(lèi)健康的威脅正日益增重。估計(jì)到2030年全球?qū)⒂薪?億人患糖尿病。中國(guó)近30年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城市化、老齡化、生活方式改變(總熱量攝入增加而運(yùn)動(dòng)的減少)、肥胖和

12、超重的比例增加及中國(guó)人的易感性等原因，導(dǎo)致最近10年糖尿病流行情況更為嚴(yán)重。2007-08年，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織下，在全國(guó)14個(gè)省市進(jìn)行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查。通過(guò)加權(quán)分析，在考慮性別、年齡、城鄉(xiāng)分布和地區(qū)差別的因素后，估計(jì)我國(guó)20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7％，中國(guó)成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬(wàn)，其中農(nóng)村4310萬(wàn)，城市4930萬(wàn)左右。我國(guó)可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家。而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5％，[60]相當(dāng)

13、于每四個(gè)成年人中就有一個(gè)高血糖狀態(tài)者。糖尿病患者的抑郁狀態(tài)作為患者心理評(píng)估及治療的重要方面正越來(lái)越受到關(guān)注。糖尿病患者抑郁癥的患病率顯著高于非糖尿病人群。我國(guó)江蘇數(shù)家醫(yī)院糖尿病患者門(mén)診問(wèn)卷調(diào)查患病率達(dá)50％，其中有4％左右是需要治療的抑郁癥。伴有抑郁癥的糖尿病患者血糖不易得到滿意控制、微血管和大血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)可能高于普通糖尿病患者。有證據(jù)表明抑郁、焦慮等負(fù)性情緒可加重糖尿病的病情，抗抑郁治療可以改善糖尿病抑郁癥患者的抑郁狀態(tài)，但某

14、些抗抑郁藥可能對(duì)血糖控制不利。通過(guò)總結(jié)薛師經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用小柴胡湯、酸棗仁湯合黃精丹，疏郁安神，益氣養(yǎng)陰對(duì)57例(治療組27例，對(duì)照組30例)肝胃不和、心陰虧損證糖尿病抑郁狀態(tài)住院患者進(jìn)行前瞻、對(duì)照臨床研究結(jié)果顯示：臨床試驗(yàn)結(jié)果表明：小柴胡湯、酸棗仁湯合黃精丹加減治療糖尿病抑郁狀態(tài)患者具有：1、明顯改善肝胃不和，心陰虧損證候糖尿病抑郁狀態(tài)患者的臨床癥狀，治療前后對(duì)情緒抑郁、心悸心煩、胸脘痞滿、食欲不振、失眠多夢(mèng)、頭暈健忘、大便秘結(jié)具有顯著緩解

15、作用；同時(shí)在情緒抑郁、心悸心煩、胸脘痞滿、食欲不振、失眠多夢(mèng)癥狀改善方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異；2、在緩解肝胃不和，心陰虧損證候，降低肝胃不和，心陰虧損證候總積分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組；3、癥狀改善情況療效分析表明：小柴胡湯、酸棗仁湯合黃精丹加減治療糖尿病抑郁狀態(tài)患者雖然四級(jí)療效評(píng)定結(jié)果與對(duì)照組相比統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著性差異(p=0.066)，但考慮本臨床試驗(yàn)樣本較小，以二級(jí)(有效、無(wú)效)療效分級(jí)評(píng)定后，治療組癥狀改善情況明顯優(yōu)于對(duì)

16、照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(p=0.044)；4、對(duì)于主要療效評(píng)定指標(biāo)抑郁自評(píng)量表(SDS)，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)的治療效果可以看出：治療組不但可以療后明顯降低SDS標(biāo)準(zhǔn)分，HAMD總分，明顯優(yōu)于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)具有顯著性差異(p=0.000)，而且對(duì)于SDS標(biāo)準(zhǔn)分，HAMD總分療前療后下降幅度亦優(yōu)于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)具有顯著性差異(p=0.000)；6、與對(duì)照組比較，治療組對(duì)空腹血糖，糖化血紅蛋白、血脂四項(xiàng)的影響統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著性差異；

17、7、安全性評(píng)價(jià)方面，治療組在肝功能(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶)，腎功能(肌酐)方面療后與療前比較統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著性差異，在尿素氮方面治療組療后為5.49±2.57mmol/l，較治療前6.05±3.54mmol/l有所下降，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較有顯著性差異(p=0.030)；總之，本臨床試驗(yàn)顯示小柴胡湯、酸棗仁湯合黃精丹加減治療糖尿病抑郁狀態(tài)患者是安全的，同時(shí)具有明顯的治療效果。第六，將跟師3年來(lái)體會(huì)應(yīng)用薛師經(jīng)驗(yàn)自己的臨床驗(yàn)案5例(少陰三急下證的臨床應(yīng)