兩種手術入路(側(cè)臥位腰入路和俯臥位背入路)在后腹腔鏡腎盂成形術應用中的比較及術者疲勞程度的評價.pdf

1、目的:腎盂輸尿管連接部梗阻(UPJO)是一種常見的先天性輸尿管異常疾病,發(fā)生率約為5/100000,其病理結(jié)構(gòu)改變主要是腎盂輸尿管連接部的壁層肌肉內(nèi)螺旋結(jié)構(gòu)異常。造成腎盂輸尿管連接部梗阻的原因可能是先天性發(fā)育異?；蛴捎谕庠谝蛩乩缑宰哐芑蚶w維束帶的壓迫導致梗阻,這就使得腎盂內(nèi)尿液的蠕動波無法通過連接部,進而引起腎盂積水,在臨床上以青年男性多見,且以左側(cè)居多。一旦出現(xiàn)進行性加重的腎積水則會導致。腎臟功能損害,特別是存在合并有結(jié)石、感染或

2、患者有腰痛癥狀不能緩解時應積極考慮手術治療。既往治療腎盂輸尿管連接部梗阻有開放手術及內(nèi)鏡手術兩種方式,開放手術以其治愈率高已被認為是治療腎盂輸尿管連接部梗阻的“金標準”,但其創(chuàng)傷大、術后疼痛時間長及并發(fā)癥多,在制定治療方案上使得泌尿外科醫(yī)生尋求一種更加微創(chuàng)的方式。使用順行或逆行內(nèi)鏡手術將腎盂輸尿管連接部的病變部位切開取得了較為理想的效果,但美中不足的是再次狹窄的復發(fā)率高,且對于腎孟輸尿管連接部梗阻之外病變?nèi)绠愇谎軌浩?其治療效果不甚理

3、想,此時需要開放手術治療矯正。
　　 自腹腔鏡技術開展以來,以其損傷小、鏡下觀察有放大作用,解剖視野清晰、術中失血量少、術后恢復快及術后住院時間短等優(yōu)勢越來越受到臨床醫(yī)生的喜愛。該技術應用于臨床檢查和治療后,被普外科、婦產(chǎn)科廣泛應用,而在泌尿外科領域的應用起步相對較晚,但是在應用于泌尿外科手術后取得較滿意的效果并被廣泛關注。泌尿系統(tǒng)器官位于腹膜后腔,這個密閉的天然屏障相對于經(jīng)腹腔實施手術操作,對腹腔臟器的影響小、術后發(fā)生腸粘連、

4、腸梗阻的幾率少。國外學者使用自制充入氣體或水的球囊器進行后腹膜腔的擴張,建立人工操作空間,這樣更有利于后腹腔手術的實施。隨著手術醫(yī)生腹腔鏡技術經(jīng)驗的提高和手術器械的改進,治療范圍逐步擴大,手術指征也逐漸拓寬,并且腹腔鏡手術能夠達到和開放手術同樣的治療效果,而這意味著更多的開放手術能夠被腹腔鏡手術取代,在某種程度上表明腹腔鏡在泌尿外科中的應用產(chǎn)生劃時代的進步。
　　 腹腔鏡手術治療腎盂輸尿管連接部梗阻通常采用腹腔路徑和后腹腔路徑。

5、兩種路徑治療各有優(yōu)缺點,經(jīng)腹腔路徑的優(yōu)勢是可以獲得較好的手術視野和較大的操作空間,但術中容易損傷腹腔內(nèi)臟器,尿液流入腹腔易引起腹腔內(nèi)感染,導致腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥。后腹腔路徑可以迅速到達腎盂和輸尿管,手術分離組織相對較少,不進入腹腔從而避免對腹腔內(nèi)臟器的干擾,術后恢復快,而美中不足的是操作空間相對狹小。傳統(tǒng)后腹腔鏡手術采用健側(cè)臥位經(jīng)腰部入路,我們采用俯臥位經(jīng)背側(cè)入路實施后腹腔鏡手術,此手術入路借助于重力作用,使得腹腔內(nèi)臟器下垂,從而減

6、少腹膜及腹腔內(nèi)臟器的干擾,充入CO2氣體后,氣體壓力能夠滿足手術操作空間的顯露并完成手術操作。將此手術入路與傳統(tǒng)側(cè)臥位的臨床資料進行比較,得出此手術入路的優(yōu)勢。在實施此手術的過程中,我們發(fā)現(xiàn)患者采用俯臥位時,與實施經(jīng)側(cè)臥位腰部入路時術者的術姿有所不同,在實施手術過程中手術醫(yī)生評價此術姿較為舒適,疲勞程度較側(cè)臥位時的術姿明顯減少,因此,我們將從人體工學的角度來評價患者不同體位對手術醫(yī)生疲勞程度的影響。收集兩種手術入路的臨床資料及術者疲勞程

7、度的影響進行對比,總結(jié)此手術入路的優(yōu)缺點,目的是將此手術方式推廣于臨床應用。
　　 方法:
　　 1 本組研究對象為河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科住院病人,側(cè)臥位組患者16例,男12例,女4例;年齡22～54y,平均33.44±7.86y。體重指數(shù)18～25 kg/m2,平均22.13±2.25kg/m2。左側(cè)9例,右側(cè)7例。12例有不同程度腰部脹痛史,病程1～10個月,平均5個月;4例無癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟積水。俯臥位

8、組患者18例,男12例,女6例;年齡18～65y,平均34±12.73y;體重指數(shù)19～25 kg/m2,平均22.19±2.07kg/m2。左側(cè)10例,右側(cè)8例。8例患側(cè)有不同程度腰部脹痛史,病程3～18個月,平均8個月;8例無癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟積水;1例間斷肉眼血尿,病程2個月;1例間斷腰痛伴發(fā)熱,病程2個月。所有患者術前均行腎臟超聲、靜脈腎盂造影(IVP)或多層螺旋CT尿路成像(MSCTU)和逆行造影檢查,其中俯臥位組2例行逆

9、行造影證實迷走血管壓迫,12例無癥狀患者行同位素腎圖證實上尿路梗阻。術前排除泌尿系腫瘤及泌尿系結(jié)核病變?？偨Y(jié)術前、術中及術后臨床資料,進行統(tǒng)計學分析,評價俯臥位經(jīng)背側(cè)入路后腹腔手術的I臨床應用價值。
　　 2 患者為河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科住院病人,其中側(cè)臥位組16例,俯臥位組18例,研究對象為實施腹腔鏡手術醫(yī)生一人。記錄在兩種不同體位時測量手術醫(yī)生的指標:①上臂與軀干的夾角;②脊柱側(cè)彎角度;③在手術實施過程中1小時內(nèi)及超過

10、1小時的每分鐘眨眼次數(shù);④依據(jù)美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(SAGES)制定腹腔鏡手術醫(yī)生對肌肉疲勞程度評價的調(diào)查問卷,對本實驗中手術醫(yī)生經(jīng)不同手術入路實施手術時的肌肉疲勞程度進行評價。評價在1小時內(nèi)及超過1小時手術醫(yī)生的手、腕部、頸部、肩膀、腰背部、及腿部肌肉和關節(jié)的疲勞出現(xiàn)的頻數(shù)(沒有,偶有,頻繁)。
　　 結(jié)果:
　　 1 比較兩組手術效果:符合正態(tài)分布的計量資料表示為(X)±S,組間比較用成組t檢驗;偏態(tài)分布的計量資

11、料表示為中位數(shù)(最小值～最大值),組間比較用兩獨立樣本的Mann-Whitey U檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。所有統(tǒng)計分析由SPSS13.0軟件完成。得出兩組數(shù)據(jù)在年齡、體重指數(shù)、手術時間、術中出血量、尿管拔出時間、腹膜后引流管拔出時間、術后住院時間及治愈率均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。
　　 2 比較兩種手術入路術者的疲勞程度:符合正態(tài)分布的計量資料表示為(X)±S,組間比較用成組t檢驗;數(shù)據(jù)為等級資料,組間比較

12、用兩獨立樣本非參數(shù)Wilcoxon W秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。所有統(tǒng)計分析由SPSS13.0軟件完成。得出兩組在1小時內(nèi)術者的眨眼頻率和出現(xiàn)肌肉疲勞的頻數(shù)無統(tǒng)計學差異(P＞0.05),而超過1小時后術者的眨眼頻率和出現(xiàn)肌肉疲勞的頻數(shù)有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。側(cè)臥位時術者上臂與軀干的夾角為30°～60°和脊柱側(cè)彎角度為15°～30°大于俯臥位時術者上臂與軀干的夾角為15°～30°和脊柱側(cè)彎角度為0°～5°。

13、　　 結(jié)論:
　　 1 俯臥位經(jīng)背側(cè)入路與側(cè)臥位經(jīng)腰部入路治療腎盂輸尿管連接部梗阻的效果相同,且俯臥位組術后無肺部并發(fā)癥。俯臥位組相對于側(cè)臥位組的優(yōu)勢是借助于重力的作用,有較好的視野暴露和操作空間,此手術方式安全可行,為臨床研究提供一種新的思路,有臨床推廣價值。
　　 2 我們通過患者采用兩種不同體位時評價術者在實施腹腔鏡手術的疲勞程度比較,得出相對于傳統(tǒng)的側(cè)臥位而言,俯臥位時術者更遵循人體工學原則,實施手術操作時此術