超聲對腎動脈狹窄介入術后療效的評價及超聲造影診斷腎動脈狹窄的應用研究.pdf

1、第一部分: 研究背景及目的: 動脈粥樣硬化導致的腎動脈狹窄可引起缺血性腎病，其預后及并發(fā)癥較嚴重。隨著血管內介入治療技術的發(fā)展，腔內治療腎動脈狹窄日益引起廣泛的重視。經皮腎動脈球囊擴張術(PTRA)和血管內支架置入術(PTRAS)是治療腎動脈狹窄的主要措施，但目前尚無一種較為方便、準確、無創(chuàng)的檢測方法評判、估測治療后腎動脈血流動力學變化，對介入治療后血管開放情況的估計須再作血管造影明確。本研究的目的是以無創(chuàng)性彩色多普勒血流顯像(

2、CDFI)技術觀察腎動脈狹窄介入治療前后血流動力學的變化，并探討彩色多普勒血流的相關參數預測介入術后的血壓和腎功能的價值。 方法: 對臨床已確診的46例動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的患者行血管成形術(PTRA及PTRAS)，男性33例，女性13例，平均年齡62±19歲。其中腎功能有不同程度損害者21例。腎動脈造影證實46例患者有64條腎動脈狹窄，57條腎動脈接受PTRAS，其中11例患者行雙側PTRAs，余35例行單側PTRAS(含

3、1例孤立腎)，6條腎動脈接受PTRA。本研究分為兩步：①對所有患者在血管成形術前后2-5天內行超聲檢查，研究即時血流動力學表現；②術后1～10個月復查超聲及血壓和腎功能變化。彩色多普勒超聲的定量分析指標包括主腎動脈峰值流速PSV，腎內動脈收縮早期加速時間AT、收縮早期加速度AC、阻力指數RI，并根據收縮早期切跡是否存在或“tardus-parvus”(小慢波)的出現將波形形態(tài)分為0-4五個等級(0級：異常波形；1級：不確定波形；2-4級

4、：正常波形)。根據術前腎內葉間動脈的RI、AC將患者進行兩類分組。第一類：根據RI將患者分成兩組：第一組RI≤0.80，第二組RI>0.80；第二類：根據AC將患者分成兩組：第一組AC≥3m/s<'2>，第二組AC<3m/s<'2>。術后血壓變化評估：①治愈：停用所有降壓藥，且血壓<140/90 mm Hg；②改善：使用同樣或減量降壓藥物的情況下收縮壓<140mmHg和(或)舒張壓<90mmHg，或在同樣或減量降壓藥物下舒張壓降低超過1

5、5mmHg；③無效：達不到①或②的標準。獲益：包括治愈及改善。術后腎功能評價：1)改善：隨訪終點血清肌酐下降≥167 μmol/L；2)穩(wěn)定：隨訪終點血清肌酐變化<16.7μmol/L；3)惡化：隨訪終點血清肌酐上升≥16.7 μmol/L。治療有效：腎功能改善或穩(wěn)定者。數據處理采用Stata7.0統(tǒng)計軟件進行分析。 結果: 1、主腎動脈流速PSV從術前2786±967cm/s降低到143.6±351cm/s、腎內動脈A

6、T從術前0.078±0.043s降低到0.031±0.006s、AC從術前2.29±2.01m/s<'2>升高至6.97±2.45m/s<'2>，治療前后以上指標統(tǒng)計學有顯著性差異(P<0.01)；RI術前為0.78±0.14，術后為0.76±0.12，治療前后兩者統(tǒng)計學無顯著性差異(P>0.05)。 2、術前有55條腎動脈(86％)PSV>180cm/s、31條腎動脈(48％)AT≥0.07s、50條腎動脈(78％)Ac<3m

7、/s<'2>，而術后上述參數標準的腎動脈數量明顯減少，治療前后兩者統(tǒng)計學有顯著性差異(P<0.01)。術前51條腎動脈(80％)波形形態(tài)異常，而術后有7條腎動脈(11％)波形形態(tài)異常，治療前后兩者統(tǒng)計學有顯著性差異(P<0.05)。術后PSV、AT、AC的改變及波形形態(tài)分級的變化均良好的顯示血流動力學的改善。 3、64個患腎中有17個(27％)腎臟縮小。術前腎長徑為10.57±1.02cm，腎實質為1.52±0.09cm，血管成

8、形術治療后，患腎術后1、3、6、9個月腎長徑、腎實質與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 4、患者的平均收縮壓從25.74±2.56 Kpa降至18.35±2.69 Kpa，平均舒張壓從15.37±2.41 Kpa降至10.96±2.53Kpa(P<0.01)。介入術后血清肌酐有一定程度的下降，術前為143.1±32.4umol/L，9個月后降至128.7±24.5umol/L，但差異無統(tǒng)計學意義。 5、46例

9、患者中32人RI≤0.80，術后血壓獲益者27人(84％)，RI>0.80的14中7人(50％)血壓有改善，兩組病人統(tǒng)計學有顯著差別(P<0.01)。 6、治療前21人腎功能有不同程度損害，RI≤0.80者10人，RI>0.80者11人，在RI≤0.80組中介入術后有5人(50％)腎功能有所改善，在RI>0.80組中介入術后有3人(27％)腎功能有所改善，兩組間統(tǒng)計學無明顯差異(P>0.05)。 7、介入治療后血壓、腎功

10、能改善均未發(fā)現與AC有相關性。在AC≥3m/s<'2>的10例患者中有7例(70％)血壓得到獲益，而AC<3m/s<'2>的36例患者中24例(67％)血壓得到獲益(P>0.05)。在21例腎功能損害的患者中，在9例AC≥3m/s<'2>患者中有5人腎功能治療有效(56％)，有4例腎功能惡化(44％)，12例AC<3m/s<'2>中3例(25％)腎功能治療有效，9例腎功能惡化(75％)(P>0.05)。 結論: 1、彩色

11、多普勒超聲作為非侵入性的檢查方法對于評價血管成形術前后的血流動力學改變具有重要價值： 2、血管成形術能夠有效治療腎血管性高血壓并取得較為滿意的療效； 3、RI的高低對于預測血管成形術后的血壓療效有重要意義，而對腎功能的療效無明顯預測價值； 4、AC對于預測血管成形術后的血壓及腎功能的療效無明顯意義。 第二部分: 研究背景及目的: 腎動脈超聲檢查受多種因素的影響，檢查的成功率是影響診斷準確性的重要原

12、因，超聲造影可彌補腎動脈彩色血流信號不足的缺點，有助于清楚顯示腎內、外動脈彩色血流，改善超聲對血流信號的檢測。SonoVue是第二代新型超聲造影劑，本研究主要目的是通過觀察SonoVue增強后的腎動脈彩色血流表現，探討超聲造影對腎動脈狹窄診斷的作用。 方法: 對臨床疑有腎動脈狹窄而超聲基礎顯像診斷不明確的11例患者行經靜脈超聲造影檢查，男8例，女3例，平均年齡51±17歲。超聲儀器使用Sequoia 512彩色多普勒超聲儀，應用

13、CPS造影軟件，超聲造影劑為SonoVue，將1.5ml造影劑經前臂靜脈快速團注，隨后注射5ml生理鹽水沖洗。所有患者在行超聲造影前均先行基礎顯像，觀察腎動脈血流程度并將其分為0～3級，根據彩色多普勒血流顯像的充盈血流束寬度，采用內徑狹窄率來判定腎動脈狹窄的程度，并與血管造影結果對比。 結果: 靜脈注射SonoVue后，約8～15s后腎動脈顯影并迅速達到最大強度，增強平均時間為530±32s。超聲造影后有20條腎動脈顯示，均觀察

14、到彩色血流信號增強，4例一側腎臟縮小的患者，1例腎動脈未顯影，腎內也未見造影劑充填。超聲造影顯示12條腎動脈狹窄，其中1例患者基礎顯像診斷為雙腎動脈狹窄，經造影顯像后雙腎動脈未見異常；1例患者基礎顯像診斷為左腎動脈狹窄，經造影顯像后為雙腎動脈狹窄；1例患者左腎動脈未見異常，經造影顯像后左腎動脈狹窄不明確，血管造影后確診為輕度狹窄。超聲造影后可見4條狹窄的腎動脈血流束呈細條樣，寬度分別為0.18cm、0.25cm、0.27cm和0.29c

15、m，形態(tài)不均勻；4條腎動脈彩色血流束呈局限性變細，狹窄處寬度在0.32～0.56cm之間，而非狹窄處血流束寬度在0.82～0.94cm之間。采用內徑狹窄率判斷腎動脈狹窄的程度，與X線血管造影結果比較顯示出較高的一致性。與血管造影比較，基礎顯像的靈敏度為70％，特異度為0，符合率為58.3％，造影顯像的靈敏度為90％，特異度為100％，符合率為91.7％，造影顯像比較基礎顯像有較高的靈敏度、特異度和符合率。 結論: 1、腎

16、動脈超聲造影改善了腎動脈血流顯示，大大提高了超聲診斷腎動脈狹窄的準確性； 2、腎動脈超聲造影較CDFI診斷腎動脈狹窄有更高的敏感性、特異性； 3、腎動脈超聲造影對于腎動脈中重度狹窄、甚至閉塞容易作出明確診斷，對于腎動脈輕度狹窄的診斷價值有待進一步探討。 4、腎動脈超聲造影結果與血管造影結果顯示出良好的一致性，且具有微創(chuàng)、可重復性等優(yōu)點，但超聲造影仍受超聲設備及身體條件限制，目前尚無法完全替代腎動脈血管造影的位置。