基底動(dòng)脈尖綜合征影像學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后分析.pdf

1、第一部分：基底動(dòng)脈尖綜合征影像學(xué)特點(diǎn)
　　 目的：探討基底動(dòng)脈尖綜合征(Top of the basilar syndrome,TOBS)梗死部位的分布特點(diǎn)、血管病變特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制及預(yù)后情況,為預(yù)防、治療及預(yù)后提供客觀的參考依據(jù)。
　　 方法：選取南京卒中注冊(cè)系統(tǒng)2004年1月至2009年5月符合基底動(dòng)脈尖綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)并行數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)的患者21例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷

2、標(biāo)準(zhǔn)；(2)急性起病,典型的臨床表現(xiàn)為突發(fā)意識(shí)障礙,伴有瞳孔改變、眼球活動(dòng)異常,而肢體癱瘓程度較輕；(3)CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)和枕葉兩處或者兩處以上梗死灶。對(duì)所有患者的頭顱MRI病灶進(jìn)行分析,計(jì)算各部位梗死的發(fā)生頻率(％)。采用圖形軟件 Adobe Fireworks CS 4.0對(duì)患者M(jìn)RI圖像進(jìn)行處理,首先選擇一個(gè)正常人的頭顱MRI圖像,提取代表后循環(huán)供血分布區(qū)域的腦的輪廓(橫斷面),并用白色填

3、充作為背景圖層；其次提取每一位 TOBS患者彌散加權(quán)像上梗死病灶輪廓,并用黑色填充,每個(gè)病灶的輪廓作為一個(gè)病灶圖層,并調(diào)整其不透明度為 30％；最后將背景圖層和相對(duì)應(yīng)的病灶圖層進(jìn)行疊加,形成一個(gè)新的合成圖層,觀察梗死病灶的形態(tài),顏色較深的部位提示梗塞發(fā)生頻率較高。采用 Seldinger 技術(shù)從一側(cè)股動(dòng)脈插管行全腦血管造影,DSA圖像由2名神經(jīng)介入醫(yī)生閱片,首先從血管病變的形態(tài)學(xué)分析,包括病變是否伴有鈣化、血栓、潰瘍等,然后測(cè)量血管狹窄

4、程度,參考北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)(NASCET)和華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄實(shí)驗(yàn)(WASID)方法分別計(jì)算顱外及顱內(nèi)血管狹窄率。按照狹窄率將狹窄程度分為無狹窄、輕度狹窄(狹窄率≤29％)、中度狹窄(狹窄率為 30％-69％)、重度狹窄(狹窄率為 70-99％)及完全閉塞(狹窄率為 100％)。將后循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)按部位分為主動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱外段、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、BA近段、BA中段及BA遠(yuǎn)段,計(jì)算各部位病變發(fā)生率。梗

5、死機(jī)制評(píng)定:根據(jù)患者起病形式、腦血管病危險(xiǎn)因素、凝血檢查、頭顱MRI 及腦血管造影檢查,并參考新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)卒中分類標(biāo)準(zhǔn),對(duì)基底動(dòng)脈尖綜合征發(fā)病機(jī)制做以下可能的分類:① 大動(dòng)脈閉塞性血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制:一般起病緩慢,癥狀波動(dòng),常伴有前驅(qū)癥狀；血液檢查提示處于高凝狀態(tài),DSA 檢查顯示椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或者閉塞,頭顱 MRI 顯示相應(yīng)供血區(qū)域梗死。② 栓塞:突然發(fā)病,癥狀在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到高峰,多由栓塞所致。

6、心源性栓塞:多發(fā)性、位于皮質(zhì)或者單一大血管供血區(qū)域的梗死并有心源性栓子的證據(jù)(如房顫、風(fēng)濕性心臟病、左心室功能不全、心臟內(nèi)贅生物、右向左分流、室壁瘤等)。動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞:近端的血管嚴(yán)重狹窄或者閉塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管供血區(qū)域梗死并且沒有心源性栓子的證據(jù)。③穿支血管疾病:梗死僅限于分支血管而沒有大血管區(qū)域梗死或者心源性栓塞證據(jù)。④ 其它或不明因?yàn)?全身灌注不足、偏頭痛、血管炎、血管變異等,或檢查結(jié)果不足以歸為以上任何類型。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用 S

7、PSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±SD)表示；計(jì)數(shù)資料采用率表示,組間比較采用 X2 檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為0.05。
　　 結(jié)果：(1)頭顱MRI顯示21例TOBS患者后循環(huán)缺血性病灶總數(shù)為82個(gè),平均每個(gè)患者病灶數(shù)為 3.9個(gè),病變部位主要分布于丘腦(76.2％)、中腦(66.7％)、枕葉(52.4％)、小腦(47.6％)及顳葉內(nèi)側(cè)(23.8％),各個(gè)部位病灶發(fā)生率存在顯

8、著性差異(P=0.009),其中丘腦和中腦梗塞發(fā)生率較高,且多為雙側(cè)性梗塞(雙側(cè)丘腦 42.8％,雙側(cè)中腦 38.1％)。(2)腦血管造影發(fā)現(xiàn)21 例患者中20例存在椎.基底動(dòng)脈血管病變,1 例血管正常。其中19例為動(dòng)脈粥樣硬化病變,包括斑塊、血管狹窄及閉塞性病變,1名患者為血管變異(孤立的椎動(dòng)脈)。共檢出血管病灶32個(gè),主要分布位于BA遠(yuǎn)端(57.1％)及椎動(dòng)脈顱內(nèi)段(52.4％),而其他部位少見(P<0.01)；血管狹窄程度以閉塞性

9、(59.4％)及重度狹窄性病變(25.0％)多見。(3)TOBS 發(fā)病機(jī)制主要為大動(dòng)脈閉塞性-血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制(52.4％)及栓塞機(jī)制(42.9％),其他因?yàn)檎?4.8％。
　　 結(jié)論：TOBS為后循環(huán)多發(fā)性梗塞,丘腦及中腦為好發(fā)部位。血管病變主要為位于 BA 遠(yuǎn)端及椎動(dòng)脈顱內(nèi)段,動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞性病變多見。發(fā)病機(jī)制主要為大動(dòng)脈閉塞-血流動(dòng)力學(xué)及栓塞機(jī)制,其他因?yàn)樗律僖?。診斷TOBS 主要依靠頭顱MRI檢查,DSA能夠準(zhǔn)

10、確顯示血管病變部位,兩者聯(lián)合有助于對(duì)卒中機(jī)制判斷,且有利于對(duì)預(yù)后正確的判斷。
　　 第二部分：評(píng)價(jià) GCS 和NIHSS 對(duì)基底動(dòng)脈尖綜合征臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)作用
　　 目的：探討格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對(duì)基底動(dòng)脈尖綜合征(TOBS)轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　 方法：選取南京卒中注冊(cè)系統(tǒng)中符合基底動(dòng)脈尖綜合征診斷的64例患者資料進(jìn)行分析。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合全國第四屆腦血管病學(xué)

11、術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)急性起病,典型的臨床表現(xiàn)為突發(fā)意識(shí)障礙,伴有瞳孔改變、眼球活動(dòng)異常,而肢體癱瘓程度較輕；(3)CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)面和枕葉兩處或者兩處以上梗死灶。所有患者入院24小時(shí)內(nèi)均行GCS、NIHSS評(píng)分,卒中30天后隨訪行改良Rankin評(píng)分(mRS),并根據(jù)mRS將患者分為好轉(zhuǎn)組(mRS 0-3)和不良轉(zhuǎn)歸組(mRS 4-6)進(jìn)行分析。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):評(píng)分內(nèi)容包括睜

12、眼(4分)、語言(5分)及運(yùn)動(dòng)(6分)；昏迷程度以3者分?jǐn)?shù)加總來評(píng)估,選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分；運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同,用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。滿分15分,最低為3分,昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS):評(píng)分內(nèi)容包括意識(shí)、凝視、面癱、上肢肌力、下肢肌力、共濟(jì)失調(diào)、失語、構(gòu)音障礙、感覺、視野、忽視11個(gè)項(xiàng)目,總分為35分。評(píng)分規(guī)則:記分反映的是病人實(shí)際情況,快速檢查同時(shí)記錄結(jié)果,除非必要的指點(diǎn),不要對(duì)病

13、人進(jìn)行訓(xùn)練。改良 Rankin 評(píng)分(mRS):0 級(jí) 完全無癥狀；1級(jí) 盡管有癥狀,但無明顯功能障礙,能完成所有同常工作和生活；2級(jí) 輕度殘疾,不能完成病前所有活動(dòng),但不需幫助能照料自己的日常事務(wù)；3 級(jí) 中度殘疾,需部分幫助,但能獨(dú)立行走；4級(jí) 中重度殘疾,不能獨(dú)立行走,日常生活需別人幫助；5級(jí) 重度殘疾,臥床,大小便失禁,日常生活完全依賴他人；6級(jí) 死亡。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)

14、差(X±SD)表示,兩組比較采用t檢驗(yàn),多組之間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用 X2 檢驗(yàn)。采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析法評(píng)估病灶部位分級(jí)與入院時(shí)GCS及NIHSS評(píng)分的相關(guān)性。采用 Logistic回歸分別對(duì)GCS和NIHSS評(píng)分進(jìn)行混雜因素校正分析(年齡、性別及治療方式),確定是否為獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。ROC 曲線進(jìn)一步分析 GCS、NIHSS 評(píng)分預(yù)測(cè) TOBS 預(yù)后的效率,并確定獲得最佳靈敏度、特異度的預(yù)測(cè)界點(diǎn)。檢驗(yàn)

15、水準(zhǔn)設(shè)為 0.05。
　　 結(jié)果：TOBS患者不良轉(zhuǎn)歸組中 GCS 分值低于好轉(zhuǎn)組(P<0.01):NIHSS分值均高于好轉(zhuǎn)組(P<0.01)。經(jīng)logistic 回歸校正年齡、性別及治療方式3個(gè)因素后,GCS 評(píng)分 OR 值0.301(95％CI 0.167～0.542)。NIHSS 評(píng)分 OR 值 1.436(95％CI 1.147～1.796),二者均為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。ROC 曲線分析顯示,以 GCS分值 10 分作為預(yù)測(cè)