基于住院服務價值的我國農村地區(qū)患者多層級住院研究.pdf

1、[目的]
　　以我國農村地區(qū)“多層級住院”患者為研究對象,通過分析這種重復、有序的住院行為的特點及其影響因素,研究危險因素對患者住院方式選擇的影響和對患者住院價值的影響;基于患者的衛(wèi)生服務結果和衛(wèi)生費用的價值衡量方式,計算和比較不同住院方式的患者的衛(wèi)生服務價值,并討論改變住院方式對住院價值和衛(wèi)生服務費用的改善。
　　[方法]
　　(1)本研究通過查閱國內外關于衛(wèi)生服務價值、再入院、衛(wèi)生服務質量等方面的文獻,研究評價住院

2、價值的框架和患者再次住院的現(xiàn)狀及影響因素。
　　(2)采用病歷評判法,通過收集2007-2009重慶市黔江區(qū)呼吸系統(tǒng)疾病新農合多機構住院患者的病歷數據,通過專家評判收集和提取必要信息,結合新農合醫(yī)保數據庫,研究多層級住院患者的現(xiàn)狀和特點。
　　(3)通過二分類Logistic回歸研究影響患者住院層級選擇和是否多層級住院的影響因素,并通過COX比例風險模型識別影響患者周期內再入院的危險因素。
　　(4)對于患者的住院價值

3、,采用醫(yī)學綜合評價方法,通過綜合評分法計算患者的住院價值,并通過RSR排序的TOPSIS法比較不同住院方式的優(yōu)劣。
　　[結果]
　　(1)對于黔江區(qū)呼吸系統(tǒng)疾病,91％的住院患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院,9%的患者在縣級醫(yī)院住院;周期內多次住院的患者中83.5%在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首次住院,16.5%的患者在縣級醫(yī)院首次住院。不同呼吸系統(tǒng)疾病類別和慢性病/非慢性病患者在縣-鄉(xiāng)兩級機構間的住院比例無顯著性差異,患不同呼吸系統(tǒng)疾病周期內是否再

4、次住院無顯著性差,多次診斷符合率僅為12%-13%,與單次診斷符合率有顯著性差異。黔江區(qū)2009年呼吸系統(tǒng)疾病患者的平均住院天數為7.88天,27.52%的住院患者住院時間小于3天;周期內多次住院的患者兩次住院的時間間隔平均為12.2天,肺炎、慢性支氣管炎、急性支氣管炎是周期內多次住院的主要疾病。呼吸系統(tǒng)疾病患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院費用與縣級醫(yī)院無統(tǒng)計學差異,單機構住院、同機構住院、跨機構住院的患者的住院費用、藥品費用和平均床日費用無顯著

5、性差異。
　　年齡分組、年內首次住院、距離分組、住院時間及住院類型是住院患者在鄉(xiāng)縣兩級機構間選擇的主要影響因素。
　　(2)對于調查的呼吸系統(tǒng)疾病“先鄉(xiāng)后縣”的多層級住院患者,病例分型、服務提供不足、出入院診斷符合率、出院決策者和健康結果改變對患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出院后是否再次住院產生影響。
　　對于多層級住院患者,間期服務影響患者周期內再次住院,含有“轉診”和“生活指導”的出院醫(yī)囑對患者是否周期內再次住院有影響。對于“先

6、鄉(xiāng)后縣”的多層級住院患者,兩次住院的平均間隔時間為4.43天,45%患者當天有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉到縣級醫(yī)院住院,而三天內轉診的患者達到71.25%;在當天轉診的住院患者中,僅有30.55%的患者在出院時醫(yī)囑要求轉診,42.86%的住院患者自行要求出院到縣級醫(yī)療機構就診;在縣級醫(yī)院再次入院時,有27.16%的患者病情無變化,48.15%的患者病情加重。
　　(3)基于MEPorter教授的價值六水平評價框架,選取?疾病嚴重程度、治療結果、

7、住院天數、不當醫(yī)療行為、恢復健康時間、是否周期內多層級住院六項作為衡量患者健康結果的子指標。調查的呼吸系統(tǒng)疾病住院患者的單機構健康結果綜合評價總分為34.18分,價值41.16分;多機構(均次)的健康結果綜合評價總分為24.18分,價值33.03分,多機構(均次)和單機構住院患者獲得的健康記過總分和住院價值有顯著性差異。
　　住院費用、是否多層級住院、主要診斷結果、醫(yī)療服務提供不足、抗生素兩聯(lián)及以上使用、出入院診斷符合率、健康結果

8、改變、出院醫(yī)囑(藥品)和三日內確診是影響患者住院價值的因素。
　　(4)根據調查的呼吸系統(tǒng)疾病住院患者估計,改變住院方式——調整縣級醫(yī)院患者的住院服務下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,經距離和年齡兩因子分別調整后,住院價值分別提高18344.69分和23553.69分,平均每個住院患者的住院價值提高49.998分;住院費用分別減少17612.87元和17486.17元,對于黔江區(qū)新農合呼吸系統(tǒng)疾病患者來說,僅住院方式改變一項人均可節(jié)約住院費用20

9、.91元。
　　[結論]
　　(1)基于患者自由選擇的自然分流導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院比例高,加之與縣級醫(yī)院相當的住院費用加重患者的家庭負擔。
　　(2)基于患者多次住院的信息傳遞,多層級住院患者的陽性檢出率高于單機構住院患者,不當醫(yī)療行為較少。出院患者間期病情的發(fā)展影響患者的多層級再次入院,間期服務的提供可以減少可避免的再入院、提高患者的住院價值。
　　(3)對于調查的單機構和多層級呼吸系統(tǒng)疾病住院患者來說,單機構

10、住院的患者獲得的健康結果和住院價值顯著高于多層級住院患者,不同住院方式的價值綜合排序為:[多層級(鄉(xiāng)2)=單機構(鄉(xiāng))]>[多層級(鄉(xiāng)1)>多層級(次均)>單機構(縣)>多層級(縣2)>多層級(縣1)]>多層級(累計)。改變住院方式調整縣級醫(yī)院患者的住院服務下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可降低患者的住院費用、提高住院價值。
　　[研究創(chuàng)新點]
　　(1)目前對患者再入院的研究局限在單機構多次住院,即患者在同一機構因相同或相關疾病30/28

11、天內再次住院的行為。本文擴大了“再入院”的研究領域,將“多層級住院”納入研究范疇,定義了“多層級住院”行為,即患者因相同或相關疾病周期內在不同級別醫(yī)院多次住院的行為。
　　(2)本文通過比較不同級別醫(yī)療機構住院患者的單機構和多層級住院行為,較詳細的分析了多層級住院患者的行為特點及影響患者單機構/多層級住院的因素,對合理引導患者就醫(yī)、形成“規(guī)范有序、結構合理”的醫(yī)療服務體系,提高衛(wèi)生服務的利用效率、降低醫(yī)療費用具有一定的意義。

12、>　　(3)研究了多層級住院患者特有的在兩次住院間隔時間內的時間特點、服務特點及病情變化特點,并通過COX比例風險模型識別影響患者周期內再次住院的危險因素,為研究農村地區(qū)患者多層級住院行為及其特點提供了良好的思路,對降低患者可避免的再次住院具有現(xiàn)實意義。
　　(4)本研究在研究中引入了MEPorter教授的價值理論,并將其提出的價值評價的六水平模型應用于住院服務的研究中,通過指標和子指標的選取與賦值,利用綜合評分法基于個體病例計算

13、患者的住院價值。通過綜合得分和基于RSR的TOPSIS法對不同住院方式下患者獲得的住院價值進行分檔和排序,比較兩種方式下住院價值排序的異同,提出不同住院方式下患者獲得的住院價值的綜合排序,對比較不同住院方式的優(yōu)劣、促進醫(yī)療機構服務質量和效率的持續(xù)改進提出的數據支持。
　　[研究的不足]
　　由于本人科研水平的限制,本研究在設計、實施、結果分析和應用推廣過程中可能存在一些不足之處:
　　(1)樣本點與樣本量。本研究的研究

14、對象為農村地區(qū)呼吸系統(tǒng)疾病多層級住院患者,由于研究條件所限,僅選擇重慶市黔江區(qū)為調研地點,由于樣本地點單一,因而得到的一些結論應進行謹慎推廣。其次,針對患者多層級住院的特點和住院價值的研究在國內較為少見,多層級住院患者的住院比例較低,因而數據的缺失和樣本的缺少可能對結果造成較大的變異。
　　(2)抽樣數據與樣本總體存在偏差。由于多層級住院患者數量較少,在選擇作為對照的單機構住院患者時,為了與多層級住院患者相對應,因此獲取的樣本量相

15、對于單機構住院總體較少,則獲取的單機構患者的住院費用與總體相比較高,在計算患者的住院價值時,由于與住院費用密切相關,通過抽樣病歷計算的患者住院價值可能較樣本總體偏低。
　　(3)評價患者健康結果和住院價值指標選取的適宜性。由于價值評價的六水平模型僅為概念模型缺乏具體、確定的指標,價值的大小與評價結果的好壞與評選指標的選擇和納入有直接關系,因而面臨指標選取的恰當性與適應性的問題。因此,本研究在通過綜合評分法計算患者健康結果和住院價值

16、后,通過多重線性回歸識別選取指標中的特征指標,評價指標選擇的適宜性。
　　(4)患者住院價值計算方法的合理性。本研究在計算患者的住院價值時,對六個評價水平賦予相同的權重,采用累加法計算總分。對于有多個子指標的水平,如不良住院行為賦予子權重,即每個子指標權重僅占該水平的12.5%。在計算個別水平指標時,由于則其得分與樣本的均數和標準差有關,無法形成一套定量而穩(wěn)定的評價指標,雖然可以進行多機構間的比較,但推廣到多地區(qū)時受到評價對象的樣