多重冠心病危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)75歲以上急性ST段抬高心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療預(yù)后價(jià)值的分析.pdf

1、背景:隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)展，高齡急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者的發(fā)病率也逐漸增高。GRACE及CRUSADE研究發(fā)現(xiàn)，75歲以上急性冠狀動(dòng)脈脈綜合征患者占研究人群的三分之一左右。再灌注治療可顯著降低ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者的病死率，改善臨床預(yù)后。隨著器械的更新，技術(shù)的成熟，直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈

2、介入治療(percutaneouscoronary intervention，PCI)的安全性及有效性逐漸提高。但是高齡患者急診PCI的臨床獲益目前仍缺乏大規(guī)模隨機(jī)臨床研究的數(shù)據(jù)支持。很多醫(yī)生對(duì)高齡患者選擇介入治療難下決斷。使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)將危險(xiǎn)性量化、評(píng)價(jià)患者的預(yù)后，能夠更好地幫助醫(yī)生篩選高?；颊?，選擇合理恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并?qiáng)化患者的后期管理，以達(dá)到進(jìn)一步降低不良事件的發(fā)生率的目的。
　　目的：本研究擬聯(lián)合由解剖相關(guān)變量組成的S

3、YNTAX評(píng)分(Synergy betweenPercutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery)和由臨床變量組成的GRACE評(píng)分（Global Registry of Acute Coronary Events）、ACEF評(píng)分(age，creatinine, ejection fraction), EuroScore((European System fo

4、r Cardiac Operative RiskEvalution)評(píng)分，以及參考了解剖與臨床變量的臨床SYNTAX評(píng)分(clinical SYNTAXscore，CSS)，GRC評(píng)分(global risk classification)結(jié)合患者長(zhǎng)期預(yù)后的情況，探討多種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)75歲以上STEMI患者急診PCI的近遠(yuǎn)期臨床獲益的價(jià)值。
　　方法：本研究采用前瞻性研究方法，連續(xù)收集我院2011年11月至2014年1月之間，104

5、例75歲以上以急性心肌梗死并行急診PCI治療的患者，分別計(jì)算SYNTAX評(píng)分、GRACE評(píng)分、ACEF評(píng)分、EuroScore評(píng)分，CSS評(píng)分，GRC評(píng)分，并隨訪患者發(fā)病后1年內(nèi)終點(diǎn)事件發(fā)生的情況。根據(jù)各評(píng)分系統(tǒng)將患者分為低中危組和高危組，比較組間基線差異及結(jié)局，主要結(jié)局是30天全因死亡率和1年全因死亡率。使用生存曲線log-rank檢驗(yàn)、單因素COX回歸模型將用來(lái)分析各評(píng)分系統(tǒng)中低危和高危組與結(jié)局的相關(guān)性。通過(guò)ROC(Receiver

6、 OperatingCharacteristic)評(píng)價(jià)各評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)30天及1年死亡率的能力。
　　結(jié)果：
　　1.連續(xù)收集我院2011年11月至2014年1月共104例75歲以上(78.7±3.6)以急性ST段抬高心肌梗死并行直接PCI治療的患者，男性65例，女性39例，BMI:24±3.9，前壁心肌梗死41例(39.42％)，側(cè)壁心肌梗死13例(12.5％)，下后壁心肌梗死53例(48.1％)。左心室射血分?jǐn)?shù)平均53.

7、2±9.8％。
　　2.104例患者ACEF評(píng)分為1.56±0.46,Euroscore為10.0±1.57，GRACE評(píng)分為146.1±18.3，SYNTAX評(píng)分為18.5±8.7，CSS評(píng)分為30.0±22.0。單純臨床評(píng)分中ACEF評(píng)分中低危組18例，高危組86例，其中高危組多為老齡、女性、無(wú)腦梗史、EF值較低患者;短期死亡GRACE評(píng)分中低危組72例，高危組32例，其中高危組多為老齡、無(wú)高血壓病史、心源性休克史、低EF值患

8、者;長(zhǎng)期死亡GRACE評(píng)分中低危組46例，高危組58例，其中高危組多為老齡、無(wú)高血壓病史、低EF值患者。而所有患者Euroscore評(píng)分分層均為高危組。104例患者通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果計(jì)算SYNTAX評(píng)分為18.5±8.7，中低危組97例，高危組7例，其中高危組心源性休克的患者比例、左主干+三支病變患者比例明顯高于中低危組，且EF值明顯低于中低危組。結(jié)合患者冠脈解剖評(píng)分和臨床特征:GRC評(píng)分中，中低危組97例，高危組7例，其中高危組心源

9、性休克患者比例明顯高于中低危組，EF值明顯低于中低危組;CSS評(píng)分中低危組53例，高危組51例，其中高危組患者BMI明顯高于中低危組，EF值明顯低于中低危組。
　　3.各評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)敏感性分析（ROC檢驗(yàn)）預(yù)測(cè)患者短期及長(zhǎng)期預(yù)后。SYNTAX評(píng)分、ACEF評(píng)分、Euroscore評(píng)分、GRACE評(píng)分、CSS評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡的ROC檢驗(yàn)曲線下面積(AUC)分別是0.503、0.723、0.832、0.858、0.555;預(yù)測(cè)30

10、天死亡的ROC檢驗(yàn)AUC分別是0.646、0.669、0.786、0.882、0.675;預(yù)測(cè)1年死亡的ROC檢驗(yàn)AUC分別是0.661、0.68、0.811、0.788、0.693。
　　4.本研究104例患者中院內(nèi)死亡5例(4.8％)，急診PCI后30天內(nèi)死亡7例(6.73％)，1年死亡10例(9.6％)。生存曲線SYNTAX評(píng)分分層高危組患者30天死亡率明顯高于中低危組患者（42.9％ vs.4.1％，logrank檢驗(yàn)p＜

11、0.0001），GRACE短期標(biāo)準(zhǔn)分層高危組患者30天死亡率明顯高于中低危組患者(18.7％ vs.1.4％，logrank檢驗(yàn)p=0.0011)，SYNTAX評(píng)分分層高危組患者1年死亡率明顯高于中低危組患者（42.9％ vs.7.2％，logrank檢驗(yàn)p=0.0008），GRACE短期標(biāo)準(zhǔn)分層高危組患者1年死亡率明顯高于中低危組患者（21.9％ vs.4.2％，logrank檢驗(yàn)p=0.0039），其他分層標(biāo)準(zhǔn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

12、　　5.SYNTAX評(píng)分分層單因素COX回歸分析顯示評(píng)分高危組患者30天死亡率和1年死亡率風(fēng)險(xiǎn)明顯高于中低危組患者（30天Hazard ratio[HR]=11.199，95％confidence interval[CI]:2.502-50.134, P=0.0016;1年HR=7.221,95％CI:1.855-28.099，P=0.0044)，GRACE評(píng)分短期預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)分層單因素COX回歸分析顯示評(píng)分高危組患者的院內(nèi)死亡率，30天死

13、亡率，1年死亡率風(fēng)險(xiǎn)均高于中低危組患者(院內(nèi)HR=10.43，95％CI:1.086-94.573，P=0.0421;30天HR=14.288，95％CI:1.712-118.211, P=0.014;1年HR=5.75,95％CI:1.486-22.256, P=0.0133),而ACEF, CSS，GRC評(píng)分分層單因素COX回歸分析則顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)論:
　　1.75歲以上STEMI患者急診PCI的30天、1年

14、的死亡率較整體人群高;
　　2.基于解剖變量的SYNTAX評(píng)分，對(duì)于75歲以上STEMI直接PCI患者的具有進(jìn)一步危險(xiǎn)分層和評(píng)價(jià)預(yù)后的能力。
　　3.基于臨床變量的ACEF評(píng)分、EuroScore評(píng)分、GRACE評(píng)分（長(zhǎng)期標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)于在這一特定人群中缺乏進(jìn)一步危險(xiǎn)分層和評(píng)價(jià)預(yù)后的能力;
　　4.GRACE評(píng)分系統(tǒng)（短期標(biāo)準(zhǔn)）分層可以進(jìn)一步區(qū)分低中危和高危人群，具有預(yù)測(cè)30天、1年臨床預(yù)后的能力;
　　5.由臨床與解