基因多態(tài)性與腦血管支架置入術后氯吡格雷反應性的關聯(lián)研究.pdf

1、腦血管支架置入術會因伴隨的血管壁損傷、斑塊破裂、血小板激活等因素，而增加血栓形成的風險?？寡“逯委熌苡行p少血栓形成及支架內再狹窄的風險，因而成為支架置入術患者的基礎治療。然而，研究發(fā)現(xiàn)不同個體對抗血小板藥物的反應性存在較大差異。因此，抗血小板治療反應低的患者實施支架置入術后存在血栓形成及缺血性事件風險增高的可能。
　　氯吡格雷作為一種無活性的前體藥物，需經(jīng)多種藥物代謝酶作用，形成活性代謝產(chǎn)物，進而抑制ADP與其受體結合，發(fā)揮抗

2、血小板作用。年齡、藥物之間相互作用、合并基礎疾病以及參與代謝過程中的各種酶的基因多態(tài)性均可能影響氯吡格雷的藥代動力學和藥效學作用。
　　目前，在腦血管支架置入術患者中，分析基因多態(tài)性與氯吡格雷反應性的研究較少。本課題擬探討其關系以期為今后制定個體化抗血小板治療方案提供參考。
　　第一章 CYP2C19*2基因多態(tài)性與腦血管支架置入術后氯毗格雷反應性的關聯(lián)研究
　　目的:
　　探討腦血管支架置入術患者CYP2C19

3、*2位點基因多態(tài)性與氯吡格雷抗血小板作用的關系。
　　方法:
　　連續(xù)性納入2011年1月至2014年3月期間在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內科行腦血管支架置入術的患者。入組標準:(1)年滿18周歲;(2)漢族;(3)確診為缺血性腦血管病，經(jīng)DSA證實為癥狀性頸動脈、椎動脈顱外段狹窄≥50％或無癥狀性狹窄≥70％的患者，癥狀性顱內動脈狹窄≥70％的患者;(4)患者至少有1個以上的動脈粥樣硬化危險因素:高血壓、糖尿病、高血脂和吸煙史

4、等。(5)術后遵醫(yī)囑雙聯(lián)抗血小板治療，即聯(lián)用氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(100mg/d)至少6個月。排除標準:(1)非動脈粥樣硬化性動脈狹窄，如moyamoya病、動脈炎、放療所致的動脈狹窄、肌纖維發(fā)育不良和急性動脈夾層等;(2)合并房顫、心臟瓣膜病、左心附壁血栓或6周內左室心肌梗死等可能存在心源性卒中;(3)對阿司匹林或氯吡格雷過敏或不能耐受者、肝素禁忌癥者;(4)血小板計數(shù)＜100×109/L或＞450×109/L，凝血功能

5、障礙或者具有出血傾向者;(5)嚴重肝腎功能不良或心功能Ⅲ級以上者;(6)服用質子泵抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、癲癇藥物及抗精神病藥物者。
　　支架置入術由經(jīng)驗豐富的臨床介入醫(yī)生參考現(xiàn)行指南操作，置入支架均為金屬裸支架。術后患者規(guī)律服用阿司匹林和氯吡格雷維持劑量(阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d)雙聯(lián)抗血小板治療6個月，之后改服氯吡格雷(75mg/d)。
　　于患者腦血管支架置入術后6個月，應用血栓彈力圖(TEG)檢測

6、二磷酸腺苷(ADP)誘導的血小板抑制率（ADP抑制率），根據(jù)ADP抑制率評估氯吡格雷抗血小板作用，ADP抑制率＜30％定義為氯吡格雷治療后血小板高反應性(HTPR)。采用改良的多重連接酶檢測反應技術(iMLDR)測定入組患者CYP2C19*2位點的基因型，隨機抽取10％樣本進行重復驗證。
　　結果:
　　本研究共入組患者145例，平均年齡為(64.2±8.9)歲，其中男性96例(66.2％)，高血壓病95例(65.5％)，糖

7、尿病45例(31％)，92例(63.4％)患者服用他汀類藥物治療。HTPR與nHTPR兩組基線資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義。
　　CYP2C19*2最小等位基因頻率為32.8％。CYP2C19*1*1型69例，CYP2C19*1*2型57例，CYP2C19*2*2型19例。CYP2C19*2位點基因型分布頻率，實際觀察值與預測值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，符合Hardy-Weinberg遺傳平衡定律，表明樣本的群體代表性良

8、好。
　　各基因型間血小板ADP受體抑制率比較:野生型、雜合突變型、純合突變型ADP受體抑制率為:(58.43±21.98)％，(47.79±22.93)％和(37.53±21.84)％。
　　本研究HTPR發(fā)生率為26.9％（39例），野生型組17.4％(12/69)，雜合突變型組29.8％(17/57)，純合突變型組52.6％(10/19)。突變型組HTPR發(fā)生率較野生型組高，組間差異有統(tǒng)計學意義:35.5％ vs.17

9、.4％，P=0.014。
　　納入危險因素及基因型進行Logistic回歸分析顯示CYP2C19*2基因型為HTPR的獨立預測危險因素。
　　結論:
　　本研究中，HTPR發(fā)生率為26.9％，CYP2C19*2位點基因多態(tài)性與缺血性腦血管病支架置入術患者氯吡格雷抗血小板作用存在相關性。
　　第二章 PEAR1基因多態(tài)性與腦血管支架置入術后患者臨床預后的關聯(lián)研究
　　目的:
　　探討腦血管支架置入術患者

10、PEAR1位點基因多態(tài)性與氯吡格雷反應性及臨床預后的關系。
　　方法:
　　連續(xù)性納入2011年1月至2014年3月期間在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內科行腦血管支架置入術的患者。入組標準:(1)年滿18周歲;(2)漢族;(3)確診為缺血性腦血管病，經(jīng)DSA證實為癥狀性頸動脈、椎動脈顱外段狹窄≥50％或無癥狀性狹窄≥70％的患者，癥狀性顱內動脈狹窄≥70％的患者;(4)患者至少有1個以上的動脈粥樣硬化危險因素:高血壓、糖尿病、高血

11、脂和吸煙史等。(5)術后遵醫(yī)囑雙聯(lián)抗血小板治療，即聯(lián)用氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(100mg/d)至少6個月，之后改服氯吡格雷(75mg/d)。排除標準:(1)非動脈粥樣硬化性動脈狹窄，如moyamoya病、動脈炎、放療所致的動脈狹窄、肌纖維發(fā)育不良和急性動脈夾層等。(2)合并房顫、心臟瓣膜病、左心附壁血栓或6周內左室心肌梗死等可能存在心源性卒中。(3)對阿司匹林或氯吡格雷過敏或不能耐受者;(4)血小板計數(shù)＜100×109/L或

12、＞450×109/L，凝血功能障礙或者具有出血傾向者;(5)嚴重肝腎功能不良或心功能Ⅲ級以上者;(6)服用質子泵抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、癲癇藥物及抗精神病藥物者。
　　入選患者PTAS術前給予雙聯(lián)抗血小板治療;口服阿司匹林(100-300mg)及氯吡格雷(75mg-300mg)24h以上或口服阿司匹林(100mg/d)及氯吡格雷(75mg/d)4天以上。所有患者由經(jīng)驗豐富的臨床介入醫(yī)生參考現(xiàn)行指南操作，置入支架均為金屬裸支架。于患

13、者腦血管支架置入術后6個月，應用血栓彈力圖(TEG)檢測二磷酸腺苷(ADP)誘導的血小板抑制率（ADP抑制率），根據(jù)ADP抑制率評估氯吡格雷抗血小板作用，ADP抑制率＜30％定義為氯吡格雷治療后血小板高反應性(HTPR)。
　　采用改良的多重連接酶檢測反應技術(iMLDR)測定入組患者PEAR1 rs12041331位點的基因型，隨機抽取10％樣本進行重復驗證。
　　所有入選患者分別于術后30天、6個月、12個月、24個月，

14、由臨床隨訪人員通過電話、門診隨訪，詳細記錄患者PTAS術后臨床癥狀，是否存在腦梗死、TIA、心肌梗死、再入院等情況，并詳細記錄患者出院后氯吡格雷及其他藥物的服藥情況。隨訪的主要終點事件:復查腦動脈數(shù)字減影血管造影（digitalsubtraction angiography，DSA）發(fā)現(xiàn)支架內再狹窄。次要終點事件:隨訪期間發(fā)生不良血管事件包括如血管性死亡、非致死性缺血性卒中及心梗。
　　正態(tài)性檢驗方法采用K-S檢驗法(Kolmog

15、orov-Smimov Test)，符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)比較用t檢驗;組間比較采用單向方差分析;計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。用χ2檢驗比較單個基因型及組間基因頻率，以判斷基因型的哈迪-溫伯格遺傳平衡符合程度。單變量Cox回歸模型計算OR值及95％風險比。多因素Cox風險比例模型分析與臨床終點事件相關的獨立危險因素。所有數(shù)據(jù)通過SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行分析處理。P＜

16、0.05表示差異有統(tǒng)計學意義，均為雙側檢驗。
　　結果:
　　rs12041331最小等位基因頻率為37.2％。GG型59例，GA型64例，AA型22例。Rs12041331位點基因型分布頻率，實際觀察值與預測值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，符合Hardy-Weinberg遺傳平衡定律。
　　根據(jù)基因型分組基線資料比較: rs12041331位點與CYP2C19*2不同基因型之間臨床基線資料無統(tǒng)計學差異。
　

17、　隨訪期間有19例(13.1％)患者出現(xiàn)支架內再狹窄，單因素Cox分析:根據(jù)rs12041331分型，AA患者3例，GA+AA型患者16例，兩組主要終點事件發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(HR=1.070，95％CI:0.311-3.678，P=0.915)。多因素Cox風險比例模型結果顯示:CYP2C19*2等位基因攜帶者(HR=4.615，95％CI:1.507-14.132，P=0.007)、糖尿病(HR=2.539,95％CI.1.010-