異位生發(fā)中心在原發(fā)干燥綜合征合并腎小管間質病變中的作用初探.pdf

1、原發(fā)干燥綜合征(primary sjogren syndrome，pSS)是累及多系統(tǒng)的常見自身免疫性疾病，病理基礎是自身免疫性上皮炎。腎臟是受累靶器官之一，以腎小管間質受累為主，表現(xiàn)為間質性腎炎和腎小管酸中毒。但目前缺乏大樣本量臨床病理研究，機制并不清楚。慢性炎癥刺激下靶器官內會形成異位淋巴樣組織，進一步形成異位生發(fā)中心（ectopic germinal center，EGC），是B細胞在局部抗原驅動下增殖分化，獲得產生高親和力抗體能

2、力的場所。研究證實涎腺EGC形成與干燥綜合征發(fā)病機制，臨床病理指標及預后相關，但目前尚未見在在包括腎臟在內的pSS內臟受累中的研究。涎腺EGC炎癥反應中，漿細胞樣樹突細胞(plasmacytoid dendritic cell，pDC)和髓系樹突細胞(myeloid dendritic cell，mDC)募集是始動因素，CXCR5和白細胞介素21(Interleukine-21，IL-21)介導的B細胞遷移活化是關鍵環(huán)節(jié)，涎腺中白細胞介

3、素17A(Interleukine-17A，IL-17A)等炎癥因子同時參與EGC炎癥反應和上皮細胞損傷，可能是連接二者的橋梁，但這些因子在pSS腎損害中的作用，及其與pSS腎臟臨床病理和預后關系并不清楚。pSS在遠端腎小管的損傷靶點包括H+-ATPase和鈉氯共轉運蛋白等，但近端腎小管損傷靶點還不明確。Megalin和Cubilin是近端腎小管刷狀緣上多種蛋白重吸收的受體，其表達降低是遺傳性Fanconi的特點，但在pSS合并Fanc

4、oni機制中的作用，及與EGC的關系尚無研究。
　　目的:
　　1.回顧性觀察pSS合并腎小管間質病變(pSS-TIN)患者的臨床病理特點、治療和轉歸，初步分析影響其臨床和預后的相關因素;
　　2.評價pSS-TIN患者腎間質淋巴細胞浸潤，EGC形成和樹突細胞表達，觀察外周血和腎組織pDC和mDC差異，觀察CXCR5和IL-21的表達特點，初步分析其與臨床及預后的相關性;
　　3.初步觀察pSS-Fanconi患

5、者腎間質EGC形成，IL-17A表達與近端小管蛋白轉運子Megalin和Cubilin損傷的相關性。
　　方法:
　　1993年1月至2015年6月間在北京協(xié)和醫(yī)院住院，經腎活檢確診臨床資料完整的pSS-TIN病例（64例），收集其臨床、病理及隨訪資料，主要終點事件定義為終末期腎?。ㄩL期透析≥3個月）或死亡，次要終點事件定義為針對腎功能治療有效或部分有效。對腎臟病理:腎小球硬化、腎小管萎縮和腎間質纖維化進行半定量分析。對腎組

6、織連續(xù)切片分別行CD21、BDCA-2、DC-SIGN、CXCR-5、IL-21、IL-17、Megalin和Cubilin等免疫組化染色，Megalin免疫熒光染色，分析其分布特點及相互關系，和臨床病理及預后的相關性，電鏡觀察近端腎小管上皮細胞損傷。
　　用流式細胞學方法檢測pSS伴腎臟受累(pSS-Renal)、pSS不伴腎臟受累(pSS-Only)和健康對照組(Health-Control)外周血pDC(Lin-(l)-HL

7、ADR+CD123+)和mDC(Lin-(l)-HLADR+CD11c+)比例。連續(xù)變量以均值±標準差表示，計數資料以構成比表示，以P＜0.05為具有統(tǒng)計學顯著性。
　　統(tǒng)計軟件為SPSS17.0(IBM，USA)。正態(tài)分布連續(xù)變量比較應用t檢驗，單因素方差分析(ANOVA);非正態(tài)分布連續(xù)變量比較應用秩和檢驗，樣本構成比的比較應用Fisher精確檢驗，單因素相關分析中正態(tài)分布變量用Pearson相關分析，非正態(tài)分布變量用Spea

8、rman相關分析，回歸分析采用單因素或多重線性回歸方法，生存分析用Kaplan-Meier方法和COX比例風險模型。
　　結果:
　　1.pSS-TIN患者的臨床病理特點及預后
　　64例pSS-TIN患者以女性為主（男/女1∶9），平均年齡41.1±12.7歲，常以口眼干、多尿和發(fā)作性軟癱等起病。與pSS合并膜性腎病組(pSS-MN)比較，患者淋巴結腫大、肺臟受累、關節(jié)腫痛、白細胞及血小板減少等多系統(tǒng)受累比例較低，但

9、貧血突出(56.3％)，IgG水平更高（25.86±7.08 vs.21.94±7.99g/L，p=0.008）。酸中毒(70.4％)和低血鉀(71.0％)常見，24小時尿蛋白定量0.85±0.66g，eGFR56.3±29.5ml/min/1.73m2，eGFR與年齡和血沉水平負相關，與血紅蛋白水平平行，血碳酸氫根濃度與抗Ro/SSA陽性負相關。
　　病理提示存在一定程度腎小球硬化(17.7±20.4％)，與pSS-MN相比腎小

10、管萎縮（評分2.12±0.87）和腎間質纖維化（評分2.13±0.93）較重，伴有不同程度淋巴細胞浸潤。腎小管間質病變程度與腎小球硬化指數和eGFR負相關。年齡、腎小球硬化指數和腎小管間質慢性病變程度是影響腎功能的獨立預測因素(R2=0.633)。
　　患者大多接受糖皮質激素(93.8％)或聯(lián)合免疫抑制劑(45.3％)治療，中位隨訪時間38.0(15.0，78.5)月，治療1年后平均eGFR恢復到72.3±26.7ml/min/1

11、.73m2，3年依然較穩(wěn)定。針對腎功能的總治療有效率為59.4％，部分有效率為18.8％。腎活檢時eGFR是預測治療結局的獨立危險因素。
　　2.pSS-TIN患者腎臟EGC形成的評價和炎癥反應機制初探
　　65.6％的pSS-TIN患者腎臟可見密集灶性淋巴細胞浸潤，與無密集淋巴細胞浸潤組比較，該組腎臟病變活動指數偏低(15.9±8.0 vs.21.1±6.7，p=0.012)，但遠端腎小管酸中毒比例更高(75.7％ vs.

12、41.2％，p=0.013)且程度較重(血HCO3-17.3±4.9 vs.20.6±4.4mmol/L，p=0.023)。CD21+標志的EGC存在于15.6％患者，與eGFR呈正相關。腎組織EGC附近可見BDCA2+pDC和DC-SIGN+ mDC浸潤，同時外周血pDC和mDC比例低于健康對照，mDC比例還低于pSS-Only組。EGC存在時不僅pDC表達增加，且腎組織CXCR5表達也增加，并集中分布在毗鄰血管周圍。pSS-TIN患

13、者腎臟IL-21表達強度也明顯高于pSS-MN組和其他原因引起的間質性腎炎患者。
　　3.EGC介導pSS近端腎小管上皮損傷的效應機制初探
　　pSS-Fanconi患者骨痛、低鉀血癥和低磷血癥較突出，激素及免疫抑制治療1年后eGFR升高25.7％±15.1％，病理表現(xiàn)為不同程度的腎間質纖維化，腎小管萎縮和炎細胞浸潤，電鏡下可見近端腎小管上皮細胞刷狀緣脫失，緊密連接消失，胞內線粒體變性，自噬體堆積等改變。其近端小管Megal

14、in和Cubilin表達較pSS-TIN組顯著降低(0.10±0.02vs.0.14±0.01, P=0.095;0.05±0.01 vs.0.10±0.01, P=0.008)。伴有EGC形成時，間質可見IL-17A+細胞浸潤，且腎小管IL-17A染色陽性與Megalin的表達下降具有相關性。
　　結論:
　　在本研究條件下觀察到:
　　1.pSS-TIN患者表現(xiàn)為腎功能損害、酸中毒和多種電解質異常;年齡、腎小球硬化

15、指數和腎小管間質慢性病變程度與eGFR獨立相關;激素和免疫抑制劑治療反應良好，腎活檢時eGFR是影響腎功能預后的獨立危險因素;
　　2.pSS-TIN患者腎間質有不同程度淋巴細胞浸潤，可形成EGC，伴有來自外周血的pDC和mDC募集;EGC內和毗鄰血管CXCR5+細胞表達增加;間質IL-21表達也高于非干燥所致間質性腎炎患者;
　　3.pSS-Fanconi患者近端腎小管Megalin和Cubilin表達降低，伴有EGC形成