機(jī)械通氣患者下呼吸道鮑曼不動(dòng)桿菌定植與感染診斷方法的探索與XDR鮑曼不桿菌的體外聯(lián)合藥敏試驗(yàn).pdf

1、1.細(xì)菌定量培養(yǎng)結(jié)合顯微鏡檢查對(duì)機(jī)械通氣患者下呼吸道鮑曼不動(dòng)桿菌的意義分析
　　目的：探討革蘭染色鏡檢、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)結(jié)合定量培養(yǎng)在機(jī)械通氣患者呼吸道抽吸物培養(yǎng)檢出鮑曼不動(dòng)桿菌患者的臨床價(jià)值，用于鑒別下呼吸道細(xì)菌定植與感染。
　　方法：自2011年10月至2012年1月我們選取四家教學(xué)醫(yī)院ICU機(jī)械通氣時(shí)間大于48小時(shí)且呼吸道抽吸物培養(yǎng)檢出鮑曼不動(dòng)桿菌患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究。采集患者呼吸道抽吸物分別進(jìn)行革蘭染色鏡檢、細(xì)胞

2、分類計(jì)數(shù)和定量培養(yǎng)。根據(jù)定量培養(yǎng)結(jié)果和患者CPIS評(píng)分將患者分為定植組和感染組。呼吸道抽吸物革蘭染色，鏡下觀察多形核中性粒細(xì)胞數(shù)量及細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌比例，油鏡下每視野細(xì)菌數(shù)量，比較定植組與感染組之間的差異。同時(shí)，比較定植組與感染組之間呼吸道抽吸物白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例有無(wú)差異。當(dāng)常規(guī)定性培養(yǎng)與定量培養(yǎng)結(jié)果不一致時(shí)，由主管主任醫(yī)師根據(jù)定量培養(yǎng)數(shù)量占優(yōu)勢(shì)細(xì)菌決定是否調(diào)整抗生素。一旦有抗感染方案的調(diào)整，每天進(jìn)行下呼吸道分泌物定量培養(yǎng)監(jiān)測(cè)調(diào)整

3、后細(xì)菌變化情況，從細(xì)菌清除角度評(píng)估新方案效果。
　　結(jié)果：研究期間共有30例患者入選，感染組25例，定植組5例。所采集呼吸道分泌物低倍視野下上皮細(xì)胞均小于10個(gè)，合格。對(duì)呼吸道抽吸物革蘭染色鏡檢結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)感染組在提示感染相關(guān)指標(biāo)有更高的陽(yáng)性率。鏡下觀察感染組有20例(80％)多形核中性粒細(xì)胞大于25/低倍視野，其中細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌比例大于2％的有11例(55％)；定植組分別為1例(20％)、0例(0％)。油鏡下觀察感染組有1

4、7例(68％)出現(xiàn)細(xì)菌大于10/視野，定植組只有1例。定植組呼吸道抽吸物白細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.31±0.47×106/g(mean±sd)，中性粒細(xì)胞比例49.2％；感染組分別為11.27±6.06×106/g(mean±sd)，86.1％，兩組之間白細(xì)胞數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較革蘭染色鏡檢與細(xì)菌定量培養(yǎng)符合率，發(fā)現(xiàn)有完全相符的有80％，部分相符的有16.6％，完全不相符的有3.3％，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)計(jì)算kappa值為0.412，革蘭染色鏡檢同定

5、量培養(yǎng)結(jié)果之間有中度一致性。定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有64％鮑曼不動(dòng)桿菌感染為混合感染，其中44％鮑曼不動(dòng)桿菌感染伴銅綠假單胞菌感染。有3例患者常規(guī)定性培養(yǎng)結(jié)果與定量培養(yǎng)結(jié)果不一致，痰常規(guī)定性培養(yǎng)檢出的革蘭氏陽(yáng)性桿菌一般被認(rèn)為是口咽部定植細(xì)菌污染，因而呼吸道抽吸物定量培養(yǎng)數(shù)量上占優(yōu)勢(shì)的革蘭氏陽(yáng)性菌定性培養(yǎng)時(shí)被忽視。調(diào)整抗生素之后，盡管抗感染方案未覆蓋到鮑曼不動(dòng)桿菌，定量培養(yǎng)監(jiān)測(cè)顯示隨著革蘭陽(yáng)性菌的清除，鮑曼不動(dòng)桿菌同時(shí)被清除。
　　結(jié)論：(1

6、)呼吸道抽吸物革蘭染色鏡檢可以在得到定量培養(yǎng)結(jié)果之前用于區(qū)分定植和感染。(2)定植組與感染組之間，呼吸道抽吸物白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞比例有顯著性差異，可以用來(lái)區(qū)分定植和感染。(3)鮑曼不動(dòng)桿菌引起的呼吸機(jī)相關(guān)性下呼吸道感染多數(shù)為混合感染，混合感染的細(xì)菌之間可能存在著共生關(guān)系。常規(guī)定性培養(yǎng)忽視的革蘭氏陽(yáng)性桿菌可能為數(shù)量上占優(yōu)勢(shì)的致病菌，針對(duì)性抗感染治療可能有效。
　　2.體外碳青霉烯類聯(lián)合舒巴坦、替加環(huán)素對(duì)XDR鮑曼不動(dòng)桿菌協(xié)同抗菌

7、活性研究
　　目的：鮑曼不動(dòng)桿菌由于具有的獲得和累積耐藥性特性，已成為近幾十年來(lái)醫(yī)院感染最棘手的致病菌。隨著XDR/PDR鮑曼不動(dòng)桿菌的出現(xiàn)與不斷有院內(nèi)小范圍爆發(fā)流行，鮑曼不動(dòng)桿菌的防治已成為較嚴(yán)重的臨床與社會(huì)問(wèn)題。近年來(lái)國(guó)外有報(bào)道在體外碳青霉烯類抗生素聯(lián)合舒巴坦或替加環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有部分協(xié)同作用，但臨床系統(tǒng)觀察不足。同時(shí)，尚無(wú)針對(duì)比阿培南聯(lián)合舒巴坦或替加環(huán)素相關(guān)報(bào)道，亦無(wú)亞胺培南聯(lián)合舒巴坦或替加環(huán)素相關(guān)研究。本研究通過(guò)體外聯(lián)

8、合藥敏試驗(yàn)觀察比阿培南聯(lián)合舒巴坦或替加環(huán)素，亞胺培南聯(lián)合舒巴坦或替加環(huán)素時(shí)最小抑菌濃度的變化，評(píng)估上述抗生素聯(lián)用時(shí)協(xié)同作用，為臨床聯(lián)合用藥治療XDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染提供更多選擇方案和理論依據(jù)。
　　方法：我們收集了22株XDR鮑曼不動(dòng)桿菌，藥敏試驗(yàn)用紙片擴(kuò)散法。菌株在負(fù)80℃低溫冰箱15％甘油M-H肉湯保存。應(yīng)用微量肉湯稀釋法分別測(cè)定比阿培南、亞胺培南、舒巴坦與替加環(huán)素單用時(shí)最小抑菌濃度(MIC)。根據(jù)所測(cè)MIC，應(yīng)用棋盤格微量稀

9、釋法測(cè)定比阿培南與亞胺培南分別聯(lián)合舒巴坦或替加環(huán)素聯(lián)合用藥后各自最小抑菌濃度。根據(jù)聯(lián)合用藥前后MIC計(jì)算分級(jí)抑菌濃度指數(shù)FICI。當(dāng)比阿培南聯(lián)合舒巴坦或替加環(huán)素表現(xiàn)出協(xié)同作用或拮抗作用菌株時(shí)，應(yīng)用時(shí)間殺菌曲線法進(jìn)一步評(píng)價(jià)聯(lián)合用藥時(shí)抗菌作用以確證藥物相互作用關(guān)系。
　　結(jié)果：應(yīng)用棋盤格微量稀釋法比阿培南聯(lián)合舒巴坦對(duì)所測(cè)XDR鮑曼不動(dòng)桿菌表現(xiàn)出協(xié)同作用的有36.4％(8/22)，表現(xiàn)出部分協(xié)同作用的有40.9％(9/22)，表現(xiàn)出相加

10、作用的有4.5％(1/22)，表現(xiàn)出無(wú)關(guān)作用的有18.1％(4/22)，無(wú)菌株出現(xiàn)拮抗作用；亞胺培南聯(lián)合舒巴坦組合分別為31.8％(7/22)協(xié)同作用，45.5％(10/22)部分協(xié)同作用，4.5％(1/22)相加作用，18.1％(4/22)無(wú)關(guān)作用，無(wú)菌株出現(xiàn)拮抗作用。根據(jù)對(duì)比阿培南或亞胺培南敏感性不同將所測(cè)菌株分為低水平耐藥組8μg/ml

11、比阿培南或亞胺培南MIC90降至8μg/ml，達(dá)到敏感范圍。比阿培南聯(lián)合替加環(huán)素對(duì)所測(cè)菌株分別表現(xiàn)出13.6％(3/22)協(xié)同作用，50％(11/22)部分協(xié)同作用，18.1％(4/22)相加作用，18.1％(4/22)無(wú)關(guān)作用，未發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)拮抗作用菌株。亞胺培南聯(lián)合替加環(huán)素分別表現(xiàn)出13.6％(3/22)協(xié)同作用，54.5％(12/22)部分協(xié)同作用，18.1％(4/22)相加作用，13.6％(3/22)無(wú)關(guān)作用，未發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)拮抗作用菌株

12、。對(duì)于棋盤格微量稀釋法比阿培南聯(lián)合舒巴坦表現(xiàn)出協(xié)同作用的8株XDR鮑曼不動(dòng)桿菌和比阿培南聯(lián)合替加環(huán)素表現(xiàn)出協(xié)同作用的3株XDR鮑曼不動(dòng)桿菌，選取兩藥濃度均為0.5×MIC應(yīng)用時(shí)間殺菌曲線法，比阿培南聯(lián)合舒巴坦組有3株(3/8)表現(xiàn)出協(xié)同作用，比阿培南聯(lián)合替加環(huán)素組未發(fā)現(xiàn)協(xié)同作用，兩組均未發(fā)現(xiàn)拮抗作用。
　　結(jié)論：比阿培南聯(lián)合舒巴坦與亞胺培南聯(lián)合舒巴坦對(duì)XDR鮑曼不動(dòng)桿菌多表現(xiàn)出協(xié)同或部分協(xié)同作用。對(duì)于比阿培南或亞胺培南低水平耐藥鮑