血漿置換聯(lián)合分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)治療肝衰竭療效分析.pdf

1、目的：
　　肝衰竭(liver failure，LF)是指由病毒、藥物等諸多因素引起的肝細胞大量壞死、肝臟功能嚴重障礙或失代償，出現以進展性黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群。肝衰竭病情危重，進展迅速，臨床死亡率極高。目前，內科治療缺乏特效藥物，治療效果往往不能令人滿意。國際上公認為肝移植是挽救肝衰竭患者最有效的治療手段，但由于手術費用昂貴、供體匱乏以及術后需長期使用免疫抑制劑等因素導致其在臨床治療中受

2、限。在這樣的背景下人工肝支持系統(tǒng)(artificial liver support system，ALSS)作為肝臟替代系統(tǒng)應運而生。血漿置換(plasma exchange，PE)和分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(molecularadsorbent recirculating system，MARS)是目前應用最廣泛的人工肝治療技術，經過不斷的發(fā)展，在肝衰竭治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。然而，在臨床治療中發(fā)現，無論是血漿置換還是MARS治療都不

3、能取得較好的治療效果，因為單一的人工肝治療方法都存在其缺點與不足。關于單獨應用血漿置換或MARS治療肝衰竭的報道較多，罕有關于兩者聯(lián)合應用的報道，以及罕有關于兩者治療特點和安全性的對照研究報道。
　　本課題通過回顧性分析比較單獨應用血漿置換、單獨應用分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)和兩者聯(lián)合應用治療肝衰竭的臨床療效，確定人工肝臨床應用的最佳使用方法;通過對比血漿置換和MARS治療的作用及不良反應，明確其各自的治療特點;并探討了影響肝

4、衰竭預后的相關因素，為肝衰竭患者人工肝治療的個體化選擇提供依據，為臨床醫(yī)生更合理地選擇和利用人工肝技術提供幫助，從而提高肝衰竭患者的臨床療效。
　　方法：
　　收集2013年1月至2015年12月在山東大學濟南市傳染病醫(yī)院住院確診并經人工肝治療的300例肝衰竭患者的病例資料。根據患者接受人工肝治療方法的不同分為血漿置換組（170例）、MARS組（56例）、聯(lián)合組（血漿置換聯(lián)合MARS治療，74例）。通過分析3組患者入院時和出

5、院前臨床癥狀及血清生化指標的改變，比較血漿置換聯(lián)合MARS治療與單獨應用血漿置換或MARS治療肝衰竭的臨床療效;通過比較血漿置換和MARS治療后血常規(guī)、血清生化指標的變化及不良反應的發(fā)生率，分析總結血漿置換和MARS治療的作用特點和安全性。本研究采用SPSS17.0軟件對數據進行分析處理，計量資料用均數±標準差（Mean±S）表示，符合正態(tài)分布的計量資料兩組間比較采用t檢驗、多組間比較采用方差分析。計數資料用率表示，比較采用x2檢驗。不

6、符合x2檢驗條件者采用Fisher精確概率法進行比較。應用單因素相關分析方法，分析探討影響人工肝治療肝衰竭預后的相關因素，將有差異的指標進一步采用多因素Logistic回歸分析，以確定對肝衰竭預后起重要作用的獨立影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　結果：
　　1.不同人工肝臨床療效比較300例肝衰竭患者經人工肝治療后乏力、納差、腹脹、黃疸等臨床癥狀和肝功生化均有不同程度的改善，總有效率為54.0％。其中，血漿置

7、換組為49.4％，MARS組為48.2％，聯(lián)合組為68.9％。聯(lián)合組的有效率明顯高于血漿置換組和MARS組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　2.不同類型肝衰竭臨床療效的比較本研究根據肝衰竭患者的臨床類型不同分為3組，即急性肝衰竭（28例）、亞急性/慢加急性肝衰竭（220例）和慢性肝衰竭（52例）。經人工肝和內科綜合治療后3組患者的有效率分別為39.3％、57.7％和46.2％。各組間臨床療效比較無統(tǒng)計學差異(x2=4.96

8、0，P＞0.05)，提示人工肝治療不同類型肝衰竭的臨床療效相似。分層研究比較血漿置換、MARS和聯(lián)合組治療不同類型肝衰竭的臨床療效，發(fā)現聯(lián)合組治療急性肝衰竭、亞急性/慢加急性肝衰竭以及慢性肝衰竭的臨床療效與單用血漿置換組和MARS組比較無統(tǒng)計學差異（P值均＞0.05）。
　　3.不同分期肝衰竭臨床療效的比較220例亞急性/慢加急性肝衰竭患者中早期肝衰竭79例、中期肝衰竭96例和晚期肝衰竭45例。經人工肝和內科綜合治療后，其有效率分

9、別為83.5％、50％和28.9％，比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。結果說明，對于亞急性/慢加急性肝衰竭來說，人工肝治療不同分期肝衰竭的臨床療效不同，早期肝衰竭治療效果最好，中期次之，晚期最差。進一步分層研究比較血漿置換、MARS和聯(lián)合組治療不同分期肝衰竭的臨床療效，發(fā)現對亞急性/慢加急性肝衰竭中期患者，聯(lián)合應用的有效率(89.5％)明顯高于單用血漿置換(73.9％)或MARS(33.3％)，(P＜0.05)。而對于早期和晚期肝衰竭患

10、者，聯(lián)合治療組的有效率與單用血漿置換和MARS治療的有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。
　　4.血漿置換和MARS治療肝衰竭的作用及不良反應比較血漿置換治療后谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶和總膽紅素的下降率顯著大于MARS治療(P值均＜0.01)，凝血酶原活動度、白蛋白的上升率顯著大于MARS治療(P＜0.01)，而血氨、肌酐、尿素氮的下降率小于MARS治療（P值均＜0.01）。血漿置換或MARS治療后總膽固醇水平均有輕微的

11、升高，其水平的變化兩者之間比較無統(tǒng)計學差異（P值均＞0.05）。血漿置換或MARS人工肝治療后紅細胞、白細胞和血小板均有不同程度的降低，MARS治療后紅細胞和血小板的下降率大于血漿置換治療（P值均＜0.01），而外周血白細胞水平的變化兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。MARS人工肝治療后血清鈉、血清鉀和血清氯的復常率均明顯高于血漿置換治療（P值均＜0.01）。對不同人工肝治療出現的不良反應進行分析比較發(fā)現，血漿置換治療皮疹、畏寒

12、寒戰(zhàn)、肢體麻木的發(fā)生率明顯高于MARS治療（P值均＜0.01），而局部出血情況如鼻腔出血、牙齦出血、插管處出血的發(fā)生率明顯低于MARS治療（P值均＜0.01）。
　　5.預后影響因素分析多因素Logistic回歸分析結果表明肝衰竭患者的住院天數、總膽紅素、白蛋白、總膽固醇、凝血酶原活動度、甲胎蛋白、肝腎綜合征是肝衰竭預后的獨立影響因素。
　　結論：
　　1.血漿置換或MARS治療肝衰竭患者均有一定的治療效果，兩者聯(lián)合應