簡介：1產(chǎn)科超聲檢查內容產(chǎn)科超聲檢查內容一、一、早期妊娠超聲檢查早期妊娠超聲檢查1確定宮內是否妊娠及胚胎是否存活確定宮內是否妊娠及胚胎是否存活早孕期孕婦常因陰道出血而申請超聲檢查。此時期檢查的主要目的是判斷妊娠實在宮內還是在宮外，胚胎是否存活?，F(xiàn)代超聲儀，尤其是經(jīng)陰道超聲，在妊娠很早期即可檢出宮內妊娠囊，對于月經(jīng)周期為28D且規(guī)律者，經(jīng)腹在5～6周，經(jīng)陰道在4～5周即可檢出。如果此時檢出宮內妊娠囊，但不能判斷胎兒是否存活時，需在7～10D后復查確定。2確定胚胎數(shù)目確定胚胎數(shù)目超聲可顯示妊娠囊及妊娠囊內的胚芽、原始心管搏動及卵黃囊的數(shù)目，從而確認單胎或多胎妊娠。但應注意的室，早孕期因孕囊著床常伴有宮腔有宮腔內少量出血而顯示“雙囊征”，應與真正的雙妊娠囊相區(qū)別，反之，亦不能把雙妊娠囊誤認為一個妊娠囊，而另一個妊娠囊被解釋為出血。3估計妊娠齡估計妊娠齡早孕期估計妊娠齡的方法主要有根據(jù)妊娠納囊平均直徑和頭臀長（CRL）推算。多年來，CRL被認為是估計妊娠齡最可靠的方法，準確性相差3～7D。4檢測胎兒早期結構畸形檢測胎兒早期結構畸形自從陰道探頭問世以來，有大量早孕胚胎期檢測胎兒畸形的報道，且?guī)缀跎婕懊恳黄鞴傧到y(tǒng)。但對于某一具體類型的畸形，究竟早到什么時候即能做出診斷，目前尚無一致的意見。對早孕期檢測胎兒畸形，許多學者持謹慎態(tài)度。筆者認為雖然胎兒形態(tài)結構畸形早期檢出很有意義，但早期診斷胎兒畸形應謹慎，除非對畸形有絕對把握，否則，應在中孕期隨訪檢查。目前胎兒頸部皮膚透明層厚度是篩茶唐氏綜合征等染色體畸形的一個較為敏感的指標。早孕期檢測胎兒畸形有三大缺點，應特別提請注意（1）正常生理性臍疝與腹壁缺損、臍膨出類似，早孕期診斷應特別小心。（2）正常發(fā)育的腦泡（如菱腦泡）呈無聲結構，不能將其誤認為顱腦囊腫。顱骨此時亦未骨化，不能顯示強回聲的顱骨結構。（3）由于顱骨未骨化，有誤認為無腦畸形的潛在危險，從而出現(xiàn)無腦畸形的假陽性診斷，應特別小心。5胎盤胎盤在極早期妊娠，超聲有時很難判斷胎盤的準確部位。但是，如果超聲能夠辨認出胎盤，則應注明胎盤位置。6子宮及附件子宮及附件早孕期應仔細檢查孕婦子宮是否有畸形，因為在妊娠后期，這些異常極難再檢出。如果有子宮肌瘤，則應測量其大小，描述其所在部位及與宮頸的關系。應特別注意的室，一過性的子宮收縮酷似子宮肌瘤聲響，應注意區(qū)別。早孕期還應常規(guī)檢查雙側附件，了解雙側附件是否有囊腫、腫瘤。晚孕期雙附件向上移位，難以檢出。二、中孕期及晚孕期超聲檢查二、中孕期及晚孕期超聲檢查1明確胎兒數(shù)目及胎兒是否存活明確胎兒數(shù)目及胎兒是否存活妊娠中、晚期診斷單胎多胎妊娠較容易，但有時超聲也可能發(fā)生錯誤，主要是將多胎妊娠誤認為雙胎妊娠或雙胎妊娠誤認為單胎妊娠。發(fā)生這種錯誤的主要原因可能是因為第二胎位于宮底部而未能探及，或未能顯示并肯定所顯示的胎頭與胎體的自然連續(xù)性。有時出現(xiàn)雙胎輸血綜合癥時，一胎因羊水過少而“粘”在子宮壁上，如不仔細探查，可將其遺漏而僅發(fā)現(xiàn)另一羊水過多的胎兒。如果雙胎妊娠中一胎在較早時期死亡，形成“紙樣胎兒”時，較晚期檢查有可能將“紙樣胎兒”遺漏貨誤認為其他問題，筆者曾遇到1例外院誤診未胎盤囊腫或臍帶囊腫者。檢出雙胎或多胎妊娠時，如果有可能，應盡量確定胎盤數(shù)目及羊膜囊的數(shù)目。單羊膜囊雙胎妊娠的并發(fā)癥明顯增多。3法存在著爭論。CALLEN認為超聲診斷羊水過多或過少最好用主觀目測的方法來診斷，任何一種客觀側量羊水量的方法都不準確，而且所側數(shù)值于孕周大小無相關性。主觀目測法估計羊水量的方法簡單易學，絕大多數(shù)操作者多能正確掌握。在診斷羊水過少時，應注意以下兩點（1）在大多數(shù)患者，羊水過少常常意味著胎兒泌尿系統(tǒng)的嚴重畸形形成或羊膜破裂導致嚴重宮內發(fā)育遲緩，因此羊水過少常檢不出羊水，在中孕早期及中孕中迄僅有少量羊水的情況除外。（2）由于嚴重羊水過少與胎兒死亡有關，羊水過少一旦確診，即應引起產(chǎn)科醫(yī)師的高度警惕。羊水過多時，雖然沒有羊水過少那么嚴重，但實際上許多病理可發(fā)現(xiàn)胎兒及母體均有明顯并發(fā)癥。在母親，可出現(xiàn)早產(chǎn)和羊膜早破；在胎兒，可能存在畸形。雖然許多羊水過多病例最終出生了正常的嬰兒，但溫憲報道伴有羊水過多的畸形胎兒亦不少見，因此，對羊水過多的胎兒應進行詳細系統(tǒng)探查。系統(tǒng)檢查后仍未發(fā)現(xiàn)胎兒畸形者，超聲仍不能完全排除胎兒畸形的可能。多胎妊娠是羊水過多的又一常見原因，許多病例與雙胎輸血綜合征有關。5胎盤胎盤應明確胎盤著床部位及胎盤與子宮內口的關系。在妊娠早期和膀胱過渡充盈時可出現(xiàn)較多的前置胎盤的假陽性診斷。但是也不能認為所有低位胎盤都會“上移”而無臨床重要性。如果經(jīng)多個操作者觀察，各種途徑檢查（如經(jīng)會陰檢查、經(jīng)陰道檢查、排空膀胱后檢查）仍不能確定胎盤下緣于子宮內口的關系，仍應認為低位胎盤或前置胎盤不能排除，此時可報告胎盤下緣于子宮口之間的距離。胎盤早剝超聲枕短常較困難。應注意的是子宮肌層及其內的血管以及一過性的子宮收縮類似胎盤后血腫的圖像，應與胎盤早剝相鑒別。7胎兒畸形探測胎兒畸形探測以往超聲檢查僅簡單地回答諸如患者是否妊娠這樣的基礎問題，而現(xiàn)在，更重要的是探測胎兒有無畸形。由于現(xiàn)代高分辨率超聲儀能檢出越來越小的畸形，但常規(guī)超聲檢查中未檢出胎兒畸形，產(chǎn)科臨床醫(yī)生對胎兒無畸形的把握程度有多高這是一個非常復雜的問題。要進行系統(tǒng)細致的胎兒畸形檢測，要把所有能夠由超聲所能發(fā)現(xiàn)的胎兒各種畸形均準確無誤地檢測出來，就必須對每一解剖結構逐一進行細致系統(tǒng)的檢查，胎兒有如此的結構，這樣多種類地畸形，要在一次短時間的檢查中一一排除，這幾乎是不可能的。因此，要相對每一病人的全部畸形逐一檢出、逐一排除是不切實際的。例如，胎兒顏面部，胎兒四肢尤其膝關節(jié)或肘關節(jié)以遠的肢體部分，胎兒心臟等結構不是常規(guī)超生要求檢查的內容，這些部位的畸形漏診就更為常見。美國等發(fā)達國家將產(chǎn)科超聲檢查分為兩個層次，一個層次是常規(guī)超聲檢查；另一個層次是以檢測胎兒畸形為目的的超聲檢查。當常規(guī)超聲檢查懷疑有異常，或胎兒畸形高危孕婦，均進行TIFFA檢查，通過TIFFA來減少畸形的誤診。美國產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查的內容及偶然檢出的畸形見表141。常規(guī)超聲檢查不可能對胎兒所有結構進行詳細觀察，只能對胎兒大體機構進行檢查，因此只有明顯的結構畸形才能被偶然發(fā)現(xiàn)，孕婦及產(chǎn)科醫(yī)師應對此有充分的了解，不能期望每次常規(guī)超聲檢查都能對胎兒所有畸形進行排除性診斷，許多小的異?；蚰撤N特定類型的畸形或某些特殊部位的畸形僅在懷疑胎兒可能存在這些畸形是才有可能被檢出。另外，隨著妊娠的進展，胎兒解剖結構畸形亦變得明顯，因此在出生時能見到的畸形，可能在妊娠較早時期不能被超聲檢出。超聲醫(yī)師的經(jīng)驗和專業(yè)知識是有限的，如果懷疑胎兒有畸形，檢查者有沒有診斷這種畸形的經(jīng)驗，應請有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師或建議患者到上一級醫(yī)院檢查。國外的TIFFA檢查，由于檢查的胎兒結構多，檢查時間長，且檢查費用較大，對檢查儀器要求高，對醫(yī)師的專業(yè)要求高，因此不可能每個醫(yī)院、每個超聲醫(yī)師都能夠進

簡介：產(chǎn)科三基考科三基考試試試試卷一選擇題（每題2分）1某孕婦，第1胎，孕38周?；既焉锔哐獕杭膊。ㄝp度）已臨產(chǎn)。宮縮痛時大聲呼叫。檢查宮口開大2CM，先露頭，S－2，未破膜。在護理措施中，錯誤的是（）A監(jiān)測血壓及自覺癥狀B用02肥皂水灌腸C宮縮痛時按摩下腹部D多安慰、鼓勵產(chǎn)婦E遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑2關于胎兒附屬物的描述，錯誤的是DA胎盤由底蛻膜、葉狀絨毛膜和羊膜構成B妊娠足月胎盤重500～600GC胎膜由蛻膜、絨毛膜和羊膜構成D臍帶平均長70CM、內有動、靜脈各2條E妊娠足月羊水量約1000～1500ML、PH值7～753正常的胎心音為DA60～80次分B80～110次分C110～120次分D120～160次分E160～180次分4關于母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點有。A母乳有利于嬰兒生長發(fā)育，易于消化吸收B母乳有免疫作用可防止呼吸道及腸道感染C母乳污染機會少D有利于子宮收縮E能增進母兒間感情5關于胎膜早破的護理要點有。A絕對臥床B臥床可以活動C保持外陰清潔D勤聽胎心E每4小時測體溫一次不再回縮E以上都是11某初產(chǎn)婦，停經(jīng)40周，正常妊娠，宮高33CM，腹圍98CM，骨盆正常，規(guī)則下腹痛4小時，產(chǎn)婦狀態(tài)良好。肛查宮頸消失，宮口3CM，頭先露，S2，未破膜，宮縮30秒45分。應給予何項處理最恰當A繼續(xù)觀察B靜脈滴注催產(chǎn)素C行人工破膜術D、給予鎮(zhèn)靜劑12產(chǎn)婦在產(chǎn)后第1天的生命體征變化為A體溫↑、脈搏↑、呼吸↑、血壓↑B體溫↑、脈搏↓、呼吸↓、血壓正常C體溫↓、脈搏↓、呼吸↓、血壓正常D體溫↓、脈搏↑、呼吸↑、血壓↑E體溫↑、脈搏↑、呼吸↓、血壓↓13新生兒娩出后，首要的處理是A刺激新生兒大聲啼哭B清理呼吸道C處理臍帶D新生兒APGAR評分14有關產(chǎn)褥感染的處理原則，錯誤的是A選用有效抗菌素B改善全身一般情況C半臥位以利引流D禁用宮縮劑，避免感染擴散E胎盤殘留者，應控制感染后清宮15引起產(chǎn)褥病率的主要原因是A上呼吸道感染B產(chǎn)褥感染C乳腺炎D泌尿系感染16新生兒期是指出生后在A6周內B3周內C4周內D1周內17足月妊娠時，羊水的量為

簡介：揚州市第一人民醫(yī)院母嬰保健工作制度內部資料妥善保存24、指導本科下級醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本功訓練。5、掌握本科范圍內的國內外學術動態(tài)，不斷吸收、運用新技術指導臨床實踐。6、督促下級醫(yī)師認真貫徹各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。7、副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責執(zhí)行。（三）、主治醫(yī)師職責1、在科主任和主任、副主任醫(yī)師指導下進行醫(yī)療、教學及科研工作。2、每日查房，帶領并指導住院醫(yī)師進行醫(yī)療、教學及科研工作。3、掌握病情變化，對危重、死亡醫(yī)療事故或其它主要問題應及時處理，并向科主任匯報。4、參加值班、門診、疑難會診及出診等有關工作。5、參加病房的臨床病例討論，檢查修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療意見及各項記錄，決定病人出院、簽署并檢查出院病歷。6、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，檢查所管病房醫(yī)療護理質量嚴防差錯事故。7、擔任臨床教學指導進修生及實習醫(yī)師工作。8、對新入院、危重、疑難病例及治療效果不佳的病人，應重點巡視、重點檢查和討論。設法明確診斷，及時治療，檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，必要時可請科主任檢查指導。（四）、總住院醫(yī)師職責1、在科主任和主治醫(yī)師領導下，協(xié)助科主任做好科內各項業(yè)務和日常醫(yī)療行政管理工作。2、帶頭執(zhí)行并檢查督促各項制度和技術操作規(guī)程的貫徹和執(zhí)行，嚴防差錯事故發(fā)生。3、掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、出現(xiàn)醫(yī)療差錯事故或其它重要問題時，會同主治醫(yī)師及時處理，并向科主任匯報。4、負責組織科室內疑難危重病人的討論、院內會診、搶救和治療工作，帶領下級醫(yī)師進行

簡介：產(chǎn)科護理查房產(chǎn)科護理查房姓名姓名X學校學校XCT，X光，光，B超檢查，檢查提示病人右上肢，骨盆骨折，多器官挫超檢查，檢查提示病人右上肢，骨盆骨折，多器官挫傷宮內孕活胎，有胎盤早剝，先兆早產(chǎn)跡象，病人檢查回到病房，宮內孕活胎，有胎盤早剝，先兆早產(chǎn)跡象，病人檢查回到病房，自訴下腹有下墜感，胎心自訴下腹有下墜感，胎心112次分，律齊，有不規(guī)律宮縮，遵醫(yī)囑分，律齊，有不規(guī)律宮縮，遵醫(yī)囑給予乳酸鈉林格注射液給予乳酸鈉林格注射液500ML泵入，調節(jié)滴速為泵入，調節(jié)滴速為60滴MIN硫酸鎂硫酸鎂注射劑注射劑40ML泵入，半小時后調節(jié)滴速為泵入，半小時后調節(jié)滴速為50滴MIN密切觀察，病密切觀察，病人持續(xù)宮縮，仍呈現(xiàn)不規(guī)律人持續(xù)宮縮，仍呈現(xiàn)不規(guī)律硫酸鎂靜脈滴注抑制宮縮無效，遵醫(yī)囑硫酸鎂靜脈滴注抑制宮縮無效，遵醫(yī)囑給予利托君注射液給予利托君注射液100MG5葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ML滴速調節(jié)為滴速調節(jié)為20滴分鐘，囑咐病人左側臥位，密切觀察，病人各項生命體征平穩(wěn)，分鐘，囑咐病人左側臥位，密切觀察，病人各項生命體征平穩(wěn)，測其胎心測其胎心134次分，分，遵醫(yī)囑于早晨遵醫(yī)囑于早晨830分，為病人安置保留尿管，分，為病人安置保留尿管，引流出尿液呈茶色，內見暗紅色絮狀物，密切觀察，引流出尿液呈茶色，內見暗紅色絮狀物，密切觀察，病人宮縮有緩病人宮縮有緩解，胎心解，胎心130次分，聯(lián)系分，聯(lián)系ICU，于，于1140轉入轉入ICU。三護理問題三護理問題1焦慮焦慮與擔心胎兒和自身病情有關與擔心胎兒和自身病情有關2有皮膚受損的危險有皮膚受損的危險與活動受限和長期臥床有關與活動受限和長期臥床有關3與感染的危險與感染的危險與身體多處擦傷，無菌操作不當有關與身體多處擦傷，無菌操作不當有關4疼痛疼痛與身體多處骨折，擦傷有關與身體多處骨折，擦傷有關5藥物中毒藥物中毒與藥物劑量使用不當，滴速調節(jié)不當有與藥物劑量使用不當，滴速調節(jié)不當有關6便秘便秘與長期臥床有關與長期臥床有關7有失用綜合征的危險有失用綜合征的危險與長期臥床有關與長期臥床有關8潛在并發(fā)癥失血性休克，胎兒胎死宮內，潛在并發(fā)癥失血性休克，胎兒胎死宮內，DIC，多器官衰竭，，多器官衰竭，

簡介：產(chǎn)科超聲診斷產(chǎn)科超聲診斷產(chǎn)科超聲診斷產(chǎn)科超聲診斷適用范圍適用范圍適用范圍適用范圍11、確定有無妊娠（、確定有無妊娠（、確定有無妊娠（565656WW），），），妊囊的位置，是宮內還是宮外。妊囊的位置，是宮內還是宮外。妊囊的位置，是宮內還是宮外。22、診斷異常妊娠（流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等）。、診斷異常妊娠（流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等）。、診斷異常妊娠（流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等）。33、確定胎位，診斷多胎、確定胎位，診斷多胎、確定胎位，診斷多胎。。55、監(jiān)護妊娠各期胚胎和胎兒發(fā)育。、監(jiān)護妊娠各期胚胎和胎兒發(fā)育。、監(jiān)護妊娠各期胚胎和胎兒發(fā)育。66、觀察胎盤情況。。、觀察胎盤情況。。、觀察胎盤情況。。77、觀察羊水情況。、觀察羊水情況。、觀察羊水情況。88、妊娠合并盆腔腫物。、妊娠合并盆腔腫物。、妊娠合并盆腔腫物。99、臍帶繞頸。、臍帶繞頸。、臍帶繞頸。檢查要求檢查要求檢查要求凡檢查下項目需充盈膀胱凡檢查下項目需充盈膀胱凡檢查下項目需充盈膀胱（（一）觀察子宮大小及位置。一）觀察子宮大小及位置。一）觀察子宮大小及位置。（二）早期妊娠（二）早期妊娠（二）早期妊娠232323月以前，與早孕有關疾病的診斷與鑒別診月以前，與早孕有關疾病的診斷與鑒別診月以前，與早孕有關疾病的診斷與鑒別診斷，特別是異位妊娠和妊娠合并腫物。斷，特別是異位妊娠和妊娠合并腫物。斷，特別是異位妊娠和妊娠合并腫物。（三）妊娠中、晚期判定胎盤前置程度者。（三）妊娠中、晚期判定胎盤前置程度者。（三）妊娠中、晚期判定胎盤前置程度者。一、正常妊娠一、正常妊娠一、正常妊娠妊娠是指從受精卵開始至胎兒發(fā)育成熟，娩出母體的整妊娠是指從受精卵開始至胎兒發(fā)育成熟，娩出母體的整妊娠是指從受精卵開始至胎兒發(fā)育成熟，娩出母體的整個過程，歷程個過程，歷程個過程，歷程404040周。周。周。聲像圖特征聲像圖特征聲像圖特征（一）、早期妊娠（一）、早期妊娠（一）、早期妊娠11、、子宮增大子宮增大子宮增大22、、宮腔內見妊娠囊（孕囊）宮腔內見妊娠囊（孕囊）宮腔內見妊娠囊（孕囊）在增大的子宮切面內顯示一圓形或類圓形的光環(huán)回聲。在增大的子宮切面內顯示一圓形或類圓形的光環(huán)回聲。在增大的子宮切面內顯示一圓形或類圓形的光環(huán)回聲。經(jīng)腹探查最早需經(jīng)腹探查最早需經(jīng)腹探查最早需55－－555555周可見。周可見。周可見。33、原始心管搏動、原始心管搏動、原始心管搏動難免流產(chǎn)難免流產(chǎn)難免流產(chǎn)難免流產(chǎn)由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來出血量更多，繼續(xù)妊娠已不可能，出血量更多，繼續(xù)妊娠已不可能，出血量更多，繼續(xù)妊娠已不可能，臨床表現(xiàn)陰道出血量增多或有血塊，超過正常月經(jīng)量臨床表現(xiàn)陰道出血量增多或有血塊，超過正常月經(jīng)量臨床表現(xiàn)陰道出血量增多或有血塊，超過正常月經(jīng)量HCGHCGHCG多多－－。。超聲特點超聲特點超聲特點11、妊囊位置下移、妊囊位置下移、妊囊位置下移或至宮頸內口?；蛑翆m頸內口?；蛑翆m頸內口。22、妊囊多變形、妊囊多變形、妊囊多變形模糊。模糊。模糊。33、無胎心、無胎心、無胎心胎動。胎動。胎動。過期流產(chǎn)過期流產(chǎn)過期流產(chǎn)過期流產(chǎn)又稱稽留流產(chǎn)，又稱稽留流產(chǎn)，又稱稽留流產(chǎn)，又稱稽留流產(chǎn)，指胚芽在宮內死亡達指胚芽在宮內死亡達指胚芽在宮內死亡達22月以上尚未排出，月以上尚未排出，月以上尚未排出，HCGHCGHCG－－。。超聲特點超聲特點超聲特點11、子宮小于正常妊娠周數(shù)。、子宮小于正常妊娠周數(shù)。、子宮小于正常妊娠周數(shù)。22、子宮內顯示枯萎的妊囊，內無心管搏動，無胎兒肢體活動，、子宮內顯示枯萎的妊囊，內無心管搏動，無胎兒肢體活動，、子宮內顯示枯萎的妊囊，內無心管搏動，無胎兒肢體活動，無正常胚胎結構。無正常胚胎結構。無正常胚胎結構。二二異位妊娠異位妊娠異位妊娠異位妊娠受精卵在子宮腔以外的地方著床發(fā)育，稱異位妊娠，又受精卵在子宮腔以外的地方著床發(fā)育，稱異位妊娠，又受精卵在子宮腔以外的地方著床發(fā)育，稱異位妊娠，又稱宮外孕。稱宮外孕。稱宮外孕。聲像圖特征聲像圖特征聲像圖特征11、子宮輕度增大，宮內未見孕囊。、子宮輕度增大，宮內未見孕囊。、子宮輕度增大，宮內未見孕囊。由于性激素的影響，子宮肌細胞增生肥大，子宮內膜呈由于性激素的影響，子宮肌細胞增生肥大，子宮內膜呈由于性激素的影響，子宮肌細胞增生肥大，子宮內膜呈蛻膜變化，造成子宮內膜回聲稍增多，或回聲分布紊亂。蛻膜變化，造成子宮內膜回聲稍增多，或回聲分布紊亂。蛻膜變化，造成子宮內膜回聲稍增多，或回聲分布紊亂。22、附件可見腫塊。、附件可見腫塊。、附件可見腫塊。因該類腫塊是由妊娠囊，血腫和粘連的腸段組成，故腫因該類腫塊是由妊娠囊，血腫和粘連的腸段組成，故腫因該類腫塊是由妊娠囊，血腫和粘連的腸段組成，故腫塊之邊界模糊，不整齊。未破裂前，如胚胎存活，可在腫塊塊之邊界模糊，不整齊。未破裂前，如胚胎存活，可在腫塊塊之邊界模糊，不整齊。未破裂前，如胚胎存活，可在腫塊內顯示妊娠囊，可見胚芽組織及原始心管搏動；破裂后，胚內顯示妊娠囊，可見胚芽組織及原始心管搏動；破裂后，胚內顯示妊娠囊，可見胚芽組織及原始心管搏動；破裂后，胚胎死亡，可見強弱不一，分布不均的雜亂光團。胎死亡，可見強弱不一，分布不均的雜亂光團。胎死亡，可見強弱不一，分布不均的雜亂光團。

簡介：產(chǎn)科工作管理制度產(chǎn)科工作管理制度一、產(chǎn)科安全管理制度一、實行業(yè)務副院長行政查房制度，及時協(xié)調院內相關科室關系，解決產(chǎn)科工作中存在的問題督促改進產(chǎn)科工作，并做好記錄備查。二、實行科主任負責制，嚴格執(zhí)行孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范和各級醫(yī)療保健機構產(chǎn)科建設標準試行配備各級各類產(chǎn)科工作人員，產(chǎn)科設備，建立健全產(chǎn)科工作制度，落實各種人員職責。三、成立院內產(chǎn)科搶救組，產(chǎn)科質量管理小組，按照縣鄉(xiāng)級產(chǎn)科質量標準每半年評價一次產(chǎn)科質量，并做好登記。四、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度和產(chǎn)兒科雙查房制度，產(chǎn)兒科要互相配合，同時負責對轉入新生兒科的病理新生兒和母親的查房和診治，執(zhí)行嬰兒安全管理制度。五、實行產(chǎn)科危重病人請示報告制度。發(fā)現(xiàn)危重孕產(chǎn)婦，要及時報告上級醫(yī)師和科主任，科主任接到通知后，應及時奔赴現(xiàn)場搶救，指揮搶救工作，并報告醫(yī)院，協(xié)調各相關科室共同組織搶救。六、嚴格實行醫(yī)生、護士每班值班，交接班制度。實行一、二線醫(yī)師雙崗負責制。特殊情況個別交接；交接時應對孕產(chǎn)婦的胎心，產(chǎn)程進展，高危因素變化等情況進行詳細檢查，并如實記錄，簽字。科主任應對交接班情況進行詳細檢查和監(jiān)督。七、加強對產(chǎn)科人員的助產(chǎn)技術培訓。實行產(chǎn)科人員繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理制度，有計劃安排醫(yī)師進修，學習，參加學術會議，不三、母嬰同室安全管理制度一、產(chǎn)科醫(yī)務人員要樹立安全意識，院科兩級要加強管理和督促檢查，防止意外和突發(fā)事件的發(fā)生。母嬰同室區(qū)安裝防盜門，非探視時間不得開放，做好防盜門鎖匙的交接班，若有突發(fā)事件發(fā)生隨時保證能打開大門。二、責任護士要向住院孕產(chǎn)婦進行入院宣教，宣教內容1、入院須知；2、探視陪護制度；母嬰同室安全管理制度。宣教后責任護士和孕產(chǎn)婦要簽名。三、實行當班醫(yī)護人員查房，清點母嬰人數(shù)，交接制度，實行交班責任制。使嚴格的醫(yī)療和護理工作制度并得到落實，保證母嬰得到安全的醫(yī)療和護理服務。四、嚴格母嬰同室陪護和探視制度為防止交叉感染，確保母嬰安全。非探視時間一律不予進入母嬰同室區(qū)探視，進入探視者要進行簽名登記，患呼吸道傳染病和紅眼病等患者嚴禁探視，獲準入探視者必須清潔消毒雙手后才可入室，探視時間不超過半小時，每次探視只允許12人，需要陪護者由產(chǎn)房護士長根據(jù)產(chǎn)婦具體情況發(fā)放陪護卡，一卡只允許一人陪護，其余外來人員未經(jīng)許可一律不得進入母嬰同室區(qū)。探視和陪護人員身份要登記清楚，除特殊情況外，原則上非親屬不許探視，母嬰同室

簡介：產(chǎn)科手術審批制度產(chǎn)科手術審批制度1、擇期手術，必須經(jīng)過全科病案討論后由上級醫(yī)師（本組主治醫(yī)師或科主任）決定手術時間。手術前一天，經(jīng)治醫(yī)師按要求完成手術前知情同意協(xié)議書，麻醉醫(yī)師完成麻醉知情同意協(xié)議書，經(jīng)上級醫(yī)師審查簽名。2、大手術，科研手術，有風險手術，經(jīng)科主任簽署意見后上報醫(yī)教科或分管副院長審批。3、疑難急診或復雜手術，要報告科主任進行神品，必要時報醫(yī)教科。4、急診搶救手術，除本科積極搶救外，應及時向醫(yī)教科或院長報告。必要時請其他科醫(yī)師協(xié)同處理。5、剖宮產(chǎn)手術應征得科主任同意。6、及時完成各種相關的醫(yī)療資料記錄。助產(chǎn)師（士）職責助產(chǎn)師（士）職責1、在護士長的領導和醫(yī)師的指導下進行工作。2、做好接產(chǎn)準備，負責正常產(chǎn)婦接產(chǎn)工作，協(xié)助醫(yī)師進行難產(chǎn)的接產(chǎn)工作。遇產(chǎn)婦、嬰兒發(fā)生病癥，應立即采取緊急措施并報告醫(yī)師。3、嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)，注意觀察產(chǎn)程，保護婦嬰安全。4、積極推行產(chǎn)時服務新模式。5、經(jīng)常保持產(chǎn)房清潔，定期進行消毒。6、做好計劃生育、圍產(chǎn)期保健和婦幼保健及母乳喂養(yǎng)宣傳教育工作，并對孕產(chǎn)婦進行技術指導。神木縣開發(fā)醫(yī)院

簡介：120172017年下半年婦產(chǎn)科三基試題年下半年婦產(chǎn)科三基試題姓名姓名分數(shù)分數(shù)201801111、名詞解釋名詞解釋每題每題4分共2020分1、高危妊娠2、產(chǎn)力3、晚期產(chǎn)后出血4、胎兒窘迫5、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病2、填空題填空題每個空格每個空格1分，共分，共2020分。分。1、雌激素由_____________和_____________協(xié)同產(chǎn)生，卵巢主要合成、兩種激素，婦女體內生物活性最強的雌激素為。2、活躍期分為、、。3、正常惡露持續(xù)____________周，總量為ML。4、胎盤早剝的孕婦并發(fā)癥有__________、、。5、妊娠期2次或2次以上空腹血糖≥__________MMOLL者可診斷為糖尿病。6、胎兒娩出后H內陰道出血量超過ML者，稱產(chǎn)后出血。7、老年性陰道炎的治療原則為、。8、HPV有許多亞型，引起尖銳濕疣者以、型為主。3、單項選擇題單項選擇題每題每題1分共4040分1、正常月經(jīng)周期中有多少個成熟卵泡發(fā)生排卵A、1個B、2個C、3個D、4個E、5個2、促進子宮內膜的增生的激素是A、雌激素B、孕激素C、雄激素D、催乳素E、腎上腺激素3、臨床常用的診斷早期妊娠的特異性指標是A、HCGB、HCG2C、HCGΒD、HPLE、PSΒ1G4、關于胎盤的功能，下列選項錯誤的是A、防御功能B、產(chǎn)生羊水C、合成激素和酶D、排出胎兒代謝產(chǎn)物5、早孕出現(xiàn)最早及最重要的癥狀是A、尿頻B、惡心、嘔吐C、停經(jīng)史D、腹痛E、乳房脹痛322、骨盆入口平面狹窄引起（）A、宮頸水腫B、胎兒宮內窘迫C、原發(fā)性宮縮乏力D、潛伏期及活躍早期延長E、胎頭長期受壓而導致顱內出血23、以下條件中，可予試產(chǎn)的是（）A、輕度頭盆不稱B、明顯頭盆不稱C、中骨盆橫徑狹窄D、中骨盆及出口平面狹窄E、出口橫徑與后矢狀徑之和＜15CM24、持續(xù)性枕后位分娩時，下列說法正確的是（）A、必須剖宮產(chǎn)分娩B、必須轉至枕前位分娩C、只能用胎頭吸引器助產(chǎn)D、可以使用中位產(chǎn)鉗助產(chǎn)E、可以轉至正枕后位，以產(chǎn)鉗助產(chǎn)25、關于臀位對產(chǎn)婦的影響，下列說法正確的是（）A、易發(fā)生胎膜早破B、妊高征的發(fā)生率增加C、對母親的影響同頭位妊娠D、易發(fā)生原發(fā)性宮縮乏力E、易發(fā)生羊水栓塞及產(chǎn)后出血26、初產(chǎn)婦，孕38周，橫位，胎心正常，宮口已開全，子宮下段壓痛明顯，無血尿。正確的處理是（）A、碎胎術B、斷頭術C、剖宮產(chǎn)術D、內倒轉臀牽引術E、內倒轉產(chǎn)鉗術27、目前居我國孕產(chǎn)婦死亡原因首位的是（）A、妊娠高血綜合征B、妊娠合并心臟病C、產(chǎn)后出血D、產(chǎn)褥感染E、妊娠合并病毒性肝炎28、關于產(chǎn)后出血的預防，下列說法錯誤的是（）A、密切觀察產(chǎn)程進展，防止產(chǎn)程延長B、防止胎兒娩出過快C、當胎頭娩出后，立即肌注催產(chǎn)素10UD、注意保護會陰，防止軟產(chǎn)道裂傷E、仔細檢查胎盤是否完整29、最常見的盆腔炎癥是（）A、子宮內膜炎B、子宮肌炎C、輸卵管炎及輸卵管卵巢炎D、盆腔結締組織炎E、盆腔腹膜炎30、經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延的病菌是（）A、鏈球菌B、葡萄球菌C、淋病奈氏菌D、沙眼衣原體E、結核桿菌31、下列選項中，不是急性盆腔炎的手術指征的是（）A、盆腔膿腫形成B、輸卵管積膿C、急性輸卵管炎D、輸卵管卵巢積膿E、膿腫破裂32、關于生殖器皰疹，下列說法正確的是（）A、其傳播途徑都是性接觸傳播B、HSV感染是一種局部感染C、培養(yǎng)法是目前最特異、最敏感的方法，已廣泛普及D、可用阿昔洛韋為首選藥抗病毒治療E、干擾素為首選藥33、確認宮頸癌的方法是（）A、宮頸刮片細胞學檢查B、陰道鏡檢查C、碘試驗D、宮頸和宮頸管活組織檢查E、接觸性出血34、子宮肌瘤常見的臨床表現(xiàn)是（）A、不孕B、月經(jīng)改變C、下腹部包塊D、無明顯癥狀E、尿頻、排尿困難35、子宮內膜癌的主要轉移途徑是（）A、種植轉移和直接蔓延B、淋巴轉移和種植轉移C、血行轉移和淋巴轉移D、淋巴轉移和血行轉移E、直接蔓延和淋巴轉移36、庫肯勃瘤（KRUKENBERG’STUM）的原發(fā)病灶部位為（）A、乳腺B、胃腸道C、生殖道D、肝、膽、胰E、泌尿道37、持續(xù)性葡萄胎是指（）

簡介：120162016年查漏補種工作開展情況督導表年查漏補種工作開展情況督導表（預防接種門診使用）（預防接種門診使用）_________________預防接種門診督導人_______督導日期_______年______月______日1門診基本情況門診基本情況11服務總人口________人，2015年出生人口________人12服務范圍________公里，所轄村（居）數(shù)________13開診時間________________________________________14雙休日是否開診（僅城區(qū)門診填寫）①是（查看客戶端記錄）②否2查漏補種工作情況查漏補種工作情況21是否每月開展查漏補種查看到期未種者清單和原始通知記錄、客戶端接種記錄等資料①是，每月_______日，查補對象__________________②否22是否每季度開展查漏補種查看到期未種者清單和原始通知記錄、客戶端接種記錄等資料①是，每季度第_____月_______日，查補對象__________________②否23鄉(xiāng)村社區(qū)醫(yī)生是否建立兒童預防接種卡①是②否24鄉(xiāng)村社區(qū)醫(yī)生是否參與每月或每季度查漏補種工作①是②否25是否定期對轄區(qū)流動兒童進行主動搜索查看主動搜索記錄，包括每季度流動兒童基本情況登記表，村醫(yī)上報的月出生兒童情況統(tǒng)計表，以及婦幼、教育、公安等其他途徑獲得的數(shù)據(jù)。①是，搜索途徑_____________________________________________②否26報表邏輯性261隨機抽查一份山東省______年_____月查漏補種情況登記表（或到期未種受種者清單），查看2009年～2014年出生兒童各2名，查看邏輯性，填寫下表3263接種記錄與疫苗出庫情況一致性核對接種記錄數(shù)疫苗出庫數(shù)核查時間段甲肝疫苗流腦疫苗乙腦疫苗甲肝疫苗流腦疫苗乙腦疫苗是否一致填表說明①核查時間段以月為單位，可核查2015年1月1日至2016年4月30日之間任意3個月數(shù)據(jù)。②接種記錄數(shù)從客戶端主界面左側“門診接種統(tǒng)計”中查詢，接種日期選擇某一個月，疫苗種類從界面右側框中勾選。③疫苗出庫數(shù)從疫苗出入庫登記簿上獲得，包括一類和二類。④甲肝疫苗統(tǒng)計甲肝減毒活疫苗（HEPAL）和甲肝滅活疫苗（HEPAI）合計數(shù)據(jù)；流腦疫苗統(tǒng)計A群流腦多糖疫苗（MENA）和流腦AC結合疫苗（MENACC）合計數(shù)據(jù)；乙腦疫苗統(tǒng)計乙腦減毒活疫苗（JEV）和乙腦滅活疫苗JEVI合計數(shù)據(jù)。27查漏補種效果評估常住流動出生年度兒童數(shù)未種人數(shù)未種劑次數(shù)兒童數(shù)未種人數(shù)未種劑次數(shù)2009201020112012201320142015填表說明①本表僅統(tǒng)計在冊兒童。②兒童數(shù)從客戶端主界面分年齡組、分戶籍類型查詢。③未種人數(shù)和未種劑次數(shù)從主界面左側“到期未種受種者管理”中查詢，選擇出生日期、受種者歸屬（在冊，常住或全部流動，不含其他），疫苗范圍“選擇一類苗”。

簡介：臨床三基三嚴婦產(chǎn)科試題臨床三基三嚴婦產(chǎn)科試題姓名姓名科室科室得分得分一、單選題一、單選題每題每題2分，共分，共8080分1我國圍產(chǎn)期的定義是A胎齡滿28周到出生后足28天B胎齡滿28周體重≥1000G到出生后7足天C胎齡滿20周到出生后28足天D胎齡滿20周體重≥1000G到出生后7足天E胎齡滿28周體重≥1000G到出生后臍帶結扎2子癇患者最主要的死亡原因是A腦水腫B腦出血C腎衰竭D急性重型肝炎E循環(huán)衰竭3有下列哪項情況者暫不宜上避孕環(huán)A月經(jīng)后37天B平產(chǎn)3個月后C剖宮產(chǎn)后6個月D人工流產(chǎn)后立即E引產(chǎn)后立即4關于婦女一生各階段的生理特點，下列哪項錯誤A有些新生兒可出現(xiàn)少量陰道流血或乳房腫大B幼年期兒童身體持續(xù)發(fā)育而生殖器仍為幼稚型C月經(jīng)初潮標志青春期的開始D更年期一般歷時3年E60歲以后卵巢功能衰退、老化，稱為老年期5下列哪種胎位分娩最困難A右枕前位B右枕后位C左骶后位D左骶前位E頦后位11正常月經(jīng)周期的婦女，宮頸粘液開始出現(xiàn)羊齒狀結晶是在A月經(jīng)周期第67日B月經(jīng)周期第810日C月經(jīng)周期第1114日D月經(jīng)周期第1518日E月經(jīng)周期第1921天12、關于妊娠合并心臟病心功能工級，孕婦的分娩期處理是（A剖宮產(chǎn)B縮短第二產(chǎn)程C忌用嗎啡D、無感染者不需用抗生素E為預防產(chǎn)后出血，應肌注麥角新堿13、流產(chǎn)最多的是（A早期流產(chǎn)B不全流產(chǎn)C完全流產(chǎn)D先兆流產(chǎn)14受精后第幾天，晚期囊胚透明帶消失之后開始著床A第3天B第4天C第56天D第67天E第810天15、下列哪項是錯的A胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜及底蛻膜構成B胎盤內進行物質交換的部位是VSMC胎盤內物質交換的方式有3種D足月胎盤重量約600G

簡介：正常分娩護理查房,,婦產(chǎn)科6樓主講人胡倩云201610,參加人員,,病史匯報,張芳榮女士，26歲，孕392周，枕左前位，活胎，因陰道見紅5小時伴陣發(fā)性腹痛門診擬“孕2產(chǎn)1孕392周，頭位，未臨產(chǎn)”收入院待產(chǎn)。孕婦自訴平素月經(jīng)規(guī)則，周期35/30天，末次月經(jīng)為2015年12月27日，預產(chǎn)期為2016年10月04日，停經(jīng)早期無早孕反應，停經(jīng)四月余初感胎動至今。孕期無不良接觸史及用藥史，孕期在我院婦產(chǎn)科門診行正規(guī)產(chǎn)前檢查，未見明顯異常。自妊娠以來，孕婦精神一般，食欲，睡眠尚可，大小便正常，體重隨孕周增長。,病史匯報,一般情況T367℃，P84次/分，R20次/分，BP107/70MMHG。B超提示胎位LOA，胎心音150次/分，雙頂經(jīng)92CM，頭圍33CM,股骨長72CM。羊水55CM。胎盤前壁2級成熟。產(chǎn)科情況宮高31CM，腹圍92CM，頭先露，已入盆，有規(guī)律宮縮，每45MIN宮縮一次，每次3040S，骨盆外測量正常范圍。內診宮頸管長15CM，質中，中位，宮口容2指，胎先露頭，S3,未觸及羊水囊，未見羊水流出，未及臍帶搏動。,病史匯報,產(chǎn)婦在2016年10月05日03時00分開始規(guī)律性宮縮，于06時40分宮口開全，于06時52分在助產(chǎn)士助產(chǎn)下經(jīng)陰道娩出一活男嬰，阿氏評9分，體重3350G，胎盤胎膜自娩完整，會陰I度裂傷處行內連外埋術縫合，產(chǎn)時出血約100ML，產(chǎn)程順利，產(chǎn)后母嬰安返病房。今產(chǎn)后當天，產(chǎn)婦一般情況可，訴陰道出血少。查體T365℃，P70次/分，R20次/分，BP110/70MMHG，神志清楚，心肺查體無,病史匯報,明顯異常。泌初乳，雙乳不脹，腹部平軟，子宮底臍下一指，質硬，陰道惡露量少，色暗紅，無異味，會陰傷口，無紅腫，無滲血，滲液。遵醫(yī)囑給予會陰沖洗每日2次，II級護理，軟食。產(chǎn)婦于10月8日出院。,護理診斷,1疼痛與逐漸加強宮縮和產(chǎn)后會陰傷口有關2、焦慮、恐懼與擔心寶寶在宮內安危及分娩結局有關3有感染的危險與會陰裂傷，陰道流血有關4活動無耐力與產(chǎn)后身體虛弱有關5睡眠形態(tài)紊亂與壞境嘈雜，照顧嬰兒有關6知識缺乏與缺乏新生兒喂養(yǎng)及產(chǎn)后保健知識有關7、潛在并發(fā)癥新生兒窒息、產(chǎn)后出血,1、疼痛、焦慮的護理措施,1、減輕分娩時的疼痛，并幫助其采取有效的措施來緩解疼痛，如指導產(chǎn)婦深呼吸等。若產(chǎn)婦腰骶部脹痛時，用手拳壓迫腰骶部，常能減輕不適感。宮縮間隙期指導產(chǎn)婦放松休息，恢復體力。也可以通過音樂，談話等方法轉移產(chǎn)婦的注意力，減輕其疼痛的感覺。2、提供減輕疼痛的措施坐側切椅，健側臥，會陰沖洗。3、遵醫(yī)囑給予會陰理療，如紅外線烤燈照30分鐘。4、做好產(chǎn)前、產(chǎn)后心理護理。,2、有感染的危險護理措施,1、囑病人進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增加機體抵抗力。2、囑病人墊消毒衛(wèi)生巾并勤換內衣褲。3、遵醫(yī)囑給予碘伏原液消毒會陰，每天兩次。4、會陰有紅腫、滲出，可遵醫(yī)囑行會陰側切口紅外線烤燈30分鐘，每天兩次。5、遵醫(yī)囑給以抗生素。6、保持大便通暢以免排便時腹壓過大造成傷口裂開。7、詢問病人傷口疼痛有無加重、有無肛門墜脹感，及時發(fā)現(xiàn)血腫。,3、活動無耐力的護理措施,1、提供良好的進餐環(huán)境，飲食應色香味俱全，高蛋白、高熱量、高維生素飲食，乳汁少可多進湯類，如雞湯、魚湯、豬蹄湯等，并鼓勵少量多餐。2、在開始活動之前給以適當?shù)膮f(xié)助，如沐浴、如廁、照料嬰兒，逐漸地進行活動；（1）68小時床上翻身，并自行哺乳。（2）試下床活動，將床頭抬高，在開始站立時給予支持。（3）第一次下床活動，時間不超過15分鐘，并及時休息。（4）第二天開始每天下床活動三次，活動時間每天增加15分鐘。（5）勵穿舒適且適宜走路的鞋子。（6）指導產(chǎn)婦照顧嬰兒，學會哺乳，換尿褲等，以免焦慮加重疲勞。,4、睡眠形態(tài)紊亂護理措施,1、提供安靜舒適的睡眠環(huán)境病房按時熄燈，開地燈，囑病人勿大聲喧嘩。2、夜間治療和護理操作應有計劃集中，減少不必要的治療程序。3、照料嬰兒，睡前喂飽并更換尿布，并讓嬰兒睡小床。4、夜間可間隔4小時哺乳一次。5、嬰兒吸吮后仍不能排盡乳房，可人工擠奶，排除奶脹。6、與嬰兒同步休息，增加白天睡眠時間。7、指導病人觀察嬰兒有無異常，如發(fā)熱，腹疼等，找出哭鬧的原因。,5、知識缺乏護理措施,1、講解產(chǎn)后應進高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以補充身體在分娩過程中的消耗，多飲湯類利于乳汁分泌，多食粗纖維蔬菜以防便秘2、講解因褥汗多應勤換內衣褲，以防感冒，每日溫開水清洗會陰，大便后應注意清洗以免感染。3、保證休息，睡眠每天89小時，學會與嬰兒同步休息。4、產(chǎn)后68小時后可下床活動，產(chǎn)后第一天即可做產(chǎn)后體操。5、指導母乳喂養(yǎng)相關知識。,6、潛在并發(fā)癥護理措施,護理措施1）新生兒護理清理呼吸道、進行新生兒APGAR評分、處理臍帶、保暖、側臥位。2）產(chǎn)婦護理協(xié)助胎盤娩出、檢查胎盤胎膜、檢查軟產(chǎn)道、預防產(chǎn)后出血、產(chǎn)后應在產(chǎn)房觀察2小時，重點觀察血壓，脈搏，子宮收縮情況，宮底高度，陰道,,出血量。是否膀胱充盈，會陰及陰道有無血腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。據(jù)臨床估計約有80的產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2小時內，因此臨床上也有將胎盤娩出后的2小時時期稱為第四產(chǎn)程，以重視預防產(chǎn)后出血、給予情感支持。,第一產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及護理,臨床表現(xiàn)1、規(guī)律宮縮2、宮口擴張3、胎先露下降4、胎膜破裂5、疼痛護理1、心里護理建立良好的護患關系，尊重待產(chǎn)婦并富于理解，態(tài)度和藹，鼓勵和認真聽取待產(chǎn)婦的敘述和提問，家人陪伴，盡量提供舒適病房環(huán)境。對檢查治療及要發(fā)生的分娩過程與產(chǎn)婦解釋，減輕焦慮。2、觀察子宮收縮用腹部觸診或胎兒監(jiān)護儀觀察宮縮。,,3、胎心監(jiān)測正常胎心音是110160次/分，產(chǎn)程開始后正常情況下每1小時測1次胎心音，如宮縮強或有妊高征，過期妊娠、胎兒宮內發(fā)育遲緩者，每30分鐘測1次，每次聽1分鐘并注意心率、心律、心音強弱，詳細記錄。測胎心音應在宮縮間隙時，胎心率超過160次/分，或低于110次/分，或不規(guī)律提示胎兒窘迫，即給待產(chǎn)婦吸氧并報告醫(yī)師及時處理。,,4、破膜護理注意破膜時間，胎膜多在宮口近開全時破裂。破膜后應立即測胎心音，觀察羊水的性質、顏色和量，注意破膜時間并及時記錄。破膜后保持外陰清潔并墊消毒巾預防感染。如破膜后胎頭未入盆或橫位臀位者應絕對臥床休息，必要時抬高床尾，預防臍帶脫垂。如頭先露者見羊水被胎糞污染呈黃綠色，提示胎兒窘迫，應及時處理并與醫(yī)生聯(lián)系。,,5、觀察宮口擴張及胎先露下降的程度。宮口〈3CM時，每2～4小時作一次肛查，〉3CM時每1～2小時作一次肛查，檢查后記錄并描繪產(chǎn)程圖。肛查可以了解宮頸的軟硬程度、胎膜是否破，確定胎先露、胎方位等。有陰道流血或疑有前置胎盤者禁肛查。6、繪制產(chǎn)程圖7、護送產(chǎn)婦入分娩室。初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開張到3～4CM應即送產(chǎn)婦入分娩室。,第二產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及護理,臨床表現(xiàn)1、胎頭著冠2、宮縮增強，胎頭下降及娩出3、胎頭拔露胎頭著冠護理1、心理護理助產(chǎn)士陪伴在旁，給予產(chǎn)婦安慰和支持消除其緊張和恐懼，做好生活護理如產(chǎn)婦出汗多時及時用濕毛巾擦拭，宮縮間歇時協(xié)助多飲水。2、監(jiān)測胎心持續(xù)胎兒監(jiān)護，若發(fā)現(xiàn)胎心音有異常，立即處理，盡快結束分娩。,,3、指導產(chǎn)婦屏氣指導產(chǎn)婦正確運用腹壓以加速產(chǎn)程。產(chǎn)婦仰臥，兩腿屈曲，足蹬于產(chǎn)床上，雙手拉住產(chǎn)床兩邊的把手，每當宮縮時，讓產(chǎn)婦先深吸一口氣，然后隨著宮縮的加強向下用力屏氣，宮縮間歇時讓產(chǎn)婦全身放松，安靜休息，以恢復體力，等待下次宮縮。,第三產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及護理,臨床表現(xiàn)1、規(guī)律宮縮2、胎盤娩出3、陰道流血護理1、協(xié)助胎盤娩出正確處理胎盤娩出可以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率。2、檢查胎盤胎膜檢查胎膜是否完整，及時發(fā)現(xiàn)副胎盤。3、檢查軟產(chǎn)道胎盤娩出后，檢查軟產(chǎn)道及宮頸有無裂傷，若有立即縫合。4、預防產(chǎn)后出血肌內注射縮官素20U。5、產(chǎn)后觀察在產(chǎn)房觀察2小時，子宮收縮好、生命體征正常，2小時后送至母嬰同室。6、早接觸早吸吮在產(chǎn)后30分鐘內進行母嬰裸體皮膚接觸早吸吮。,相關知識,分娩足月產(chǎn)TERMDELIVERY37周416周早產(chǎn)PREMATUREDELIVERY28周366周過期產(chǎn)POSTTERMDELIVERY42周,影響分娩的因素,產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神、心理因素,子宮收縮力,主要產(chǎn)力，貫穿整個產(chǎn)程使宮頸展平，頸口擴張，先露下降，胎兒娩出。收縮力的特點1節(jié)律性2對稱性3極性4縮復作用,產(chǎn)道,胎兒娩出的通道。骨產(chǎn)道三個平面、骨盆軸、骨盆傾斜度軟產(chǎn)道,軟產(chǎn)道,子宮下段、宮頸、陰道、盆底軟組織。子宮下段的形成峽部，非孕時1CM，臨產(chǎn)時長達710CM宮頸頸管消失，頸口擴張，初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦不同。陰道、盆底軟組織、會陰,胎兒,取決于胎兒大小、胎位、有無胎兒畸形1胎兒大?。ㄌヮ^大?。┕强p和囟門可塑性，變形，重疊，頭體縮小，易于分娩。矢狀縫、前后囟是確定胎方位的標志。胎頭徑線雙頂徑枕下前囟徑枕頦徑枕額徑2胎位枕前位易，枕后位、臀位、橫位難產(chǎn)3胎兒畸形腦積水，聯(lián)體兒，大腹兒。,先兆臨產(chǎn)THREATENEDLABOR,1假臨產(chǎn)FALSELABOR（不規(guī)則宮縮）特點宮縮短，不恒定，不規(guī)律，宮縮強度不增加，夜間出現(xiàn)，可被鎮(zhèn)靜劑抑制，不伴有2見紅SHOW可靠征象24～48小時內分娩3胎兒下降感LIGHTENING尿頻,產(chǎn)程分期,新生兒護理,正確處理新生兒，預防新生兒窒息1、清理呼吸道是處理新生兒的首要任務，用吸痰管吸出新生兒口、鼻腔粘液及羊水，保持呼吸道通暢。,產(chǎn)褥期護理,從胎盤娩出至全身各器官（除乳腺外）恢復或接近正常未孕狀態(tài)所需的時間一般定為6周,,,,,前沿相關知識無痛分娩,“無痛分娩”起源于國外，目前它在國外已經(jīng)應用很普遍了，美國分娩鎮(zhèn)痛率85，英國90。國內很多醫(yī)院均已開展無痛分娩，有的已經(jīng)占了順產(chǎn)的30～40的比例，準媽媽可以放心選用無痛分娩，這是一項簡單易行、安全方便、藥效持久、適合人群廣、不用進手術室的成熟技術。目前的分娩鎮(zhèn)痛方法包括非藥物性鎮(zhèn)痛和藥物性鎮(zhèn)痛兩大類。非藥物性鎮(zhèn)痛包括精神安慰法、呼吸法、水中分娩等，其優(yōu)點是對產(chǎn)程和胎兒無影響，但鎮(zhèn)痛效果較差；藥物性鎮(zhèn)痛包括笑氣吸入法、肌注鎮(zhèn)痛藥物法、椎管內分娩鎮(zhèn)痛法等。,,椎管內分娩鎮(zhèn)痛是迄今為止所有分娩鎮(zhèn)痛方法中鎮(zhèn)痛效果最確切的方法，這種操作由有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師進行。麻醉醫(yī)師在腰椎間隙進行穿刺成功后，在蛛網(wǎng)膜下腔注入少量局麻藥或阿片類藥物，并在硬膜外腔置入一根細導管，導管的一端連接電子鎮(zhèn)痛泵，由產(chǎn)婦根據(jù)疼痛的程度自我控制給藥（麻醉醫(yī)師已經(jīng)設定好了每小時的限量，不必擔心用藥過量），鎮(zhèn)痛泵可以持續(xù)使用直至分娩結束。在整個過程中，麻醉藥的濃度較低，相當于剖宮產(chǎn)麻醉時的1/5～1/10，可控性強，安全性高，幾乎不影響產(chǎn)婦的運動，產(chǎn)婦意識清醒，能主動配合、積極參與整個分娩過程。這種無痛分娩法是目前各大醫(yī)院運用最廣泛、效果比較理想的一種。,,在給產(chǎn)婦施行分娩鎮(zhèn)痛麻醉時，要考慮不影響產(chǎn)程和胎兒安全的原則下，通過嚴格地給予鎮(zhèn)痛藥物，不影響子宮規(guī)律性收縮，即可阻斷分娩時的痛覺神經(jīng)傳遞，從而達到避免或減輕分娩痛苦的目的，把分娩疼痛降到最低，但保留子宮收縮和有輕微痛感。分娩鎮(zhèn)痛主要用于第二產(chǎn)程。,出院宣教,,急診的搶救護理配合,,急診科是醫(yī)院中急重癥病人最集中、病種最多、搶救和管理任務最重的科室，是所有急診病人入院治療的必經(jīng)之路。急診科設有內、外、五官、兒、發(fā)熱門診等。因此，急診科的工作可以說是醫(yī)院總體工作的縮影，直接反映了醫(yī)院的治療、護理工作質量和人員素質水平。,急診室工作特點,急就診病人病情變化快，甚至危及生命，所以一切工作都突出一個“急”字，分秒必爭，迅速處理。忙病人病情變化快，就診人數(shù)多，尤其在發(fā)生意外災害時，要承擔大批傷員搶救工作，所以急診工作十分繁忙，要做到緊張有序。多學科性就診病人病種復雜，常常需要多?？迫藛T協(xié)作會診了，因而，要有高效能的指揮組織和協(xié)作制度，另外，多數(shù)病人是初次急診就診，常常有傳染病人，易造成交叉感染。因此，要特別注意無菌操作和嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。,急診工作范圍,1非搶救性工作指只需要進行一般處理的病人，如高熱、上感、胃腸炎，不致命的外傷等，工作包括分接診、治療、留觀、清創(chuàng)縫合、院前搶救。2搶救工作搶救工作是急診室的重點工作，是最能反映醫(yī)療水平的關鍵部分。搶救中護士所負擔部分十分重要，其技術水平的高低，組織配合的好壞，可直接影響搶救的成敗，我們可將搶救中護士的配合分成三部分呼吸配合、循環(huán)系統(tǒng)配合、搶救現(xiàn)場實際記錄。,,11分診又稱預診，負責接待來診病人，通過詢問病人，簡單體查讓病人分科就診，負責這項工作的護士，應具有豐富的臨床經(jīng)驗，有較強的判斷能力，才能使來診病人得到盡快的診治處理，使危重病人及時被發(fā)現(xiàn)，及時搶救。因此要求這個崗位的護士必需要認真負責，服務態(tài)度熱情、周到預檢分診迅速、準確、及時，不得擅離接診室。12治療負責就診后病人的治療，如各種注射，抽血、導尿等工作，要求治療無差錯，并負責治療物品準備齊全，供應室物品確保不過期。,,13留觀負責留觀病人的治療、護理、觀察病情，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生等。14清創(chuàng)協(xié)助醫(yī)生做清創(chuàng)縫合的術前準備及做好清創(chuàng)物品的準備，包括小手術包的清潔、包裝、消毒及清創(chuàng)室內的器械、敷料及藥等確保無菌消毒，不得過期，常備不得空缺。15院前搶救負責出診救治工作，檢查出診箱及救護車的物品，并參與一切搶救工作。,,21呼吸配合氣管插管，使用人工呼吸機的護理，吸氧、吸痰、人工呼吸氣囊的使用，洗胃、神志、瞳孔、血壓的監(jiān)測，氣管切開配合等。22循環(huán)配合抽血、配血、輸液、輸血、心電監(jiān)護、心電圖、執(zhí)行各種醫(yī)囑，應用各種藥物、導尿等。23搶救記錄認真填寫好搶救記錄單,詳細記錄病人來診時間,病人的神志、血壓、脈搏等，搶救開始時間及搶救措施，用藥途徑和根據(jù)醫(yī)囑簽名好執(zhí)行醫(yī)囑的時間，并負責對外聯(lián)系，如電話通知其家屬或單位，無名氏要登記送來人的姓名及電話號碼。,急診護士的要求標準,1有較強的急救護理意識,急救護理工作的特點是挽救生命，要求護士必須具備高度的搶救意識，即對所從事的工作有高度的責任心和對患者的同情心，掌握高水平的專業(yè)技能和迅速應變能力。因此，護士應不斷總結經(jīng)驗和教訓，自覺地鉆研業(yè)務，學習新理論，新知識新技能，逐漸養(yǎng)成對急救工作的特殊敏感性，提高急救護理意識。,2快捷的反應速度,臨床急診，無論是病情和患者及其家屬等有關人員的情緒，突出表現(xiàn)在一個急字，這要求急救護士必須作出迅速反應，護士穩(wěn)定的心理素質有利于提高反應速度，急救工作充滿風險和不穩(wěn)定性，護士必須在平時訓練中提高心理適應能力，把緊張的搶救變成熟練有序的工作。,3有效的反應質量,護士對急危重癥患者作出的快速反應，必須是有效的、高質量的，只有這樣，才能真正提高對危重患者的救治效果。,4良好的服務態(tài)度,突發(fā)疾病或意外傷亡造成患者和其家屬的痛苦的焦慮，護士應盡量滿足患者及家屬的需求，對其和藹，耐心解答和處理，避免出現(xiàn)“負面”反應。,5良好的素質,良好的素質不是天生就有的，必須經(jīng)過不斷地學習、訓練、提高。急救護理人員需要訓練有素，技術嫻熟，態(tài)度和藹，同事間富有互相協(xié)助的精神，遇事齊心協(xié)力，營造一種有高尚醫(yī)德、濃厚集體意識和崇高群體目標加精湛技術的協(xié)作氛圍，把護士培養(yǎng)成技術過硬，心理穩(wěn)定、有良好的人際關系、較強的敬業(yè)精神和管理能力的人才，才能使得搶救質量得到保證。,搶救配合（以CPCR為例）,1名護士配合CPCR的程序,置患者于復蘇體位通暢氣道（清除口咽部異物）胸外心臟按壓，口對口人工呼吸氣管插管、氣管內給藥、接人工呼吸機（醫(yī)生到達現(xiàn)場后，由醫(yī)生做胸外按壓）開放靜脈通路電擊除顫、心電監(jiān)護頭部降溫監(jiān)測生命體征,,,,,,,,兩名護士配合CPCR的程序,護士（甲）通暢氣道（口咽部吸引）氣管插管，接人工呼吸機頭部降溫多臟器功能支持,（護士）乙胸外心臟按壓開放靜脈通路（醫(yī)生到達后，由醫(yī)生做胸外心臟按壓）電擊除顫，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，負責各種記錄,,,,,,,三名護士配合CPCR的程序,護士（甲）護士（乙）護士（丙）通暢氣道胸外心臟按壓開放靜脈通路氣管插管，接人工呼吸機機動電擊除顫，心電監(jiān)護（巡回、維持秩序等）頭部降溫監(jiān)測生命體征，負責各種記錄多臟器功能支持,,,,,,,,,,,嚴重多發(fā)傷患者的急救護理體會,,,嚴重多發(fā)傷的特點是傷情重、變化快，稍一延誤即可造成傷員的死亡。因此，在急診科進行的搶救工作是挽救嚴重多發(fā)傷思者生命的關鍵，而主動、及時有效的護理配合對搶救工作的成功與否至關重要,,急救措施1、保持呼吸道通暢嚴重多發(fā)傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，應迅速清除呼吸道異物，取出假牙、血塊，及時吸凈呼吸道分泌物，給予面罩吸氧，氧流量46L／MIN。2、建立靜脈通道，快速補充血容量加快補充有效血容量是搶救嚴重多發(fā)傷休克的重要措施。給予建立雙靜脈通道，選肘靜脈或頸內靜脈，采用1822號靜脈留置針，以保證大量輸液、輸血通暢。在前30MIN內輸平衡液1500M1，然后輸入膠體，其晶體與膠體之比為31。根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調節(jié)液體滴速,,3及時控制出血嚴重多發(fā)傷的開放性傷，出血快、失血多，在短時間內可造成患者血容量銳減而導致休克死亡。因此，我們對開放性骨折、活動性出血患者，給予夾板固定和用無菌敷料加壓包扎止血。傷口出血呈噴射樣涌出立即給予傷口止血，找到動、靜脈活動性出血點，行結扎并用無菌敷料包扎止血，很快達到止血的目的。同時，快速補充血容量，直接送人手術室手術。,,4、及時監(jiān)測采用多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。根據(jù)中心靜脈壓掌握補液量及滴數(shù)。根據(jù)少氧飽和度了解缺氧情況，隨時調整吸氧濃度。留置導尿，準確記錄每小時尿量。5、做好術前準備護土應及時做好配血、皮試、備皮、導尿、置胃管等術前準備。,,護理體會1、科學規(guī)范的急救護理程序是提高搶救成功率的保證。我們根據(jù)創(chuàng)傷患者多、搶救任務重的特點，制定了ABC制護士搶救配合分工程序圖。即在搶救中A護士負責呼吸道管理，B護士負責循環(huán)系統(tǒng)、生命體征監(jiān)測的管理，C護士負責對外聯(lián)系，做術前準備，補充物品藥品。通過規(guī)范化、程序化的搶救合理分工制度，確保搶救工作急而有序，行之有效，為搶救患者生命贏得寶貴時間。,,2、熟練的業(yè)務技能是搶救成功的關鍵護士快速、敏捷的應急能力和熟練的搶救技能是確保搶救成功的基礎。在搶救中，護士及時配合醫(yī)生解除呼吸梗阻確保了呼吸道通暢。對病情做到嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，對提高醫(yī)療工作質量起到了重要作用。,,3、重視心理護理嚴重多發(fā)傷患者傷情重、變化快，隨時都可能發(fā)生生命危險，對搶救工作沉著冷靜、有條不紊、迅速準確，運用非語言交流手段。以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度、熟練技術、穩(wěn)重姿態(tài)，給患者及家屬增加信任和安全感。及時提供搶救信息，力求減輕家屬心理負擔，取得理解與支持，保證搶救工作順利進行。,,謝謝,本文檔支持任意編輯，下載使用，定會成功,

簡介：2024/3/21,第十二章分娩期并發(fā)癥婦女的護理,2024/3/21,2,主要內容,胎膜早破,產(chǎn)后出血,子宮破裂,羊水栓塞,4,1,2,3,2024/3/21,3,第一節(jié)胎膜早破,要求自學掌握胎膜早破的定義、臨床表現(xiàn)熟悉胎膜早破的處理原則、護理要點了解胎膜早破的病因、診斷檢查,2024/3/21,4,定義,臨產(chǎn)前胎膜破裂稱胎膜早破足月胎膜破裂妊娠滿37周足月前胎膜破裂妊娠不滿37周發(fā)生率占分娩總數(shù)的27～17,2024/3/21,5,臨床表現(xiàn),癥狀突發(fā)較多液體自陰道流出（90），無腹痛體征腹壓增加羊水即流出肛診上推胎兒先露可見液體自陰道流出污染羊水被胎糞污染，呈黃綠色感染有臭味、伴有發(fā)熱、母兒心率增快、子宮壓痛、白細胞增高、C反應蛋白增高,2024/3/21,6,護理要點,評估診斷檢查陰道窺器檢查見液體自宮頸流出；后穹窿積液中有胎脂樣物質陰道液酸堿度檢查PH＞65陰道液涂片檢查羊齒狀結晶、胎兒上皮羊膜鏡檢查可直視胎兒先露部，看不到前羊膜囊,2024/3/21,7,護理要點措施,臍帶脫垂的預防和處理臥床，左側臥位嚴密觀察胎兒情況胎心、羊水的色、質、味孕周＜35周促胎肺成熟孕周3537周或＞37周破膜后12小時，給予抗生素預防感染；破膜24小時仍未臨產(chǎn)且無頭盆不稱，給予引產(chǎn)積極預防感染會陰護理生命體征監(jiān)測預防感染健康教育,2024/3/21,8,第二節(jié)產(chǎn)后出血,掌握產(chǎn)后出血的定義、病因、臨床表現(xiàn)熟悉產(chǎn)后出血的處理原則預防產(chǎn)后出血的護理措施不同原因引起的產(chǎn)后出血的護理要點了解產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的心理護理要點出院后的健康教育,2024/3/21,9,產(chǎn)后出血,產(chǎn)后出血POSTPARTUMHEMORRHAGE指胎兒娩出后24小時內出血量超過500ML發(fā)生率2～3，占我國產(chǎn)婦死亡原因的首位希恩綜合征SHEEHANSYNDROME產(chǎn)后出血過多、休克時間過長引起腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴重的腺垂體功能減退,2024/3/21,10,病因,,,依次為上述4個原因，宮縮乏力占80，這些因素可互為因果，相互影響,病因,,,,,子宮收縮乏力,胎盤因素,軟產(chǎn)道損傷,凝血功能障礙,2024/3/21,11,子宮收縮乏力,全身因素產(chǎn)婦精神過渡緊張、恐懼臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、子宮收縮抑制劑產(chǎn)婦合并急慢性的全身性疾病、體質虛弱產(chǎn)科因素產(chǎn)程長、難產(chǎn)、體力衰竭或產(chǎn)程過快前置胎盤、子宮肌胎盤卒中、子宮肌層水腫或滲血子宮因素子宮肌纖維發(fā)育不良子宮肌纖維過度伸展子宮肌壁損傷,2024/3/21,12,胎盤因素,胎盤滯留宮縮乏力、膀胱膨脹胎盤剝離不全胎盤嵌頓胎盤粘連完全粘連部分粘連胎盤植入胎盤和胎膜殘留,2024/3/21,13,軟產(chǎn)道損傷,原因分類宮頸裂傷宮頸兩側（3、9點）陰道裂傷會陰裂傷Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度嚴重者可達后穹窿、子宮下段、盆壁，后腹膜血腫、闊韌帶血腫,2024/3/21,14,軟產(chǎn)道損傷,宮頸裂傷,會陰裂傷,2024/3/21,15,凝血功能障礙,任何原因的凝血功能異常均可引起產(chǎn)后出血妊娠合并凝血功能障礙血小板減少、再生障礙性貧血、白血病，重癥肝炎等。妊娠并發(fā)凝血功能障礙重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過影響凝血或致彌漫性血管內凝血，引起血凝障礙、產(chǎn)后流血血不凝，出血難以控制,2024/3/21,16,臨床表現(xiàn),陰道流血不同原因的產(chǎn)后出血其表現(xiàn)也不同軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道流血，色鮮紅胎盤因素胎兒娩出后幾分鐘開始流血，色較暗胎盤娩出后出現(xiàn)流血，其主要原因為子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留凝血功能障礙陰道流血呈持續(xù)性的，血液不凝陰道血腫產(chǎn)婦癥狀和體征與出血量不符，主訴疼痛，肛門墜脹感,2024/3/21,17,臨床表現(xiàn),休克癥狀如頭暈、臉色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降等局部癥狀子宮高度、形狀子宮收縮乏力性出血及胎盤因素所致出血者，子宮輪廓不清，觸不到宮底，按摩后子宮收縮變硬，停止按摩后又變軟；出血量大血液積存或胎盤剝離后滯留于子宮腔內，宮底可升高；按摩子宮并擠壓宮底部刺激宮縮，可促使胎盤和淤血排出軟產(chǎn)道裂傷或凝血功能障礙所致的出血腹部檢查宮縮好，輪廓清,2024/3/21,18,處理原則,三大原則針對原因，迅速止血宮縮乏力加強宮縮劑應用、按摩子宮軟產(chǎn)道損傷修補、縫合胎盤或凝血功能障礙采取相應措施，控制出血補充血容量，糾正休克防治感染,2024/3/21,19,護理評估,1、病史收集與產(chǎn)后出血有關的病史分娩過程中有無異常是否有出血性疾病、重癥肝炎、子宮肌壁損傷史等；多次人工流產(chǎn)及產(chǎn)后出血史妊娠合并癥精神過渡緊張鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑過度,2024/3/21,20,護理評估,2、身體、心理狀況評估產(chǎn)后出血量，準確測量出血量通過癥狀和體征評估出血的程度有無休克體征主訴肛門墜脹感、排尿疼痛精神緊張,2024/3/21,21,出血量的測量,目測法最不準確，往往是實際出血量的一半容積法帶有刻度的專用積血盤或量杯稱重法失血量（G＝分娩后敷料濕重－分娩前敷料干重血液比重為105G1ML面積法血液浸濕的面積按10CM10CM為10ML計算,,2024/3/21,22,診斷性檢查,測生命體征及中心靜脈壓休克指數(shù)脈率/收縮壓實驗室檢查血RT、BT、CT、纖維蛋白原測定等,2024/3/21,23,護理診斷及預期目標,潛在并發(fā)癥出血性休克有感染的危險與失血后抵抗力降低及手術操作有關恐懼與大出血威脅生命有關,1、產(chǎn)婦血容量24小時內恢復，血壓、脈搏、尿量正常2、產(chǎn)后不現(xiàn)感染，T、WBC、DC正常，惡露傷口無異常3、產(chǎn)婦主訴生理及心理上舒適增加。,,護理診斷,預期目標,2024/3/21,24,護理措施預防,一、預防產(chǎn)后出血妊娠期加強孕期保健，定期產(chǎn)檢，及時治療，早孕時終止妊娠高危妊娠提前住院分娩期第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程,2024/3/21,25,第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)程，防止產(chǎn)程延長，避免產(chǎn)婦衰竭，合理使用宮縮劑和鎮(zhèn)靜劑第二產(chǎn)程無菌技術操作正確指導使用腹壓，避免胎兒娩出過快正確掌握會陰切開時機，認真保護會陰陰道手術規(guī)范，輕柔，胎頭、肩娩出要慢加強縮宮素應用,分娩期,2024/3/21,26,第三產(chǎn)程是預防產(chǎn)后出血的關鍵正確處理胎盤和測量出血量嚴禁過早牽拉臍帶，按摩、擠壓子宮，可等待15分鐘若出血量多，應查明原因，及時處理仔細檢查胎盤、胎膜是否完整認真軟產(chǎn)道有無損傷和血腫,分娩期,2024/3/21,27,產(chǎn)后期,產(chǎn)后期產(chǎn)后2小時是產(chǎn)后出血的高峰階段產(chǎn)后出血80出現(xiàn)在2H內，密切觀察宮縮、陰道出血量、產(chǎn)婦主訴及生命體征仔細觀察會陰后側切開縫合處有無血腫及時排空膀胱，以免影響子宮收縮早哺乳，反射性的引起子宮收縮，減少出血有高危因素的產(chǎn)婦分娩加強宮縮劑應用；保持靜脈通道、做好輸血、急救的準備保暖,2024/3/21,28,護理措施止血,原則針對原因止血；補充血容量，糾正失血性休克；防治感染子宮收縮乏力性出血按摩子宮三種方法應用縮宮劑催產(chǎn)素、麥角新堿、地諾前列酮填塞紗布按摩及縮宮劑治療無效、情況危急時使用結扎盆腔血管及子宮切除髂內動脈栓塞術,2024/3/21,29,按摩子宮,腹部陰道雙手按摩子宮法,雙手按摩子宮法,,2024/3/21,30,,,2024/3/21,31,髂內動脈栓塞術,,2024/3/21,32,軟產(chǎn)道損傷所致的出血有效措施及時準切地修復是止血的血腫先切開，清除血塊，縫合止血縫合同時注意并從血容量凝血功能障礙針對病因護理胎盤因素所致的出血疑有胎盤滯留，應立即做宮腔探查胎盤已剝離，迅速將剝離的胎盤取出胎盤粘連徒手剝離胎盤植入性胎盤切忌強行剝離，MTX保守治療，子宮切除胎盤、胎膜殘留鉗刮術或刮宮術,護理措施止血,2024/3/21,33,護理措施止血,失血性休克的護理補充血容量及早補充血容量；必要時開放多條靜脈通道；輸血、以補充同等血容量為原則環(huán)境安靜、平臥、吸氧注意意識狀態(tài)、皮膚顏色、呼吸、血壓、脈搏、尿量、宮縮、惡露仔細觀察會陰傷口，并做好會陰護理遵囑用抗幫生素防治感染飲食護理營養(yǎng)豐富易消化飲食,2024/3/21,34,關心照顧病人，增加安全感，鼓勵訴說內心感受出院指導加強營養(yǎng)、注意活動自我觀察子宮復舊和惡露明確產(chǎn)后檢查的時間和意義，按時產(chǎn)后檢查計劃生育指導禁盆浴、性生活晚期產(chǎn)后出血分娩24小時后，產(chǎn)褥期內發(fā)生子宮大量出血，多于產(chǎn)后12周發(fā)生,護理措施心理護理,2024/3/21,35,護理評價,產(chǎn)婦沒有出現(xiàn)出血性休克，血壓、血紅蛋白正常、全身狀況改善產(chǎn)婦沒有感染、體溫、白細胞正常、惡露正常、傷口愈合好產(chǎn)婦疲勞感減輕，子宮復舊好，無壓痛，生活能自理,2024/3/21,第三節(jié)子宮破裂病人的護理自學,2024/3/21,37,學習目標,掌握子宮破裂的定義、分類、病因、臨床表現(xiàn)熟悉子宮破裂的處理原則預防子宮破裂的護理措施子宮破裂/先兆子宮破裂患者的護理要點,2024/3/21,38,定義,子宮破裂指子宮體部或子宮下段于妊娠期或分娩期發(fā)生裂傷，是產(chǎn)科最嚴重的并發(fā)癥,威脅母兒生命概率國內報道子宮破裂的發(fā)生率為014～055。發(fā)生率作為判斷一個地區(qū)產(chǎn)科質量的標準之一,2024/3/21,39,分類、病因,分類根據(jù)發(fā)生部位子宮體破裂和子宮下段破裂根據(jù)破裂程度完全破裂和不完全破裂根據(jù)發(fā)生原因自然破裂和創(chuàng)傷性破裂病因胎先露部下降受阻子宮瘢痕宮縮劑使用不當手術創(chuàng)傷,,,,,,,2024/3/21,40,臨床表現(xiàn),子宮破裂妊娠晚期、分娩期子宮破裂先兆子宮破裂、子宮破裂癥狀與破裂的時間、部位、范圍、內出血的量、胎兒及胎盤排出的情況以及子宮肌肉收縮的程度有關,2024/3/21,41,臨床表現(xiàn),先兆子宮破裂四大臨床表現(xiàn)病理性縮復環(huán)、下腹部壓痛、胎心率改變、血尿一、癥狀常見于梗阻性難產(chǎn)臨產(chǎn)過程中，宮縮加強，胎兒下降受阻產(chǎn)婦煩躁不安、疼痛難忍,下腹部拒按，呼吸急促,脈搏加快排尿困難、血尿二、體征強直性宮縮，病理性縮復環(huán)胎心先加快后減慢或聽不清,2024/3/21,42,臨床表現(xiàn),子宮破裂一、癥狀下腹部一陣撕裂樣的劇痛，之后腹部疼痛緩解,子宮收縮停止面色蒼白,出冷汗,脈搏細數(shù),呼吸急促,血壓下降等休克征象二、體征在腹壁下可清楚捫及胎體,子宮縮小的胎心消失全腹壓痛、反跳痛明顯陰道有鮮血流出,量可多可少,2024/3/21,43,處理原則,先兆子宮破裂抑制子宮收縮盡快行剖宮產(chǎn)術,迅速結束分娩子宮破裂搶救休克盡快做好剖宮產(chǎn)術前準備加強抗生素應用,2024/3/21,44,護理措施,一、預防子宮破裂加強產(chǎn)前檢查，及時診斷處理胎位異常，胎兒異常、產(chǎn)道異常對有剖宮產(chǎn)史或有子宮手術史的病人,應在預產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)對于催產(chǎn)素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征和方法應嚴格掌握,避免濫用,2024/3/21,45,護理措施,二、先兆子宮破裂階段密切觀察產(chǎn)程進展、胎兒心率的變化。出現(xiàn)宮縮過強下腹部壓痛,或腹部出現(xiàn)病理性縮復環(huán),應立即報告醫(yī)師或停止催產(chǎn)素引產(chǎn)。測量產(chǎn)婦的生命體征、抑制宮縮、吸氧,做好剖宮產(chǎn)的術前準備,輸液、輸血準備。協(xié)助醫(yī)師向家屬交待病情,并獲得家屬簽字同意手術,2024/3/21,46,護理措施,三、子宮破裂階段輸液、輸血,短時間內補足血容量，抗休克治療補充電解質及堿性藥物,糾正酸中毒術中、術后應用大劑量抗生素以防感染嚴密觀察并記錄生命體征、出入量急查血紅蛋白,評估失血量,2024/3/21,47,護理措施,四、提供心理支持解釋子宮破裂的治療計劃和對再次妊娠的影響對胎兒已死亡的產(chǎn)婦,幫助其度過悲傷階段提供舒適的環(huán)境,給予生活上的護理,鼓勵進食,以更好地恢復體力提供產(chǎn)褥期的休養(yǎng)計劃,幫助產(chǎn)婦盡快調整情緒,接受現(xiàn)實,以適應現(xiàn)實生活,2024/3/21,第四節(jié)羊水栓塞,2024/3/21,49,學習目標,掌握羊水栓塞的定義、病因、病理生理、臨床表現(xiàn)熟悉羊水栓塞患者的搶救配合了解羊水栓塞的處理原則,2024/3/21,50,定義,羊水栓塞分娩過程中羊水突然進入母血循環(huán)引起突發(fā)肺栓塞、休克、DIC及多臟器功能衰竭等一系列嚴重癥狀的綜合征特點發(fā)病急、病情兇險足月妊娠死亡率70～80，早中期流產(chǎn)病情較輕,2024/3/21,51,病因,羊水栓塞是由羊水中有形物質（胎兒毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞）進入母體循環(huán)引起誘發(fā)因素高年初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、宮縮過強、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、子宮破裂、剖宮產(chǎn)基本條件羊膜腔內壓力增高（子宮收縮過強）、胎膜破裂、宮頸或宮體損傷處有開放的靜脈或血竇,2024/3/21,52,病理生理,羊水進入母體血循環(huán)，可通過阻塞肺小血管，引起機體的變態(tài)反應和凝血機制異常而引起一系列的病理生理變化肺動脈高壓過敏性休克彌散性血管內凝血（DIC）急性腎功能衰竭,第四節(jié)羊水栓賽,,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）形成栓子,,進入肺循環(huán),,機械阻塞較小的肺血管,,羊水內大量促凝血物質,,彌漫性血栓阻塞肺小血管,啟動凝血系統(tǒng),迷走神經(jīng),,反射性興奮,肺小血管痙攣,,,加重,肺動脈高壓,羊水內抗原,Ⅰ型變態(tài)反應,,小支氣管痙攣支氣管分泌物↑,肺通氣、換氣↓,肺小血管痙攣,,,,,,反射性,急性右心衰,呼吸循環(huán)功能衰竭,,,,肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2Α、PGE2及5羥色氨等血管活性物質,刺激,,,,,DIC血液不凝固,羊水中還有纖溶酶纖維蛋白原下降時,纖溶亢進大量凝血物質的消耗纖溶系統(tǒng)的激活,激活纖溶系統(tǒng),羊水中有促凝物質,血液的凝血系統(tǒng)，在血管內產(chǎn)生大量的微血栓,,激活,,消耗大量凝血因子及纖維蛋白原,,,,纖維蛋白降解產(chǎn)物,,高凝變?yōu)槔w溶亢進,2024/3/21,55,病理生理,過敏性休克致敏源→母體，引起變態(tài)反應→過敏性休克在羊水栓塞后立即發(fā)生，血壓驟降，心肺功能衰竭急性腎功能衰竭由于休克和DIC的發(fā)生導致腎急性缺血，進一步發(fā)生腎功能衰竭,第四節(jié)羊水栓賽,2024/3/21,56,臨床表現(xiàn),癥狀發(fā)病突然先兆癥狀煩躁、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、氣急出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫疳迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭，休克、昏迷、死亡凝血障礙腎功能衰竭期臨床分期急性休克期，出血期，腎功能衰竭,2024/3/21,57,臨床表現(xiàn),體征心率增快肺部聽診有濕羅音皮膚黏膜有出血點、瘀斑陰道出血不止切口滲血不凝,2024/3/21,58,處理原則,原則及時處理過敏及時處理急性肺動脈高壓所致的低氧血癥和呼吸、循環(huán)功能衰竭狀況預防DIC和腎功能衰竭,2024/3/21,59,護理評估,病史評估各種誘因身心狀況有無相應的癥狀和體征時間破膜后、第一產(chǎn)程末、第二產(chǎn)程宮縮強時、胎兒娩出后休克或昏迷狀態(tài)出血不凝腎衰表現(xiàn),2024/3/21,60,護理評估,診斷檢查身體檢查皮膚、切口、心率、肺部聽診X線床邊攝片肺部雙側彌漫性點狀或片狀的浸潤影，肺不張、心臟擴大心電圖右側房室擴大實驗室檢查痰涂片、靜脈血中尋找有形物質、凝血功能檢測,2024/3/21,61,護理,護理診斷氣體交換受損與肺血管阻力增加有關組織灌注量改變與彌散性血管內凝血有關有胎兒窘迫的危險與羊水栓塞，母體循環(huán)受阻有關預期目標產(chǎn)婦胸悶、呼吸困難癥狀有所改善產(chǎn)婦能維持體液平衡保護胎兒或新生兒安全,,2024/3/21,62,護理,一、預防加強產(chǎn)檢，注意誘發(fā)因素，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥掌握縮宮素應用指征，嚴密觀察產(chǎn)程，防止宮縮過強掌握破膜時機，在宮縮間歇時行人工破膜，注意控制羊水的流出速度中期引產(chǎn)羊膜穿刺不超過3次鉗刮時先放羊水，在鉗夾胎兒,2024/3/21,63,護理,二、配合一旦出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，立即給予緊急處理最初階段糾正缺氧半臥位、加壓吸氧；保證供氧，減輕肺水腫，改善腦缺氧抗過敏氫化可的松500MG；地塞米松40MG解痙阿托品1MG＋5GS10ML、IV，每15～30分鐘一次；心率慢時用，直至微循環(huán)改善罌粟鹼30～90MG加在10～25葡萄糖夜20ML；與阿托品還用擴張肺小動脈；能解除支氣管、血管平滑肌痙攣；擴張肺、腦血管及冠狀動脈,2024/3/21,64,護理,二、配合一旦出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，立即給予緊急處理最初階段糾正心衰，消除肺水腫西地蘭02～04MG加在10GS20ML緩慢靜注,必要時4～6小時再給1次速尿40MG靜脈注射，消除肺水腫，同時減輕心臟負荷，防治急性腎衰抗休克，糾正酸中毒低分子右旋糖酐，補充血容量；多巴胺升壓5碳酸氫鈉，糾正休克和代謝失調,2024/3/21,65,護理,二、配合一旦出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，立即給予緊急處理DIC階段早期抗凝，補充凝血因子晚期抗纖溶同時也應補充凝血因子少尿、無尿階段及時應用利尿劑，預防和治療腎衰,2024/3/21,THANKYOU,WWWPPTBZCOM,

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簡介：,,婦產(chǎn)科學第8版配套課件,“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設研究會“十二五”規(guī)劃教材全國高等學校教材供基礎、臨床、預防、口腔醫(yī)學類專業(yè)用,主編謝幸茍文麗,2,,,第六章異常妊娠,編者張建平（中山大學）,,,,,2,第一節(jié)自然流產(chǎn)SPONTANEOUSABORTION,3,流產(chǎn)定義,,妊娠＜28周，胎兒體重＜1000G而終止者,第一節(jié)自然流產(chǎn),4,分類,,早期流產(chǎn)≤12周晚期流產(chǎn)12～28周人工流產(chǎn)自然流產(chǎn)80％為早期流產(chǎn)其中2/3為隱性流產(chǎn)（生化妊娠）,第一節(jié)自然流產(chǎn),5,病因,胎兒因素染色體異常（最常見）母體因素父親因素環(huán)境因素,第一節(jié)自然流產(chǎn),全身因素生殖器官異常內分泌異常強烈應激與不良習慣免疫功能異常,6,病理,,第一節(jié)自然流產(chǎn),,孕周＜8W，胎盤發(fā)育不成熟，易與底蛻膜分離，出血不多。,根據(jù)不同孕周胎盤發(fā)育情況而不同,孕6周示意圖,7,病理,,第一節(jié)自然流產(chǎn),,妊娠812W，胎盤絨毛發(fā)育茂盛，與底蛻膜聯(lián)系較牢固，常不易完整排出，致使出血多。,妊娠11周示意圖,8,病理,,第一節(jié)自然流產(chǎn),,妊娠12W后，胎盤已完全形成，先腹痛后排出胎兒、胎盤。,妊娠20周示意圖,9,臨床表現(xiàn),第一節(jié)自然流產(chǎn),,陰道流血腹痛根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生的時間不同、癥狀不同，可分為早期流產(chǎn)先陰道流血，再腹痛晚期流產(chǎn)先腹痛，再陰道流血,10,臨床類型,第一節(jié)自然流產(chǎn),,先兆流產(chǎn)（THREATENEDABORTION）難免流產(chǎn)（INEVITABLEABORTION）不全流產(chǎn)（INCOMPLETEABORTION）完全流產(chǎn)（COMPLETEABORTION）,,特殊類型,稽留流產(chǎn)（MISSEDABORTION）復發(fā)性流產(chǎn)（RECURRENTSPONTANEOUSABORTION）流產(chǎn)合并感染（SEPTICABORTION）,11,臨床發(fā)展過程,,第一節(jié)自然流產(chǎn),,,繼續(xù)妊娠↗先兆流產(chǎn)↗完全流產(chǎn)↘難免流產(chǎn)↘不全流產(chǎn),各種類型流產(chǎn)的相互鑒別診斷,,第一節(jié)自然流產(chǎn),,,,13,與其他疾病鑒別診斷,第一節(jié)自然流產(chǎn),,異位妊娠葡萄胎功能失調性子宮出血子宮肌瘤,14,特殊臨床類型,,第一節(jié)自然流產(chǎn),,,,15,診斷與處理先兆流產(chǎn),第一節(jié)自然流產(chǎn),,,診斷癥狀陰道流血少下腹隱痛婦檢宮口未開子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符妊娠物存活，未排出處理原則保胎臥床休息禁性生活黃體酮小劑量甲狀腺片（甲低者）,16,診斷與處理難免流產(chǎn),第一節(jié)自然流產(chǎn),,,診斷癥狀陰道流血增多下腹痛加劇婦檢宮口擴張，妊娠物堵于宮頸口內子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小流產(chǎn)不可避免處理原則早期清宮晚期藥物流產(chǎn)或引產(chǎn),17,診斷與處理不全流產(chǎn),第一節(jié)自然流產(chǎn),,,診斷癥狀妊娠物部分排出大量陰道出血婦檢宮口擴張，活動性出血，妊娠物堵塞于宮頸口內子宮小于停經(jīng)周數(shù)處理原則及時清宮,18,診斷與處理完全流產(chǎn),第一節(jié)自然流產(chǎn),,,診斷癥狀妊娠物全部排出陰道出血止腹痛消失婦檢宮口關閉子宮接近正常大小處理原則觀察，不需特殊處理,19,診斷與處理稽留流產(chǎn),第一節(jié)自然流產(chǎn),,,診斷癥狀早孕反應或胎動消失腹部不見增大婦檢宮口未開無胎心子宮不再增大反而縮小處理原則子宮小于12孕周清宮子宮大于12孕周引產(chǎn),術前應排除凝血功能障礙,20,診斷與處理復發(fā)性流產(chǎn),第一節(jié)自然流產(chǎn),黃體功能不足黃體酮、HCG子宮畸形手術糾正宮頸機能不全14～18周行宮頸環(huán)扎術免疫因素主動免疫治療（LIT治療）,,診斷同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)處理原則全面檢查流產(chǎn)原因，對因治療,,,,,21,診斷與處理流產(chǎn)合并感染,第一節(jié)自然流產(chǎn),,,診斷癥狀流血時間長組織物殘留婦檢子宮壓痛膿性分泌物處理原則控制感染盡快清宮術,22,,,第二節(jié)異位妊娠ECTOPTCPREGNANCY,,,,,2,23,,第二節(jié)異位妊娠,正常子宮及附件解剖,,正常胚胎著床示意圖,正常胚胎著床動畫,異位妊娠動畫,,第二節(jié)異位妊娠,異位妊娠定義受精卵在子宮體腔以外著床,發(fā)病率約2％95％為輸卵管妊娠,,是常見的急腹癥,第二節(jié)異位妊娠,一、輸卵管妊娠,壺腹部占78其次峽部、傘部間質部少見,第二節(jié)異位妊娠,病因,輸卵管炎癥（主要病因）輸卵管妊娠史或手術史輸卵官發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術避孕失敗其他腫瘤壓迫輸卵管子宮內膜異位癥,一、輸卵管妊娠,病理,,1輸卵管妊娠流產(chǎn)（8～12周壺腹部妊娠多見）,2輸卵管妊娠破裂（6周左右峽部多見）,3陳舊性宮外孕,反復出血、血腫形成、機化、粘連,,一、輸卵管妊娠,病理,4繼發(fā)腹腔妊娠,一、輸卵管妊娠,,UTERUS,子宮的變化,病理,一、輸卵管妊娠,增大變軟內膜出現(xiàn)蛻膜反應ARIASSTELLA（AS）反應子宮內膜過度增生及分泌反應,其他癥狀暈厥、休克、腹部包塊體征一般情況貧血貌、休克征腹部檢查壓痛、反跳痛、移動性濁音盆腔檢查宮頸舉痛或搖擺痛（主要體征）陰道后穹隆飽滿子宮漂浮感,臨床表現(xiàn),典型臨床表現(xiàn)停經(jīng)、腹痛、陰道流血,,,,一、輸卵管妊娠,1血ΒHCG檢查,診斷,血ΒHCG值異位妊娠≤宮內妊娠,2血清孕酮檢查,血孕酮（P）≥25NG/ML，多為宮內妊娠10～15NG/ML，流產(chǎn)可能＜5NG/ML，需排除異位妊娠,一、輸卵管妊娠,3B型超聲診斷,診斷,宮腔內未見孕囊,子宮外卵巢旁見孕囊,異位妊娠超聲影像,,,,宮腔,孕囊,卵巢,一、輸卵管妊娠,4陰道后穹隆穿刺,診斷,穿刺部位直腸子宮陷凹,腹腔內出血可抽出暗紅色不凝血（將標本靜置10分鐘）,一、輸卵管妊娠,診斷,5腹腔鏡檢查,是異位妊娠診斷的金標準,確診同時行手術治療,禁忌證大量腹腔內出血、休克,,,子宮,輸卵管妊娠,一、輸卵管妊娠,6子宮內膜病理檢查（診刮術）,診斷,刮出物見絨毛宮內妊娠,刮出物未見絨毛有助診斷異位妊娠,一、輸卵管妊娠,與以下疾病鑒別,鑒別診斷,流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉,一、輸卵管妊娠,鑒別要點,鑒別診斷,癥狀停經(jīng)、腹痛、陰道流血、休克體征體溫、盆腔檢查實驗室檢查血WBC、HB、ΒHCG、B型超聲陰道后穹隆穿刺,一、輸卵管妊娠,治療,,,,,藥物治療,期待治療,手術治療,,,,化學藥物治療,,,,中藥治療,,保守手術,根治手術,腹腔鏡手術,一、輸卵管妊娠,期待治療適應證,（1）疼痛輕微，生命體征穩(wěn)定（2）隨診可靠（3）無輸卵管妊娠破裂證據(jù)（4）血ΒHCG＜1000U/L且繼續(xù)下降（5）輸卵管妊娠包塊直徑＜3CM或未探及（6）無腹腔內出血（7）征得患者及家屬同意,,注意監(jiān)測、必要時改行藥物或手術,一、輸卵管妊娠,治療,,,,,藥物治療,期待治療,手術治療,,,,化學藥物治療,,,,中藥治療,,保守手術,根治手術,腹腔鏡手術,一、輸卵管妊娠,化學藥物治療,藥物治療指征（1）無藥物治療的禁忌證（2）妊娠包塊未發(fā)生破裂或流產(chǎn)（3）輸卵管妊娠包塊直徑≤4CM（4）血ΒHCG＜2000U/L（5）無明顯內出血,一、輸卵管妊娠,化學藥物治療,藥物治療方案（MTX）04MG/（KGD）IM5D或50MG/M2IM1次,,注意監(jiān)測、必要時改行手術,一、輸卵管妊娠,中藥治療,活血、化淤、消癥,一、輸卵管妊娠,治療,,,,,藥物治療,期待治療,手術治療,,,,化學藥物治療,,,,中藥治療,,保守手術,根治手術,腹腔鏡手術,一、輸卵管妊娠,保守手術（保留輸卵管）,適用于有生育要求婦女方法傘部妊娠壺腹部妊娠峽部妊娠,,注意持續(xù)性異位妊娠,,,,切除病變部位斷端吻合,切開取胚,擠出妊娠物,一、輸卵管妊娠,根治手術（切除輸卵管）,適應證（1）適用于無生育要求者（2）內出血并發(fā)休克者（3）輸卵管間質部妊娠者,一、輸卵管妊娠,腹腔鏡手術（可行保守或根治手術）,適應于生命體征穩(wěn)定的患者,一、輸卵管妊娠,二、其他部位異位妊娠,卵巢妊娠發(fā)病率為1∶7000～1∶50000腹腔妊娠發(fā)病率約1∶15000宮頸妊娠發(fā)病率約1∶18000,二、其他部位異位妊娠,卵巢妊娠（OVARIANPREGNANCY）,臨床表現(xiàn)類似輸卵管妊娠，手術治療為主,二、其他部位異位妊娠,腹腔妊娠（ABDOMINALPREGNANCY）,確診后應立即剖腹取胎術前備血、搶救準備,二、其他部位異位妊娠,宮頸妊娠（CERVICALPREGNANCY）,確診后行刮宮術（可術前予MTX治療）備血、搶救準備,二、其他部位異位妊娠,53,,,第三節(jié)早產(chǎn)PRETERMBIRTH,,,,,2,54,定義,,妊娠≥28周至＜37周間分娩,第三節(jié)早產(chǎn),占分娩總數(shù)5％～15％,發(fā)病率,55,早產(chǎn)對新生兒的影響,,早產(chǎn)兒體重1000～2499G器官發(fā)育不夠健全孕周越小、體重越輕，預后越差,第三節(jié)早產(chǎn),早產(chǎn)兒（左）與足月兒（右）,,56,分類,,第三節(jié)早產(chǎn),自發(fā)性早產(chǎn)最常見，占45％未足月胎膜早破早產(chǎn)治療性早產(chǎn)由于母體或胎兒的健康原因不允許繼續(xù)妊娠,57,臨床表現(xiàn),,第三節(jié)早產(chǎn),先兆早產(chǎn)有規(guī)則或不規(guī)則宮縮宮頸管縮短早產(chǎn)臨產(chǎn)規(guī)律宮縮（20MIN≥4次，60MIN≥8次）宮頸擴張＞1CM宮頸展平≥80％,,需鑒別BRAXTONHICKS宮縮,58,早產(chǎn)預測意義,,第三節(jié)早產(chǎn),早產(chǎn)預測方法,評估早產(chǎn)風險避免過度治療,陰道超聲測宮頸長度、形態(tài)胎兒纖連蛋白（FFN）檢測,早產(chǎn)高風險宮頸長度25MM內口漏斗形成,漏斗寬,漏斗長,宮頸長度,,正常宮頸,宮頸內口漏斗形成,早產(chǎn)預測方法陰道超聲檢查,第三節(jié)早產(chǎn),早產(chǎn)預測方法FFN檢測,檢測胎兒纖連蛋白（FFN）,,早產(chǎn)高風險FFN＞50NG/ML,第三節(jié)早產(chǎn),早產(chǎn)預測方法FFN檢測,陰性預測價值高,第三節(jié)早產(chǎn),62,預防,,第三節(jié)早產(chǎn),1預防泌尿生殖道感染2預防妊娠合并癥及并發(fā)癥3明確宮頸機能不全者宮頸環(huán)扎術（14～18周）,,預防僅針對單胎，多胎尚無循證醫(yī)學證據(jù),63,預防,,第三節(jié)早產(chǎn),4懷疑宮頸機能不全者陰道用黃體酮宮頸環(huán)扎術子宮托,,,擇期宮頸環(huán)扎術應激性宮頸環(huán)扎術緊急宮頸環(huán)扎術,64,治療,,第三節(jié)早產(chǎn),,治療原則若胎膜完整，盡量保胎至34周,早產(chǎn)治療,,,,,,2促胎肺成熟,1臥床休息,3抑制宮縮,4控制感染,5終止妊娠指征,,6分娩期處理,,,★,★,先兆早產(chǎn),早產(chǎn)臨產(chǎn),,,相對臥床,絕對臥床,第三節(jié)早產(chǎn),,臥床休息,早產(chǎn)治療,,,,,,2促胎肺成熟,1臥床休息,3抑制宮縮,4控制感染,5終止妊娠指征,,6分娩期處理,,,★,★,用藥指征＜34周者,用法地塞米松6MGIMQ12H4次,第三節(jié)早產(chǎn),,促胎肺成熟,早產(chǎn)治療,,,,,,2促胎肺成熟,1臥床休息,3抑制宮縮,4控制感染,5終止妊娠指征,,6分娩期處理,,第三節(jié)早產(chǎn),,根據(jù)作用機理藥物分5類,類型,代表藥物,作用機理,Β腎上腺素能受體激動劑,,,鈣離子拮抗劑,鈣通道阻滯劑,前列腺素合成酶抑制劑,催產(chǎn)素拮抗劑,,,,,,,,利托君,硫酸鎂,阿托西班,硝苯地平,吲哚美辛,興奮子宮肌Β2受體,拮抗鈣離子,競爭催產(chǎn)素受體,阻滯鈣通道,抑制前列腺素合成,各類宮縮抑制劑的作用機理,第三節(jié)早產(chǎn),早產(chǎn)治療,,,,,,2促胎肺成熟,1臥床休息,3抑制宮縮,4控制感染,5終止妊娠指征,,6分娩期處理,,第三節(jié)早產(chǎn),,,,細菌學、感染指標（＋）據(jù)藥敏選用抗生素,,細菌學、感染指標（－）無需使用,未足月胎膜早破預防性使用抗生素,★,★,★,,控制感染,早產(chǎn)治療,,,,,,2促胎肺成熟,1臥床休息,3抑制宮縮,4控制感染,5終止妊娠指征,,6分娩期處理,,第三節(jié)早產(chǎn),,,,宮縮增強，無法控制時,,有宮內感染時,權衡利弊，弊大于利時,★,★,★,,★,孕周≥34周，停止安胎,,終止妊娠指征,早產(chǎn)治療,,,,,,2促胎肺成熟,1臥床休息,3抑制宮縮,5終止妊娠指征,,6分娩期處理,,第三節(jié)早產(chǎn),,,,大部分可陰道分娩,,陰道后－側切開,胎位異常者選擇剖宮產(chǎn),★,★,★,4控制感染,,分娩期處理,72,,,第四節(jié)過期妊娠POSTTERMPREGNANCY,,,,,2,73,定義,,妊娠≥42周尚未分娩,第四節(jié)過期妊娠,占分娩總數(shù)3％～15％,發(fā)生率,病理,1胎盤胎盤功能正常稍重胎盤功能減退,第四節(jié)過期妊娠,病理,2羊水量明顯減少糞染率增加,第四節(jié)過期妊娠,病理,3胎兒生長模式（與胎盤功能有關）,,（2）胎兒過熟綜合征（小老人）（3）胎兒生長受限,胎盤功能正常,胎盤功能減退,,,（1）正常生長或巨大兒,第四節(jié)過期妊娠,圍產(chǎn)兒,母體,,增加手術產(chǎn)率及母體產(chǎn)傷,胎兒過熟綜合征胎兒窘迫、胎糞吸入、新生兒窒息巨大兒發(fā)病率及死亡率升高,過期妊娠對母兒的影響,第四節(jié)過期妊娠,核實孕周－按病史末次月經(jīng)、排卵日期、性交日期－按臨床早孕反應時間、胎動出現(xiàn)時間－按檢驗B型超聲測量，血HCG增高的時間判斷胎兒安危－胎動計數(shù)－無應激試驗（NST）－B型超聲測羊水量、臍血流儀查臍動脈血流值－羊膜鏡,診斷,第四節(jié)過期妊娠,處理,避免過期妊娠，妊娠41周終止妊娠,第四節(jié)過期妊娠,處理,（1）胎兒情況良好,（2）胎盤功能低下胎兒儲備下降,分娩方式的選擇,,引產(chǎn)術（LABORINDUCTION）,剖宮產(chǎn),第四節(jié)過期妊娠,引產(chǎn)術,引產(chǎn)前先評估宮頸成熟度（BISHOP評分）,81,BISHOP評分≥7分可直接引產(chǎn)＜7分先促宮頸成熟,第四節(jié)過期妊娠,促宮頸成熟的方法,（2）PGE2陰道制劑,82,（1）宮頸擴張球囊,,第四節(jié)過期妊娠,產(chǎn)程處理,監(jiān)測胎兒宮內情況胎心、羊水、胎兒頭皮血PH做好宮內復蘇及新生兒搶救準備適當放寬剖宮產(chǎn)指征,第四節(jié)過期妊娠,84,,,THANKSFORYOURATTENTION,第七版婦產(chǎn)科學配套課件主編樂杰謝幸林仲秋茍文麗狄文,,,84,,THANKSFORYOURATTENTION,,,婦產(chǎn)科學第8版配套課件,

簡介：女性生殖系統(tǒng)生理,,PHYSIOLOGYOFFEMALEREPRODUCTIVESYSTEM,PHYSIOLOGYOFFEMALEREPRODUCTIVESYSTEM,女性一生各階段的生理特點月經(jīng)及月經(jīng)期的臨床表現(xiàn)卵巢功能及周期性變化卵巢性激素的生理作用子宮內膜及生殖器其他部位的周期性變化月經(jīng)周期的調節(jié)其他內分泌腺功能對月經(jīng)周期的影響,女性一生各階段的生理特點,分為胎兒期、新生兒期、兒童期、青春期、性成熟期、絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期7個階段。每個階段都有各自的生理特點，是一不斷發(fā)展的過程，并沒有截然界限，,（一）胎兒期FETALPERIOD,胚胎6周前，處于性未分化階段。男女胚胎具有相同原始的性腺、內生殖器及外生殖器。胚胎6周后原始性腺開始分化。若胚胎細胞不含Y染色體即無Y基因性決定區(qū)編碼產(chǎn)生睪丸決定因子，性腺分化緩慢，至胚胎10周起，原始性腺發(fā)育，卵巢形成。原始生殖細胞分化為初級卵母細胞（第一次減數(shù)分裂雙線期），性索皮質的扁平細胞圍繞卵母細胞構成原始卵泡。卵巢形成后，因無雄激素，無副中腎管抑制因子，中腎管退化，兩條副中腎管發(fā)育為女性生殖道。,（二）新生兒期NEONATALPERIOD,出生四周內的嬰兒胎兒在宮內受到母體性腺及胎盤所產(chǎn)生的性激素（主要為雌激素）的影響，其子宮、卵巢及乳房等，均可有一定程度的發(fā)育，個別的有乳液分泌現(xiàn)象。出生后，性激素濃度驟減，可引起少量陰道出血，這些都是生理現(xiàn)象，多很快消失。,（三）兒童期CHILDHOOD,從出生4周至12歲左右稱兒童期。兒童早期8歲前，由于下丘腦、垂體對低水平雌激素≤10PG/ML的負反饋及中樞性抑制因素高度敏感，HPO軸功能處于抑制狀態(tài)，卵泡無雌激素分泌。生殖器為幼稚型陰道狹窄，上皮薄，無皺襞，細胞內缺乏糖元、酸度低、抗感染力弱；子宮頸較子宮體長，占子宮全長2/3；卵巢長而窄，卵泡僅發(fā)育到竇前期即萎縮、退化；子宮、輸卵管及卵巢位于腹腔內。兒童后期，約八歲起，下丘腦促性腺激素釋放激素（GONADOTROPINRELEASINGHORMONE,GNRH）抑制狀態(tài)解除，內分泌腺開始活動并分泌性激素，逐漸出現(xiàn)女性特征。,（四）青春期PUBERTY,從乳房發(fā)育等第二性征出現(xiàn)至生殖器官逐漸發(fā)育成熟，獲得性生殖能力的一段生長發(fā)育期，是兒童到成人的轉變期。WHO規(guī)定為10～19歲。此期有體格、生殖器官第一性征、第二性征迅速發(fā)育及月經(jīng)來潮。,青春期發(fā)動ONSETOFPUBERTY,始于810歲，此時中樞性負反饋抑制狀態(tài)解除，GNRH開始呈脈沖式釋放，繼而引起促性腺激素和卵巢性激素水平升高、第二性征出現(xiàn)、生殖功能逐漸成熟。按時間順序先后經(jīng)歷乳房萌發(fā)約10歲、腎上腺功能初現(xiàn)、生長加速和月經(jīng)初潮等四個階段，共需大約45年時間。,乳房萌發(fā)（THELARCHE）,乳房在青春期性激素刺激下逐漸發(fā)育，是女性第二性征的最初特征，是女性青春期發(fā)動的標志。近10歲乳房開始發(fā)育，經(jīng)過大約35年時間發(fā)育為成熟型。,腎上腺功能初現(xiàn)ADRENARCHE,腎上腺分泌雄激素增加，引起陰毛和腋毛的生長。多在乳房開始發(fā)育后的數(shù)月至1年才開始。陰毛首先發(fā)育，約2年后腋毛開始發(fā)育。提示下丘腦垂體腎上腺雄性激素軸的功能漸趨完善,生長加速GROWTHSPURT,1112歲青春期少女體格生長呈直線加速，平均每年增高9CM。月經(jīng)初潮后增長速度減緩，一般每年只增高35CM。主要由雌激素、生長激素和胰島素樣生長因子Ⅰ（IGFⅠ）等分泌增加所致。,月經(jīng)初潮MENARCHE,是青春期的重要標志，常發(fā)生于乳房發(fā)育后25年，約12～13歲左右。提示卵巢產(chǎn)生的雌激素足以使子宮內膜增殖，在雌激素達到一定水平且有明顯波動時，引起子宮內膜脫落即出現(xiàn)月經(jīng)。但此時中樞對雌激素的正反饋機制尚未成熟，有時卵泡發(fā)育成熟但不能排卵，故月經(jīng)常不規(guī)則，可發(fā)生青春期功血。約經(jīng)57年建立規(guī)律性周期性排卵后，月經(jīng)才漸變規(guī)則。,第一性征（PRIMARYSEXUALCHARACTERISTICS）,在促性腺激素的作用下生殖器官的發(fā)育從幼稚型變?yōu)槌扇诵吐殉仓亓吭黾樱儽馄?，卵巢皮質層內卵泡發(fā)育，表面稍顯凹凸不平。外陰陰阜隆起，大小陰唇變大，著色。陰道變長、寬，皺襞↑，分泌物↑宮頸分泌物↑宮體肌纖維增生、肥大、宮體增大，宮體/宮頸21。輸卵管變粗,第二性征（SECONDARYSEXUALCHARACTERISTICS）,女性特有的征象乳房發(fā)育，是最初特征，青春期發(fā)動的標志出現(xiàn)陰毛和腋毛骨盆橫徑大于前后徑胸、肩部皮下脂肪增多，脂肪呈女性分布音調變高,（五）性成熟期SEXUALMATURITYPERIOD,又稱生育期，此時為卵巢生殖功能與內分泌功能最旺盛時期。一般自18歲左右，歷時約30年。在此期間，身體各部分發(fā)育成熟，出現(xiàn)周期性的排卵及行經(jīng)，并具有生育能力。,（六）絕經(jīng)過渡期MENOPAUSALTRANSITIONPERIOD,指從開始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢直至最后一次月經(jīng)的時期?？墒加?0歲，歷時短至12年，長至10余年。此期卵巢功能逐漸衰退，卵泡數(shù)明顯減少且易發(fā)生不能成熟及排卵，因而月經(jīng)不規(guī)律，常為無排卵性月經(jīng)。最終由于卵巢內卵泡自然耗竭，對垂體促性腺激素喪失反應，導致卵巢功能衰竭，月經(jīng)永久性停止，稱為絕經(jīng)（MENOPAUSE）。我國婦女的平均絕經(jīng)年齡為50歲左右。,圍絕經(jīng)期PERIMENOPAUSALPERIOD,指從卵巢功能開始衰退直至絕經(jīng)后一年內的時期。由于雌激素水平降低，可出現(xiàn)血管舒縮障礙和神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為潮熱、出汗、情緒不穩(wěn)定、不安、失眠、抑郁或煩躁等，稱為絕經(jīng)綜合癥。以往采用的“更年期”，因定義含糊，1994年WHO提出廢用。,（七）絕經(jīng)后期POSTMENOPAUSALPERIOD,指絕經(jīng)后的生命時期。早期階段，卵巢雖停止分泌雌激素，但間質仍能分泌少量雄激素，后者在外周轉化為雌酮，成為循環(huán)中的主要雌激素。60歲后機體逐漸老化進入老年期SENILITYPERIOD。卵巢功能完全衰竭，除整個機體發(fā)生衰老改變外，生殖器官亦進一步萎縮老化，易發(fā)生老年性陰道炎、骨質疏松及骨折等。,月經(jīng)及月經(jīng)期的臨床表現(xiàn),（一）月經(jīng)MENSTRUATION,指伴隨卵巢周期性變化而出現(xiàn)的子宮內膜周期性脫落及出血。規(guī)律月經(jīng)的建立是生殖系統(tǒng)功能成熟的主要標志。中醫(yī)月經(jīng)說法月經(jīng)第一次來潮稱月經(jīng)初潮，約12～13歲左右。16歲以后月經(jīng)尚未來潮者為原發(fā)性閉經(jīng)，應于重視。,（二）月經(jīng)血的特征,暗紅色，除血液外還有子宮內膜碎片、宮頸粘液、脫落的陰道上皮細胞、細菌及白細胞等。一般不凝固，但偶亦有小凝血塊者。如有較大血塊出現(xiàn)，說明經(jīng)血量超過正常。經(jīng)血中含有前列腺素及來自子宮內膜的大量纖溶酶，后者使纖維蛋白裂解成流動的分解產(chǎn)物，故經(jīng)血不凝。,（二）月經(jīng)血的特征,正常月經(jīng)的初12小時出血較少；2436小時子宮內膜功能層脫落，基底層血管殘端暴露，出血最多；36小時后內膜血管殘端血栓形成及內膜修復，出血迅速減少并逐漸停止。75％月經(jīng)血來自動脈，25％來自靜脈。,（三）正常月經(jīng)的臨床表現(xiàn),周期性出血第一天為月經(jīng)周期的開始，兩次月經(jīng)第一天的間隔時間為一個月經(jīng)周期MENSTRUALCYCLE。一般為2135天，平均28天。35天為月經(jīng)稀發(fā)。經(jīng)期每次月經(jīng)的持續(xù)時間，一般為28天，平均46天。7天為經(jīng)期延長。經(jīng)量2060ML。80ML為月經(jīng)過多；20ML為經(jīng)量過少。,SYMPTOMOFMENSTRUATION,一般無癥狀PMS腹部墜脹感膀胱刺激癥狀頭痛及神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定癥狀胃腸功能紊亂皮膚痤瘡,卵巢功能及周期性變化,中樞生殖調節(jié)激素,下丘腦分泌下丘腦促性腺激素釋放激素（GONADOTROPINRELEASINGHORMONE,GNRH）垂體分泌促性腺激素（GONADOTROPIN，GN）卵泡刺激素FOLLICLESTIMULATINGHORMONE,FSH黃體生成素LUTEINIZINGHORMONE,LH,GNRH,是下丘腦弓狀核神經(jīng)細胞分泌的一種十肽激素，直接通過垂體門脈系統(tǒng)輸送到腺垂體，調節(jié)垂體促性腺激素的合成和分泌。GNRH分泌呈持續(xù)的脈沖式，脈沖間隔60120分鐘，其頻率和幅度嚴格限定在一定范圍內以維持正常的月經(jīng)周期。,GN（垂體）,對GNRH的脈沖式刺激起反應，自身也呈脈沖式分泌，并受卵巢性激素（E、P）和抑制素的調節(jié)。FSH和LH，與HCG、TSH均是糖蛋白激素，含A和B亞基。A亞基相同，B亞基的結構不同；后者決定其特異性，但必須與A亞基結合成完整分子才具有生物活性。,FSH,是卵泡發(fā)育最首要的激素，其主要生理作用1直接促進竇前卵泡及竇狀卵泡顆粒細胞增殖與分化，分泌卵泡液，使卵泡生長發(fā)育；2前一月經(jīng)周期的黃體晚期及卵泡早期FSH的上升，促使卵巢內竇狀卵泡群的募集；3激活顆粒細胞芳香化酶，合成與分泌雌二醇E2；4促使顆粒細胞合成分泌IGF及其受體、抑制素A、激活素等物質。并與這些物質協(xié)同作用，調節(jié)優(yōu)勢卵泡的選擇與非優(yōu)勢卵泡的閉鎖退化；5在卵泡晚期與E2協(xié)同，誘導顆粒細胞生成LH受體，為排卵及黃素化作準備。,LH,生理作用1在卵泡期刺激卵泡膜細胞合成雄激素，主要是雄烯二酮，為E2的合成提供底物；2排卵前促使卵母細胞最終成熟及排卵；3在黃體期維持黃體功能，促進P、E2和抑制素A的合成與分泌。,（一）卵巢的功能,1、生殖功能產(chǎn)生卵子并排卵2、內分泌功能分泌女性激素,（二）卵巢的周期性變化,從青春期開始到絕經(jīng)前，卵巢在形態(tài)和功能上發(fā)生周期性變化為卵巢周期OVARIANCYCLE1、卵泡的發(fā)育及成熟2、排卵3、黃體形成和退化,1、卵泡的發(fā)育及成熟,始于胚胎期胚胎6周起，原始生殖細胞卵原細胞不斷有絲分裂，數(shù)目增多，體積增大；胚胎1112周卵原細胞進入第一次減數(shù)分裂，并到前期雙線期時終止，改稱為初級卵母細胞（PRIMARYOOCYTE）。,1、卵泡的發(fā)育及成熟,單層梭形前顆粒細胞圍繞初級卵母細胞（PRIMARYOOCYTE）形成始基卵泡（PRIMORDIALFOLLICLE），是女性的基本生殖單位，也是卵細胞儲備的唯一形式。胚胎1620周時達高峰，共含600700萬個；隨后不斷閉鎖退化，出生時剩200萬個，兒童期多數(shù)卵泡退化，至青春期剩下30萬個。婦女一生一般只有400500個卵泡發(fā)育成熟并排卵，僅占總數(shù)的01％左右。,1、卵泡的發(fā)育及成熟,抑制生殖細胞減數(shù)分裂的物質可能來自外圍顆粒細胞分泌的卵母細胞成熟抑制物（OOCYTEMATURATIONINHIBITOR,OMI）等物質直至育齡期后排卵前夕，在LH峰的作用下，解除抑制，第一次減數(shù)分裂恢復，排出第一極體，改稱為次級卵母細胞（SECONDARYOOCYTE）。,1、卵泡的發(fā)育及成熟,卵泡自胚胎形成后至青春期前進入不依賴GN的自主發(fā)育和閉鎖的軌道，其機制尚不清楚。青春期后，卵泡由自主發(fā)育推進至發(fā)育成熟的過程則依賴于GN的刺激。每月發(fā)育一批311個卵泡，經(jīng)過募集、選擇，一般只有一個優(yōu)勢卵泡可達完全成熟，并排出卵子。其余卵泡發(fā)育到一定程度通過細胞凋亡機制而自行退化，為卵泡閉鎖。,卵泡的生長階段,始基卵泡（PRIMORDIALFOLLICLE）,由單層梭形前顆粒細胞圍繞一個停留于減數(shù)分裂雙線期的初級卵母細胞形成。卵泡的發(fā)育始于始基卵泡到初級卵泡的轉化，始基卵泡可以在卵巢內處于休眠狀態(tài)數(shù)十年。始基卵泡發(fā)育遠在月經(jīng)周期起始之前，從始基卵泡至形成竇前卵泡需9個月以上時間，從竇前卵泡發(fā)育到成熟卵泡共需約85天；卵泡生長的最后階段約需15天，是月經(jīng)周期的卵泡期。,PRIMORDIALFOLLICLE,初級卵母細胞PRIMARYOOCYTE單層梭形前顆粒細胞GRANULOSACELL,,,竇前卵泡PREANTRALFOLLICLE,始基卵泡的梭形前顆粒細胞分化為柱狀顆粒細胞，并有絲分裂，即為初級卵泡（PRIMARYFOLLICLE）。同時，顆粒細胞合成和分泌粘多糖，在卵子周圍形成透明帶。卵母細胞增大，外圍透明帶，增殖為多層的顆粒細胞（68層）以及卵泡基底膜附近梭形間質細胞形成的卵泡內膜、卵泡外膜兩層卵泡膜，即為次級卵泡（SECONDARYFOLLICLE）。顆粒細胞內出現(xiàn)卵泡刺激素FSH、雌二醇E2和睪酮T受體，卵泡內膜細胞出現(xiàn)黃體生成素LH受體，具備了合成甾體激素的能力。,PRIMARYFOLLICLE,SECONDARYFOLLICLE,竇狀卵泡ANTRALFOLLICLE,在雌激素和FSH協(xié)同作用下，顆粒細胞間積聚的卵泡液增加，融合形成卵泡腔。發(fā)育的后期，相當于前一卵巢周期的黃體晚期和本周期卵泡早期，血清FSH水平及活性增高，超過一定閾值后，一組竇狀卵泡群進入“生長發(fā)育軌道”，即為募集；約在月經(jīng)周期第7日，其中FSH閾值最低的一個卵泡優(yōu)先發(fā)育，成為優(yōu)勢卵泡（DOMINANTFOLLICLE），其余的卵泡退化閉鎖，即為選擇。優(yōu)勢卵泡，進一步發(fā)育、增大。同時，在FSH作用下顆粒細胞內又出現(xiàn)LH受體，并在LH協(xié)同下分泌雌激素明顯增多，使血清雌激素量可達300PG/ML。,竇狀卵泡,排卵前卵泡PREOVULATORYFOLLICLE,即成熟卵泡（MATUREFOLLICLE），是卵泡發(fā)育的最后階段，卵泡液急驟增加，卵泡腔增大，卵泡體積顯著增大，直徑可達1823MM，卵泡向卵巢表面突出。結構從外向內依次為卵泡外膜、卵泡內膜、顆粒細胞、卵泡腔、卵丘、放射冠及透明帶。,MATUREFOLLICLE,2、排卵OVULATION,卵細胞和它周圍的卵丘顆粒細胞一起被排出的過程。包括卵母細胞完成第一次減數(shù)分裂、卵泡壁膠原層的分解及小孔形成后卵子的排出。隨卵細胞排出的有透明帶、放射冠及小部分卵丘內的顆粒細胞。時間多發(fā)生在下次月經(jīng)來潮前14日左右。,排卵機制,MATUREFOLLICLE分泌的雌激素高峰E2≥200PG/ML對下丘腦產(chǎn)生正反饋，下丘腦釋放大量GNRH，刺激垂體釋放GN，出現(xiàn)LH/FSH峰；LH峰是即將排卵的可靠指標，出現(xiàn)于卵泡破裂前36小時。LH峰使PRIMARYOOCYTE重新啟動減數(shù)分裂進程，完成第一次減數(shù)分裂，排出第一極體，成熟為SECONDARYOOCYTE；同時使排卵前卵泡黃素化，產(chǎn)生少量孕酮。,排卵機制,LH/FSH排卵峰與孕酮協(xié)同作用，激活卵泡液內蛋白活酶，溶解卵泡壁隆起尖端部分，形成排卵孔（STIGMA）。卵泡液內前列腺素顯著增多，排卵時達高峰。前列腺素促使卵泡壁釋放蛋白活酶，也促使卵巢內平滑肌收縮，有助于排卵。,經(jīng)腹腔進入輸卵管,卵泡小斑破裂,OVULATION,卵泡小斑處酶活性增強,卵泡小斑形成,卵丘與卵泡壁分離,卵泡膜外層平滑肌纖維收縮,次級卵母細胞放射冠透明帶卵泡液,,,,,,排出,自然周期排卵監(jiān)測,自然周期排卵監(jiān)測,卵細胞的成熟,LH峰解除OMI等的抑制作用，PRIMARYOOCYTE重新啟動減數(shù)分裂進程，完成第一次減數(shù)分裂，排出第一極體，成熟為SECONDARYOOCYTE；隨即開始第二次減數(shù)分裂，并終止于中期，此時才具備受精能力。當與精子相遇，精子進入卵子，卵細胞被激活迅速完成第二次減數(shù)分裂形成卵原核，同時與精原核融合，形成二倍體的受精卵。若未受精，排卵后1224小時卵子即開始退化。,3、黃體形成和退化,排卵后卵泡液流出，卵泡腔內壓下降，卵泡壁塌陷，形成許多皺襞，卵泡壁的顆粒細胞和內膜細胞向內侵入，周圍有結締組織的卵泡外膜包圍，共同形成黃體CORPUSLUTEUM。卵泡顆粒細胞和內膜細胞在LH排卵峰作用下進一步黃素化，分別形成顆粒黃體細胞和卵泡膜黃體細胞。在血管內皮生長因子作用下，血管侵入顆粒細胞層。排卵后78日相當于月經(jīng)周期第22日左右黃體體積和功能達高峰，直徑12CM，外觀色黃。,CORPUSLUTEUM,,黃體功能,主要是在LH的作用下，利用來自血運的低密度脂蛋白膽固醇（LDLC），生成和分泌P與E2，使子宮內膜轉變?yōu)榉置谄?，為孕卵著床及維持早期胚胎發(fā)育作準備。正常黃體功能的建立需要理想的排卵前卵泡發(fā)育，特別是FSH刺激、持續(xù)性和高水平LH維持。,3、黃體形成和退化,排卵后如受精，則黃體在胚胎合體滋養(yǎng)細胞分泌的HCG作用下繼續(xù)發(fā)育增大并將維持其功能達3～4個月之久，稱妊娠黃體。隨后退化，胎盤形成并分泌甾體激素維持妊娠。如未受精，黃體在排卵后910日開始退化，黃體功能限于14日。其機制尚不清，可能與其分泌的雌激素溶黃體作用有關，其作用由卵巢局部前列腺素和內皮素1所介導。已退化的黃體逐漸萎縮變小，并為結締組織所代替，組織纖維化，外觀色白稱白體。,（三）卵巢性激素的合成及分泌,主要合成并分泌雌激素ESTROGEN與孕激素PROGESTERONE。女性體內雄激素ANDROGEN，也可由卵巢以及腎上腺皮質分泌。,1、甾體激素屬類固醇激素，基本化學結構為環(huán)戊烷多氫菲,孕激素,雄激素,雌激素,孕烯醇酮合成雄烯二酮的途徑,,膽固醇,?5途徑,?4途徑,孕烯醇酮,雄烯二酮,脫氫表雄酮DHEA,17?羥孕烯醇酮,17?羥孕酮,孕酮,雌二醇,↓,↓,↓,↓↑,↓,→,←,↙,↙,↘,↘,↗,睪酮,雌酮,2、甾體激素的合成,在LH的刺激下，卵泡膜細胞內由膽固醇合成的孕烯醇酮是合成所有甾體激素的前體物質，也是性激素合成的限速步驟。孕烯醇酮合成雄烯二酮有△4和△5兩條途徑。排卵前以△5途徑合成雌激素，排卵后可通過△4和△5兩條途徑合成雌激素。孕酮的合成是通過△4途徑。,1959年FALCK提出的雌激素合成的兩細胞兩促性腺激素學說,BIOSYNTHESISOFSTEROIDHORMONES,雌激素主要為雌二醇和雌酮，雌三醇為其降解產(chǎn)物生物學利用度E2100E13050E310孕酮是雄烯二酮及睪酮的前身雄烯二酮和睪酮又是雌酮和雌二醇的前身,孕酮,雄烯二酮,睪酮,雌二醇,雌酮,↓↑,↘,↙,↘,↗,↙,MECHANISMOFSTEROIDHORMONESINUSE,甾體激素脂溶性透過細胞膜進入胞內經(jīng)二個步驟影響基因表達而發(fā)揮作用與胞漿受體結合激素胞漿受體復合物進入胞核，與胞核受體結合激素胞核受體復合物,,,3、甾體激素的代謝,主要在肝臟降解以硫酸鹽或葡萄糖醛酸鹽等結合形式經(jīng)腎臟排出。,4、卵巢性激素分泌的周期性變化,雌激素兩次高峰，后一高峰低于第一高峰孕激素一次高峰雄激素兩種來源,月經(jīng)周期的調節(jié),雌激素的周期性變化,卵泡開始發(fā)育時，雌激素分泌很少；至月經(jīng)D7，優(yōu)勢卵泡出現(xiàn)，雌激素量迅速增加，于排卵前達高峰；排卵后卵泡液中雌激素釋放至腹腔，循環(huán)中雌激素出現(xiàn)暫時下降；排卵后12日，黃體開始分泌雌激素，約在排卵后78日黃體成熟時，循環(huán)中雌激素形成低于第1高峰的第2高峰。黃體萎縮，雌激素水平急劇下降，在月經(jīng)期達最低水平。,孕激素的周期性變化,在卵泡期早期不合成孕酮；排卵前，在LH峰的作用下顆粒細胞黃素化，合成分泌少量孕酮；排卵后，血管侵入顆粒細胞層，使黃體顆粒細胞內合成孕酮的膽固醇增加而使孕酮逐漸增加，并得以釋放到血液循環(huán)中，至排卵后78日黃體成熟時，分泌量達最高峰（一次高峰）；黃體萎縮，急劇下降，至月經(jīng)來潮時降至卵泡期水平。,雄激素,主要來自腎上腺，少量來源于卵巢，包括睪酮和雄烯二酮。卵泡膜是合成雄烯二酮的主要部位，占體內總生成量的50％；睪酮主要在卵巢間質合成，占體內總生成量的25％。排卵前循環(huán)中雄激素升高，一方面可促進非優(yōu)勢卵泡閉鎖，另一方面提高性欲。,卵巢性激素的生理作用,雌激素的生理作用孕激素的生理作用孕激素與雌激素的協(xié)同和拮抗作用雄激素的生理作用,雌激素孕激素,,,雌激素孕激素,孕激素與雌激素的協(xié)同和拮抗作用協(xié)同作用孕激素在雌激素作用基礎上進一步促進生殖器和乳房發(fā)育，為妊娠準備條件。拮抗作用子宮內膜、子宮收縮、輸卵管蠕動、宮頸粘液、陰道上皮、水鈉代謝,正常典型雙相基礎曲線,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,36,365,37,375,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,?????,?????,單相型基礎曲線－無排卵,?????,?????,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,36,365,37,375,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,37,39,41,43,45,47,49,51,53,雄激素的生理作用,對女性生殖系統(tǒng)的影響促使陰唇、陰阜發(fā)育，刺激體毛生長。如果T過高可以引起月經(jīng)紊亂，多毛，男性化體征。對機體代謝功能的影響促進蛋白合成、肌肉生長，刺激骨髓造血，性欲有關。,（四）卵巢分泌的其它激素,多肽激素抑制素INHIBIN,INH、激活素ACTIVIN,ACT、卵泡抑制素FOLLISTATIN,FS生長因子胰島素樣生長因子INSULINLIKEGROWTHFACTOR,IGF、表皮生長因子EPIDERMALGROWTHFACTOR,EGF等,INH,包括INHA和INHBINHA主要由優(yōu)勢卵泡及黃體分泌，是反饋抑制FSH合成分泌的主要物質。INHB由中小竇狀卵泡分泌，反映卵泡的功能，與FSH無明顯相關性。,ACT,主要在卵泡發(fā)育早期發(fā)揮作用促進顆粒細胞與卵泡膜細胞增殖、提高芳香化酶活性、升調FSH受體及LH受體表達、促進INH合成等。,IGF,包括IGFⅠ和IGFⅡIGFⅠ對不依賴于GN的卵泡早期發(fā)育具有重要作用。IGFⅡ在優(yōu)勢卵泡的發(fā)育中起主導作用，對卵巢E、P的產(chǎn)生和卵泡的成熟至關重要。,子宮內膜及生殖器其他部位的周期性變化,（一）子宮內膜的周期性變化,1、子宮內膜的組織學變化基底層、功能層增生期PROLIFERATIVEPHASE分泌期SECRETORYPHASE月經(jīng)期MENSTRUALPHASE,子宮內膜,功能層是胚胎植入的部位，受卵巢激素變化的調節(jié)，具有周期性增生、分泌和脫落性變化；基底層靠近子宮肌層，不受卵巢激素周期性變化的影響，在月經(jīng)后再生并修復子宮內膜創(chuàng)面，重新形成子宮內膜功能層。,增生期（PROLIFERATIVEPHASE）,月經(jīng)周期第514日，與卵巢周期中的卵泡期成熟階段相對應。在雌激素作用下，內膜表面上皮、腺體、間質、血管均呈增殖性變化，子宮內膜厚度自05MM增生至35MM。分為早、中、晚3期。,分泌期（SECRETIVEPHASE）,月經(jīng)周期第1528日，與卵巢周期中的黃體期相對應。黃體分泌的孕激素、雌激素使增生期內膜繼續(xù)增厚，腺體更增長彎曲，出現(xiàn)分泌現(xiàn)象；血管迅速增加，更加彎曲；間質疏松并水腫。內膜厚且松軟，富含營養(yǎng)物質，有利于受精卵著床發(fā)育。分為早、中、晚3期。,增殖期排卵前期,分泌期排卵后期,,內膜薄→厚繼續(xù)增殖，至分泌晚期腺體稀疏→增多數(shù)目不再增殖，腺體增大變更屈曲管腔狹進一步增大、彎曲、擴張大增大、彎曲早、腺上皮核下糖原出現(xiàn)，核下空泡中、頂端破裂，糖原溢出，頂漿分泌晚、腺體開口向宮腔，分泌物溢出,,,月經(jīng)期,月經(jīng)周期第14日，為子宮內膜海綿狀功能層從基底層崩解脫落期。E、P下降，使內膜中前列腺素的合成活化，經(jīng)前24小時，內膜螺旋動脈有節(jié)段性陣發(fā)性痙攣及擴張，導致遠段血管壁及組織缺血壞死，剝脫而出血。月經(jīng)周期第34日，暴露的基底層內膜上皮又開始再生，修復創(chuàng)面流血即停止。,子宮內膜的生物學變化,酸性粘多糖ACIDMUCOPOLYSACCHARIDE,AMPS血管收縮因子前列腺素F2A、內皮素1和血栓素A2甾體激素受體雌、孕激素受體水解酶酸性磷酸酶、B葡萄糖醛酸酶,酸性粘多糖（AMPS）,排卵前在雌激素作用下，子宮內膜間質細胞產(chǎn)生一種和蛋白質結合的碳水化合物，為AMPS，后者在間質中濃縮聚合，成為內膜間質的基礎物質，對增生期子宮內膜及其血管壁起支架作用。排卵后孕激素抑制AMPS