簡(jiǎn)介：ABO疑難血型鑒定和新生兒溶血病,,2,輸血前免疫學(xué)檢測(cè),輸血前檢測(cè)血型鑒定ABO血型（正反定型）、RHD血型抗體篩選交叉配血主側(cè)、次側(cè)目的準(zhǔn)確定型，選擇相容血液。意義輸血安全、及時(shí)、有效。,3,人類血型系統(tǒng),30個(gè)血型系統(tǒng)目前被識(shí)別的血型抗原的總數(shù)達(dá)到328個(gè)，其中有284個(gè)抗原分別屬于30個(gè)血型系統(tǒng),4,紅細(xì)胞血型系統(tǒng),最具臨床意義ABO、RH臨床意義輸血安全、器官移植、新生兒溶血病。急性溶血性輸血反應(yīng)ABO抗體與相應(yīng)抗原結(jié)合后，能夠激活補(bǔ)體，導(dǎo)致紅細(xì)胞在血管內(nèi)立即被破壞。輕癥發(fā)熱、腰背痛、血紅蛋白尿或手術(shù)創(chuàng)口滲血。重癥DIC、休克、急性腎衰竭，甚至死亡。,5,ABO血型系統(tǒng),抗原抗體相對(duì)應(yīng)紅細(xì)胞上缺乏相應(yīng)抗原，血清中有相應(yīng)抗體，組織細(xì)胞分泌液中有ABH抗原。其它血型系統(tǒng)沒(méi)有的特性。免疫原性最強(qiáng)的血型系統(tǒng)，抗體主要是IGM性質(zhì)，可引起急性溶血性輸血反應(yīng)，在臨床輸血中的作用最重要。,6,ABO血型分子基礎(chǔ),ABO基因組DNA長(zhǎng)度約30KB，由7個(gè)外顯子組成。A和B基因編碼的蛋白都是353個(gè)氨基酸，O基因編碼的蛋白只有115個(gè)氨基酸。B基因在CDNA上有七個(gè)核苷酸與A1基因不同，其中四個(gè)核苷酸的變化造成了氨基酸序列的變化。O基因有兩種①O1基因最常見的O基因，在CDNA的第261位G缺失，提前終止轉(zhuǎn)移酶的翻譯，使其編碼的蛋白只有115個(gè)氨基酸。②O2基因261位G不缺失，很少見的O基因。,7,ABO抗原的發(fā)育,胚胎期開始產(chǎn)生，出生時(shí)還未發(fā)育完全，其抗原數(shù)只有成人的25～50％，與抗A和抗B血型試劑的反應(yīng)也較成人弱。新生兒ABO抗體也很弱，故新生兒定ABO血型是不需要反定型，通常在三個(gè)月后才進(jìn)行反定型。,8,ABO血型鑒定方法,玻片法瓷板、紙片試管法經(jīng)典的試管離心方法仍被認(rèn)為是最可靠的ABO定型方法。微量板法U型或V型板大量標(biāo)本微柱凝膠法（卡式）混合外觀MF分子生物學(xué)方法,9,ABO亞型,10,ABO亞型,11,ABO亞型,12,紅細(xì)胞混合凝集MF,特征有部分凝聚細(xì)胞，周圍有大量游離細(xì)胞類型按抗原來(lái)源分，可分為外源性和內(nèi)源性ABO亞型A3、B3嵌合體孿生子、雙精嵌合造血干細(xì)胞移植、異型輸血、胎母出血檢測(cè)技術(shù)分子生物學(xué)技術(shù),13,CISAB,CISAB的血清學(xué)特征與抗A的反應(yīng)強(qiáng)度和A1細(xì)胞接近；與抗B的反應(yīng)強(qiáng)度弱于正常B，易被誤定為B3/BX,可顯混合外觀凝集血清常含有弱抗BH抗原性強(qiáng)家系調(diào)查和分子生物學(xué)方法確認(rèn)CISAB表型,14,ABO正反定型不符合原因,假陰性結(jié)果沒(méi)有加抗體試劑忽視溶血結(jié)果試劑和細(xì)胞比例不當(dāng)離心時(shí)間、速度不足試劑失效、用法錯(cuò)誤記錄或結(jié)果判讀錯(cuò)誤假陽(yáng)性結(jié)果離心時(shí)間、速度過(guò)大試劑、細(xì)胞、鹽水污染實(shí)驗(yàn)容器不潔記錄或結(jié)果判讀錯(cuò)誤,15,ABO正反定型不符合原因,正定型抗原ABO亞型、CISAB疾病致抗原減弱白血病、淋巴瘤紅細(xì)胞被自身抗體致敏紅細(xì)胞被細(xì)菌污染造成多凝集現(xiàn)象獲得性B抗原胃腸道疾病、酸化試劑臍帶血中有WHARTON膠混合外觀凝集亞型、骨髓移植、異型輸血、嵌合體,16,ABO正反定型不符合原因,反定型抗體緡錢狀凝集球蛋白過(guò)高自身抗體冷凝集素疾病白血病、惡性淋巴瘤、骨髓移植、使用免疫抑制劑、免疫缺陷、低丙種球蛋白血癥年齡因素新生兒、老年人近期內(nèi)血漿置換同種抗體通常IGM性質(zhì),17,ABO疑難血型鑒定方法,了解樣本情況病史、采樣進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)重新采樣紅細(xì)胞洗滌后配成3～5濃度用試管法，實(shí)驗(yàn)管在室溫和4℃放置30分鐘，陰性者用顯微鏡觀察結(jié)果。更換新的試劑更換試驗(yàn)方法,18,ABO疑難血型鑒定方法,增加試劑抗A1、抗H、抗AB增加細(xì)胞自身、O細(xì)胞、臍血細(xì)胞I抗原唾液血型物質(zhì)鑒定吸收放散試驗(yàn)直接抗球蛋白試驗(yàn)分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn),19,ABO正反定型不符分析,抗A抗B抗ABACBCOC04＋4＋000分析血型可能是B型、A亞B型抗體患者年齡（老人/嬰兒）、疾病診斷（白血病、MM、免疫球蛋白缺乏等）基因檢測(cè),20,ABO正反定型不符分析,抗A抗B抗AB抗A1ACBCOC40400/4＋0分析血型可能是A2亞型，血清中常有抗A1抗體。,21,ABO正反定型不符分析,抗A抗B抗ABACBCOC0/0±/04＋0分析患者血型可能是A亞型。如果是血液病患者，抗原減弱的可能性很大。,22,ABO正反定型不符分析,抗A抗B抗ABACBCOC2＋4＋4＋4＋2＋2＋分析患者血型可能是B型。有自身抗體冷凝集素,23,ABO正反定型不符分析,抗A抗B抗AB抗HACBCOC4＋2/MF4＋30＋0分析患者血型可能是CISAB型、AB亞型?；驒z測(cè)、家系分析,24,ABO正反定型不符分析,抗A抗B抗ABACBCOC00/0/4＋0/0分析患者血型可能是B亞型。吸收放散試驗(yàn)、血型基因,25,ABO正反定型不符分析,抗A抗B抗ABACBCOC0004＋4＋2＋分析患者血型可能是O型，血清中有意外抗體。,26,ABO正反定型不符分析,抗A抗B抗ABACBCOC自身4＋2＋4＋04＋00分析患者血型可能是A型，獲得性B。了解疾病，酸化試劑,27,ABO正反定型不符分析,抗A抗B抗AB2＋2＋2＋分析患者是新生兒，只做正定型。血型可能是O型，臍帶血中有WHARTON膠。洗滌被檢細(xì)胞。,28,ABO正反定型不符分析,抗A抗B抗ABACBCOC4＋04＋2＋4＋2＋分析患者的血型可能是A型。緡錢狀凝集多發(fā)性骨髓瘤或巨球蛋白血癥患者。,29,新生兒溶血病,新生兒溶血病HDN的定義HDN的主要分類HDN的檢測(cè)HDN的治療輸血指征輸血策略,30,新生兒溶血病的定義,新生兒溶血病HEMOLYTICDISEASEOFNEWBORN，HDN是母嬰血型不合引起的同種免疫性溶血性疾病，胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體循環(huán)致使母體產(chǎn)生相應(yīng)的IGG類抗體，孕期母親的IGG血型抗體通過(guò)胎盤與胎兒紅細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生不同程度溶血的疾病。,31,新生兒溶血病的癥狀,流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎黃疸、貧血、肝脾腫大膽紅素腦病核黃疸）智力發(fā)育不全或死亡HDN檢測(cè)已被列為孕婦圍產(chǎn)期保健的重要內(nèi)容。,32,高膽紅素血癥,指新生兒血清總膽濃度超過(guò)220ΜMOL/L13MG/DL，以間膽升高為主，是新生兒期常見疾病之一。重者產(chǎn)生核黃疸,可損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成智力發(fā)育不全甚至危及生命。按實(shí)用新生兒學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)分度220～277ΜMOL/L為輕度277～342ΜMOL/L為中度342ΜMOL/L為重度,33,高膽紅素血癥,感染、圍產(chǎn)因素、母乳性黃疸敗血癥、肺炎、早產(chǎn)、新生兒溶血病等,34,新生兒溶血病的分類,ABOHDN第1胎即可發(fā)病，通常臨床癥狀較輕。RHHDN一般發(fā)生在第2胎或多次妊娠后,黃疸出現(xiàn)早、發(fā)展迅速，臨床癥狀重。MNHDN臨床上少見，病情較輕。,35,ABO新生兒溶血病,母嬰ABO血型不合母血清IGG抗A/抗B抗體效價(jià)越高，發(fā)病率越高，發(fā)生黃疸的時(shí)間越早。病情較輕常用藍(lán)光照射、輸注白蛋白輸血糾正貧血換血極少,36,ABO新生兒溶血病,37,ABO新生兒溶血病,ABO血型不合對(duì)RH血型不合的妊娠有保護(hù)作用。RH陰性母親的胎兒如同時(shí)ABORH血型不合,胎兒RH陽(yáng)性紅細(xì)胞進(jìn)入母體后，立即被母親血中的抗A/抗B抗體致敏后破壞,就不能作為抗原刺激母體產(chǎn)生抗D抗體。,38,RH血型系統(tǒng)概述,ISBT符號(hào)RH,數(shù)字004RH基因主要是RHD和RHCE高度同源、緊密連鎖，均為10個(gè)外顯子編碼D和C、C、E、E抗原。染色體定位1P3613343（短臂）,39,染色體上位置1P3613343,40,RH血型的遺傳,主要抗原D、C、E、C、E5種（其它CW、CX、G、ES、CG、DW）父母的基因組合決定了其子女的基因組合（孟德爾遺傳定律）遺傳的不對(duì)等性某些組合比另一些組合常見CDE/CDECDE/CDECDE/CDECDE/CDE最重要的是有無(wú)D基因（D抗原最具免疫原性）,41,RHD抗原,RHD陽(yáng)性遺傳到了D基因，有D抗原，紅細(xì)胞與抗D試劑反應(yīng)陽(yáng)性，稱為RHD陽(yáng)性。RHD陰性沒(méi)有遺傳到D基因或無(wú)效D基因，無(wú)D抗原，紅細(xì)胞與抗D試劑反應(yīng)陰性，稱為RHD陰性。不同說(shuō)法RHD陰性＝RH陰性＝D陰性RHD陽(yáng)性＝RH陽(yáng)性＝D陽(yáng)性,42,RH抗原的發(fā)育和分布,與ABO抗原不同，RH抗原在胎兒早期就得到了充分的發(fā)育，并在整個(gè)成年期都維持這種狀態(tài)。臍血或新生兒紅細(xì)胞的RH血型與成人一樣強(qiáng)。只存在于紅細(xì)胞膜（包括臍血紅細(xì)胞）不存在于其它組織細(xì)胞、體液、分泌液血小板、白細(xì)胞上無(wú)RH抗原,43,RHD血型的孟德爾遺傳,44,人群RHD陰性頻率,中國(guó)人群大部分民族180ML/KG確保循環(huán)血內(nèi)70～80的膽紅素、致敏紅細(xì)胞、抗體被換出。減輕溶血程度、降低膽紅素、防止核黃疸發(fā)生糾正貧血，防止心力衰竭,53,換血原理,,54,輸血策略,ABOHDNO型RH陽(yáng)性洗滌紅細(xì)胞AB型血漿RHHDNABO血型同患兒，RH血型同母親RHABOHDNO型，RH血型同母親的洗滌紅細(xì)胞AB型血漿綜合考慮換血的成分種類、血型表型、分布頻率等多種因素。,55,輸血策略,RHHDN患兒輸注與母親血清相合的血液不需要RH表型完全相同O型CCDEE不是萬(wàn)能的，但臨床適用性是最高的換血的策略較輸血更寬松臨床常有用RH陽(yáng)性血換血成功的報(bào)道,56,換血策略,首選三天內(nèi)新鮮全血血鉀濃度如換血用保存期較長(zhǎng)的血液，血鉀會(huì)偏高，可引起心室顫動(dòng)甚至心臟停搏。血漿促進(jìn)血清膽紅素的排泄備選洗滌紅細(xì)胞物理性溶血洗滌后脆性增加，換血過(guò)程中機(jī)械性破壞都使紅細(xì)胞破壞，血清膽紅素升高。,57,謝謝,

簡(jiǎn)介：專題七文言文閱讀,,第三講文言文分析綜合,考點(diǎn)三部曲,考點(diǎn),,,,課堂四面清,,專題全練通,一、考點(diǎn)要求分析綜合包含以下三個(gè)方面的內(nèi)容①篩選文中的信息；②歸納內(nèi)容要點(diǎn)，概括中心思想；③分析概括作者在文中的觀點(diǎn)態(tài)度。“分析綜合”指分解剖析和歸納整理。分析就是把整體分解為部分，并且對(duì)這些部分作獨(dú)立的研究；綜合就是把部分結(jié)合成整體，再現(xiàn)事物各部分多種多樣的、豐富的,內(nèi)在聯(lián)系。分析是細(xì)節(jié)性的、局部性的研究，只針對(duì)某一點(diǎn)進(jìn)行獨(dú)立研究；綜合是整體性的、全局性的研究，既要忠于原文又要超越原文，進(jìn)行通盤思考。分析綜合不是互相孤立、可以截然分開的，分析以對(duì)事物的整體認(rèn)識(shí)為前提，綜合是在分析的基礎(chǔ)上形成的對(duì)事物的全面、深刻的認(rèn)識(shí)。一般思維是先綜合后分析再綜合。“篩選文中的信息”，就是要求考生能夠在基本讀懂原文的基礎(chǔ)上，根據(jù)要求準(zhǔn)確把握文中所寫的人、時(shí)、地、言、事、理、情等信息，篩選出來(lái)對(duì)選項(xiàng)的表述加以正誤的判斷。,“歸納內(nèi)容要點(diǎn)，概括中心思想”，指對(duì)文中信息進(jìn)行提煉和綜合，對(duì)所述事件或所說(shuō)的道理進(jìn)行綜合的判斷與推理，要求考生歸納某個(gè)論點(diǎn)的根據(jù)、某個(gè)事件發(fā)生的原因、某種發(fā)展導(dǎo)致的結(jié)果等等。這種考查經(jīng)常采用多角度提問(wèn)的方式，要求考生作出較為全面的內(nèi)容歸納和概括。,“分析概括作者在文中的觀點(diǎn)態(tài)度”，指要求考生能夠分析概括在敘述某一事件或說(shuō)明某一道理時(shí)作者自己的看法，注意是指所讀文章作者自己的看法，而不是單純分析所述事件或所說(shuō)道理本身的具體內(nèi)容。文章中，作者的觀點(diǎn)、看法、態(tài)度有時(shí)表現(xiàn)得直露而顯明，有時(shí)卻表現(xiàn)得含蓄而曲折，因而這類題的難度也往往較大。它要求考生從閱讀材料中篩選出作者自己的看法，并進(jìn)而進(jìn)行較為準(zhǔn)確的分析或概括。,二、命題規(guī)律文言文的分析綜合從試卷上的題目來(lái)說(shuō)，通常表現(xiàn)為最后兩題一是“以下句子分別編為四組，全都說(shuō)明‘’一組是”；二是“下列對(duì)原文的概括與分析，不正確的一項(xiàng)是”。前者是篩選文中信息的試題，后者包含歸納內(nèi)容要點(diǎn)，概括中心意思，分析概括作者的觀點(diǎn)態(tài)度。,2011大綱高考閱讀下面的文言文，完成后面的題目。熊鼎，字伯潁，臨川人。元末舉于鄉(xiāng)，長(zhǎng)龍溪書院。江西寇亂，鼎結(jié)鄉(xiāng)兵自守。陳友諒屢脅之，不應(yīng)。鄧愈鎮(zhèn)江西，數(shù)延見，奇其才，薦之。太祖欲官之，以親老辭，乃留愈幕府贊軍事。母喪除，召至京師，授德清縣丞。松江民錢鶴皋反，鄰郡大驚，鼎鎮(zhèn)之以靜。遷起居注，承詔搜括故事可懲戒者，書新宮壁間。舍人耿忠使廣信還，奏郡縣官違法狀，帝遣御史廉之。而時(shí)已頒赦書，丞相李善,長(zhǎng)再諫不納，鼎偕給事中尹正進(jìn)曰“朝廷布大信于四方，復(fù)以細(xì)故煩御史，失信，且褻威?！钡勰痪弥瞬磺灿?。洪武改元，新設(shè)浙江按察司，以鼎為僉事，分部臺(tái)、溫。臺(tái)、溫自方氏竊據(jù)，偽官悍將二百人，暴橫甚。鼎盡遷之江、淮間，民始安。平陽(yáng)知州梅鎰坐贓，辨不已，民數(shù)百咸訴知州無(wú)罪。鼎將聽之，吏白鼎“釋知州，如故出何”鼎嘆曰“法以誅罪，吾敢畏譴，誅無(wú)罪人乎”釋鎰，以情聞，報(bào)如其奏。寧海民陳德仲支解黎異，異妻屢訴不得直。鼎乃逮德仲，鞫實(shí)，立正其罪。是秋，山東初定，設(shè)按察司，復(fù)以鼎為僉事。鼎至，奏,罷不職有司數(shù)十輩，列部肅清。鼎欲稽官吏利弊，乃令郡縣各置二歷，日書所治訟獄錢粟事，一留郡縣，一上憲府，遞更易，按歷鉤考之，莫敢隱者。八年，西部朵兒只班率部落內(nèi)附，改鼎岐寧衛(wèi)經(jīng)歷。既至，知寇偽降，密疏論之。帝遣使慰勞，賜裘帽，復(fù)遣中使趙成召鼎。鼎既行，寇果叛，脅鼎北還。鼎責(zé)以大義，罵之，遂與成及知事杜寅俱被殺。節(jié)選自明史熊鼎傳,第一步初讀全文，整體感知，把握大概要求集中心思，穩(wěn)住神，快速瀏覽一遍。初步明確是“什么時(shí)間、什么人、什么事、前因后果、誰(shuí)說(shuō)什么話”等，對(duì)全段的內(nèi)容有個(gè)粗略的了解，讀懂六七成即可。因?yàn)楦呖甲鳛檫x拔性的考試，要一下子全讀懂，一般的人是絕對(duì)做不到的。本題此部分思路可參照第一講助讀錦囊“寫人記事類文言文閱讀指導(dǎo)”。,第二步細(xì)讀題目，認(rèn)真研讀字、詞、句在這一步閱讀中，要根據(jù)題干要求，結(jié)合各選項(xiàng)的具體內(nèi)容，一一落實(shí)、理解要求作答的字、詞、句、段在文段的位置，引起回憶，運(yùn)用課內(nèi)所學(xué)過(guò)的知識(shí)實(shí)詞、虛詞、句式、活用、倒裝、特殊句式等，完成較容易做的題目。這一步的思路可參照第一講“文言實(shí)虛詞”的推斷方法。,第三步再讀全文，加深理解這一步是站在更高的層次去認(rèn)知全文，加深對(duì)文意的理解，又糾正前兩步中出現(xiàn)的偏差，是一步深入兼復(fù)核的過(guò)程。,1．以下各組句子中，全都表明熊鼎處事精細(xì)求實(shí)的一組是3分①太祖欲官之，以親老辭②復(fù)以細(xì)故煩御史③吾敢畏譴，誅無(wú)罪人乎④乃逮德仲，鞫實(shí)，立正其罪⑤按歷鉤考之，莫敢隱者⑥知寇偽降，密疏論之A．①②⑤B．①④⑥C．②③④D．③⑤⑥,解析①是熊鼎推辭做官以及這么做的原因；②表現(xiàn)熊鼎認(rèn)為朝廷應(yīng)當(dāng)取信天下，不應(yīng)為小事出爾反爾；③④⑤⑥表明熊鼎處事精細(xì)求實(shí)。答案D,通過(guò)做上面的題目，我們發(fā)現(xiàn)，做題時(shí)一定要在整體閱讀的基礎(chǔ)上進(jìn)行篩選，脫離了具體語(yǔ)境將不能得出準(zhǔn)確的結(jié)論。做這類題可在原文中找出相應(yīng)的句子，再與題干中相應(yīng)的要求相對(duì)照。對(duì)照方法如下,2．下列對(duì)原文有關(guān)內(nèi)容的概括和分析，不正確的一項(xiàng)是3分A．熊鼎卓有才能，處變不驚。他深受鄧愈器重，留在鄧手下任職；為母親守孝后擔(dān)任德清縣丞，其時(shí)松江有人叛亂，鄰郡驚恐，他冷靜地控制了本縣局面。B．熊鼎思慮周詳，維護(hù)朝廷威信。廣信郡縣官員違法，皇上已頒發(fā)赦令，此時(shí)又要查究；熊鼎認(rèn)為朝廷應(yīng)取信天下，不應(yīng)為小事出爾反爾，皇上這才作罷。,,C．熊鼎治政有方，堅(jiān)持依法辦事。分管臺(tái)、溫事務(wù)時(shí)，他遷走兇惡殘暴的官將，百姓方才安定；平陽(yáng)知州梅鎰被誣貪污行賄，他聽從民意，依法予以釋放。D．熊鼎面對(duì)威逼，表現(xiàn)出凜然正氣。朵兒只班率部投靠朝廷，熊鼎覺(jué)察其中有詐，不久叛寇果然作亂，并脅迫他北還，他維護(hù)正義，責(zé)罵叛寇，最終被殺。,解析C項(xiàng)，遷走的是方氏占據(jù)當(dāng)?shù)睾髶?dān)任官將的人，對(duì)明朝而言，這些人算不上官將，原文用的是“偽”，所以“兇惡殘暴的官將”表述不對(duì)。答案C,通過(guò)做以上題目，我們知道，做題時(shí)一定要整體閱讀原文，根據(jù)具體語(yǔ)境分析中心和觀點(diǎn)態(tài)度。以后遇到此類題目，我們可用下面的方法來(lái)具體加以分析。,A項(xiàng),B項(xiàng),C項(xiàng),D項(xiàng),參考譯文熊鼎，字伯潁，臨川人。元末時(shí)鄉(xiāng)試中舉，執(zhí)掌龍溪書院。江西發(fā)生叛亂，熊鼎集結(jié)鄉(xiāng)兵自守。陳友諒多次脅迫他投降，他不理睬。鄧愈鎮(zhèn)守江西，多次召請(qǐng)他來(lái)相見，驚異于他的才華，便向皇上推薦他。太祖要授給他官職，他以母親年老需要贍養(yǎng)為由推辭了，于是留在鄧愈的將軍府中，輔佐鄧愈謀劃軍事。母親死后守孝期滿，皇帝召他到京城，授官德清縣丞。后來(lái)松江平民,錢鶴皋反叛，鄰近地區(qū)的人大為驚駭，熊鼎鎮(zhèn)撫他們，使這個(gè)地區(qū)恢復(fù)了平靜。熊鼎升任起居注時(shí)，奉詔搜求可以引以為戒的舊事例，將其寫在新宮殿的墻壁上。舍人耿忠出使廣信回來(lái)，將郡縣官員違法的情況上奏皇帝，皇帝要派遣御史去查訪。而當(dāng)時(shí)已經(jīng)頒布了大赦令，丞相李善長(zhǎng)兩次進(jìn)諫暫時(shí)不派御史，皇帝不聽，熊鼎偕同給事中尹正進(jìn)言說(shuō)“朝廷廣布信用于四方，又因小事派出御史，這樣做會(huì)失去信用，而且褻瀆天威?！被实鄢聊撕镁?，終于沒(méi)有派御史前去。洪武元年，新設(shè)浙江按察司，任命熊鼎為僉事，分管臺(tái)、溫。臺(tái)、溫自從被方氏私下占據(jù)以,后，偽官悍將有兩百人，非常殘暴兇惡。熊鼎將他們?nèi)窟w到長(zhǎng)江和淮河之間，百姓才安定下來(lái)。平陽(yáng)知州梅鎰因犯貪贓罪，不停地辯解，幾百個(gè)平民都申訴知州無(wú)罪。熊鼎正要聽從，有一個(gè)小吏稟告道“如果釋放了知州，朝廷問(wèn)起我們來(lái)怎么辦”熊鼎嘆氣說(shuō)“法律是用來(lái)誅殺罪人的，我怎敢因?yàn)榕卤回?zé)罰，而誅殺無(wú)辜之人呢”熊鼎釋放了梅鎰，將情況上奏皇帝，皇帝,回復(fù)照此執(zhí)行。寧海平民陳德仲肢解了黎異，黎異的妻子多次投訴都不能申冤。熊鼎就逮捕了陳德仲，審訊得知實(shí)情，立刻就治了他的罪。這年秋天，山東剛剛平定，皇帝設(shè)置了按察司，又任命熊鼎為僉事。熊鼎到任，奏請(qǐng)罷免不稱職的官員數(shù)十人，各個(gè)部門安定清平。熊鼎要考查官吏的好壞，于是就命令郡縣各備兩份日歷，每天記下所處理的訴訟錢糧諸事，一份留在郡縣，一份上報(bào)御史臺(tái)，互相更換，按日歷查考，下面的官吏沒(méi)有敢隱瞞的。洪武,八年，西部的朵兒只班率領(lǐng)部落來(lái)歸附，朝廷調(diào)熊鼎為岐寧衛(wèi)經(jīng)歷。熊鼎到了那里，發(fā)覺(jué)敵寇是假投降，他悄悄地將情況詳加述說(shuō)報(bào)告皇帝?；噬吓汕彩拐呶縿?，賜給裘皮衣服和帽子，又派中使趙成宣召熊鼎。熊鼎動(dòng)身后，敵寇果然反叛，他們脅迫熊鼎返回北方。熊鼎對(duì)他們申明大義，斥罵他們，于是他與趙成及知事杜寅都被殺了。,1．整體感知，以人為本無(wú)論是傳記類文章，還是古代小說(shuō)類文章，都是通過(guò)描寫人物、記敘事件來(lái)表現(xiàn)人物性格、反映社會(huì)生活的，因此理解文言文時(shí)，考生要先抓住主要人物及主要事件?？忌ㄟ^(guò)分析事件故事的開端、發(fā)展、結(jié)局等，分析事件中人物的表現(xiàn)，比如說(shuō)過(guò)的話、做過(guò)的事、職位的變化等來(lái)整體把握文章內(nèi)容。,2．抓住關(guān)鍵，分清主次閱讀文言文時(shí)，考生要弄清楚每句話的意思，然后按照事件給文段劃分層次，要特別注意事件之間的關(guān)系，把握時(shí)間和地點(diǎn)的變化等；同時(shí)注意有關(guān)人物性格的描寫，對(duì)人物的議論、評(píng)價(jià)等語(yǔ)句。,3．認(rèn)真比較，把握細(xì)節(jié)注意分析選項(xiàng)內(nèi)容與原文內(nèi)容之間的區(qū)別。一般情況下，不符合題干要求的選項(xiàng)錯(cuò)誤點(diǎn)主要有以下幾個(gè)①無(wú)中生有，添枝加葉。即閱讀材料中沒(méi)有選項(xiàng)的內(nèi)容，或選項(xiàng)中所說(shuō)的內(nèi)容是閱讀材料中未涉及的?；蛘?，原文雖然有相關(guān)的表述，但選項(xiàng)中的表述恰恰與原文相反。②張冠李戴，偷梁換柱。即本是甲想的、說(shuō)的或做的，選項(xiàng)中誤設(shè)為乙想的、說(shuō)的或做的?；蛘甙褍杉禄蛉潞显谝黄鸨硎?，混淆了狀語(yǔ)、定語(yǔ)或時(shí)間等其他條件。,③以偏賅全，言過(guò)其實(shí)。即將局部的、個(gè)別的誤設(shè)為全局的、普遍的，或?qū)⑷值?、普遍的誤設(shè)為局部的、個(gè)別的；或者故意將范圍、程度誤設(shè)為小于或大于材料中敘述的范圍、程度。④先后顛倒，因果混淆。即選項(xiàng)中將直接的、根本的、是原因的或已然的事情誤設(shè)為間接的、枝葉的、是結(jié)果的或未然的事情?；蛘咴纳舷聝杉虏粯?gòu)成因果關(guān)系；而選項(xiàng)卻以因果關(guān)系處理。,⑤詞語(yǔ)誤解，顛倒是非。即選項(xiàng)大多數(shù)表述是正確的，只有很細(xì)小的錯(cuò)誤，而這個(gè)錯(cuò)誤往往僅是一個(gè)詞理解錯(cuò)了，從而導(dǎo)致選項(xiàng)的錯(cuò)誤。其次，應(yīng)堅(jiān)決堅(jiān)持將選項(xiàng)放回原文查對(duì)的答題原則，特別是在事情的角色人物、件數(shù)和行為的程度、實(shí)效、時(shí)間、地點(diǎn)等方面，與原文對(duì)應(yīng)落實(shí)，看看是否有理有據(jù)。,特別提示如果試題提供了文段的題目、出處、尾注、作者的有關(guān)情況以及背景知識(shí)等，考生就應(yīng)該充分加以利用。因?yàn)橐罁?jù)這些信息，考生就可聯(lián)系作者的生平及思想，聯(lián)系時(shí)代背景，進(jìn)行綜合分析。,一、閱讀下面的文言文，完成1～5題。22分妖術(shù)于公者，少任俠，喜拳勇，力能持高壺，作旋風(fēng)舞。崇禎間，殿試在都，仆疫不起，患之。會(huì)市上有善卜者，能決人生死，將代問(wèn)之。既至，未言，卜者曰“君莫欲問(wèn)仆病乎”公駭應(yīng)之。曰“病者無(wú)害，君可危?！惫俗圆贰２氛咂鹭?，愕然曰“君三日當(dāng)死”公驚詫良,,注①禳祈禱消災(zāi)祛邪的祭祀形式。②彎拉弓；指開弓射箭。③關(guān)與上文的“彎”意思相同。④翳形術(shù)即隱身法。,1．對(duì)下列句子中加點(diǎn)詞的解釋，不正確的一項(xiàng)是3分A．靜以覘之覘暗中觀察B．倚劍危坐危端正C．燭之，則紙人燭用燭光照D．卜之而爽爽心里踏實(shí),,,,,,解析D項(xiàng)，“爽”，錯(cuò)。答案D,解析A項(xiàng)中兩個(gè)“乃”都是副詞，分別是“就”和“竟然”的意思。B項(xiàng)中兩個(gè)“之”分別是代詞“他”和動(dòng)詞“到去”。C項(xiàng)中兩個(gè)“為”都是介詞，表被動(dòng)。D項(xiàng)中第一個(gè)“則”是副詞，相當(dāng)于“原來(lái)是”；后一個(gè)“則”是連詞，可譯為“那么”。答案C,解析②說(shuō)的是于公的生死觀；④與任俠勇武無(wú)關(guān)；⑥說(shuō)的是卜人。答案C,A．①②⑥B．②④⑤C．①③⑤D．③④⑥,C于公不迷信，更不相信占卜，所以，當(dāng)算卦的人以消災(zāi)為由向他勒索錢財(cái)?shù)臅r(shí)候，他堅(jiān)決拒絕了。D．作者在文中批評(píng)了癡迷巫術(shù)的人，譴責(zé)了用巫術(shù)害人的人，這表明作者的思想相對(duì)于所處的時(shí)代還是比較進(jìn)步的。,解析C項(xiàng)，“于公不迷信，更不相信占卜”的說(shuō)法不妥，假如他不相信，就不會(huì)給仆人占卜了。答案C,5．把文中加橫線的句子翻譯成現(xiàn)代漢語(yǔ)。10分1愛公者皆為公懼，勸罄橐以哀之。4分譯文__________________________________2急視之，一小人荷戈入，及地則高如人。3分譯文__________________________________3方悟鬼物皆卜人遣之，欲致人于死，以神其術(shù)也。3分譯文___________________________________,參考答案1愛護(hù)于公的人，都為他感到害怕，勸他把口袋里的錢全部拿出來(lái)，哀求算卦的給予解救。2于公急忙往那兒一看，只見一個(gè)小人，扛著戈矛鉆進(jìn)來(lái)，跳到地上，就和真人一般高。3于公才醒悟過(guò)來(lái)，那些鬼物都是算卦的派來(lái)的，想置人于死地，來(lái)證明他的卦術(shù)高明。,參考譯文于公年輕的時(shí)候非常俠義，喜好打拳，力氣很大，能舉起高大沉重的漏壺，舞動(dòng)起來(lái)如同旋風(fēng)。明朝崇禎年間，他在北京參加殿試，仆人病得臥床不起，他很憂慮。剛巧市上有個(gè)高明的算卦先生，能判斷人的生死，他想去替仆人問(wèn)問(wèn)吉兇。到了算卦先生跟前，還沒(méi)等說(shuō)話，算卦的就問(wèn)他“你不是想問(wèn)仆人的病嗎”他大吃一驚，就照實(shí)回答了。算卦的說(shuō)“病人倒沒(méi)有什么,妨害，你可危險(xiǎn)了。”于公就讓他給自己算算。算卦的給他算了一卦，很吃驚地說(shuō)“你三天之內(nèi)當(dāng)死”于公很驚訝詫異了半天。算卦的不慌不忙地說(shuō)“敝人有個(gè)小小的法術(shù)，你給我十兩銀子做報(bào)酬，我可以替你祈禱消災(zāi)?！庇诠南?，生死已經(jīng)定局了，一個(gè)小小的法術(shù)，怎么能解救呢沒(méi)有應(yīng)聲就站起來(lái)，想要往回走。算卦的說(shuō)“舍不得這么一點(diǎn)小錢，你不要后悔，不要后悔”愛護(hù)于公的人，都為他感到害怕，勸他把口袋里的錢全部拿出來(lái)，哀求算卦的給予解救。于公不聽。,一轉(zhuǎn)眼就到了第三天，于公端端正正地坐在旅店里，靜靜地窺測(cè)動(dòng)靜，直到天黑也沒(méi)有什么災(zāi)禍。到了晚上，他關(guān)上房門點(diǎn)上燈，倚著一把寶劍，還是端端正正地坐著。一更快要結(jié)束的時(shí)候，他也沒(méi)有死的征兆。剛要躺下睡覺(jué)，忽聽窗縫有響聲。急忙往那兒一看，只見一個(gè)小人，扛著戈矛鉆進(jìn)來(lái)，跳到地上，就和真人一般高。于公抓過(guò)寶劍跳起來(lái)，急忙迎頭一擊，劍飄空而沒(méi)有擊中。小人突然縮小，又去尋找窗縫，想要逃走。他迅速砍去，小人應(yīng)手倒在地下。拿燈一照，原來(lái)是個(gè)紙人，已經(jīng)被攔腰砍斷了。,于公不敢躺下睡覺(jué)，繼續(xù)坐在凳子上等著。過(guò)了一個(gè)時(shí)辰，一個(gè)怪物穿窗而入，面目猙獰，像個(gè)惡鬼。它剛剛跳到地上，于公眼疾手快，揮劍一擊，斷成兩截兒，還都在地上蠕動(dòng)著。于公怕它再起來(lái)，又連續(xù)砍擊，劍劍都砍中了，而且中劍的聲音不是柔軟的肉體。仔細(xì)一看，原來(lái)是個(gè)泥塑的偶像，一片一片的，已經(jīng)砍碎了。,于公就把座位移到窗下，不眨眼地瞅著窗縫。過(guò)了好長(zhǎng)時(shí)間，聽見窗外呼哧呼哧的好像牛在喘息，有個(gè)東西正在用力推窗戶，房梁和墻壁都搖搖晃晃的，好像要倒塌。他怕被房子壓住，心想不如出去和它決斗，就嘩啦一聲撥開門閂，奔了出去。只見窗外站著一個(gè)大鬼，和房檐一樣高；在昏暗的月光下，見它臉色黑得像煤炭，眼里閃爍著黃色的光；上身沒(méi)有穿衣服，腳上沒(méi)有穿鞋子，手里拿著弓，腰里插著箭。于公剛一愣神，大鬼就射了一箭。于公,用劍撥一下箭頭，箭頭就掉到地上；剛要揮劍還擊，又射來(lái)一箭。于公迅速跳到一旁躲開，箭頭穿進(jìn)墻壁，發(fā)出響聲。大鬼火了，從腰上拔出佩刀，揮動(dòng)得嗚嗚風(fēng)響，朝著于公劈下來(lái)。于公像猴子般敏捷，縱身往前一跳，大鬼的刀劈在階石上，階石立即斷裂了。于公從大鬼兩腿之間鉆過(guò)去，揮劍砍削它的腳踝骨，發(fā)出鏗鏗的響聲。大鬼更火了，吼聲如雷，轉(zhuǎn)身又剁了一刀。于公又彎腰鉆過(guò)去。大鬼的刀落下來(lái)，砍斷了于公的袍襟。,于公已經(jīng)鉆到它的肋下，猛然砍了一劍，鏗的一聲，大鬼一個(gè)跟頭跌倒了，直挺挺地躺在地上。于公揮起寶劍，橫七豎八地砍了一陣，發(fā)出敲梆子似的梆梆的聲音。拿燈一照，原來(lái)是個(gè)木偶，又高又大，像個(gè)人形。弓箭還纏在腰上，被刻畫得面貌猙獰；被劍砍傷的地方，都流出了鮮血。于公害怕還有鬼怪前來(lái)傷害他，就點(diǎn)著燈燭等待天亮。這時(shí)他才醒悟過(guò)來(lái)，三個(gè)鬼物都是算卦的派來(lái)的，想置人于死地，來(lái)證明他的卦術(shù)高明。,第二天，于公把這個(gè)情況告訴給所有的朋友，和大家一起到算卦的地方。算卦的老遠(yuǎn)看見了于公，就隱蔽起來(lái)讓人看不見。有人說(shuō)“這是隱身法，用狗血可以破它?！庇诠勒者@個(gè)說(shuō)法，做好準(zhǔn)備又去找算卦的人。算卦的又和上次一樣隱蔽起來(lái)了。于公迅速把狗血潑到他原來(lái)站著的地方，只見那個(gè)家伙，頭上和臉上全被狗血澆得模模糊糊，眼睛亮閃閃的，像個(gè)鬼似的站在那里。于公就把他抓起來(lái)，交給官府把他殺掉了。,異史氏說(shuō)“有人曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，花錢算卦的人是傻子。世上有些人想從卦里得知吉兇，可是算了一卦之后，跟自己的生死絲毫不差的，有幾個(gè)人呢算一卦，如果和生死實(shí)際不符，就像沒(méi)算一樣。而且即使明明白白地告訴自己死期已經(jīng)到了，算一卦又能怎么樣呢何況還有借別人的性命以證明他的卦術(shù)高明的，那不是更可怕嗎”,解析B項(xiàng)，“伏”，蟄伏。答案B,7．下列各組語(yǔ)句中，直接表現(xiàn)秘演“遺外世俗，以氣節(jié)自高”的一組是3分①曼卿隱于酒，秘演隱于浮屠②東南多山水，其巔崖崛峍，江濤洶涌，甚可壯也，遂欲往游焉③一時(shí)賢士，皆愿從其游,④當(dāng)其極飲大醉，歌吟笑呼，以適天下之樂(lè)，何其壯也⑤獨(dú)其詩(shī)可行于世⑥狀貌雄杰，其胸中浩然A．①④⑥B．③④⑤C．①②⑤D．②③⑥,解析②寫他要到東南游玩；③是賢士喜歡和他交往；⑤寫他的詩(shī)作流行。答案A,解析D項(xiàng)，“在曼卿詩(shī)作之上”無(wú)根據(jù)。答案D,9．把文中加橫線的句子翻譯成現(xiàn)代漢語(yǔ)。10分1故嘗喜從曼卿游，欲因以陰求天下奇士。3分譯文_____________________________________2當(dāng)其極飲大醉，歌吟笑呼，以適天下之樂(lè)，何其壯也3分譯文______________________________________3于其將行，為敘其詩(shī)，因道其盛時(shí)以悲其衰。4分譯文______________________________________,參考答案1所以我常常喜歡跟曼卿交往，想通過(guò)他來(lái)暗暗地尋求天下杰出的人才?！肮省薄坝巍薄瓣帯备?分2當(dāng)他們盡情飲酒而大醉的時(shí)候，唱歌吟詩(shī)歡笑狂呼，來(lái)求得天下最大的快樂(lè)，那種情景是多么豪壯啊“適”“何其”“壯”各1分3在他將要遠(yuǎn)行時(shí)，我給他的詩(shī)集寫了這篇序，借此稱道他的壯年并為他的衰老而悲哀?！皵ⅰ薄耙颉薄氨薄八ァ备?分,參考譯文我年輕時(shí)以進(jìn)士的身份游歷京城，因而能夠廣泛結(jié)識(shí)當(dāng)代的賢人豪杰。然而，我還是認(rèn)為國(guó)家統(tǒng)一天下，停止戰(zhàn)爭(zhēng)，天下休養(yǎng)生息太平無(wú)事的時(shí)間已有四十年了，但智謀出眾、志向雄偉的不平凡的人，往往沒(méi)有地方施展他們的才能，便隱居著不出來(lái)做官，在山林中、在屠夫商販里面，必定有直到老死還沒(méi)有被世人發(fā)現(xiàn)的人才。我想去追隨他們、尋找他們，卻無(wú)法辦到。后來(lái)，我終于找到那已死去的朋友石曼卿。,曼卿為人，開朗豪放有遠(yuǎn)大的志向。當(dāng)時(shí)掌權(quán)的人不能用他的才能，曼卿也不肯委屈自己去求得茍合。他沒(méi)有地方抒發(fā)意愿，就常常和平民百姓、鄉(xiāng)村老人，痛快地盡興喝酒游玩，到了癲狂的地步也毫不厭倦。我疑心那些隱居而沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)的人才，也許只有親近他們才能找到他們，所以我常常喜歡跟曼卿交往，想通過(guò)他來(lái)暗暗地尋求天下杰出的人才。,和尚秘演，和曼卿交往時(shí)間最久，也能超脫世俗，以講求氣節(jié)來(lái)自守清高。他們兩人相處歡娛，沒(méi)有一點(diǎn)隔閡。曼卿在飲酒中隱蔽自己，秘演隱居在寺廟中，他們都是有奇才的男子，然而他們都喜歡做詩(shī)來(lái)自己取樂(lè)。當(dāng)他們盡情飲酒而大醉時(shí)，唱歌吟詩(shī)歡笑狂呼，來(lái)求得天下最大的快樂(lè)，那種情景是多么豪壯啊當(dāng)時(shí)的賢人，都愿意跟他們交往，我也時(shí)常到他們的住處去。在十年中，秘演,向北渡過(guò)黃河，向東到了濟(jì)州、鄆州一帶，沒(méi)有遇上合意的事情，不得志地回來(lái)了。曼卿已經(jīng)去世了，秘演也年老多病。唉這兩個(gè)人，我竟然親眼看見他們的盛年和衰老，而我也快衰老了。曼卿的詩(shī)極為清新，可是他特別稱道秘演的作品，認(rèn)為它高雅雄健，有詩(shī)人的意趣。秘演相貌雄偉，他的胸懷寬闊剛直，他既然學(xué)習(xí)佛教，就沒(méi)有地方施展才能了，只有他的詩(shī)可以在世上流傳，可是他懶散，不會(huì)珍惜自己的作品。他已經(jīng)老了，打開他的詩(shī)囊，還找到了三四百篇，都是令人喜愛的作品。,曼卿死后，秘演寂寞茫然，沒(méi)有了去向。他聽說(shuō)東南多奇山麗水，山頂懸崖高峻陡絕，江水波濤洶涌澎湃，非常的壯觀，就想到那里去游歷。這可以知道他年紀(jì)雖然老了，而志向還依舊存在。在他將要遠(yuǎn)行時(shí)，我給他的詩(shī)集寫了這篇序，借此稱道他的壯年并為他的衰老而悲哀。,點(diǎn)擊此圖片進(jìn)入“專題全練通”,

簡(jiǎn)介：艾滋病省級(jí)臨床師資高級(jí)培訓(xùn)班艾滋病自然史、分型趙敏解放軍第三0二醫(yī)院?北京,艾滋病在亞洲流行的形勢(shì)PATTERNOFTHEHIVEPIDEMICASIA,,,,,DRUGUSERS吸毒者,SEXWORKERS性工作者,FAMILY家庭,CHILDREN兒童,,,,SOURCEPOPULATION源頭人群,BRIDGEPOPULATION橋梁人群,GENERALPOPULATION一般人群,艾滋病今天在中國(guó)流行的形勢(shì)HIVEPIDEMICSTATUSCHINA,,,,,DRUGUSERS吸毒者,SEXWORKERS性工作者,FAMILY家庭,CHILDREN兒童,,,,SOURCEPOPULATION源頭人群,BRIDGEPOPULATION橋梁人群,GENERALPOPULATION一般人群,艾滋病研究的歷史,1981年美國(guó)報(bào)道首例病人1982年提出獲得性免疫缺陷綜合征的定義（AIDS）19831984分離出病毒（HIV）1985研制出第1種HIV檢測(cè)方法1986發(fā)現(xiàn)HIV21994發(fā)現(xiàn)HIV1O群19951996年艾滋病研究的突破聯(lián)合抗病毒治療,對(duì)致病機(jī)理的新認(rèn)識(shí),,艾滋病臨床過(guò)程,急性感染期無(wú)癥狀感染期艾滋病期（終末期）,HIV在體內(nèi)播散HIV與CD4融合淋巴結(jié)（2D）血循環(huán)（5D）播散（腦、全身淋巴）,,,,原發(fā)HIV感染期,大約8090感染者出現(xiàn)臨床癥狀。時(shí)間一般是感染后24周主要癥狀有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽炎、皮疹、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等，但可自行消失伴有高滴度病毒血癥，產(chǎn)生CTL免疫應(yīng)答后，病毒載量下降到定點(diǎn)（SETPOINT）水平癥狀嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)與病程進(jìn)展較快相關(guān),急性HIV感染綜合征,潛伏期24周（6天6周）影響因素感染方式病毒接種量,HIV原發(fā)感染期癥狀和體征ANNINTERNMED2002137381,發(fā)熱96％肌痛54％肝脾腫大14％淋巴腺病74％腹瀉32％體重減輕13％咽炎70％頭痛32％鵝口瘡12％皮疹70％惡心嘔吐27％NS癥狀12％面部和軀干部皮膚紅色丘疹，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生在手掌和腳底。特殊腦炎，腦膜腦炎，末梢神經(jīng)紊亂，面部癱瘓，吉蘭巴雷綜合癥（GUILAINBARRESYNDROME），臂神經(jīng)炎，意識(shí)障礙或精神病,,,實(shí)驗(yàn)室檢查1、抗HIV→2?8周，少數(shù)3?6月。CD4在正常范圍，CD4/CD8?。淋巴細(xì)胞?，CD8?，CSFWBC?，蛋白?2、P24抗原陽(yáng)性可出現(xiàn)在抗HIV陽(yáng)性前23個(gè)月，陽(yáng)性率75，和HIVRNA2?3假陽(yáng)性），2W?2M,急性HIV感染綜合征,持續(xù)時(shí)間1－２周可自愈只有在對(duì)高危人群的隨訪中才能發(fā)現(xiàn)。其發(fā)生率仍不清楚，估計(jì)為1/32/3診斷意義及時(shí)治療、減少傳播機(jī)會(huì)治療與處理對(duì)癥支持、抗病毒,與疾病進(jìn)展有關(guān)因素,急性感染癥狀持續(xù)時(shí)間14天，3年內(nèi)血清陽(yáng)轉(zhuǎn)發(fā)展到AIDS可能性78鵝口瘡、持續(xù)發(fā)熱、超急性HIV原發(fā)感染對(duì)疾病進(jìn)展有很小預(yù)后作用急性HIV感染時(shí)血漿病毒載量水平不能預(yù)示疾病進(jìn)程感染6月內(nèi)HIVRNA固定值高則疾病進(jìn)展快積極抗病毒，HIV特異免疫反應(yīng)（CTL應(yīng)答）,急性感染期特點(diǎn),高滴度HIV病毒血癥P24抗原100PG/ML、血漿HIVRNA105108拷貝/ML10無(wú)癥狀或輕微癥狀血漿HIVRNA水平下降，臨床癥狀消失CTL的作用,血清轉(zhuǎn)換,大多感染3周后血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)、有報(bào)告最長(zhǎng)11月標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)實(shí)驗(yàn)95感染者58月陽(yáng)轉(zhuǎn)早期發(fā)現(xiàn)、積極抗病毒治療保護(hù)被激活的HIV特異性CD4細(xì)胞免受HIV感染，保持不進(jìn)展者類似的免疫應(yīng)答病毒載量和預(yù)后宿主免疫應(yīng)答、而非病毒毒株決定,,,,,急性期,,無(wú)癥狀期,窗口期,HIV抗原、抗體變化圖,,ANTIP24,ANTIGP41/120ANTIGP36,HIVRNA,ANTIAG,,,1周2周1月2月1年2年3年10年,,艾滋病期,ANTIAB,,,抗HIV特殊情況,窗口期HIV感染后,尚未產(chǎn)生抗體HIV,95發(fā)生在58個(gè)月內(nèi)，一般認(rèn)為窗口期為6個(gè)月HIV陽(yáng)性母親的嬰兒從母體被動(dòng)獲得HIV抗體,有可能HIV,HIV抗體用針對(duì)病毒本身的檢測(cè)方法P24抗原,HIVRNA,HIVDNA等隨訪,HIVELISA試劑的發(fā)展,固相標(biāo)記物特異性檢測(cè),第4代試劑特點(diǎn),同時(shí)檢測(cè)P24抗原和HIV抗體包被和標(biāo)記的分別是P24抗原的單克隆抗體,HIV1GP160,HIV1OGP41,HIV2GP36分別用以檢出P24抗原,HIV1M群,O群和HIV2的抗體檢出時(shí)間提前大約7天,HIV感染的窗口期,第一代HIVAB68星期第二代HIVAB45星期第三代HIVAB±3星期第四代HIVAB/AG±2星期,,,,,縮短窗口期,IGGAB,IGMAB,HIVANTIGEN,,,HIVRNA固定值,HIV感染早期血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)和HIV感染6個(gè)月之間的階段6個(gè)月時(shí)病毒載量達(dá)到一個(gè)“固定值”，不進(jìn)行抗病毒治療，幾年內(nèi)不會(huì)有大變化固定值與預(yù)后有很大關(guān)系越高則疾病進(jìn)展速度越快,HIVRNA固定值,HIV3萬(wàn)拷/ML血漿，70感染者6年內(nèi)死亡早期治療目的重新設(shè)定“固定值”，使固定值保持較低水平,病毒載量與病程關(guān)系,拷貝/ML血漿5年發(fā)展為AIDS（）?43508043503627054?3627062,,,,無(wú)癥狀HIV感染期,無(wú)癥狀感染,可無(wú)任何癥狀和體征表現(xiàn)為抗HIV陽(yáng)性，P24抗原多為陰性CD4細(xì)胞生成和死亡基本處于平衡狀態(tài),CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)尚正常,持續(xù)性全身淋巴結(jié)病,腫大淋巴結(jié)2處、不相鄰、非腹股溝淋巴結(jié)中病毒濃度很高細(xì)胞外病毒進(jìn)入生發(fā)中心、細(xì)胞內(nèi)病毒大部分處于潛伏狀態(tài),AIDS相關(guān)綜合征定義AIDSRELATEDCOMPLEXARC,除腹股溝外有?2個(gè)部位淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)直徑?1CM，無(wú)壓痛、粘連持續(xù)時(shí)間3月除外其它病因,僅淋巴結(jié)腫大，部分發(fā)展為AIDS一定程度T細(xì)胞功能缺陷及臨床表現(xiàn)細(xì)胞免疫反應(yīng)遲緩皮膚黏膜感染（單純皰疹、帶狀皰疹、口腔白念）持續(xù)腹瀉，體重減輕?10發(fā)熱?3月（?38℃）、疲乏及夜間盜汗等,并發(fā)癥與CD4細(xì)胞數(shù)的關(guān)系（ARCHINTERNMED,1995,155）CD4細(xì)胞數(shù)感染性并發(fā)癥非感染性并發(fā)癥?500/MM3急性逆轉(zhuǎn)錄病毒綜合征持續(xù)性全身淋病腺病念珠菌性陰道炎吉蘭巴雷綜合征肌病無(wú)菌性腦膜炎200500/MM3肺炎球菌和其它細(xì)菌性肺炎子宮頸上皮肉瘤宮頸癌肺結(jié)核帶狀皰疹鵝口瘡特異性B細(xì)胞淋巴瘤隱孢子蟲病貧血多發(fā)性單神經(jīng)炎卡波濟(jì)肉瘤口腔毛壯白斑病特發(fā)性血小板減少性紫癜何奇金淋巴瘤淋巴細(xì)胞間質(zhì)肺炎?200/MM3卡氏肺孢子蟲肺炎消瘦周圍神經(jīng)紊亂HIV相關(guān)癡呆組織孢漿菌病球孢子菌病心肌病空泡性脊髓炎粟粒性/肺外結(jié)核進(jìn)行性多發(fā)性神經(jīng)根病多發(fā)性多灶性腦白質(zhì)病何奇金淋巴瘤?100/MM3彌漫性單純皰疹弓形體病隱球菌病慢性陰孢子充病微孢子充病念珠菌食道炎?50/MM3彌漫性巨細(xì)胞病毒感染中樞神經(jīng)淋巴瘤鳥分枝桿菌綜合征,,,,,,,,病毒產(chǎn)生、清除基本平衡,血漿HIV半衰期胞內(nèi)外分別24H、6H，HIV體內(nèi)更新約30/D血中病毒量基本維持低水平，增殖速度1091010/D，清除速度99以上107109/D病毒遺傳基因快速突變（34?105/BD/復(fù)制周期）,HIV在體內(nèi)的動(dòng)態(tài),HIV的感染率大約是10，意思是來(lái)自一個(gè)感染細(xì)胞的病毒能夠感染10個(gè)新的細(xì)胞?？共《局委煴仨殞IV的感染率減少到1以下，才能夠終止HIV感染記憶CD4T淋巴細(xì)胞是潛伏感染的細(xì)胞，是潛在的病毒庫(kù)，半衰期長(zhǎng)達(dá)439D假設(shè)體內(nèi)只有10萬(wàn)個(gè)潛伏感染的CD4T淋巴細(xì)胞，而其半衰期是439D，清除這些病毒大約需要60Y,緩慢CD4細(xì)胞缺陷期,CD4細(xì)胞半衰期2?3D，11092109CD4T細(xì)胞死亡和再生，每天更新67，15天全部更新HIV平均每天消滅109個(gè)CD4細(xì)胞CD4平均每年下降約50/MM3,HIV感染者體內(nèi)感染細(xì)胞的半衰期,細(xì)胞半衰期（天）感染的CD4淋巴細(xì)胞11潛伏感染的CD4淋巴細(xì)胞85缺陷病毒感染的CD4淋巴細(xì)胞1450病毒感染的巨噬樹突狀細(xì)胞144,,,,CD4細(xì)胞數(shù)與病程關(guān)系,CD4/MM33年發(fā)展為AIDS（）?40015202004004050?2008090,,,,自然病程,途徑HIV感染至AIDSAIDS后存活性傳播610Y平均８年）１2M靜脈吸毒6Y左右８4M血源傳播4－10Y平均６2年）1014M,,,,艾滋病期（機(jī)會(huì)感染和惡性腫瘤）,艾滋病期,出現(xiàn)機(jī)會(huì)感染和惡性腫瘤CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)通常12年未抗病毒、無(wú)癥狀、CD4?600/MM3、VL?5000拷貝/ML長(zhǎng)期存活者占感染者8?10，最長(zhǎng)20Y產(chǎn)生持續(xù)性HIV特異的CD4細(xì)胞增生的免疫應(yīng)答、控制病毒復(fù)制CD4細(xì)胞減少的速度與病毒載量有關(guān),長(zhǎng)期不進(jìn)展者相關(guān)因素,血漿和PBMC中低病毒載量HIV毒株為相對(duì)非致病性針對(duì)個(gè)體中現(xiàn)存HIV毒株的抗體不會(huì)加重感染CD8細(xì)胞抗病毒反應(yīng)很強(qiáng),長(zhǎng)期不進(jìn)展者相關(guān)因素,感染了復(fù)制能力較弱的減毒株（NEF缺失）產(chǎn)生TH1型細(xì)胞因子（IL2、IFNΓ、IL12）可檢測(cè)到自身毒株的中和抗體年齡年輕缺少一個(gè)CCR5的等位基因，CCR5受體的表達(dá)降低，影響NSI毒株的播散,進(jìn)展速率影響因素,感染途徑、感染病毒量、免疫狀況、營(yíng)養(yǎng)條件原發(fā)感染時(shí)有癥狀?無(wú)癥狀原發(fā)感染時(shí)有多種癥狀與快速進(jìn)展有關(guān)年齡16歲?24歲15年，?35歲6年（發(fā)展成AIDS）長(zhǎng)期發(fā)熱及“超急性原發(fā)HIV感染”VL和CD4預(yù)后指標(biāo)（發(fā)病或死亡）,延遲疾病進(jìn)展相關(guān)的指標(biāo),低病毒載量淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)保持完好CD8細(xì)胞細(xì)胞毒活性增加感染了不誘導(dǎo)細(xì)胞融合的HIV原發(fā)HIV感染期間發(fā)生明顯的HIV特異性CD4細(xì)胞和CD8細(xì)胞反應(yīng),美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的分類標(biāo)準(zhǔn),前提必需是HIV感染者根據(jù)臨床表現(xiàn)分為A﹑B﹑C三類根據(jù)CD4T淋巴細(xì)胞和總淋巴細(xì)胞數(shù)分為1﹑2﹑3級(jí),美國(guó)CDC青年及成人HIV/AIDS臨床分類標(biāo)準(zhǔn)臨床分類CD4細(xì)胞數(shù)范圍ABC無(wú)癥狀或持續(xù)性全身性淋巴結(jié)腫有癥狀A(yù)IDS指征的疾大，或急性HIV感染（但不同于A或C）?。?987）1級(jí)?500/MM3（?29）A1B1C12級(jí)200499/MM3（1428）A2B2C23級(jí)?200/MM3（?14）A3B3C3注所有屬于A3、B3和C13的病人均報(bào)告為艾滋病病人,,,,,,,,,,A類包括原發(fā)臨床感染﹑無(wú)癥狀HIV感染和持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大綜合癥B類為HIV相關(guān)細(xì)胞免疫缺陷所引起的臨床表現(xiàn)，包括繼發(fā)細(xì)菌性肺炎或腦膜炎，咽部或陰道念珠菌病，頸部腫瘤，口腔毛狀粘膜白斑，復(fù)發(fā)性帶狀皰疹，肺結(jié)核，特發(fā)性血小板減少性紫癜，不能解釋的體質(zhì)性疾病C類包括出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，各種機(jī)會(huì)性病原體感染，因免疫缺陷而繼發(fā)腫瘤及并發(fā)的其他疾病,艾滋病定義（成人）指征性疾?。?5種）1食道、氣管、支氣管或肺念珠菌病14免疫母細(xì)胞瘤2浸潤(rùn)性宮頸癌15原發(fā)中樞系統(tǒng)淋巴瘤3彌散性或肺外球孢子菌病16彌散性鳥分枝桿菌病4肺外隱球菌病17肺內(nèi)、肺外分枝桿菌結(jié)核病5慢性腸道隱孢子蟲?。ò橛懈篂a?1月）18諾卡放線菌病6肝脾淋巴結(jié)外的巨細(xì)胞病毒感染、眼感染19卡氏肺囊充肺炎7單皰病毒所致慢性黏膜或皮膚潰瘍20復(fù)發(fā)性細(xì)菌性肺炎（12月內(nèi)發(fā)（?1月）或支氣管炎局限肺炎食道炎作?2次）8彌漫性肺外組織孢漿菌病21進(jìn)行性多發(fā)性腦白質(zhì)病9HIV相關(guān)癡呆癥22反復(fù)非傷寒沙門菌敗血癥10HIV相關(guān)的消瘦體重??10，伴有23腸外類圓線蟲病慢性腹瀉?30天，發(fā)熱?30天24內(nèi)臟弓形蟲病11慢性腸道孢子蟲病例（持續(xù)腹瀉?1月）25艾滋病相關(guān)的消瘦綜合征12?60歲患卡波濟(jì)肉瘤（或?60歲患者）13伯基特淋巴瘤,WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期,共分4期臨床Ⅰ期?無(wú)癥狀期?全身淋巴結(jié)腫大生活質(zhì)量評(píng)分1級(jí)無(wú)癥狀、活動(dòng)正常,WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期,臨床Ⅱ期1體重下降,原來(lái)體重的102無(wú)原因的慢性腹瀉1個(gè)月3無(wú)原因的長(zhǎng)期發(fā)熱間斷或持續(xù)1個(gè)月4口腔念珠菌病鵝口瘡,WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期,臨床Ⅲ期5口腔毛狀黏膜白斑6肺結(jié)核7嚴(yán)重的細(xì)菌感染如肺炎,膿毒性肌炎生活質(zhì)量評(píng)分3級(jí)有上述癥狀或/和在上一個(gè)月每天臥床時(shí)間10,再結(jié)合不明原因的慢性腹瀉或慢性虛弱和不明原因的發(fā)熱超過(guò)1個(gè)月,WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期,臨床Ⅳ期4隱孢子蟲腹瀉1個(gè)月5肺外隱球菌病6除外肝、脾或淋巴結(jié)的CMV感染（如視網(wǎng)膜炎）7單純皰疹病毒感染，皮膚粘膜感染1個(gè)月,或內(nèi)臟感染8進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病,WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期,臨床Ⅳ期9任何播散性流行性霉菌病10食道、氣管、支氣管念珠菌病11非典型分枝桿菌播散性感染或肺部感染12非傷寒沙門氏菌敗血癥生活質(zhì)量評(píng)分4級(jí)有上述癥狀和/或在上一個(gè)月每天臥床時(shí)間50,WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期,臨床Ⅳ期13肺外結(jié)核14淋巴瘤15卡波西肉瘤16HIV腦病2注釋2HIV腦病認(rèn)知障礙或/和運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，影響每天的活動(dòng)，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，除HIV感染外，無(wú)法用其它疾病解釋上述情況。,改良的WHO臨床分級(jí),,中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿,一、急性HIV感染流行病史不安全性生活史靜脈注射毒品史輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測(cè)的血液和血制品史HIV抗體陽(yáng)性所生的子女其它（如職業(yè)暴露或醫(yī)源性感染史）,中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿,臨床表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、乏力、咽痛、全身不適等癥狀傳染性單核細(xì)胞增多癥樣表現(xiàn)頸、腋及枕部淋巴結(jié)腫大腦膜腦炎或急性多發(fā)性神經(jīng)炎皮疹肝脾腫大,中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿,實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性（經(jīng)確認(rèn)試驗(yàn)證實(shí)）病人血漿HIVRNA陽(yáng)性,中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿,二、無(wú)癥狀感染有流行病史或臨床表現(xiàn)常無(wú)任何癥狀,但可有全身淋巴結(jié)腫大,并有HIV抗體陽(yáng)性或病人血漿中HIVRNA（）中任何一項(xiàng)可確診,中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿,三、艾滋病HIV抗體或HIVRNA（）,又具以下任何一項(xiàng)者可確診1原因不明的持續(xù)不規(guī)則低熱1個(gè)月2原因不明的持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大1個(gè)月淋巴結(jié)直徑1CM3慢性腹瀉3～5次/日,且3個(gè)月內(nèi)體重下降10,中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿,4口咽或內(nèi)臟的白念珠菌感染5卡氏肺孢子蟲感染6巨細(xì)胞病毒感染反復(fù)出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹感染7弓形蟲腦病8新型隱球菌腦膜炎或隱球菌肺炎9青酶菌感染,中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿,10敗血癥11反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎12皮膚粘膜或內(nèi)臟的卡波齊氏肉瘤13淋巴瘤14活動(dòng)性結(jié)核病或非結(jié)核分枝桿菌15反復(fù)發(fā)作的皰疹病毒感染16中青年患者出現(xiàn)癡呆癥17CD4T淋巴細(xì)胞數(shù)500/ΜL29200500/ΜL14283個(gè)百分點(diǎn)?例如CD4細(xì)胞數(shù)為500/ΜL、CD4細(xì)胞為20的病人，連續(xù)兩次CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，絕對(duì)數(shù)減少至340/ΜL，百分比降低為16，說(shuō)明CD4細(xì)胞確實(shí)發(fā)生了顯著性變化,謝謝,

簡(jiǎn)介：糖尿病管理的概念,預(yù)防/篩查教育健康檔案危險(xiǎn)評(píng)估,管理健康病歷管理健康協(xié)調(diào)結(jié)果評(píng)價(jià),認(rèn)知,診斷,治療,依從性,控制,,,,糖尿病管理框架,8項(xiàng)內(nèi)容知道怎樣、何時(shí)去詢問(wèn)醫(yī)生了解情況、制定目標(biāo)正確用藥得到服務(wù)保持病情得到良好控制改變生活方式、降低風(fēng)險(xiǎn)加強(qiáng)鍛煉、克服障礙聽從專家意見、定時(shí)約診,健康教育護(hù)士要督促患者達(dá)成1－5個(gè)步驟中的8項(xiàng),糖尿病管理的目標(biāo),一級(jí)預(yù)防糖尿病的發(fā)生二級(jí)預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生三級(jí)減少致殘、致死率,糖尿病管理的內(nèi)容,糖尿病教育有幫助患者更好地配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，掌握自我管理技巧和預(yù)防并發(fā)癥等方面都具有非常重要的作用,教育在糖尿病疾病管理中的角色,糖尿病教育是糖尿病綜合治療方案中一個(gè)重要的組成部分,糖尿病管理包括及時(shí)調(diào)整治療方案，對(duì)糖尿病患者的教育，幫助患者掌握自我管理技巧和病情監(jiān)測(cè)技能，定期進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥檢查，以及系統(tǒng)管理糖尿病患者的相關(guān)數(shù)據(jù),臨床醫(yī)療工作需求,,教育工作,患者需求,護(hù)理專業(yè)發(fā)展地需要,,,,心理咨詢師,教育者,足病護(hù)理師,運(yùn)動(dòng)治療師,支持者,健康管理師,營(yíng)養(yǎng)師,藥劑師,教育護(hù)士角色,糖尿病教育應(yīng)包括以下主要內(nèi)容,,相互關(guān)系,相互協(xié)作建立個(gè)體化的教育和治療計(jì)劃支持和鼓勵(lì)行為方式的改變以改善生活質(zhì)量并達(dá)到特定的目標(biāo),,,,PATIENT,EDUCATOR,BEHAVIORCHANGE,,相互關(guān)系,確定糖尿病治療及護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)以患者病情評(píng)價(jià)現(xiàn)有糖尿病治療是否成功，并且根據(jù)以達(dá)成共識(shí)的做相應(yīng)的調(diào)整保持聯(lián)系，以了解病人的情況,,,,DOCTOR,EDUCATOR,STANDARDSOFCARE,,相互關(guān)系,,,,DOCTOR,,,PATIENT,EDUCATOR,DOCTOR,APPROPRIATETHERAPY,IMPROVEDPATIENTHEALTH,,,治療,教育,教育護(hù)士應(yīng)具備的基本素質(zhì),了解糖尿病病理生病改變和治療方法了解患者學(xué)習(xí)和行為改變的理論并在實(shí)踐中加以運(yùn)用，為患者提供有效的糖尿病教育有一定的科研能力，能及時(shí)了解專業(yè)領(lǐng)域的新信息、新知識(shí)，不斷更新、不斷完善自我自信、熱情，有良好的表達(dá)能力和組織能力，有高度責(zé)任心和東于奉獻(xiàn)的精神,教育護(hù)士的職責(zé),糖尿病患者健康教育計(jì)劃的制定與實(shí)施，使糖尿病患者能盡可能正確地進(jìn)行糖尿病自我管理，并持之以恒糖尿病患者及高危人群的糖尿病知識(shí)普及建立患者檔案及收集反饋信息對(duì)接受糖尿病教育的患者進(jìn)行跟蹤隨訪并定期收集并發(fā)癥篩查的基本信息,教育護(hù)士的職責(zé),督促和幫助患者建立良好的健康行為，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量重視患者社會(huì)支持系統(tǒng)的建立，充分利用患者有利優(yōu)勢(shì)，提高治療及健康教育效果對(duì)其他護(hù)理人員及社區(qū)相關(guān)工作人員進(jìn)行糖尿病知識(shí)和教育方法的培訓(xùn),現(xiàn)有教育的形式的轉(zhuǎn)變,“一對(duì)一”教育小組教育講座視頻教育主題討論胰島素注射示范舒緩操活動(dòng)知識(shí)問(wèn)卷填寫糖尿病主題活動(dòng)月其他印刷品，模擬現(xiàn)實(shí)生活環(huán)境,,單一,多形式,個(gè)體教育工作實(shí)施具體流程,患者入院,,小組教育課程安排,,,,,,,,周一視頻教育,周二專題講座,周三舒緩操,周四胰島素注射班,周五專題討論,出院后的隨訪和跟進(jìn),電話隨訪及咨詢繁殖講座病友聯(lián)誼活動(dòng)資料發(fā)放病人血糖日記的管理與督促,出院后的隨訪和跟進(jìn),電話隨訪及咨詢繁殖講座病友聯(lián)誼活動(dòng)資料發(fā)放病人血糖日記的管理與督促網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系糖尿病教育與管理網(wǎng)HTTP//WWWDIABETESEDUCATORCN/,教育工作實(shí)施重心,個(gè)體教育針對(duì)出院及入院患者，以及有特殊健康需求的患者小組教育針對(duì)住院中的患者，以及存在共同健康問(wèn)題的患者視頻教育克服講座枯燥特點(diǎn)，簡(jiǎn)單、直接、形象小組討論解決普遍存在的健康誤區(qū)，增強(qiáng)患者交流能力，解除社會(huì)孤獨(dú)感胰島素注射班提高患者自我動(dòng)手能力，使其更有信心參與自己的疾病管理,為什么做教育,,教病人知識(shí),提高醫(yī)療效果,行為改變,不僅是為了教知識(shí),而是幫助他們自己管理疾病,目標(biāo)人群的選擇,初發(fā)糖尿病,控制不良,健康需求強(qiáng)烈,自愿原則,不是針對(duì)所有人群平分教育資源,教育工作中患者行為目標(biāo)的設(shè)定,目標(biāo)設(shè)定是教育護(hù)士常用的交流技術(shù)目標(biāo)可激勵(lì)病人向某個(gè)方向努力，達(dá)到目標(biāo)后會(huì)有成功的感受，增強(qiáng)自信心最好的制訂目標(biāo)方式，是在一個(gè)健康問(wèn)題中間階段逐步制訂多個(gè)小的具體的目標(biāo)，或在一項(xiàng)或多項(xiàng)任務(wù)的中間制訂目標(biāo),,標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)設(shè)定必須是有針對(duì)性、可測(cè)量的、可行的、具體期限的。例如下星期一沒(méi)有任何幫助的情況下正確注射胰島素；下次見護(hù)士時(shí)候可以說(shuō)明低血糖的處理辦法,效果評(píng)價(jià),教育記錄及隨訪,進(jìn)行糖尿病教育后的教學(xué)記錄和隨訪是糖尿病教育的重要組成部分,準(zhǔn)確完整地記錄教育的內(nèi)容和過(guò)程，并對(duì)教育的效果進(jìn)行評(píng)估,定期隨訪患者接受教育后的血糖控制及行為改變情況患者，確定是否需要再次接受糖尿病教育，以及為其預(yù)約公分再次接受教育的時(shí)間,目前我國(guó)糖尿病教育存在的問(wèn)題及展望,現(xiàn)有的效果研究多限于提高知識(shí)水平，改善代謝指標(biāo)及心理社會(huì)功能，對(duì)教育后行為改變和疾病風(fēng)險(xiǎn)研究比較少。教育者能力和經(jīng)驗(yàn)有限，教育內(nèi)容簡(jiǎn)單，教育時(shí)機(jī)把握不準(zhǔn)，缺乏個(gè)性化教育。糖尿病教育的全程性和連貫性尚未得到解決，如糖尿病教育后短期效果明顯，遠(yuǎn)期效果減弱。,美國(guó)國(guó)家糖尿病教育計(jì)劃（NDEP）,任務(wù)和目標(biāo)服務(wù)于美國(guó)的一個(gè)主要的聯(lián)邦公共健康行動(dòng)－2010年健康民眾計(jì)劃直接目標(biāo)是改變媒體、公眾和衛(wèi)生保健系統(tǒng)對(duì)待糖尿病的方式，包括提高公眾對(duì)于糖尿病嚴(yán)重性和患病風(fēng)險(xiǎn)因素的警覺(jué)，從而在高危險(xiǎn)人群中防治糖尿病及其并發(fā)癥加深患病人群對(duì)于糖尿病本身及其控制的理解，促進(jìn)他們更好地進(jìn)行自我管理；加深醫(yī)療服務(wù)對(duì)于糖尿病及其控制的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)糖尿病護(hù)理的整體發(fā)展；促進(jìn)制定能夠提高糖尿病治療的衛(wèi)生保健政策；減少各種族之間不同比例的受糖尿病影響的人數(shù)。,英國(guó)的早期預(yù)防措施與志愿者團(tuán),英國(guó)糖尿病組織特別關(guān)注三個(gè)不同的領(lǐng)域教育、視網(wǎng)膜病變篩檢和兒科護(hù)理（包括為所有糖尿病患者提供所需的糖尿病每日監(jiān)測(cè)的費(fèi)用每年為糖尿病患者做眼部檢查；為糖尿病兒童提供高質(zhì)量的特別護(hù)理）為了幫助糖尿病患者，英國(guó)糖尿病組織發(fā)起了糖尿病志愿者團(tuán)招募活動(dòng)。該活動(dòng)將為成員提供學(xué)習(xí)和交流經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會(huì)。,澳大利亞不同文化間的糖尿病交流計(jì)劃,通過(guò)改進(jìn)數(shù)據(jù)收集和分析，更好地確定不同種族間II型糖尿病的流行趨勢(shì)。提供正確的I型糖尿病發(fā)病信息。明確現(xiàn)有信息和教育的來(lái)源，調(diào)整國(guó)家供給，以備糖尿病高發(fā)區(qū)的額外需要。關(guān)注妊娠糖尿病及生活方式、行為改變特別是飲食和運(yùn)動(dòng)的信息和教育。為澳大利亞糖尿病聯(lián)盟的會(huì)員提供最新的公開資料提高公眾對(duì)澳大利亞糖尿病服務(wù)方案的認(rèn)知水平等。,德國(guó)的患者俱樂(lè)部和自我培訓(xùn)管理學(xué)校,創(chuàng)辦了公益性的“全日制”、“住院式”糖尿病自我管理培訓(xùn)學(xué)校。培訓(xùn)內(nèi)容包括深刻理解糖尿病發(fā)病機(jī)理、過(guò)程和治療知識(shí)；設(shè)立個(gè)人糖尿病控制目標(biāo)；適宜的營(yíng)養(yǎng)管理；把鍛煉身體變成生活方式；使用有效的藥物治療；定期檢測(cè)血糖、尿糖，并根據(jù)結(jié)果更好地調(diào)控血糖；預(yù)防、監(jiān)測(cè)和治療各種急慢性并發(fā)癥；將心理調(diào)節(jié)納入日常生活等。,日本的“一站式服務(wù)”教育模式,體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作和綜合防治的理念，這支糖尿病教育隊(duì)伍包含了糖尿病專業(yè)醫(yī)師、?？谱o(hù)護(hù)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師運(yùn)動(dòng)師、心理師等多個(gè)學(xué)科的專業(yè)執(zhí)業(yè)人員。患者一日實(shí)踐無(wú)論一周教育或兩周教育，患者在出院前均有回家實(shí)踐一日的安排要辦理外出手續(xù)，根據(jù)自己學(xué)習(xí)后所掌握的知識(shí)完成一日的實(shí)踐，把一日的活動(dòng)量、飲食量、血糖值等作詳細(xì)。返院后，醫(yī)生可根據(jù)患者的記錄結(jié)果，了解到患者對(duì)所學(xué)知識(shí)的掌握程度，必要時(shí)再進(jìn)行補(bǔ)充指導(dǎo)教育。,健康教育模式的進(jìn)展,計(jì)劃性健康教育，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)健康教育內(nèi)容進(jìn)行教育護(hù)理程序式的健康教育，強(qiáng)調(diào)患者參與的重要性焦點(diǎn)解決模式，幫助患者尋找建設(shè)性的解決方案,健康教育模式的進(jìn)展,PBL教學(xué)模式，是以問(wèn)題為引導(dǎo)，學(xué)生自學(xué)討論為主體。PDCA循環(huán)結(jié)合糖尿病全程健康教育形式，即護(hù)理問(wèn)題自我學(xué)習(xí)治療目標(biāo)的糖尿病健康教育研究,健康教育模式的進(jìn)展,健康信念模式，該理論模式認(rèn)為，一個(gè)人能否實(shí)施某種特殊的健康行為取決個(gè)體感覺(jué)到健康威脅的程度，以及對(duì)于某種健康行為是否將會(huì)有效地減輕這種威脅的感知程度跨理論模式，按照患者所處的不同行為改變階段，而給予不同階段相匹配的健康教育干預(yù)方式,健康教育模式的進(jìn)展,授權(quán)教育模式要求教育過(guò)程應(yīng)始終以病人為中心，教育者主要是對(duì)行為改變過(guò)程予以充分的關(guān)注，幫助患者學(xué)會(huì)控制自己的行為和培養(yǎng)內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，與患者共同制訂符合個(gè)體的正確策略中心內(nèi)容是由糖尿病患者承擔(dān)自我管理的完全責(zé)任，而專業(yè)人員的責(zé)任是提供給患者信息、技術(shù)和支持，尊重而不是替患者選擇，教育者需要放棄自己是的信念自我決定和自主支持是授權(quán)教育的理論框架,WEAREATEAM,TOEGTHER,WECANBESTRONGERTHANDIABETES,協(xié)同合作,,語(yǔ)速和時(shí)間控制場(chǎng)面控制力患者是否愿意積極配合，能否控制患者情緒，能否循循善誘患者說(shuō)服力和感染辦整體內(nèi)容及思路語(yǔ)言組織能否體現(xiàn)內(nèi)容深度整體內(nèi)容，思路是否清晰、語(yǔ)言組織優(yōu)秀患者滿意度,謝謝,

簡(jiǎn)介：糖尿病足病早期診斷及創(chuàng)面處理新進(jìn)展,,一流行病學(xué)資料,糖尿病足是許多國(guó)家截肢首位原因平均每30秒就有一人因糖尿病失去足糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美國(guó)用于糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用中有1/3花費(fèi)在糖尿病足的治療上，截肢的醫(yī)療費(fèi)用平均為25萬(wàn)美元,全世界截肢者,其他糖尿病可避免,85％,二、概念,糖尿病病足的定義發(fā)生在糖尿病患者的與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。（WHO糖尿病足是糖尿病常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為足的潰瘍、感染、壞疽。,三、糖尿病足病變的病因,血液循環(huán)不良周圍神經(jīng)及血管病變感染以上共同作用,四危險(xiǎn)因素,糖尿病病程超過(guò)10年年老，獨(dú)居者血糖控制不穩(wěn)合并心、腎、眼、周圍神經(jīng)、周圍血管病變截肢史足底壓力改變,如爪形趾、胼胝、CHARCOT關(guān)節(jié)病變?nèi)狈μ悄虿≈R(shí)，自我保護(hù)不足鞋不合適指甲及足部皮膚病變,,五臨床表現(xiàn),主訴感覺(jué)異常動(dòng)脈閉塞（間歇性跛行、靜息痛）外觀干燥、色素沉著營(yíng)養(yǎng)不良、干裂、水泡、壞疽,臨床表現(xiàn),糖尿病足大泡,糖尿病足壞疽,六簡(jiǎn)單的糖尿病足病分類,神經(jīng)性血管性神經(jīng)缺血性（沒(méi)有涉及潰瘍深淺，有無(wú)感染的存在等）,下肢缺血引起的潰瘍,神經(jīng)病變引起的潰瘍,神經(jīng)病變性與缺血性糖尿病足的鑒別要點(diǎn),‘’,診斷分級(jí)WAGNER分級(jí)系統(tǒng),參考文獻(xiàn)OYIBOSOACOMPARISONOFTWODIABETICFOOTULCERCLASSIFICATIONSYSTEMSTHEWAGNERANDTHEUNIVERSITYOFTEXASWOUNDCLASSIFICATIONSYSTEMSDIABETESCARE2001V24N18488,輔助檢查,足動(dòng)脈搏動(dòng)10G尼龍絲試驗(yàn)音叉震動(dòng)試驗(yàn)皮溫計(jì)足壓計(jì)足部X線細(xì)菌培養(yǎng),血管彩超血管造影踝肱指數(shù)測(cè)定（ABI）血流變,治療,控制血糖、血脂、血壓、血粘度營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)擴(kuò)血管抗感染、換藥、外科,糖尿病,神經(jīng),血管,外傷,病因,治療,1敷料搭橋2血管重建動(dòng)脈內(nèi)膜剝除球囊反搏3自體骨髓干細(xì)胞移植其他基因、高壓氧、負(fù)壓創(chuàng)面治療、超聲清創(chuàng)技術(shù),,進(jìn)展,如何早期診斷,糖尿病足篩查診斷箱意義是糖尿病下肢周圍血管和周圍神經(jīng)病變的普查設(shè)備組成四肢多普勒感覺(jué)閾值測(cè)定,四肢多普勒檢查,觀察下肢血管的血流量、血流波形測(cè)量?jī)缮现艅?dòng)脈血壓、兩下肢脛后及足背動(dòng)脈血壓檢查踝、趾血壓踝肱指數(shù)（ABI）測(cè)定,踝肱指數(shù)（ABI）測(cè)定,是一種快捷、無(wú)創(chuàng)而方便的診斷糖尿病下肢周圍血管病變的檢查方法。計(jì)算公式ABI單側(cè)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈較高值/雙側(cè)肱動(dòng)脈壓較高值,踝肱指數(shù)（ABI）測(cè)定,測(cè)定方法以氣束袖帶分別置于兩上肢肘關(guān)節(jié)上方肱動(dòng)脈處，利用多普勒探測(cè)儀測(cè)定明顯肱動(dòng)脈搏動(dòng)處的肱動(dòng)脈收縮壓值，再置于內(nèi)踝后方或足背處分別測(cè)定脛后及足背動(dòng)脈收縮壓值，利用計(jì)算公式得出ABI，并記錄血流波形,結(jié)果判定,ABI1013正常ABI0810輕度ABI0508中度ABI＜05重度ABI＞13鈣化結(jié)果評(píng)估下肢血流（血管病變）,感覺(jué)閾值測(cè)定,定義是測(cè)定糖尿病周圍神經(jīng)病變的一種快速而簡(jiǎn)便的操作方法。,周圍神經(jīng)病變的癥狀,小纖維神經(jīng)病變,感覺(jué)閾值測(cè)定,振動(dòng)感覺(jué)檢查（半定量音叉）10克尼龍絲觸覺(jué)檢查涼、溫覺(jué)反應(yīng)檢查,操作全過(guò)程,評(píng)估病人、解釋檢查程序協(xié)助病取仰臥位，靜臥1520分鐘松解上下肢體衣褲，保持室溫測(cè)上肢兩側(cè)血壓取高值分別測(cè)兩下肢脛后及足背動(dòng)脈血壓取高值、分別測(cè)其血流計(jì)算ABI、記錄血流波形圖感覺(jué)閾值測(cè)定溫度覺(jué)、觸覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)打印報(bào)告,結(jié)果判定,半量音叉刻度大于或等于5振動(dòng)感正?？潭刃∮?振動(dòng)感異常10克尼龍絲觸覺(jué)碰觸腳底各部位、回答位置正確為正常涼、溫度覺(jué)對(duì)涼、溫感覺(jué)檢查器不敏感則感覺(jué)減弱或異常,臨床應(yīng)用意義,利于早期發(fā)現(xiàn)、診斷下肢血管病變利于糖尿病周圍血管疾病的早期篩查指導(dǎo)糖尿病患者的早期正確的足部護(hù)理早期預(yù)防糖尿病足的發(fā)生利于周圍血管疾病的治療,創(chuàng)面處理新進(jìn)展,1趨勢(shì)及理念的變化2新型敷料的應(yīng)用3負(fù)壓吸引技術(shù)4超聲清創(chuàng)技術(shù)5干細(xì)胞技術(shù)6組織工程技術(shù),趨勢(shì)及理念的變化著重效果節(jié)省成本人力與時(shí)間,醫(yī)護(hù)人員在治療與處理的角色的改變傳統(tǒng)被動(dòng)角色革新專業(yè)角色的發(fā)展，積極參與基于傷口愈合觀念進(jìn)展的護(hù)理改變傳統(tǒng)被動(dòng)敷料革新相互作用型敷料生物活性型敷料單一經(jīng)驗(yàn)性醫(yī)療模式被淘汰多學(xué)科協(xié)作,新型敷料應(yīng)用,藻酸鹽敷料極強(qiáng)的吸收性，柔軟，可做填充體，有助于血液凝血水凝膠敷料不透氣，吸收性好，保濕，不污染傷口泡沫類敷料透氣性好吸收容量大水膠體敷料粘貼性好，吸收性好，不透氣，保濕銀離子敷料抗菌素的特性，無(wú)細(xì)菌耐藥，促進(jìn)傷口愈合，傷口的再上皮化作用，抗炎效果，安全，無(wú)過(guò)敏,超聲清創(chuàng)技術(shù),超聲清創(chuàng)術(shù)是一種利用超聲波在沖洗射流中產(chǎn)生的“空化”效應(yīng)，去除傷口創(chuàng)面細(xì)菌以及微小異物的清創(chuàng)技術(shù)。目前該技術(shù)在歐洲及美國(guó)已普遍用于治療慢性潰瘍性創(chuàng)口，被認(rèn)為是一種理想的創(chuàng)口處理方法，可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的銳性清創(chuàng)術(shù)用以處理復(fù)雜的創(chuàng)面。,適應(yīng)癥；感染性傷口、糖尿病足、燒傷和下肢動(dòng)、靜脈性疾病引起的皮膚潰瘍對(duì)糖尿病病人可以減少截肢率，提高生活質(zhì)量,超聲清創(chuàng)水刀,超聲清創(chuàng)水刀,使用注意事項(xiàng)保持手機(jī)刀頭處于移動(dòng)狀態(tài)手機(jī)刀頭始終有液體流出保護(hù)好其他正常組織單次治療時(shí)間，每平方厘米治療3060秒；多次治療時(shí)每天或間隔一天治療。傷口面積較大時(shí)，可適當(dāng)減少治療時(shí)間，主要根據(jù)創(chuàng)口肉芽組織的生長(zhǎng)情況可以使用利多卡因膏局部麻醉或采用全麻,超聲治療效果,糖尿病足創(chuàng)面,負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù),利用透明貼膜使開放性的潰瘍創(chuàng)面封閉，使用特制負(fù)壓泵，根據(jù)不同創(chuàng)面選擇不同負(fù)壓，通過(guò)引流管和敷料持續(xù)或間斷作用于特殊清創(chuàng)后的創(chuàng)面，它是一種創(chuàng)面修復(fù)的前沿技術(shù)。,封閉負(fù)壓吸引技術(shù)的作用機(jī)理,經(jīng)大量研究表明，負(fù)壓增加傷口床血流量的機(jī)理可能與下例因素有關(guān)1、傷口床滲液被吸出，組織腫脹消退，小血管后負(fù)荷降低。2、負(fù)壓吸引后，局部與周圍組織表面形成的壓力差可促進(jìn)傷口床的血流灌注。3、負(fù)壓的機(jī)械作用有助于克服血管自身緊張性收縮，引起微血管擴(kuò)張，促進(jìn)毛系血管床和動(dòng)靜脈交通支的開放。4、負(fù)壓作用是局部密閉，低氧環(huán)境引起酸性代謝產(chǎn)物如乳酸、二氧化碳和組胺等聚焦，引起微血管擴(kuò)張，刺激毛細(xì)血管床開放。,負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù),優(yōu)勢(shì),引流徹底改善創(chuàng)面微循環(huán)促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)減少細(xì)菌定植和繁殖保持傷口環(huán)境濕潤(rùn)促進(jìn)移植皮膚，皮瓣的成活,注意事項(xiàng),（1）正確連接負(fù)壓引流裝置，確保吸引負(fù)壓在－16－20KPA，而且每24H評(píng)估一次吸引狀況，隨時(shí)調(diào)整。（2）保持傷口封閉完好敷料與皮膚粘貼牢固、緊密，一旦發(fā)現(xiàn)敷料有松脫、潮濕或污染，應(yīng)立即更換。（3）妥善固定管道，保持引流通暢，預(yù)防管道脫出，如發(fā)現(xiàn)脫出及時(shí)更換并重新置入。（4）注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量混有大量蛋白質(zhì)的引流液可有腥臭味，有感染的傷口引流液有腐臭味，有血性液時(shí)需注意有無(wú)新鮮出血，必須時(shí)打開敷料，檢查傷口床和進(jìn)出水管的位置。（5）每次更換敷料時(shí)需注意觀察傷口的顏色、分泌量和氣味，及時(shí)調(diào)整負(fù)壓及吸引方式，既要充分引流，又不能傷及新鮮肉芽。,多學(xué)科協(xié)作－預(yù)防及治療糖尿病足,糖尿病專科護(hù)士－糖尿病知識(shí)普及教育及糖尿病足的日常護(hù)理足病醫(yī)生－血管外科、皮膚科、骨科、燒傷科及顯微外科等?？漆t(yī)生處理足部潰瘍及其它疾病糖尿病?？漆t(yī)生－加強(qiáng)糖尿病控制,健康的雙腳,腳是人身體上必不可少的重要組成部分，人的日常行動(dòng)時(shí)刻都離不開一雙健康的腳,謝謝,

簡(jiǎn)介：川崎病,淮安市第一人民醫(yī)院董澤伍,1,病例資料,患兒，男，1歲，發(fā)熱10天入院。熱型不規(guī)則，有時(shí)伴畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)。輕咳，無(wú)吐瀉，無(wú)抽搐，食納減退，睡眠一般。大小便無(wú)模型異常。既往史無(wú)特殊。,2,,查體T385℃P130次/分R30次/分W11KG神志清楚，精神欠佳，后背部少許淡紅色皮疹，雙結(jié)膜充血，口唇干紅，皸裂，楊梅舌，頸部淋巴結(jié)增大，心肺腹部未及模型異常。雙側(cè)手背硬腫。,3,,血常規(guī)WBC18109N077L021RBC35109PLT200109CRP58MG/L,4,皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征MUCOCUTANEOUSLYMPHNODESYNDROME,概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,6,概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,7,皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（MUCOCUTANEOUSLYMPHNODESYNDROME，MCLS又稱川崎?。↘AWASAKIDISEASE,8,為原因未明全身性血管炎綜合征，主要影響中動(dòng)脈。＊1967年以前稱嬰兒結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎＊1967年日本川崎（TOMISAKUKAWASAKI報(bào)導(dǎo)＊全世界均有發(fā)病，以亞裔兒童為多見,9,＊1976年我國(guó)首例川崎病報(bào)導(dǎo)發(fā)病率逐年增多，呈散發(fā)或小流行＊5歲以下占80，平均年齡15歲男女151＊20發(fā)生冠狀動(dòng)脈損害（CAL），繼發(fā)性心臟病居首位,10,概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別治療預(yù)后,11,病因不清＊感染細(xì)菌、病毒、尼克次體等。＊遺傳背景家族發(fā)病、雙胎發(fā)病。,12,感染,,易感人群（遺傳學(xué)背景）,,異常免疫反應(yīng),,全身性血管炎，冠狀動(dòng)脈損害,,,,,微生物超抗原包括葡萄球菌腸毒素,鏈球菌紅斑毒素，中毒性休克綜合征毒素1等激活具有遺傳易感性患兒的T細(xì)胞，引發(fā)異常免疫反應(yīng)，導(dǎo)致免疫性損傷,發(fā)病機(jī)制,13,APCS,TCELLS,TCELLS,,,,,,,,,,,,,MHCTCR,B7CD28,CD40CD40L,,,,,,,,,AG,超抗原學(xué)說(shuō),,,,,,,,,,,,,,TCRVΒ2CHAIN,,,,,,AGMIMICMHC,SUPERANTIGEN,AG抗原，SUPERANTIGEN超抗原，MHC主要組織相容性抗原TCRT細(xì)胞受體TCRVΒCHAINT細(xì)胞受體可變區(qū)Β鏈,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)病機(jī)制,14,超抗原↓T淋巴細(xì)胞↑（凋亡↓）↓IL1，IL6，TNFΑ↑（P53↓）↓↓B淋巴細(xì)胞多克隆活化（凋亡↓）↓↓自身抗體↓↓血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥因子↓↓粘附分子ICAM1,ELAM1,MHCII↓↓血管壁損害,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)病機(jī)制,15,概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,16,血管炎,累及小、中、大動(dòng)脈,易累及冠狀動(dòng)脈,＊Ⅳ期7周數(shù)年,血管內(nèi)膜增厚,出現(xiàn)瘢痕,阻塞的動(dòng)脈可再通。,＊Ⅲ期47周,中動(dòng)脈發(fā)生肉芽腫，冠脈部分或完全阻塞。,＊Ⅱ期24周,主要影響中動(dòng)脈,彈力纖維及肌層斷裂和壞死,血栓形成,發(fā)生動(dòng)脈瘤。,＊I期12周,大,中,小血管炎和血管周圍炎,白細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫以T淋巴細(xì)胞為主。,17,概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,18,＊發(fā)熱持續(xù)12周或更長(zhǎng),抗生素治療無(wú)效；＊球結(jié)合膜充血,無(wú)膿性分泌物；＊口唇及口腔粘膜充血,草莓舌,唇皸裂；＊掌跖紅斑,肢端硬性水腫,恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮,重者指趾甲可脫落；＊多形性皮疹,彌漫性紅斑,肛周紅斑和脫皮；＊頸淋巴結(jié)腫大。,典型表現(xiàn),19,主要癥狀和體征,標(biāo)志起病。病人基本均有發(fā)熱，常為弛張熱或稽留熱。熱峰39℃以上，體溫可達(dá)40度。熱程約1－3周，平均11天，抗生素治療無(wú)效。適當(dāng)治療后，通常2天熱退。,發(fā)熱FEVER,20,主要癥狀和體征,雙眼球結(jié)膜充血CONJUNCTIVALINJECTION,發(fā)熱不久即可出現(xiàn)雙側(cè)結(jié)合膜充血，特征性的影響球結(jié)膜，無(wú)分泌物，結(jié)合膜水腫及角膜潰瘍。裂隙燈檢查可見輕度急性虹膜睫狀體炎和前葡萄膜炎。,21,主要癥狀和體征,口唇潮紅，口唇干裂，有時(shí)有少量滲血；DRYCRACKEDLIPS口咽部粘膜彌漫性充血；舌乳頭突出，似楊梅舌。STRAWBERRYTONGUE無(wú)口腔潰瘍和咽部滲出,口唇、口腔變化CHANGESINLIPSANDORALCAVITY,22,主要癥狀和體征,皮疹POLYMORPHOUSRASH,皮疹通常在發(fā)熱5天內(nèi)出現(xiàn)。皮疹可為各種形態(tài)，最常見的為非特異性斑丘疹。偶爾可見蕁麻疹樣皮疹、猩紅熱樣皮疹及紅皮病樣皮疹。無(wú)大泡和水泡疹。皮疹分布廣泛，可見于四肢和軀干，會(huì)陰部早期可見脫皮,23,主要癥狀和體征,手、足及指、趾硬性水腫SWELLING掌、跖及指、趾端有紅斑REDNESS膜樣脫皮PEELING,四肢末端改變CHANGESINEXTREMITIES,24,主要癥狀和體征,頸部淋巴結(jié)腫大是主要臨床表現(xiàn)中最不常見的癥狀常為一側(cè)，位于頸前三角，典型改變?yōu)閱蝹€(gè)淋巴結(jié)腫大，直徑15CM以上。淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)感，無(wú)波動(dòng)感，表面皮膚不紅，可有觸痛。偶誤診為化膿性淋巴結(jié)炎。,頸部淋巴結(jié)腫大CERVICALLYMPHADENOPATHY,25,結(jié)合膜炎,草莓舌,26,口唇皸裂,肢端硬性腫脹,27,肢端膜狀脫屑,頸淋巴結(jié)腫大,28,皮膚多型紅斑,卡介苗接種處紅斑,29,心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常，冠狀動(dòng)脈損害（冠脈狹窄或冠脈瘤），少數(shù)可有心肌梗死。,＊心臟表現(xiàn),30,間質(zhì)性肺炎無(wú)菌性腦膜炎消化道癥狀關(guān)節(jié)炎等,＊其他表現(xiàn),31,概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,32,＊血液學(xué)檢查WBC↑,中性粒細(xì)胞↑,核左移；輕度貧血；23周時(shí)血小板↑；急性炎癥反應(yīng)指標(biāo)升高。＊免疫學(xué)檢查血清IGG↑,IGA↑,IGM↑,IGE↑＊心電圖STT改變。＊胸片可呈間質(zhì)性改變。,無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室檢查,33,急性期可見心包積液，左室擴(kuò)大，二間瓣、主動(dòng)脈瓣或三間瓣返流冠狀動(dòng)脈病變CAL冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤及冠狀動(dòng)脈狹窄,＊超聲心動(dòng)圖,34,正常心臟超聲顯示左冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈,35,,,右側(cè)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,左側(cè)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,36,,,動(dòng)態(tài)超聲心動(dòng)圖箭頭所指顯示冠狀動(dòng)脈瘤,37,＊冠狀動(dòng)脈造影超聲檢查顯示冠脈瘤或ECG有心肌缺血表現(xiàn)時(shí)可選擇使用,38,概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,39,診斷,不明原因的發(fā)熱，持續(xù)5天以上，抗生素治療無(wú)效；伴有以下5條中4條雙眼結(jié)膜充血；口腔及咽部表現(xiàn)至少有以下一項(xiàng)〔1〕唇紅、干裂；〔2〕楊梅舌；〔3〕口、咽彌漫性充血。多形性的軀干皮疹，無(wú)水泡及結(jié)痂。四肢至少有以下一項(xiàng)表現(xiàn)〔1〕掌、跖紅斑；〔2〕手或腳硬性腫脹；〔3〕指、趾端脫皮。頸部淋巴結(jié)非化膿性腫大，直徑大于15CM,40,診斷,發(fā)熱并伴有4條主要表現(xiàn)，并排除其他疾病可診斷如發(fā)熱僅伴有3項(xiàng)主要表現(xiàn)，但二維超聲心動(dòng)圖或冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤CORONARYARTERYANEURYSMS者亦可診斷。,41,＊敗血癥＊滲出性多型紅斑＊幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（全身型）＊猩紅熱＊化膿性淋巴結(jié)炎,鑒別診斷,42,概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,43,急性期治療,抗炎、抗凝治療阿司匹林靜脈用丙種球蛋白（INTRAVENOUSIMMUNOGLOBULINIVIG）；激素抗生素其他治療潘生丁；溶栓；手術(shù)。,44,＊大劑量丙種球蛋白靜脈滴注（IVIG）1～2G/KG,8～12HR注完，發(fā)病10天內(nèi)使用,控制血管炎癥,＊糖皮質(zhì)激素不宜單獨(dú)使用，對(duì)IVIG無(wú)效者可考慮加用,＊腸溶阿司匹林30～50MG/（KGD）,熱退后3天漸減為3～5MG/（KGD），持續(xù)6～8周冠狀動(dòng)脈損害者應(yīng)延長(zhǎng)治療,45,恢復(fù)期治療,小劑量阿司匹林；抗血小板凝聚藥物病情嚴(yán)重，病變廣泛的患者聯(lián)合使用其他抗血小板藥物如潘生丁、氯匹格雷等。,46,抗血小板聚集雙嘧噠莫（潘生?。?～5MG/（KGD）,對(duì)癥治療和手術(shù)治療補(bǔ)液、護(hù)肝、護(hù)心及支持治療，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),47,概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,48,＊為自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好＊未經(jīng)有效治療者冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生率為15～25＊多數(shù)冠狀動(dòng)脈瘤于1～2年內(nèi)消失，但可留有管壁增厚和功能異常＊復(fù)發(fā)率為1～2,49,＊無(wú)冠狀動(dòng)脈瘤者出院后1、3、6、12、24月作全面檢查，（體格檢查、EKG、UKG）＊有冠狀動(dòng)脈瘤者病變明顯時(shí)密切動(dòng)態(tài)隨訪,恢復(fù)期應(yīng)6～12月一次長(zhǎng)期隨訪,50,

簡(jiǎn)介：專題五語(yǔ)段綜合,怨天尤人,關(guān)注,,【解析】1本題考查選詞填空,主要涉及近義詞的辨析。要根據(jù)語(yǔ)境和詞語(yǔ)的意思進(jìn)行選擇。怨天尤人,指遇到挫折或出了問(wèn)題,一味抱怨天,責(zé)怪別人。游手好閑,指人游蕩懶散,不愿參加勞動(dòng)。再看“與其消極悲觀”“倒不如抖擻精神、放開手腳,去沖破黎明前的黑暗”可知第一個(gè)空選“怨天尤人”。關(guān)注,指的是關(guān)心重視用眼睛去看某人、某事用實(shí)際行動(dòng)或用心去對(duì)待某人、某事。關(guān)懷,指關(guān)心,含有幫助、愛護(hù)、照顧的意思多用于上級(jí)對(duì)下級(jí)或集體對(duì)個(gè)人。根據(jù)前面的語(yǔ)句“我們可以渺小卑微”和后面的語(yǔ)句“但是絕不能失去信心和精神力量”,可知此處填“關(guān)注”。,,2人生在世,難免會(huì)有痛苦的經(jīng)歷和體驗(yàn)或“難免有痛苦的經(jīng)歷和體驗(yàn)”【解析】本題考查病句修改。這一句的語(yǔ)病是否定不當(dāng),把“不”去掉即可。,22017徐州閱讀下面語(yǔ)段,回答問(wèn)題。6分生活里充滿了各種各樣的樂(lè)趣。樂(lè)趣是一顆顆生命力很強(qiáng)的種子,在不知不覺(jué)間發(fā)芽、生長(zhǎng),而且總要開花,總會(huì)結(jié)果。如果把樂(lè)趣比作種子,那么,你從自己所熱衷的樂(lè)趣中得來(lái)的歡娛,便是它的花朵了你從自己為之的歡娛中,得來(lái)善的或惡的、美的或丑的、好的或壞的結(jié)果,便是它的果實(shí)了。例如讀書是一種樂(lè)趣,知識(shí)是它的果實(shí)勞動(dòng)是一種樂(lè)趣,產(chǎn)品是它的果實(shí)不同的樂(lè)趣,結(jié)不同的果實(shí)。人人都需要有生活的樂(lè)趣和從中得到歡娛。我們需要和尋求的是高尚的、有積極意義的樂(lè)趣。因?yàn)檫@種樂(lè)趣有利于成長(zhǎng)、有利于進(jìn)步、有利于健康。千萬(wàn)不要被的歡娛之花所迷。當(dāng)你為各種各樣的樂(lè)趣而心花怒放的時(shí)候,得多想一想花朵的種子,并且預(yù)見到將要結(jié)成的是什么樣的果實(shí)才好。,1為文中括號(hào)處選擇恰當(dāng)?shù)脑~語(yǔ)。2分陶醉沉浸俗艷鮮艷2文中畫線句子有語(yǔ)病,請(qǐng)修改。2分3根據(jù)語(yǔ)境,為文中橫線處寫一句話。2分,【答案】1陶醉俗艷【解析】1本題考查選詞填空?！疤兆怼北硎竞軡M意地沉浸在某種境界或思想活動(dòng)中?！俺两倍啾扔魈幱谀撤N氣氛或思想活動(dòng)中?！磅r艷”指鮮明而美麗?！八灼G”指俗氣艷麗的色彩。歡娛之花,應(yīng)該用“俗艷”。,【答案】2因?yàn)檫@種樂(lè)趣有利于健康、有利于成長(zhǎng)、有利于進(jìn)步?！窘馕觥?本題考查病句修改。這一句話的語(yǔ)病是語(yǔ)序不當(dāng),應(yīng)該是先“有利于健康”,再“有利于成長(zhǎng)”,最后“有利于進(jìn)步”。,【答案】3示例運(yùn)動(dòng)是一種樂(lè)趣,健康是它的果實(shí)【解析】3本題考查仿寫句子。觀察所給語(yǔ)言環(huán)境,從橫線前后的句子可以看出,仿寫的句子要用“是一種樂(lè)趣,是它的果實(shí)”的句式,還要找出“樂(lè)趣”與“果實(shí)”的邏輯關(guān)系。,32016徐州閱讀下面語(yǔ)段,回答問(wèn)題。6分立春之美,沒(méi)有桃花肉紅、萱草綠肥的艷俗,完全是一種的靜靜等待著的含蓄美。殘雪雖然還未消盡,但是早梅已經(jīng)在山坳中疏影橫斜,占盡了風(fēng)情。水仙花盡情享受著即將被替換的陽(yáng)光,枝條搖曳,金盞簇?fù)?。本是素馨之?竟也會(huì)被激發(fā)出、擁擠成甜俗的濃香。這令人想到,梅也好,水仙也好,其實(shí)本質(zhì)都是免不了爭(zhēng)春的。真正唯一不爭(zhēng)的是春蘭,雖然它依然故我,仍然靜靜地只甘居墻角架上一隅。與梅或水仙比,它絕不怒放,漫長(zhǎng)地良久,才偷開半朵,只為自由之賞。1為文中括號(hào)處選擇恰當(dāng)?shù)脑~語(yǔ)。2分清淡淡雅哺育孕育,,【答案】淡雅孕育【解析】“清淡,淡雅哺育,孕育”這兩組詞僅從詞義和語(yǔ)境就可以判斷了。“清淡”指清新恬淡,顏色、味道等不濃“淡雅”指素淡雅致“哺育”指喂養(yǎng)“孕育”指懷胎生育,比喻既存的事物中醞釀著新事物。更何況還有“靜靜等待著的含蓄美”“絕不怒放,漫長(zhǎng)地”的提示。,2文中畫線句有語(yǔ)病,請(qǐng)修改。2分3運(yùn)用“雖然但是”的句式為文中橫線處寫一句話。2分,,【答案】真正唯一不爭(zhēng)的是春蘭,它依然故我,仍然靜靜地只甘居墻角架上一隅?！窘馕觥慨嬀€句是“真正唯一不爭(zhēng)的是春蘭,雖然它依然故我,仍然靜靜地只甘居墻角架上一隅”。從句意上看,“雖然”是多余的,刪去。,,【答案】示例一春風(fēng)雖然還是料峭,但是垂柳已經(jīng)在河畔綻出新芽,描繪著畫意。示例二陽(yáng)光雖然還不夠溫暖,但是迎春花已經(jīng)在花園里悄然含苞,充滿了生機(jī)。示例三蟄蟲們雖然還未出土,但是已鉆通一個(gè)個(gè)細(xì)小的孔洞,積蓄著力量?！窘馕觥吭炀渲灰⒁馇鞍刖涞摹半m然”中的“然”是“這樣”的意思,那么“這樣”指哪樣應(yīng)該是立春前后景象“但是”表轉(zhuǎn)折,轉(zhuǎn)到哪里去呢從文意來(lái)看,應(yīng)該偏向“爭(zhēng)春”。,42015徐州閱讀下面語(yǔ)段,回答問(wèn)題。6分北國(guó)早春,山野的杏花先開,那干瘦烏黑的枝條上綻放出明亮的粉色花朵,生意盎然。但遠(yuǎn)看那山坡上一簇簇的杏花,一團(tuán)團(tuán)白灰灰的,被在灰暗的土石中,倒像是癩禿頭上的瘡疤。花,宜近看不宜遠(yuǎn)看樹,依憑體態(tài)之美,才宜于遠(yuǎn)看。的碧桃,遠(yuǎn)看不過(guò)是一堆紅色灌木,失其妖嬈牡丹、芍藥,遠(yuǎn)看也不見其豐滿華貴之態(tài),只呈點(diǎn)點(diǎn)嫣紅了。所以,中國(guó)傳統(tǒng)繪畫中畫花大都表現(xiàn)折枝花卉,取花瓣轉(zhuǎn)折之柔和,如親其肌膚,聞其芬芳。鮮花令人珍惜,花比青春,年華易逝,雖然花期苦短,但是這實(shí)在是人生千古憾事。為了賦予短暫的花期以恒久深遠(yuǎn)的含義,人們贊美蓮是花之君子,蘭為空谷佳麗,其實(shí)正是生命的輪回,促成了人間的繽紛多彩。,1請(qǐng)為文中括號(hào)處選擇最恰當(dāng)?shù)脑~語(yǔ)。2分襯托依托鮮嫩鮮艷2文中畫線句有語(yǔ)病,請(qǐng)修改。2分,【答案】1襯托鮮艷【解析】1“襯托”指用另外一些事物放在一起以形成對(duì)照,使事物的特色更突出“依托”指依靠,憑借“鮮嫩”指新鮮而嬌嫩“鮮艷”指鮮明而美麗。根據(jù)語(yǔ)境,應(yīng)該選擇“襯托”和“鮮艷”。,【答案】由于因?yàn)榛ㄆ诳喽?因此所以這實(shí)在是人生千古憾事?；ㄆ诳喽?這實(shí)在是人生千古憾事。【解析】2這一句話表達(dá)的是因果關(guān)系,不是轉(zhuǎn)折關(guān)系,所以關(guān)聯(lián)詞語(yǔ)使用錯(cuò)誤,應(yīng)該把“雖然”改成“因?yàn)椤被颉坝捎凇?“但是”改為“因此”或“所以”。,3根據(jù)上下文,仿照“蘭為空谷佳麗”這一句子,在橫線處續(xù)寫一個(gè)句子。2分,【答案】3示例菊是花中隱士【解析】3選擇一種花,用比喻的修辭手法,用詞準(zhǔn)確,格調(diào)與例句保持一致,表達(dá)對(duì)花的贊美之情即可。,52014徐州閱讀下面語(yǔ)段,回答問(wèn)題。6分每一個(gè)文字就像一朵花,但它只會(huì)在你最美的心情里芬芳。心情沉重或者輕盈,文字之花就會(huì)開得嬌艷或者黯淡。你一瞬間的執(zhí)念,都會(huì)改變文字之花開放的氛圍和方向。那里是天堂,也或者是地獄。每一朵花,優(yōu)雅而生,最后頹廢著落入天堂。每朵謝落的花,都如靜謐的臉龐,而舒展。每一個(gè)人也是在文字下盛開的花。人把心隱藏在文字里,堅(jiān)強(qiáng)抵御風(fēng)雨,也寂寞忍受凋零。落盡一生一世的繁華,名留青史。也或者只是一跡墨痕。人在最美的文字里綻放,文字。,1請(qǐng)為文中括號(hào)處選擇最恰當(dāng)?shù)脑~語(yǔ)。2分搖晃搖曳安詳安靜2文中畫波浪線句有語(yǔ)病,請(qǐng)修改。2分,【答案】1搖曳安詳【解析】1本題考查近義詞的辨析能力。搖晃指搖擺,晃動(dòng)。搖曳形容東西在風(fēng)中輕輕擺動(dòng)的樣子。句子中說(shuō)文字是花,這里選“搖曳”。安詳指從容自如。安靜安定,平靜。根據(jù)前文“每朵謝落的花,都如靜謐的臉龐”,此處應(yīng)選“安詳”。,【答案】2心情輕盈或者沉重,文字之花就會(huì)開得嬌艷或者黯淡?；蛐那槌林鼗蛘咻p盈,文字之花就會(huì)開得黯淡或者嬌艷?！窘馕觥?本題考查修改病句的能力。“心情沉重或者輕盈”,文字之花應(yīng)該開得黯淡或者嬌艷,前后應(yīng)該有一個(gè)對(duì)應(yīng)關(guān)系。所以此句有兩種改法心情輕盈或者沉重,文字之花就會(huì)開得嬌艷或者黯淡?；蛐那槌林鼗蛘咻p盈,文字之花就會(huì)開得黯淡或者嬌艷。,3根據(jù)上下文,仿照“人在最美的文字里綻放”這一句式,在橫線處續(xù)寫一個(gè)句子。2分,【答案】示例在最美的心情里盛開吐艷、芬芳、舒展等【解析】3本題考查具體語(yǔ)境中語(yǔ)言表達(dá)能力。在整體把握全篇語(yǔ)段的前提下,重點(diǎn)是仿照前面一句話“人在最美的文字里綻放”的句式,仿寫的句式要和原文的句式一致,還要注意闡釋文字與人的關(guān)系。,1考查范圍。本題主要是語(yǔ)段閱讀的綜合考查,包括詞語(yǔ)選擇,修改病句,句子仿寫和補(bǔ)寫,2018年開始只考查詞語(yǔ)選擇和修改病句。通過(guò)閱讀一段語(yǔ)言材料,考查詞語(yǔ)的辨析使用,病句的判斷修改。2考點(diǎn)分布。設(shè)題上只考查學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)的運(yùn)用,不涉及閱讀能力的考查。涉及的字、詞、句皆是常見的和常用的,而且較為典型。作為本市的經(jīng)典題型、特色題型,表面上考的是基礎(chǔ)知識(shí),實(shí)際上體現(xiàn)的是能力素養(yǎng)。詞語(yǔ)主要考查二字詞語(yǔ)的辨析使用,2018年開始考查四字詞語(yǔ)的辨析,不只是二字詞語(yǔ),一般考查兩組,以動(dòng)詞、形容詞為主,也考查過(guò)名詞,以生活中常用的詞語(yǔ)為主。2018年病句類型考查了近五年沒(méi)考過(guò)的不合邏輯,因此未考查過(guò)的病句類型成分殘缺、成分贅余、句式雜糅是訓(xùn)練的重點(diǎn)。3語(yǔ)段特點(diǎn)。2018年語(yǔ)段字?jǐn)?shù)大大減少,由300字左右減少為100字左右,一般為散文,主題突出,引導(dǎo)學(xué)生感悟自然、熱愛生活、關(guān)注語(yǔ)文。,,考點(diǎn)1近義詞語(yǔ)的辨析,技法精講,【真題定位】近五年第3題的第1題,1從詞的構(gòu)成上辨析。如“周密嚴(yán)密精密”,其辨析重點(diǎn)是“周”全、“嚴(yán)”緊、“精”細(xì)。2從詞語(yǔ)意義上辨析。依據(jù)語(yǔ)意的輕重辨別,如“優(yōu)良優(yōu)秀”,語(yǔ)意前輕后重。根據(jù)適用的范圍辨別,如“戰(zhàn)役戰(zhàn)爭(zhēng)”,范圍前小后大。3從詞語(yǔ)的感情色彩上辨析。如“鼓勵(lì)鼓動(dòng)”,前者是褒義詞,后者是貶義詞。4從語(yǔ)體色彩上辨析?？谡Z(yǔ)表達(dá)比較親切,書面語(yǔ)表達(dá)嚴(yán)肅、莊重。如“惦念思念”,前者用于口語(yǔ),后者用于書面語(yǔ)。5從語(yǔ)法功能上辨析。根據(jù)搭配對(duì)象、造句的習(xí)慣來(lái)判斷。如“頒布頒發(fā)”,“頒布”通常和法律、法規(guī)、條例等詞語(yǔ)搭配,而“頒發(fā)”側(cè)重于授予、發(fā)出,對(duì)象通常是證書、獎(jiǎng)品等。,,1靜,不單是自然之美的精彩呈現(xiàn),更是內(nèi)心修為的展示。平心靜氣、心無(wú)旁騖,方能專注于本質(zhì)、解析機(jī)理,從而抽絲剝繭,讓問(wèn)題迎刃而解。幽雅優(yōu)雅探究探尋,針對(duì)訓(xùn)練,,【答案】?jī)?yōu)雅探究【解析】“優(yōu)雅”是優(yōu)美高雅的意思,一般用來(lái)形容人的氣質(zhì),“幽雅”則是幽靜雅致的意思,一般用來(lái)形容環(huán)境,此處語(yǔ)境是形容人的內(nèi)心修為,所以應(yīng)該用“優(yōu)雅”“探究”是探索研究的意思,詞義更深,“探尋”是找尋、尋求的意思,詞義較淺,同時(shí)根據(jù)詞語(yǔ)搭配習(xí)慣,應(yīng)為“探究本質(zhì)”。,,2真正的詩(shī)意,不應(yīng)只是優(yōu)雅時(shí)光里讀書弄茶的閑情逸致,更應(yīng)是縱使身處,依然不忘抬頭看那柳梢的月、檐角的星。詩(shī)意不能帶你渡過(guò)所有現(xiàn)實(shí)的難關(guān),卻能智慧,撫慰心靈,讓平凡的生命,身在井隅,心向璀璨,追尋屬于自己的不平凡。困境困難啟迪啟發(fā),,【答案】困境啟迪【解析】本題考查近義詞的理解與運(yùn)用。困境困難的處境,偏重于“境況”。困難處境艱難,生活困難,偏重于“難”。此處“身處環(huán)境”,應(yīng)選“困境”。啟發(fā)闡明事理,引起對(duì)方聯(lián)想而有所領(lǐng)悟。啟迪開導(dǎo),啟發(fā)。一般的場(chǎng)合、小的方面、較淺的知識(shí)理論,用“啟發(fā)”。而正規(guī)的場(chǎng)合、大的方面、較深的知識(shí)理論,用“啟迪”。,,3面對(duì)文化傳承創(chuàng)新這張有難度的時(shí)代考卷,我們不僅要善于做好選擇題,敢于做好應(yīng)用題,還要精于做好綜合題。中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化是中華民族智慧結(jié)晶,她個(gè)體心靈、民族精神、啟迪民眾心智,引領(lǐng)中華民族數(shù)千年堅(jiān)毅前行。安頓安置振奮振作,,【答案】安頓振奮【解析】本題考查近義詞辨析、運(yùn)用。解答本題,一要區(qū)分近義詞之間意義和用法上的區(qū)別,二要根據(jù)這些詞后所搭配的賓語(yǔ)加以判斷。“安頓”和“安置”都是動(dòng)詞,表示通過(guò)適當(dāng)處置,使人或事物有著落?！鞍仓谩睆?qiáng)調(diào)人或事物有個(gè)適宜的處所“安頓”則強(qiáng)調(diào)安排妥當(dāng),有了著落,與心靈更為搭配。振奮,是指振作精神,奮發(fā)努力。振作,解釋為使精神飽滿,情緒高昂等。根據(jù)語(yǔ)境可知,應(yīng)選“振奮”。,,應(yīng)考必備,具體內(nèi)容見WORD版資源“專題05語(yǔ)段綜合”,,考點(diǎn)2病句的辨析與修改,【真題定位】近五年第3題的第2題,應(yīng)考必備,具體內(nèi)容見WORD版資源“專題05語(yǔ)段綜合”,,技法精講,快速辨別病句六“看”1看介詞在介詞的運(yùn)用上,命題者常設(shè)陷阱,給兩個(gè)部分都加上介詞,使句子的主語(yǔ)隱藏起來(lái),造成成分殘缺的語(yǔ)病。如果一個(gè)句子中有介詞,先看它有無(wú)賓語(yǔ),再看搭配是否正確,有無(wú)歧義此外,還要看介詞結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)是否造成句子成分殘缺、多余等。例1經(jīng)過(guò)老主任再三解釋,才使他的怒氣逐漸平息,最后臉上勉強(qiáng)露出了一絲笑容。解析此句濫用介詞“經(jīng)過(guò)”,致使整個(gè)句子殘缺主語(yǔ)。,,2看否定詞如果一個(gè)句子中出現(xiàn)多個(gè)否定詞,可以運(yùn)用數(shù)學(xué)“負(fù)負(fù)得正”的理念去理解,如果發(fā)現(xiàn)有多余的否定詞把本意弄反了,那么就可以確定有語(yǔ)病,就要把多余的否定詞刪去。例2近幾年,王芳幾乎無(wú)時(shí)無(wú)刻不忘搜集整理民歌,積累了大量資料。解析此句中“無(wú)時(shí)無(wú)刻不”表示“時(shí)時(shí)刻刻都”,而“無(wú)時(shí)無(wú)刻不忘”即為誤用了否定詞。有些詞語(yǔ),如“禁止”“防止”“忌”“避免”等,本身就有“設(shè)法阻止”的意思,命題者常增設(shè)否定詞,造成句意相反,形成語(yǔ)病。在做題時(shí),一定要先審清題意,弄清本意是推行什么,還是阻止什么,再確定否定詞的去留。例3學(xué)生寫作文切忌不要胡編亂造。解析例句中“切忌”已有“不要”的意思,應(yīng)去掉“不要”。,,3看兩面詞一個(gè)句子如果出現(xiàn)“能否”“是否”“有沒(méi)有”“成敗”“好壞”“優(yōu)劣”之類的兩面詞,就應(yīng)分析該句是否存在兩面與一面不搭配的毛病。例4要保證安全生產(chǎn),機(jī)器質(zhì)量的好壞,是重要條件。例5學(xué)習(xí)成績(jī)的好壞是優(yōu)秀學(xué)生的重要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。解析上述兩句病因相同,都是兩面與一面不搭配。,,,4看關(guān)聯(lián)詞句子使用關(guān)聯(lián)詞語(yǔ)時(shí),有可能存在放錯(cuò)位置、語(yǔ)序不合理、關(guān)聯(lián)詞搭配不當(dāng)?shù)膯?wèn)題。例6無(wú)論干部和群眾,毫不例外,都必須遵守社會(huì)主義法制。解析此句中“無(wú)論”后面不能接并列短語(yǔ),只能接帶有選擇性的連詞“還是”或“或”組成的短語(yǔ)。例7不但他喜歡京劇臉譜,而且喜歡京劇的各種服飾。解析此句兩分句主語(yǔ)相同,第一分句的關(guān)聯(lián)詞“不但”應(yīng)放在主語(yǔ)“他”之后。,,,5看并列短語(yǔ)看到句子中有并列詞語(yǔ)或并列短語(yǔ)時(shí),要注意是否存在概念上的包含關(guān)系,能否互相搭配,語(yǔ)序是否恰當(dāng)?shù)?。?大家懷著崇敬的心情,注視和傾聽著這位英雄的報(bào)告。解析此句中的并列謂語(yǔ)“注視和傾聽”和賓語(yǔ)“報(bào)告”只能部分搭配。例9全校同學(xué)討論并聽取了王校長(zhǎng)關(guān)于教育改革的報(bào)告。解析句中先“討論”再“聽取”不合邏輯,屬于語(yǔ)序不當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)病,應(yīng)改為“聽取并討論”。,,,6看表數(shù)量、范圍或程度的詞數(shù)詞有確數(shù)、概數(shù)之分,對(duì)此,我們要掌握它們的使用規(guī)則概數(shù)前面不能加上“至少”“最多”“最高”“超過(guò)”“最低”一類詞使用“降低”“減少”“縮小”等詞語(yǔ)時(shí)不能用倍數(shù),否則產(chǎn)生矛盾。只要掌握這些規(guī)則,就可以識(shí)破命題者設(shè)下的陷阱了。此外,還要注意啰唆重復(fù)的語(yǔ)病。例10近200年來(lái),地球上的森林大約已有三分之一左右被采伐和毀掉。解析“大約”“左右”都表示不確定,語(yǔ)意重復(fù)了,應(yīng)該刪掉其中一個(gè)。例11有報(bào)道說(shuō),目前絕大多數(shù)企業(yè)的銷售利潤(rùn)在8以下,比去年下降了一倍。解析使用“減少”“降低”“下降”等詞語(yǔ)時(shí)不能用倍數(shù),應(yīng)改為幾分之幾或用百分比表示。把“一倍”改為“一半”或“二分之一”“50”。,,,12018徐州市區(qū)一模閱讀下面一段文字,回答問(wèn)題。4分你沿著河流行走過(guò)嗎你是否驚異于河流頻繁變換的唱腔和深情的旋律你是否被河流元?dú)饬芾?、激情四溢的歌唱滲透和感染并地隨著河流的歌聲也敞開了嗓子,加入了河流的歌唱有一次,我一人在大巴山的山野間漫游,沿著一條小河行走,小河就為我一人唱歌,那嗓子真是好極了,沒(méi)有一絲雜質(zhì)。我聽得入迷,到了山的轉(zhuǎn)彎處,已是黃昏,眼看這首歌接近了尾聲,心里正要惆悵。嗨,面前的河流卻像突然記起什么,愣了一會(huì)兒,就急忙轉(zhuǎn)過(guò)身,又原路返回去了。我也就折回身,隨了河流走過(guò)去。河流就把剛才唱過(guò)的歌又給我唱了一遍,然后才轉(zhuǎn)過(guò)身呢喃著走進(jìn)霧蒙蒙的河谷。嗬,這時(shí)候,我才知道我遇到了倒淌河。那個(gè)時(shí)刻多么珍貴,那條河流多么,我生命中的一段好時(shí)光發(fā)生了倒流,在河流連續(xù)唱了兩遍的歌聲里,我連續(xù)兩次返回了青春。選自李漢榮河流是歌唱家,,,1為文中括號(hào)處選擇恰當(dāng)?shù)脑~語(yǔ)。2分情不自禁忍俊不禁精妙奇妙2文中兩個(gè)畫線句中有一句有語(yǔ)病,請(qǐng)修改。2分,【答案】情不自禁奇妙【解析】本題考查詞語(yǔ)的辨析。情不自禁,指自己控制不了自己的情感,比喻感情激動(dòng)得不能控制。忍俊不禁,忍不住要發(fā)笑。所以第一個(gè)括號(hào)中應(yīng)選情不自禁。精妙,精致美妙、精良美妙。奇妙,是指稀奇,神奇巧妙。河流發(fā)生了倒流,應(yīng)該是奇妙。,【答案】你是否被河流元?dú)饬芾?、激情四溢的歌唱感染和滲透【解析】本題考查修改病句。先判斷兩個(gè)畫線句,第一句有語(yǔ)病,是語(yǔ)序不當(dāng),應(yīng)該先感染再滲透。,,,22018徐州市區(qū)二模閱讀下面一段文字,回答問(wèn)題。4分真正美麗的生命執(zhí)著地追求著真善,它不會(huì)趨炎附勢(shì)地扭曲自己的形象,涂改自己靈動(dòng)的線條,更不會(huì)讓自己美麗的底色染上塵污。有時(shí),它也許會(huì)被冷酷地阻斷有時(shí),它也許會(huì)被無(wú)情地更甚至,它還未及瞥一眼那夜幕下美麗燦爛的星海蒼穹,未及靜靜地諦聽一聲那宇宙深處的清純之音,它就已被意想不到的庸俗與險(xiǎn)惡一下子毀得千瘡百孔,奄奄一息因?yàn)?生命之所以美麗,正在于它始終高揚(yáng)著一個(gè)美麗的主題美麗之所以永恒,正在于生命的中,始終流動(dòng)著人類對(duì)世界最純粹的良知與渴望。,,,1為文中括號(hào)處選擇恰當(dāng)?shù)脑~語(yǔ)。2分?jǐn)R淺擱置底蘊(yùn)涵養(yǎng)2文中畫線句子有語(yǔ)病,請(qǐng)修改。2分,【答案】擱淺底蘊(yùn)【解析】本題考查近義詞辨析。擱淺,釋意為船只進(jìn)入水淺處,不能行駛。擱置,放下,停止進(jìn)行。語(yǔ)境有被動(dòng)之意,所以這里選“擱淺”。底蘊(yùn),意思是內(nèi)心蘊(yùn)藏涵養(yǎng),是指滋潤(rùn)養(yǎng)育培養(yǎng),大多指在修身養(yǎng)性方面而言,也指道德、學(xué)問(wèn)等方面的修養(yǎng)。根據(jù)“生命”的語(yǔ)境,應(yīng)選“底蘊(yùn)”。,【答案】2但是“然而”等轉(zhuǎn)折連詞也可,生命之所以美麗,正在于它始終高揚(yáng)著一個(gè)美麗的主題。【解析】本題考查修改病句,這句話的關(guān)聯(lián)詞語(yǔ)使用不當(dāng)?？梢园选耙?yàn)椤比サ?也可以改為“但是”“然而”等轉(zhuǎn)折性的詞語(yǔ)。,,,32018徐州縣區(qū)一模閱讀下面語(yǔ)段,回答問(wèn)題。4分一只小小的蝴蝶就這樣征服了整個(gè)世界。夏日里,會(huì)有許許多多這樣的蝴蝶,小小的,白白的,舞動(dòng)在世界的每個(gè)角落,成群結(jié)隊(duì)地飛過(guò)這個(gè)季節(jié),不留下一絲痕跡。當(dāng)花兒慢慢A零落垂落,生機(jī)勃勃的綠色也漸漸褪去,只留下孤零零的大地,光禿禿地裸露著,生命俱凋亡,仿佛干涸的生命之灘。夏日,興旺茂盛的夏日,一天天過(guò)去了。這時(shí),從某個(gè)不為人知的角落里,孤獨(dú)的舞者悄然而至,開始享受它那姍姍來(lái)遲的短暫的生命。因?yàn)榱艚o這個(gè)“不可理喻”小生命的,并沒(méi)有多少舒適與安慰,但在這靜默的季節(jié)里,它仍是這廣漠舞臺(tái)上唯一的主角。不知這小東西是否明白“美好東西的獲得往往要做出巨大的犧牲”。代價(jià)的確是巨大的,秋天來(lái)臨,日子一天天過(guò)去,寒冷一天天加劇,這一天天加劇的寒冷會(huì)無(wú)情地B吞噬吞沒(méi)蝴蝶的生命。然而,重要的并不是生命的長(zhǎng)度,卻是其價(jià)值。,,,1為文中括號(hào)處選擇最恰當(dāng)?shù)脑~語(yǔ)。2分AB2文中畫線句子有語(yǔ)病,請(qǐng)修改。2分,【答案】1A零落B吞噬【解析】本題考查近義詞辨析。零落,指草木凋落垂落,下垂下墜。根據(jù)“花兒慢慢”的語(yǔ)境,應(yīng)選“零落”。吞噬,意思是吞吃,吞沒(méi),有淹沒(méi)、籠罩的意思,根據(jù)語(yǔ)境,應(yīng)選“吞噬”。,【答案】2然而,重要的并不是生命的長(zhǎng)度,而是其價(jià)值?！窘馕觥勘绢}考查病句辨析與修改。這句話的語(yǔ)病是關(guān)聯(lián)詞語(yǔ)使用不當(dāng),應(yīng)為“不是而是”搭配。,

簡(jiǎn)介：急性早幼粒細(xì)胞白血病APL中國(guó)診療指南,,第一部分初診患者入院檢查、診斷,APL診療指南,,,1,,2,,3,,4,,5,年齡,此前有無(wú)血液病史（主要指MDS、MPN等）,是否為治療相關(guān)性包括腫瘤放療、化療,有無(wú)重要臟器功能不全主要指心、肝、腎功能）,有無(wú)髓外浸潤(rùn)主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病﹝CNSL﹞,1．病史采集及重要體征,,,,,,,,,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、組織病理學(xué),血常規(guī)、血生化、出凝血檢查,免疫分型,細(xì)胞遺傳學(xué)T1517,分子學(xué)檢測(cè)PMLRAR?或少見的PLZFRAR?、NUMARAR?、NPMRAR?、STAT5B－RAR?融合基因、FLT3ITD基因突變,2．實(shí)驗(yàn)室檢查,,具有典型的APL細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，細(xì)胞遺傳學(xué)檢查T1517陽(yáng)性或分子生物學(xué)檢查PMLRAR?陽(yáng)性者為典型APL非典型APL為少見的PLZFRAR?、NUMARAR?、NPMRAR?、STATB5－RAR?等分子改變。本治療指南只適用于典型APL患者。,3診斷,,占成人AML101585患者白細(xì)胞明顯減少凝血異常出血常見，占7492，兇險(xiǎn)原因T15,17染色體異位PMLRARΑ融合基因（典型）對(duì)蒽環(huán)類藥物非常敏感全反式維甲酸誘導(dǎo)分化砷劑可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡不良預(yù)后因素WBC10109/L多數(shù)患者可以治愈,典型APL具有與眾不同的特點(diǎn),,APL危度分級(jí),,APL診療指南,第二部分急性早幼粒細(xì)胞白血病的治療,,APL,能耐受以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療者,不能耐受以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療者,低/中危組誘導(dǎo)前外周血WBC?10109/L,高危組誘導(dǎo)前外周血WBC?10109/L,ATRA＋ATO治療A,化療起始時(shí)間低危組患者可于ATRA誘導(dǎo)72小時(shí)后開始，但高危組患者可考慮與ATRA誘導(dǎo)同時(shí)進(jìn)行,診斷,誘導(dǎo)治療,骨髓評(píng)價(jià),初始誘導(dǎo)失敗患者的治療,完全緩解,鞏固治療,ATRA＋ATO鞏固治療6個(gè)療程,臨床研究ALLOHSCT,誘導(dǎo)治療見APL2,誘導(dǎo)治療見APL3,APL1,鞏固治療,APL的治療,具有典型的APL細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)細(xì)胞遺傳學(xué)檢查T（15；17）陽(yáng)性分子生物學(xué)檢查PMLRAR?陽(yáng)性,A藥物使用劑量（根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整）ATRA20MG/M2/DPO至血液學(xué)完全緩解ATO016MG/KG/DIVGTT至血液學(xué)完全緩解,,骨髓評(píng)價(jià)一般在第4－6周、血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)后進(jìn)行。此時(shí)，細(xì)胞遺傳學(xué)一般正常；分子學(xué)緩解一般在鞏固兩療程后判斷﹟鞏固治療的目標(biāo)是獲得分子生物學(xué)緩解（定性或定量PCR轉(zhuǎn)陰）,低/中危組誘導(dǎo)前外周血WBC?10109/L,ATRAIDA/DNRATOA,ATRAIDA/DNRA,初始誘導(dǎo)失敗,骨髓評(píng)價(jià),完全緩解,鞏固治療﹟,維持治療見APL4,臨床研究ALLOHSCT,初始誘導(dǎo)失敗,骨髓評(píng)價(jià),完全緩解,ATRABIDA812MG/M2/D或DNR4590MG/M2/D3D共2療程,維持治療見APL4,ATO再誘導(dǎo)ALLOHSCT,APL2,A誘導(dǎo)治療藥物使用劑量ATRA20MG/M2/DPO至血液學(xué)完全緩解ATO016MG/KG/DIVGTT至血液學(xué)完全緩解IDA812MG/M2/DIV第2,4,6,或第8天DNR4590MG/M2/DIV第2,4,6或第8天B鞏固治療每一療程ATRA20MG/M2/D口服14天,APL的治療,誘導(dǎo)治療,能耐受以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療者,ATRABIDA812MG/M2/D或DNR4590MG/M2/D3D共2療程,,鞏固治療﹟,高危組（誘導(dǎo)前外周血白細(xì)胞?10109/L或FLT3ITD陽(yáng)性）,ATRAATOIDA或DNRAATRAIDAAATRADNR±ARACA,完全緩解,骨髓評(píng)價(jià),初始誘導(dǎo)失敗患者的治療,ATRABIDA812MG/M2/D或DNR4590MG/M2/D3DARAC150MG/M2/D7D共2療程ATRABHHT4MG/M2/D3DARAC1G/M2Q12H3D1療程,無(wú)砷劑者含砷劑者,ATO再誘導(dǎo)ALLOHSCT,臨床研究ALLOHSCT,鞏固后治療見APL4,APL3,能耐受以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療者,APL的治療,誘導(dǎo)治療,A誘導(dǎo)治療藥物使用劑量ATRA20MG/M2/DPO至血液學(xué)完全緩解ATO016MG/KG/DIVGTT至血液學(xué)完全緩解IDA812MG/M2/DIV第2,4,6,或第8天DNR4590MG/M2/DIV第2,4,6或第8天ARAC150MG/M2/DIV第17天B鞏固治療每一療程ATRA20MG/M2/D口服14天,,骨髓評(píng)價(jià)一般在第4－6周、血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)后進(jìn)行。此時(shí)，細(xì)胞遺傳學(xué)一般正常；分子學(xué)緩解一般在鞏固兩療程后判斷﹟鞏固治療的目標(biāo)是獲得分子生物學(xué)緩解（定性或定量PCR轉(zhuǎn)陰）,,為什么要按危險(xiǎn)度分層治療,初始高白的APL患者，累積復(fù)發(fā)率高APL93研究中位隨訪10年發(fā)現(xiàn)初始WBC5109/L的患者10年CIR達(dá)379OS631,ADESL,ETALBLOOD201011516901696,,鞏固化療方案LPA96與LPA99比較,LPA96和LPA99誘導(dǎo)治療均采用AIDA方案（ATRAIDA）LPA96沒(méi)有根據(jù)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度進(jìn)行分層鞏固治療LPA99根據(jù)患者危險(xiǎn)度分層，中高?；颊呒佑肁TRA；并加大了化療劑量,LPA99_BLOOD_2008,,,,,LPA96、LPA99的DFS與CIR的比較,LPA99中5年累計(jì)復(fù)發(fā)率（CIR）和無(wú)病生存率（DFS）分別為11和84。這一結(jié)果優(yōu)于LPA96研究的結(jié)果（P值分別為0017及003）,LPA99_BLOOD_2008,,LPA99中高危患者5年復(fù)發(fā)率仍高,LPA99_BLOOD_2008,不同危險(xiǎn)度患者的復(fù)發(fā)率。5年低、中、高?；颊?，累計(jì)復(fù)發(fā)率（CIR）分別為3、8、26。三者間P150MG/DL，PT和APTT值接近正常每日監(jiān)測(cè)DIC直至凝血功能正常,一般不推薦白細(xì)胞分離術(shù),應(yīng)考慮停用ATRA，并密切關(guān)注容量負(fù)荷和肺功能狀態(tài)，盡早使用地塞米松10MGBID大于2周直至低氧血癥解除,中/低危組患者高危組患者或復(fù)發(fā)患者,3次預(yù)防性鞘內(nèi)治療,6次預(yù)防性鞘內(nèi)治療,警惕分化綜合癥的發(fā)生（通常在初診或復(fù)發(fā)時(shí)，與白細(xì)胞10109/L并持續(xù)增長(zhǎng)相關(guān)。表現(xiàn)為發(fā)熱、氣促、低氧血癥、胸膜或心包周圍滲出）治療前心電圖評(píng)估QTC間期延長(zhǎng)；血電解質(zhì)（CA,K,MG）和肌酐治療期間維持K離子濃度4MEQ/DL；維持MG濃度18MG/DL重新評(píng)估患者絕對(duì)QTC間期500MS,APL支持治療,支持治療,,注意監(jiān)測(cè)蒽環(huán)類藥物累積毒性，尤其是高?；颊吆屠夏昊颊?。,蒽環(huán)類化療毒性,APL8,,NCCNCLINICALPRACTICEGUIDELINESINONCOLOGYFORAPL,,NCCNCLINICALPRACTICEGUIDELINESINONCOLOGYFORAPL,,,,NCCNCLINICALPRACTICEGUIDELINESINONCOLOGYFORAPL,,,,NCCNCLINICALPRACTICEGUIDELINESINONCOLOGYFORAPL,,,NCCNCLINICALPRACTICEGUIDELINESINONCOLOGYFORAPL,,,,THANKYOU,,

簡(jiǎn)介：庫(kù)欣綜合征指南,2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)腎上腺學(xué)組、垂體學(xué)組韓桂艷2014924,庫(kù)欣綜合征病因,臨床表現(xiàn),推薦對(duì)以下人群進(jìn)行庫(kù)欣綜合征篩查年輕患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、高血壓等與年齡不相稱的臨床表現(xiàn)；具有庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn)，且進(jìn)行性加重，特別是有典型癥狀，如肌病、多血質(zhì)、自問(wèn)、瘀斑和皮膚變薄的患者體重增加而身高百分位下降，生長(zhǎng)停滯的肥胖兒童腎上腺意外瘤患者,定性診斷定位診斷,庫(kù)欣綜合征的診斷,24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇午夜唾液皮質(zhì)醇血皮質(zhì)醇節(jié)律,初步檢查,對(duì)高度懷疑庫(kù)欣綜合征的患者至少進(jìn)行下述兩項(xiàng)檢查,24HUFC,24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）波動(dòng)大，至少測(cè)定2次以高于各實(shí)驗(yàn)室的正常上限為陽(yáng)性大多數(shù)兒童患者體重接近成人（45KG），兒童標(biāo)準(zhǔn)同成人,標(biāo)本留取注意事項(xiàng),24H總尿量，混勻后留取約5～10ML尿液送檢。收集尿標(biāo)本的容器內(nèi)應(yīng)先加人防腐劑并置于陰涼處；告知患者不要過(guò)多飲水,影響結(jié)果的因素,飲水量過(guò)多≥5L／D任何增加皮質(zhì)醇分泌的生理或病理狀態(tài)都會(huì)使UFC升高而出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果在中、重度腎功能不全患者，GFR1．8UG/DL50NMOL／L；敏感性100％，特異性20％清醒狀態(tài)下血清皮質(zhì)醇7．5UG/DL207NMOL／L；敏感性96％，特異性87％則提示庫(kù)欣綜合征的可能性較大各研究中心應(yīng)制定自己實(shí)驗(yàn)室的診斷切點(diǎn)值。,進(jìn)一步檢查（定性檢查）,1MG過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)DEXAMETHASONESUPPRESSIONTEST，DST經(jīng)典小劑量DST10WDOSEDEXAMETHASONESUPPRESSIONTEST，LDDST,過(guò)夜1MGDST,需要2天時(shí)間，第1天晨800取血對(duì)照后，于次日000口服地塞米松1MG，晨800再次取血服藥后，標(biāo)本保存待測(cè)定血清皮質(zhì)醇水平切點(diǎn)值1．8UG／DL50NMOL／L，則其敏感性95％、特異性約80％；,經(jīng)典小劑量DST方法,口服地塞米松0．5MG，每6小時(shí)1次，連續(xù)2天，服藥前和服藥第2天分別留24H尿測(cè)定UFC或尿17一羥類固醇17一OHCS，也可服藥前后測(cè)定血清皮質(zhì)醇進(jìn)行比較。對(duì)于體重18斗∥DL500NMOL／L時(shí)，則可停藥。,圍手術(shù)期腎上腺皮質(zhì)功能減退的治療,,

簡(jiǎn)介：第六節(jié)糖尿病DIABETESMELLITUS，DM,教學(xué)目標(biāo),【掌握】糖尿病的概念、糖尿病病人的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施?！臼煜ぁ刻悄虿〔∪说淖o(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷及治療要點(diǎn)。【了解】糖尿病的病因和分類。,胰島素分泌不足、胰島素作用缺陷或二者同時(shí)存在,糖尿病史由遺傳和環(huán)境相互作用引起的一組以慢性血葡萄糖簡(jiǎn)稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。,糖尿病的概念,（一）1型糖尿病B細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足（二）2型糖尿病胰島素相對(duì)缺乏（三）其他特殊類型糖尿病（四）妊娠期糖尿?。℅DM）指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。,糖尿病的分型,病因及發(fā)病機(jī)制,環(huán)境因素遺傳因素免疫因素胰腺炎、庫(kù)欣綜合征,誘發(fā)危險(xiǎn)因素,1、代謝紊亂癥候群①典型癥狀多飲、多食、多尿、體重減輕②皮膚瘙癢③其他癥狀四肢麻木、腰痛視力模糊等,臨床表現(xiàn),多尿,多飲,多食,體重下降,搔癢,饑餓,疲倦,視物不清,皮膚干燥,護(hù)理評(píng)估,,糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染,慢性并發(fā)癥,糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足,急性并發(fā)癥,臨床表現(xiàn),2、并發(fā)癥,﹛,﹛,護(hù)理評(píng)估,酮癥酸中毒DKA,1概念糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)Β氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、Β羥丁酸和丙酮）血酮繼續(xù)升高，超過(guò)機(jī)體的處理能力時(shí)即發(fā)生代謝性酸中毒。2誘因感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)、妊娠和分娩等。,,急性并發(fā)癥,酮癥酸中毒DKA,3臨床表現(xiàn)特點(diǎn)高血糖、高血酮和代謝性酸中毒初期糖尿病多飲、多尿癥狀加重。繼之疲乏無(wú)力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時(shí)伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。中期代謝紊亂進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋果味。血糖可高達(dá)33MMMOL/L或以上，尿酮強(qiáng)陽(yáng)性。晚期病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)各種反射遲鈍，甚至消失，出現(xiàn)昏迷；休克；心律失常；呼吸深快、嚴(yán)重代謝性酸中毒。,急性并發(fā)癥,高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）,多見于50～70歲的老人，約2/3病人發(fā)病前糖尿病病史不明顯。1誘因感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用等。2臨床表現(xiàn)起病時(shí)先有多飲、多尿，但多食不明顯。失水隨病情逐漸加重，出現(xiàn)嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙等，最后陷入昏迷。有嚴(yán)重高血糖、血滲透壓增高而無(wú)顯著的酮癥酸中毒特點(diǎn)高血糖、高血漿滲透壓和脫水。,急性并發(fā)癥,感染,皮膚化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥。足癬、甲癬、體癬等皮膚真菌感染也較常見。泌尿系統(tǒng)腎盂腎炎和膀胱炎為常見的感染，以女性多見，且常合并真菌性陰道炎。呼吸系統(tǒng)肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。,急性并發(fā)癥,大血管病變,1大中動(dòng)脈的粥樣硬化,冠狀動(dòng)脈受累,,冠心病,腦動(dòng)脈受累,,腦血管疾病,2型DM主要死亡原因,,肢體動(dòng)脈粥樣硬化,,下肢痛、感覺(jué)異常、壞疽,腎動(dòng)脈,,腎功能受損,,,慢性并發(fā)癥,微血管病變,1受累部位視網(wǎng)膜（致盲原因）、腎、心肌、神經(jīng)組織,視物不清,失明,,尿毒癥,慢性并發(fā)癥,神經(jīng)病變,周圍神經(jīng)為最常見，通常為對(duì)稱性,下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。自主神經(jīng)病變尿潴留、胃腸功能失調(diào)和直立型低血壓。,慢性并發(fā)癥,糖尿病足,概念與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費(fèi)巨大。,慢性并發(fā)癥,（三）、實(shí)驗(yàn)室檢查1尿糖測(cè)定腎糖閾當(dāng)血糖達(dá)到8～10MMOL/L，尿糖陽(yáng)性。陽(yáng)性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能2血糖測(cè)定正?？崭寡欠秶鸀?9～61MMOL/L。空腹血糖大于70MMOL/L，餐后2小時(shí)血糖大于11MMOL/L是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況。,護(hù)理評(píng)估,3葡萄糖耐量試驗(yàn),OGTT當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)或疑為糖尿病時(shí)，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。準(zhǔn)備試驗(yàn)前3天每天進(jìn)食碳水化合物不可少于150G。應(yīng)在清晨進(jìn)行，禁食至少10H。葡萄糖量成人口服無(wú)水葡萄糖75G，兒童為175G/KG,總量不超過(guò)75G。方法試驗(yàn)當(dāng)天晨空腹取血后將葡萄糖溶于250300ML水中，于35MIN內(nèi)服下，服后60、120MIN取靜脈血測(cè)葡萄糖。,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),1糖尿病癥狀任意時(shí)間血糖≥111MMOL/L200MG/DL,可以確診2糖尿病癥狀空腹血漿血糖≥70MMOL/L126MG/DL，可以確診3糖尿病癥狀OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖值≥111MMOL/L，可以確診。如癥狀不典型，需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才能成立,（四）心理社會(huì)狀況,悲觀態(tài)度消極沮喪恐懼,護(hù)理評(píng)估,,（五）治療要點(diǎn),原則早期治療、綜合治療、治療措施個(gè)性化目的使血糖達(dá)到或接近正常水平糾正代謝紊亂防止或延緩并發(fā)癥延長(zhǎng)壽命，降低死亡率,,,,,,,五架馬車,健康教育,飲食治療,運(yùn)動(dòng)治療,藥物治療,血糖監(jiān)測(cè),護(hù)理評(píng)估,酮癥酸中毒與高滲性昏迷的治療,立即輸液，是首要的關(guān)鍵措施一般2H內(nèi)輸入10002000ML，第一個(gè)24H輸液總量約40005000ML小劑量速效胰島素加生理鹽水持續(xù)靜滴（每公斤體重01U），控制高血糖就診電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，消除誘因和預(yù)防并發(fā)癥。,★,護(hù)理診斷,1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于/高于機(jī)體需要量2有感染的危險(xiǎn)與血糖增高，脂代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良，微循環(huán)障礙等因素有關(guān)3潛在并發(fā)癥酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖反應(yīng)。4知識(shí)缺乏,護(hù)理措施（1）飲食護(hù)理（2）休息與運(yùn)動(dòng)（3）病情觀察（4）用藥護(hù)理（5）并發(fā)癥的護(hù)理（6）心理護(hù)理（7）健康指導(dǎo),飲食護(hù)理原則,合理控制總熱能，以達(dá)到或維持理想體重為宜平衡膳食，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理的食物提倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐,飲食護(hù)理,1、簡(jiǎn)單估算理想體重,標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）身高（厘米）105標(biāo)準(zhǔn)體重?10；肥胖體重標(biāo)準(zhǔn)體重20消瘦體重66MMOL/L，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)；血糖60MMOL/L左右，應(yīng)先進(jìn)食10～15G碳水化合物再運(yùn)動(dòng)；血糖56MMOL/L則需進(jìn)食30G碳水化合物。忌服藥或注射胰島素后先運(yùn)動(dòng)然后再進(jìn)食。,2預(yù)防意外發(fā)生多飲水，隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，防止意外傷害。注意身體不適，應(yīng)立即停止。注意足部護(hù)理3其他佩戴胸卡姓名、年齡、家庭住址、電話號(hào)碼、聯(lián)系人、病情,,觀察病人體溫、預(yù)防感染皮膚護(hù)理觀察和記錄病人的生命體征、神志定期監(jiān)測(cè)血糖,（3）病情觀察,,護(hù)理措施,口服降糖藥物護(hù)理,1觀察藥物不良反應(yīng)2觀察病人血糖、尿糖、尿量和體重的變化，評(píng)價(jià)藥物療效和藥物劑量。3指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)餐,用藥護(hù)理,藥物不良反應(yīng),磺脲類低血糖反應(yīng)，其他有胃腸道反應(yīng)，偶有藥物過(guò)敏如皮膚瘙癢和皮疹。餐前半小時(shí)服非磺脲類三餐前服,不進(jìn)餐不服藥雙胍類主要為胃腸道反應(yīng)，偶有過(guò)敏反應(yīng)。因雙胍類藥物促進(jìn)無(wú)氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。小劑量開始、餐中或餐后服用、使用腸溶制劑?糖苷酶抑制劑主要副作用為胃腸反應(yīng)，腸疾病與腸功能紊亂慎用，第一口飯中服用噻唑烷二酮類主要不良反應(yīng)為水腫，心衰者慎用，可能的肝功改變，需監(jiān)測(cè)肝功，轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上者禁用,用藥護(hù)理,胰島素治療的護(hù)理,1準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑2注射部位和方法3觀察和預(yù)防胰島素不良反應(yīng)4治療中檢測(cè)血糖和尿糖的變化5幫助病人了解使用胰島素的注意事項(xiàng)。,用藥護(hù)理,常用注射部位上臂外側(cè)、腹部（肚臍周圍及腰圍除外）大腿前側(cè)、臀部。正面反面將每個(gè)注射部位分為若干個(gè)2平方厘米的注射區(qū)，每次注射應(yīng)在一個(gè)注射區(qū)域內(nèi)。,注射部位,1低血糖反應(yīng)與劑量過(guò)大、運(yùn)動(dòng)過(guò)度、飲食失調(diào)有關(guān),觀察和預(yù)防胰島素不良反應(yīng),用藥護(hù)理,處理口服15G左右的葡萄糖或糖果；或靜脈推注50GS40～100ML，必要時(shí)可重復(fù)；或胰高血糖素1MG肌注用于難以靜脈輸液的院外急救。2局部過(guò)敏反應(yīng)注射部位瘙癢，蕁麻疹樣皮疹，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀處理立即更換胰島素制劑種類，使用組胺藥、糖皮質(zhì)激素及脫敏療法等。,胰島素使用注意事項(xiàng)胰島素不宜冰凍，使用期間宜放在室溫20℃以下使用時(shí)注意劑量換算及有效期劑量必須準(zhǔn)確，采用1ML注射器抽藥注射部位應(yīng)經(jīng)常更換，以防局部組織硬化影響吸收，局部消毒應(yīng)嚴(yán)密以防感染兩種胰島素合用時(shí)應(yīng)先抽正規(guī)胰島素，后抽長(zhǎng)效制劑，以免影響正規(guī)胰島素的速效特性注意低血糖的發(fā)生并告知防治方法,,用藥護(hù)理,評(píng)估病人有無(wú)足潰瘍的危險(xiǎn)因素足部觀察與檢查預(yù)防足部感染保持清潔、預(yù)防外傷、促進(jìn)血液循環(huán),1、糖尿病足的護(hù)理,并發(fā)癥的護(hù)理,2、酮癥酸中毒,病情觀察1患者逐漸出現(xiàn)疲乏軟弱，極度口渴，厭食，惡心，嘔吐。2呼吸加速，呼氣時(shí)有酮味爛蘋果樣氣味。3隨著失水加重出現(xiàn)脫水表現(xiàn)4嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克5實(shí)驗(yàn)檢查異常。,并發(fā)癥的護(hù)理,酮癥酸中毒急救護(hù)理措施1絕對(duì)臥床休息，立即配合搶救治療。2快速建立靜脈通路，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，糾正酮癥癥狀。3預(yù)防感染、注意保暖，昏迷者按昏迷護(hù)理。4飲食護(hù)理禁食，待昏迷緩解后改糖尿病半流質(zhì)或糖尿病飲食。,,并發(fā)癥的護(hù)理,護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人避免不良心理反應(yīng)，指導(dǎo)病人正確處理疾病所致的生活壓力，樹立起與糖尿病做長(zhǎng)期斗爭(zhēng)及戰(zhàn)勝疾病的信心。,心理護(hù)理,,護(hù)理措施,健康指導(dǎo),指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)和自我護(hù)理能力技能監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、注射胰島素知識(shí)飲食、鍛煉、用藥、防治并發(fā)癥指導(dǎo)家屬了解DM知識(shí)、協(xié)助病人的治療定期復(fù)診攜帶糖尿病卡片，以備急需,護(hù)理措施,謝謝,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,膝關(guān)節(jié)游離體摘除術(shù)X線可見關(guān)節(jié)游離體，有關(guān)節(jié)游離體癥狀及體征者,關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)的作用清除了膝關(guān)節(jié)中引起疼痛的關(guān)節(jié)軟骨碎屑、炎性致痛因子，清除了腫脹和退變松動(dòng)的關(guān)節(jié)軟骨、撕裂的半月板、增生的滑膜組織和骨贅等，改善了關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境。,膝關(guān)節(jié)截骨術(shù),改變力線，轉(zhuǎn)移關(guān)節(jié)負(fù)重面，適用于不適宜做關(guān)節(jié)置換的年輕患者。,膝關(guān)節(jié)置換術(shù),膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是晚期關(guān)節(jié)炎的有效治療方式，明顯緩解患者的癥狀，改善患者的生活質(zhì)量,,,,,,,,,,,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎認(rèn)識(shí)上的五大誤區(qū),其實(shí)骨性關(guān)節(jié)炎并非老年人的“專利”。由關(guān)節(jié)外傷、關(guān)節(jié)過(guò)度使用引起繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎往往與年齡因素?zé)o關(guān)。據(jù)調(diào)查，近年來(lái)“有車一族”、“登山者”、“暴走族”“高跟鞋女士”等運(yùn)動(dòng)愛好者中青年骨性關(guān)節(jié)炎患者明顯上升。,誤區(qū)一年輕人不會(huì)得關(guān)節(jié)炎,誤區(qū)二骨關(guān)節(jié)病是小病，無(wú)需治療,有不少的患者認(rèn)為骨關(guān)節(jié)病是小病，就跟感冒一樣扛一扛就過(guò)去了。其實(shí)日積月累關(guān)節(jié)軟骨退變繼續(xù)加重，甚至完全退化，最終導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛和殘疾的發(fā)生。,誤區(qū)三不疼就是“治愈”,很多骨關(guān)節(jié)炎患者認(rèn)為治療后“不疼”就已經(jīng)達(dá)到了治療目的。其實(shí)“不疼”并不意味著已經(jīng)治愈，只要關(guān)節(jié)軟骨還沒(méi)有恢復(fù)正常，疼痛隨時(shí)會(huì)再次出現(xiàn)。如此反復(fù)，病情將會(huì)進(jìn)一步惡化。,誤區(qū)四要想完全治好就得換關(guān)節(jié),對(duì)早前的骨關(guān)節(jié)炎患者，可以實(shí)行一些保守治療，如牽引、針灸、藥物、按摩等。而對(duì)于中晚期患者以及保守治療無(wú)效的，則可以考慮行微創(chuàng)治療。不要輕易植換膝關(guān)節(jié),誤區(qū)五膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎需要使用抗生素,很多患者一聽到“炎癥”、“發(fā)炎”等字眼，想當(dāng)然地就跟細(xì)菌感染聯(lián)系在一起。其實(shí)，醫(yī)學(xué)里所說(shuō)的炎癥包括感染所造成的炎癥和無(wú)菌性炎癥兩種。感染性關(guān)節(jié)炎除了關(guān)節(jié)疼痛、腫脹之外，往往合并有身體發(fā)熱、關(guān)節(jié)周圍發(fā)紅、發(fā)熱等癥狀，血常規(guī)等血液指標(biāo)也會(huì)有所變化。而大部分中老年人的關(guān)節(jié)炎屬于退變性骨關(guān)節(jié)炎，屬無(wú)菌性炎癥，只需要通過(guò)保守治療或服用消炎鎮(zhèn)痛藥等就能緩解癥狀，盲目使用抗生素不但沒(méi)有效果，長(zhǎng)期用藥還會(huì)引起細(xì)菌耐藥、真菌感染等。,

簡(jiǎn)介：手足口病的病原學(xué)及其診斷,,“阜陽(yáng)13例不明原因肺炎死亡病例”,病例高度散發(fā)不具有傳染性，可能為感染性疾病沒(méi)有疹子或疹子不典型以“重癥肺炎”為主要臨床表現(xiàn)病情進(jìn)展迅速，大部分入院幾小時(shí)2天死亡病因不明EV71感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的心肺衰竭,“疫情概況”,阜陽(yáng)死亡病原學(xué)鑒定,,4月18，中國(guó)CDC組織專家組,,流行病學(xué),臨床資料,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),,EV71是此次疾病的主要致病原,證實(shí)4月23日,分析判定病原和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方向?yàn)镠EV71,,手足口病第38種需上報(bào)的傳染性疾病,20080502,手足口病皮疹分布1頰粘膜和手指2手掌3足底4唇粘膜5咽峽炎,1,2,3,4,5,2008年中國(guó)大陸手足口病報(bào)告人數(shù),總共報(bào)告489073例病例，發(fā)病率為3701/100,000嚴(yán)重病例1165例，占報(bào)告病例數(shù)的024死亡126例，死亡率為00095/100,000，死亡病例占總病例026‰,傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)分析,,人腸道病毒簡(jiǎn)介和分類,小核糖核酸病毒科（PICORNAVIRIDAE）的成員，主要在腸道內(nèi)復(fù)制,但可感染各個(gè)系統(tǒng)和器官。單正鏈的無(wú)包膜RNA病毒，RNA有感染性。小球形病毒（30NM），20面體對(duì)稱結(jié)構(gòu)。衣殼有VP1VP4四種蛋白，VP1VP3分布在表面，VP4與內(nèi)部RNA結(jié)合。與鼻病毒不同的是，它們?cè)谒嵝原h(huán)境中穩(wěn)定。在胞漿增殖，有明顯CPE，破胞釋放。引起多種疾病麻痹性疾病、無(wú)菌性腦膜炎、心肌損傷、手足口病，結(jié)膜炎，皮疹等。,COURTESYOFLINDAMSTANNARD,UNIVERSITYOFCAPETOWN,SAH,30NM二十面體對(duì)稱無(wú)包膜,,人腸道病毒的毒粒結(jié)構(gòu),脊髓灰質(zhì)炎病毒通過(guò)將標(biāo)本接種至猴子體內(nèi)，1909年首次鑒定出該病毒，1949年，利用細(xì)胞培養(yǎng)的方法增殖病毒，為疫苗的研制奠定了基礎(chǔ)?？滤_奇病毒1948年在美國(guó)紐約COXSACKIE鎮(zhèn)，將兩名麻痹患兒的標(biāo)本接種至乳鼠體內(nèi)，分離出來(lái)的一組病毒定名為柯薩奇病毒。根據(jù)它們?cè)谌槭笊袭a(chǎn)生的組織病理學(xué)變化和在細(xì)胞培養(yǎng)上的能力，分為柯薩奇病毒A組和B組。?？刹《?951年在一名無(wú)癥狀的兒童的糞便標(biāo)本中分離到，在細(xì)胞培養(yǎng)上可以造成致細(xì)胞病變，但對(duì)乳鼠和靈長(zhǎng)類動(dòng)物不致病。新腸道病毒后來(lái)，新發(fā)現(xiàn)的病毒被按照序號(hào)命名（6971），最近，已經(jīng)命名至102型,,人腸道病毒發(fā)現(xiàn)的歷史,人腸道病毒傳播方式,糞口途徑傳播唾液與糞便呼吸道傳播空氣飛沫接觸傳播,環(huán)境因素影響經(jīng)水傳播的病原體,,,,針對(duì)脊灰病毒、NPEV、輪狀病毒、諾如病毒，甲肝,手足口?。℉ANDFOOTMOUTHDISEASE，HFMD）,為全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有流行的報(bào)道。1957年在加拿大首次報(bào)告，新西蘭SEDDON于1957年最早加以描述，1958年加拿大ROBINSON從患者糞便和咽拭中分離出COXA16，同時(shí)患者血清抗體有四倍增長(zhǎng),初步查明COXA16為本病病原；1959年提出HFMD命名，HFMD在全球廣泛流行，無(wú)明顯的地域分布。之后世界各地均經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、埃可病毒和EV71引起的手足口病流行。發(fā)熱,不適,咽喉腫痛,口腔、手、腳側(cè)面及掌心、屁股出現(xiàn)小泡傳染性極高病程約1周,HFMD的病原,手足口病可由多種腸道病毒所引起，其中包括COXA5,A10,A16,A19,EV71,以及部分?？刹《竞涂滤_奇B組病毒,以COXA16和EV71最為常見傳播途徑糞口途徑傳播唾液與糞便呼吸道傳播空氣飛沫接觸傳播皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰后病毒排出。HFMD為全球性傳染病，在全球廣泛分布，無(wú)明顯的地域分布,但近年EV71在東南亞一帶流行,引起較多的重癥和死亡病例。在80年代和90年代，中國(guó)手足口病的流行主要以COXA16為主，2008年，COXA16和EV71共循環(huán)引起手足口病爆發(fā),EV71在大部分省市為優(yōu)勢(shì)病毒。,腸道病毒COXA16,1957年在加拿大首次報(bào)告HFMD，新西蘭SEDDON于1957年最早加以描述，1958年加拿大ROBINSON從患者糞便和咽拭中分離出COXA16，同時(shí)患者血清抗體有四倍增長(zhǎng),初步查明COXA16為本病病原；1959年提出HFMD命名，之后世界各地均經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、?？刹《镜纫鸬氖肿憧诓?屬于小RNA病毒科，腸道病毒屬，A組腸道病毒。1972年EV71在美國(guó)被首次確認(rèn)，1974年SCHMIDT等首次發(fā)表從美國(guó)加利福尼亞州20例具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者（19691973年）中分離到EV71。隨后，世界上眾多國(guó)家都有EV71流行的報(bào)道。EV71感染可引起HFMD、皰疹性咽峽炎、無(wú)菌性腦炎、腦膜炎和脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹，但更多情況下是產(chǎn)生隱性感染。同脊灰病毒相似，EV71對(duì)脊髓前角細(xì)胞具有一定的組織嗜性，是最常見的引起急性遲緩性麻痹（ACUTEFLACCIDPARALYSIS，AFP）的非脊灰腸道病毒（NONPOLIOENTEROVIRUS，NPEV）,EV71潛伏期一般為3－7天。感染EV71后，患者發(fā)病12周內(nèi)可自咽部排出病毒，從糞便中排毒可持續(xù)至發(fā)病后35周。皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰后病毒排出。,腸道病毒71型（ENTEROVIRUS71，EV71）,雖然EV71最初分離于具神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者，曾在澳大利亞、歐洲、亞洲和美國(guó)引起嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而近年來(lái)，EV71則多與HFMD的暴發(fā)相關(guān)，并在暴發(fā)中引起患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至死亡。1975年保加利亞44個(gè)嬰幼兒死于HFMD20世紀(jì)90年代后期，EV71開始肆虐東亞地區(qū)。1997年馬來(lái)西亞發(fā)生了主要由EV71引起的手足口病流行，4～8月共有2628例發(fā)病，僅4～6月就有29例病人死亡，死者平均年齡15歲。1998年我國(guó)臺(tái)灣省發(fā)生EV71引起的手足口病和皰疹性咽峽炎暴發(fā)流行，在6月和10月兩波流行中，共監(jiān)測(cè)到129106例，重癥病人405例，死亡78例，死亡病例大多為5歲以下的兒童，并發(fā)癥包括腦炎、無(wú)菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性遲緩性麻痹和心肌炎等。,人腸道病毒感染的一般致病機(jī)制,①隱性感染多見，很少引起腹瀉，嬰幼兒、免疫力低下的成人易感。②病毒在機(jī)體腸道中增殖，很少引起腸道癥狀，是以消化道為原發(fā)灶的全身感染。③不同人腸道病毒可引起相同癥狀，同一種人腸道病毒可引起不同臨床表現(xiàn)。④感染過(guò)程中形成病毒血癥。,致病特點(diǎn),中國(guó)HFMD的流行,1981年，我國(guó)在上海首次報(bào)道了HFMD病例1987年在中國(guó)分離到CVA161995年以來(lái)，我國(guó)陸續(xù)在武漢、深圳、上海、重慶、山東和安徽等地的HFMD患者中分離到EV71病毒。2007年，山東發(fā)生了手足口病爆發(fā)流行，累計(jì)報(bào)告HFMD病例39，606例，其中14例病例死亡。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)發(fā)現(xiàn)EV71是引起山東臨沂HFMD的主要病原，同時(shí)還檢測(cè)到ECHO3和/或CVA16。2008年全國(guó)出現(xiàn)HFMD爆發(fā)流行,以HEV71為優(yōu)勢(shì),CVA16還有其它EV共循環(huán)引起,EV71毒株各個(gè)基因型/亞型流行的地理和年代分布,（一）糞便標(biāo)本采集病人發(fā)病7日內(nèi)的糞便標(biāo)本，用于病原檢測(cè)。糞便標(biāo)本采集量5～8G/份，采集后立即放入無(wú)菌采便管內(nèi)，4℃暫存立即12H內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長(zhǎng)期保存的標(biāo)本存于－70℃冰箱。（二）腦脊液標(biāo)本出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病例，要采集腦脊液標(biāo)本，進(jìn)行病原和抗體檢測(cè)。采集時(shí)間為出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后3日內(nèi)，采集量為10～20ML。采集后立即裝入無(wú)菌帶墊圈的凍存管中，4℃暫存立即12H內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長(zhǎng)期保存的標(biāo)本存于－70℃冰箱。（三）血清標(biāo)本采集急性期發(fā)病0～5天和恢復(fù)期發(fā)病14～30天雙份配對(duì)血清用于抗體檢測(cè)。檢測(cè)IGM時(shí)，采集發(fā)病7～20天血。靜脈采集3～5ML全血，置于真空無(wú)菌采血管中，自凝后，分離血清，將血清置于－20℃以下冰箱中冷凍保存。,標(biāo)本采集種類、運(yùn)輸和保藏HFMD,（四）咽拭子標(biāo)本采集病人發(fā)病3日內(nèi)的咽拭子標(biāo)本，用于病原檢測(cè)。用專用采樣棉簽，適度用力拭抹咽后壁和兩側(cè)扁桃體部位，應(yīng)避免觸及舌部；迅速將棉簽放入裝有3～5ML保存液（細(xì)胞維持液）的采樣管中，在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封，4℃暫存立即12H內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長(zhǎng)期保存的標(biāo)本存于－70℃冰箱。（五）皰疹液可同時(shí)采集多個(gè)皰疹作為一份標(biāo)本，用消毒針將皰疹挑破用棉簽蘸取皰疹液，迅速將棉簽放入內(nèi)裝有3～5ML保存液（維持液或生理鹽水）的采樣管中，在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封。所采集標(biāo)本4℃暫存立即12H內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長(zhǎng)期保存的標(biāo)本存于－70℃冰箱。,手足口病病例標(biāo)本采集要求,備注（1）采集新發(fā)或新入院病人的相關(guān)標(biāo)本；（2）樣品采集時(shí)，如果標(biāo)本需分裝或分地檢測(cè)，注意適當(dāng)增加單份樣品采集量；（3）采樣時(shí)，做好樣品登記工作，詳細(xì)記錄病人姓名、性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、出疹時(shí)間，采樣時(shí)間、主要臨床表現(xiàn)、是否用藥等信息，并注意和個(gè)案調(diào)查資料相匹配。,用于病毒分離的標(biāo)本包括糞便、咽拭子和皰疹液如果患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)該采集腦脊液標(biāo)本。在手足口病的實(shí)驗(yàn)室診斷中，從皰疹液或腦脊液中分離病毒具有很高的診斷價(jià)值。用于采集咽拭子的無(wú)菌拭子要放在適當(dāng)?shù)谋４嬉褐?，如維持液或生理鹽水，以防干燥。為了保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性，標(biāo)本應(yīng)在病例發(fā)病后盡早采集，盡快檢測(cè)。不能立即檢測(cè)的標(biāo)本應(yīng)冷凍保存。對(duì)于血清學(xué)診斷，急性期血清應(yīng)該在發(fā)病后盡早采集，恢復(fù)期血清在發(fā)病24周后采集。,標(biāo)本采集注意事項(xiàng),加強(qiáng)HFMD病原檢測(cè)和監(jiān)測(cè)的十分必要,依據(jù)臺(tái)灣19982008和中國(guó)大陸20072008年的經(jīng)驗(yàn)掌握手足口病病原譜，特別是EV71感染所占的比例，對(duì)分析判斷HFMD疫情導(dǎo)致重癥和死亡的比例有重要的科學(xué)參考價(jià)值。,1998年臺(tái)灣手足口病暴發(fā)疫情中，在487輕癥病例中、75％住院病例中、92％死亡病例中均分離到HEV71。22007年山東臨沂發(fā)生了手足口病暴發(fā)，有8例死亡病例，手足口病的病原譜構(gòu)成中，HEV71約占84，CVA16約占16；2008年當(dāng)?shù)厥肿憧诓〔±龜?shù)仍較高，但病原譜發(fā)生較大的變化，病毒毒株是以CVA16為主（占62％）,并且沒(méi)有重癥死亡病例。32008年阜陽(yáng)HEV71手足口病99％以上有是,手足口病的病原構(gòu)成比例實(shí)驗(yàn)室EMAIL統(tǒng)計(jì),嚴(yán)重病例EV71占實(shí)驗(yàn)室確診的嚴(yán)重病例的8159％,死亡病例EV71占實(shí)驗(yàn)室確診的死亡病例的9643％,手足口病的診斷一般是通過(guò)采集適當(dāng)?shù)呐R床標(biāo)本后進(jìn)行基因檢測(cè)、抗原檢測(cè)、血清學(xué)抗體檢測(cè)、病毒分離和病毒鑒定，如果沒(méi)有采到合格的臨床標(biāo)本，或無(wú)法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。很多血清型的腸道病毒能引起手足口病，不同細(xì)胞系對(duì)不同病毒的敏感性是有所不同的，而不同時(shí)期腸道病毒的流行株也不同。通常用于腸道病毒分離的細(xì)胞系為RD、HEP2、VERO等，聯(lián)合使用上述的兩種或更多細(xì)胞有助于分離到更多的腸道病毒。,手足口病的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),,病毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)類型病毒實(shí)驗(yàn)室診斷方法,檢測(cè)抗體/抗原,檢測(cè)病毒,檢測(cè)核酸,,,,ELISA/HI/PA,蛋白印跡,免疫熒光,,病毒分離,ELISA,中和試驗(yàn),電鏡,基因芯片,,中和試驗(yàn),,RTPCR,實(shí)時(shí)熒光定量PCR,套式PCR,LAMP,免疫熒光,基因芯片,每種方法各有優(yōu)勢(shì),依據(jù)病毒來(lái)定檢測(cè)策略,NEWMOLECULARTOOLSFOREPIDEMIOLOGYSTUDIESANDDIAGNOSIS,手足口病的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)流程見下圖,實(shí)驗(yàn)室診斷原則,人腸道病毒在自然界廣泛存在且種類繁多，一病多原、一原多癥是腸道病毒感染的重要特征。因而應(yīng)對(duì)血清診斷及病原診斷的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果作嚴(yán)格評(píng)價(jià)，必須結(jié)合臨床癥狀及環(huán)境因素流行病學(xué)分析，以確立病毒與疾病的病原學(xué)關(guān)系。一般采取的原則為（1）病毒分離陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于對(duì)照人群；（2）病程中有特異性抗體變化并排除其他病毒感染；（3）從病變組織中分離出病毒或檢測(cè)到病毒核酸。,病毒疾病常出現(xiàn)的陰性結(jié)果分析,病毒培養(yǎng)標(biāo)本采集時(shí)間太遲標(biāo)本采集部位錯(cuò)誤標(biāo)本采集技術(shù)不過(guò)關(guān)標(biāo)本保存不好病毒培養(yǎng)細(xì)胞株選擇錯(cuò)誤實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制其他,血清抗體血清標(biāo)本采集時(shí)間不對(duì)非特異性抑制物質(zhì)干擾抗體反應(yīng)微弱抗原變異病毒或病毒株選擇錯(cuò)誤檢測(cè)方法錯(cuò)誤實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制其他,造成人腸道病毒感染與流行的因素,宿主因素營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生、抵抗力病毒的種類侵入易感個(gè)體的人腸道病毒量病毒的毒性強(qiáng)弱整個(gè)族群里含有抗體的個(gè)體（群體免疫）少數(shù)研究特定HLA基因較易出現(xiàn)肢體麻痹癥候群有些研究新生兒與嬰兒易遭受嚴(yán)重的柯薩奇B型、ECHO和EV71病毒感染,人腸道病毒感染后的病程,,人腸道病毒病例死亡時(shí)間,,死亡機(jī)率,,心衰竭,早期死亡,,,,,,,,,,,,14,28,天,神經(jīng)系統(tǒng)損傷,腦死亡及中樞衰竭,1,2,3,4,5,6,,,呼吸衰竭,晚期死亡,,5，與人腸道病毒感染相關(guān)的疾病,人腸道病毒感染的臨床表現(xiàn),引起的疾病,麻痹性疾病–脊灰病毒是最常見的引起麻痹性疾病的病原體，但其它病毒有時(shí)也可引起，如腸道病毒71型（EV71）無(wú)菌性腦膜炎–所有人腸道病毒都可以引起,尤其常見于5歲以下兒童；腦炎–典型或者不典型的腦炎可能伴有腦膜炎癥狀．大部分病例恢復(fù)后不留后遺癥；“不明原因”發(fā)熱–由A組柯薩奇病毒（COXA16）和EV71引起，但B組柯薩奇病毒和某些?？刹《疽步?jīng)常造成暴發(fā)；咽峽炎–由A組柯薩奇病毒引起；傳染性胸膜痛博恩霍爾姆氏病，BORNHOLMDISEASE–通常由B組柯薩奇病毒引起；,心肌炎B組柯薩奇病毒是最常見的原因，有時(shí)其它人腸道病毒也可引起。新生兒感染易引起死亡；呼吸道感染–許多人腸道病毒是引起普通感冒的病原體；似風(fēng)疹的出疹–許多A組柯薩奇病毒、B組柯薩奇病毒和?？刹《径伎梢砸痤愃骑L(fēng)疹的出疹性疾病；新生兒感染–一些B組柯薩奇病毒和?？刹《究梢砸鹦律鷥焊腥尽？赡茉谏a(chǎn)過(guò)程受到感染，感染后的癥狀不盡相同，輕者如發(fā)熱，重者可發(fā)生嚴(yán)重的多系統(tǒng)疾病，甚至死亡；結(jié)膜炎–與許多人腸道病毒感染有關(guān)，尤其是柯薩奇病毒A24（COXA24）和腸道病毒70型（EV70）出血性結(jié)膜炎；胰腺炎/糖尿病–與B組柯薩奇病毒感染有關(guān)。,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：,,,,吳曉東國(guó)家外來(lái)動(dòng)物疫病研究中心中國(guó)動(dòng)物衛(wèi)生與流行病學(xué)中心,非洲豬瘟綜合防控技術(shù),,,定義,非洲豬瘟是家豬、疣豬、歐洲野豬和美洲野豬的一種傳染性極強(qiáng)的出血性疾病。所有年齡的豬都易感。國(guó)際動(dòng)物衛(wèi)生組織可表現(xiàn)為特急性、急性、亞急性和慢性四種形式。嚴(yán)重程度與毒株、豬種及流行時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。急性型以高熱、食欲廢絕、皮膚發(fā)紺、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)出血為特征，發(fā)病后210天內(nèi)死亡，病死率可高達(dá)100。臨床上，與古典豬瘟非常相似，難以區(qū)分。,,,重要性,OIE動(dòng)物衛(wèi)生法典要求必須報(bào)告的動(dòng)物疫病我國(guó)動(dòng)物疫病名錄一類動(dòng)物疫病我國(guó)中長(zhǎng)期動(dòng)物疫病防治規(guī)劃（20122020年）明確重點(diǎn)防范的外來(lái)動(dòng)物疫病,,,,,,主要內(nèi)容,,,病原,,,,診斷,,,,傳入和擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn),,,,臨床診斷,,,,,,,,,,,,,病理學(xué)診斷實(shí)驗(yàn)室診斷病原學(xué)診斷血清學(xué)診斷,,,,流行病學(xué),,,,采樣,,,,,防控,,,一、病原,非洲豬瘟病毒科中唯一成員ASFARVIRIDAEASFIVIRUSASFV兼具虹彩病毒和痘病毒的某些特性唯一核酸為DNA的蟲媒病毒只有一個(gè)血清型，22個(gè)基因型,,,,一、病原,特點(diǎn)之一基因組大,,,,170190KB,,,藍(lán)耳病病毒15KB12倍,,豬瘟病毒12KB15倍GENOMECSFV,口蹄疫病毒8KB24倍GENOMEFMDV,,,一、病原,特點(diǎn)之二基因多變基因組兩端各有一個(gè)高變區(qū)，基因型多達(dá)22個(gè),,,,,,一、病原,特點(diǎn)之三生存力強(qiáng),溫度60℃20分鐘；56℃70分鐘,2537℃數(shù)周4℃1年凍肉數(shù)年數(shù)十年,PH,4115無(wú)血清4134有血清未熟肉品、腌肉、泔水中可長(zhǎng)時(shí)間存活,乙醚、氯仿等脂溶劑可破壞囊膜使其失活,,,,,二、流行病學(xué),傳染源感染的軟蜱感染的豬（家豬、野豬）污染的飼料（泔水、豬肉制品）污染的設(shè)施工具（車輛、人員裝備（衣服、靴子）、注射（手術(shù)）器械）,,,,,二、流行病學(xué),,宿主涉及家豬、野豬和軟蜱（媒介昆蟲）,,,,二、流行病學(xué),傳播途徑多種多樣接觸采食叮咬注射,,,,二、流行病學(xué),定殖循環(huán)野豬野豬家豬家豬野豬家豬野豬蜱豬蜱,,,,二、流行病學(xué),定殖循環(huán)野豬野豬家豬家豬野豬家豬野豬蜱豬蜱,,,二、流行病學(xué),臨床上與豬瘟相似淋巴器官、網(wǎng)狀內(nèi)皮組織、腎臟、皮下廣泛出血，脾臟腫大，母豬流產(chǎn)注意豬瘟免疫豬群出現(xiàn)類似急性豬瘟癥狀時(shí)，應(yīng)懷疑非洲豬瘟,,,,,二、流行病學(xué),時(shí)空分布較廣,,,,二、流行病學(xué),疫情流行趨勢(shì)從高加索地區(qū)不斷向外擴(kuò)散，目前主要是從俄羅斯傳至東歐國(guó)家現(xiàn)在已東擴(kuò)至遠(yuǎn)東地區(qū)，距離我國(guó)東北邊境僅有1000公里,,,,,,,,,,關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)非洲豬瘟風(fēng)險(xiǎn)防范工作的緊急通知,,,三、診斷,,,,臨床診斷急性型（強(qiáng)毒株）發(fā)燒食欲減退不愿活動(dòng)局部皮膚變紅或變藍(lán)色腹瀉嘔吐呼吸困難流產(chǎn)死亡率高仔豬發(fā)生ASF，耳、鼻、唇、腿發(fā)紅，神經(jīng)癥狀，數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。MITYANA,UGANDA,2010,,,三、診斷,臨床診斷亞急性型（中等毒力毒株）急性發(fā)病死亡率低慢性型（低毒力毒株）消瘦、偶見體溫升高多處皮膚局部紅斑、潰瘍耳部、腹部、大腿內(nèi)側(cè)可能凸起或壞死易繼發(fā)感染，如繼發(fā)引起肺炎和關(guān)節(jié)炎死亡率低，可見血清轉(zhuǎn)陽(yáng),,,,,,三、診斷,臨床診斷各種毒力的毒株均可導(dǎo)致流產(chǎn)胎兒可能全身水腫胎盤、皮膚、心肌或肝臟可能有淤血點(diǎn),,,三、診斷,,,,,,病理診斷脾臟,,,,,,,,,腫大易碎暗紅色至黑色,,,,,,,,肺、肝、膀胱結(jié)腸系膜膽囊充盈,,,,,,,,,水腫,,,,,,,,腎皮質(zhì)出血點(diǎn)、出血斑,,,出血瘀點(diǎn)瘀斑,,,慢性型,纖維素性心包炎，并可見出血點(diǎn),肺局部肉變，實(shí)變,肺部局部肉芽腫，形成結(jié)節(jié),,,,,,,,,,,圖1ASF豬尸體底部的發(fā)紺病變,圖2耳尖的發(fā)紺病變,,,圖3血性腹瀉（血?。?圖4急性ASF肺小葉間的水腫,,,,,,,圖5胃的基底膜淤血（急性）,圖6典型腫大脆化脾（黑漿果脾，急性ASF）,圖7病豬脾（上）與正常脾大小的比較（急性ASF）,圖8急性ASF豬腫大的褐色脾（巴西品種）,,,,,圖9腎淤斑及出血點(diǎn)（急性）,圖10腎盂及腎乳頭部的出血斑（急性）,,,圖11腎盂處散在的出血點(diǎn)（急性）,圖12腫大、出血的肝胃淋巴結(jié)，可出見有血凝塊（急性）,,,,,,,圖13肝胃淋巴結(jié)切面，腫大并呈暗紅色。（急性）,圖15膽囊水腫（急性）,圖14心包積液及心包肌層有散在的出血點(diǎn)（急性）,圖16肺部可見肉芽腫病變，形成一結(jié)節(jié)（慢性）,,,,,圖17肺實(shí)變區(qū)（慢性）,圖18心包臟層附有纖維素，而且可見出血點(diǎn)（慢性）,,依據(jù)上述臨床剖檢癥狀，如有疑似非洲豬瘟樣品，重點(diǎn)將發(fā)生變化的部位進(jìn)行采集,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,短期于4℃保存長(zhǎng)期需70℃以下冷凍保存,,,切勿冷凍,抗凝血（活動(dòng)物）血清淋巴結(jié)脾臟扁桃體肺臟肝臟腎臟棉拭子、糞便仔豬尸體、流產(chǎn)胎兒,,蜱干燥保存,組織樣品12CM左右100UG/ML雙抗PBS或50中性甘油。,短期于4℃保存長(zhǎng)期需20℃以下冷凍保存,,,,三、診斷,,,樣品包裝,,,,,,,外包裝,,,,,,,,,高致病性動(dòng)物病原微生物菌_毒_種或者樣本運(yùn)輸包裝規(guī)范內(nèi)包裝（螺口管）吸附材料（如尿墊）中層包裝（輔助包裝）,冷藏運(yùn)輸,,,,血清,抗凝血,,,組織,,,,,ABDETECTIONVIRUSDETECTION,,,,,,,,,,,,,軟蜱,,,,,,合格的樣品≈準(zhǔn)確的診斷,,,,三、診斷,實(shí)驗(yàn)室診斷,確診單位國(guó)家外來(lái)動(dòng)物疫病研究中心,,,,,,,,,PPA1/PPA2PRIMERSET,,,,,,,,OIE普通PCR,,,,VP72,,病原學(xué)檢測(cè)技術(shù),,,,,,,,,,OIE熒光PCR,,,,,,,,REVERSE,,FORWARD,250BP,,,,,5’,3’,,,,,,,,5’,3’,170190KB,,,VP72,,,,,,TAQMANPROBE,,,SIMILARSENSITIVITYWITHCONVENTIONALPCR,,,,,,VALIDATED,病原學(xué)檢測(cè)技術(shù),,,,,,,,,OIEELISA,易用、高通量,,,,抗體檢測(cè)技術(shù),,,三、診斷,診斷試劑生產(chǎn)與供應(yīng)熒光PCR診斷試劑盒間接ELISA抗體檢測(cè)試劑盒已供應(yīng)部分省級(jí)疫控中心使用,,,三、診斷,診斷技術(shù)應(yīng)用全國(guó)非洲豬瘟監(jiān)測(cè)計(jì)劃非洲豬瘟疑似疫情排除2005年豬鏈球菌病2006年高致病性藍(lán)耳病2008年黑龍江非洲豬瘟謠言,,,四、傳入和擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn),傳入風(fēng)險(xiǎn)高周邊國(guó)家疫情持續(xù)威脅國(guó)際貿(mào)易頻繁（貨物、人員）動(dòng)物及其產(chǎn)品走私邊境線長(zhǎng)，口岸通道多,,,,,,四、傳入和擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn),擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)大養(yǎng)殖量大生物安全條件差活豬跨區(qū)域調(diào)運(yùn)頻繁缺乏有效疫苗存在野生宿主,,鈍緣蜱新疆甘肅山西西藏,,,,,,,,,五、防控,依法科學(xué)防控動(dòng)物防疫法重大動(dòng)物疫情應(yīng)急條例國(guó)家突發(fā)重大動(dòng)物疫情應(yīng)急預(yù)案非洲豬瘟防治技術(shù)規(guī)范,,,五、防控,“二十四字”方針加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)密切配合依靠科學(xué)依法防治群防群控果斷處置,早及時(shí)發(fā)現(xiàn)快快速反應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格處置小減少損失,,,五、防控,重點(diǎn)環(huán)節(jié)國(guó)外疫情監(jiān)視國(guó)內(nèi)全面監(jiān)測(cè)疑似疫情報(bào)告、確診緊急流行病學(xué)調(diào)查疫情處置檢疫監(jiān)管宣傳培訓(xùn),,,五、防控,應(yīng)急處置嚴(yán)格按照非洲豬瘟防治技術(shù)規(guī)范（試行）非洲豬瘟疫情應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處置。,,,,,進(jìn)一步抓好防止ASF傳入的關(guān)鍵環(huán)節(jié),1）嚴(yán)禁從發(fā)病或風(fēng)險(xiǎn)國(guó)引進(jìn)活豬及其產(chǎn)品；2）從其他國(guó)家引進(jìn)活豬時(shí)，要嚴(yán)格產(chǎn)地預(yù)檢和入關(guān)前后的隔離檢疫；3）嚴(yán)禁旅客夾帶肉品入境徹底銷毀；4）徹底銷毀口岸垃圾防止流入飼養(yǎng)環(huán)節(jié)；2012年農(nóng)業(yè)部、工業(yè)和信息化部等10部門聯(lián)合印發(fā)的關(guān)于切實(shí)做好非洲豬瘟防范工作的通知（農(nóng)醫(yī)發(fā)〔2012〕22號(hào)）要求強(qiáng)化聯(lián)防聯(lián)控，切實(shí)抓好疫情監(jiān)測(cè)預(yù)警、邊境地區(qū)防控、動(dòng)物防疫監(jiān)管、宣傳培訓(xùn)等關(guān)鍵措施落實(shí)，嚴(yán)防非洲豬瘟疫情傳入。,,47,,,進(jìn)一步抓好防止ASF傳入的關(guān)鍵環(huán)節(jié),6）加強(qiáng)與俄接壤地區(qū)的野豬與家豬的監(jiān)測(cè)；7）禁止邊境地區(qū)家豬放養(yǎng)，嚴(yán)防家豬與野豬接觸；各地要結(jié)合國(guó)家動(dòng)物疫病監(jiān)測(cè)與流行病學(xué)調(diào)查計(jì)劃，積極開展監(jiān)測(cè)排查工作，加大高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)豬群特別是發(fā)病豬群的采樣監(jiān)測(cè)工作。各邊境省份，特別是新疆、內(nèi)蒙古、黑龍江以及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的邊境縣（團(tuán)場(chǎng)），要高度關(guān)注野豬和家豬的異常死亡情況，加大對(duì)家豬特別是放養(yǎng)豬群的臨床巡查報(bào)告力度。一旦出現(xiàn)豬只異常發(fā)病死亡等情況，要按照非洲豬瘟防治技術(shù)規(guī)范（試行）（農(nóng)醫(yī)發(fā)〔2015〕31號(hào)）要求，做好報(bào)告、采樣、送檢等工作，嚴(yán)格規(guī)范開展應(yīng)急處置工作。,,48,,,進(jìn)一步抓好防止ASF傳入的關(guān)鍵環(huán)節(jié),8）啟動(dòng)各省非洲豬瘟實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)工作；各地要進(jìn)一步提升各級(jí)獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)室工作能力和水平，按照省級(jí)和地市級(jí)獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備非洲豬瘟病原學(xué)檢測(cè)能力、縣級(jí)獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備非洲豬瘟血清學(xué)檢測(cè)能力的要求，將非洲豬瘟檢測(cè)能力建設(shè)納入縣級(jí)以上獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)室考核內(nèi)容。中國(guó)動(dòng)物衛(wèi)生與流行病學(xué)中心要深入開展非洲豬瘟病毒病原學(xué)研究，加強(qiáng)快速診斷等技術(shù)研究?jī)?chǔ)備，切實(shí)強(qiáng)化技術(shù)支撐。,,49,,,進(jìn)一步抓好防止ASF傳入的關(guān)鍵環(huán)節(jié)9）加強(qiáng)培訓(xùn)宣傳指導(dǎo)，抓好群防群控；各地特別是邊境地區(qū)畜牧獸醫(yī)部門要切實(shí)做好非洲豬瘟防控技術(shù)宣傳培訓(xùn)工作，進(jìn)一步提高基層獸醫(yī)人員對(duì)突發(fā)疫情的早期報(bào)告、鑒別診斷和規(guī)范應(yīng)對(duì)能力。加大非洲豬瘟防控知識(shí)宣傳普及力度，指導(dǎo)養(yǎng)豬場(chǎng)戶做好生物安全管理工作。要加強(qiáng)對(duì)生豬養(yǎng)殖、經(jīng)營(yíng)、屠宰等相關(guān)從業(yè)人員的宣傳教育，增強(qiáng)自主防范意識(shí)，積極營(yíng)造群防群控的良好局面。,,50,,,五、重大外來(lái)病臨床監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送,國(guó)家動(dòng)物疫情測(cè)報(bào)站、邊境動(dòng)物疫情監(jiān)測(cè)站和各相關(guān)診斷檢測(cè)獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)室，在每月20日前將上月外來(lái)動(dòng)物疫病監(jiān)測(cè)和臨床監(jiān)視結(jié)果報(bào)送至中國(guó)動(dòng)物衛(wèi)生與流行病學(xué)中心和相關(guān)省級(jí)動(dòng)物疫病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)?！皟烧尽痹?月15日前和翌年1月15日前，分別將上半年、全年外來(lái)動(dòng)物疫病監(jiān)測(cè)監(jiān)視結(jié)果和工作總結(jié)報(bào)至中國(guó)動(dòng)物衛(wèi)生與流行病學(xué)中心和本省級(jí)動(dòng)物疫病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。,,,“兩站”外來(lái)動(dòng)物疫病臨床監(jiān)視月報(bào)表,,,,,國(guó)家外來(lái)動(dòng)物疫病研究中心,名稱中國(guó)動(dòng)物衛(wèi)生與流行病學(xué)中心國(guó)家外來(lái)動(dòng)物疫病研究中心地址山東省青島市南京路369號(hào)郵編266032電話053287839188傳真053287839922信箱WLBCAHECCN,,,,,中華共和BGVENTO””GNMIA,,,,疑似樣品確診或技術(shù)咨詢，諤聯(lián)系,,FOR,,CONFIRMATIONOR,,,TECHNI,CALCONSULTATIONFORSUSPECTEDSAMPLESPLEASECONTACT,中國(guó)動(dòng)物衛(wèi)生與流行病學(xué)中心,CHINA,A,,Y,CENTER,NATIONAL,EXOTIC,RESEARCH,CENTER,053287839188,WLBCAHECCN,I,,－,,巴墮塑L項(xiàng)目主要參加單位MAJORPROJECTPARTICIPANTS中華人民共和國(guó)農(nóng)業(yè)部獸醫(yī)周VETENNARYBUREAUOFTHEMINISTRYOFAGNCULTUREOFTHEPEOPLESREPUBLICOFCHINA中國(guó)動(dòng)物衛(wèi)生與流行病學(xué)中心CHINAANIMALHEALTHANDEP1DEM1OLOGYCENTER聯(lián)合國(guó)糧食及農(nóng)斗四組織FOODANDAGNCULTUREORGANIZATIONOFTHEUNITEDNATIONS歡迎關(guān)注FAO官方微信公眾號(hào)FAOCHINAWELCOMETOFOLLOWFAQSOFFICIALWECHATFAOCHINA,,（,、,非洲豬湛簡(jiǎn)稱ASF是由非洲豬礁病出感染引起的豬的一種急性熱性、高度接,觸性傳染病，世界動(dòng)物衛(wèi)生組織OIE將其列為法定報(bào)告的動(dòng)物疫病，我國(guó)將其,,列為一類動(dòng)物疫病．,AFRICAN,SWINE,FEVER,,,ASF,WHICHIS,ATYPEOFACUTE,FEBRILEANDHIGHLYCONTAGIOUSDISEASE,CAUSED,BYAFRICANSWINE,FEVERVIRUS,,ISANOTI,FIABLEDISEASELISTED,BYWORLD,ORGANIZATION,,,FORANIMALHEALTHOIEASWELLAS,CLASSIANIMAL,1NFECT1OUSDISEASE1NCHINA,,,AN,,,OH,,,局醫(yī)獸C,,,R,,P,,6,,部業(yè),農(nóng),,,巴,ULL,,UCN,5FO,人民N,,。,位諞詈,,,【共同制作I,PRODUCED,BY,,中華人民共和國(guó)衣業(yè)部善醫(yī)局,,,,,IVETENNARYBUREAUOF,THEMINISTRY,OFAGRICULTURE,PEOPLESREPUBLICOFCHINA,,中由動(dòng)物衛(wèi)生與流行病學(xué)中,心ICHINAANIMALHEALT,HANDEPIDEMIOLOGYCENTER,,聯(lián)合國(guó)積食及衣,,組織,,I,,,FOODANDAGRICULTURE,ORGANIZATIONOFTHEUNITEDNATIONS,,,,,,謝謝,

簡(jiǎn)介：病例1,患者，男性，42歲主訴頭痛、腹部不適、乏力加重一月，發(fā)現(xiàn)胸部包塊伴黑便2天現(xiàn)病史患者頭暈、頭疼，胸悶、咳嗽、咳痰、右上腹不適伴乏力三年。厭食油膩，食欲減退，消瘦，有飽脹感，時(shí)有腹瀉，大便帶血，加重一年，近月來(lái)感到頭痛、腹部不適、乏力加重并伴胸悶，2天前偶然發(fā)現(xiàn)左胸部腫塊并有黑便，隨來(lái)就診。既往史患有高血壓病史,并有吸煙史,查體中年男性，面色黯淡，鞏膜黃染，牙齦緣有血跡。胸部可見蜘蛛痣，左腋前有一包塊，無(wú)邊界，活動(dòng)。腹部膨隆，叩診有移動(dòng)性濁音，脾臟肋緣下4CM，肝臟未觸及。BP115/180MMHG化驗(yàn)室檢查血紅蛋白60G，總蛋白減少，白比球倒置，谷丙轉(zhuǎn)胺酶升高，直接膽紅素、間接膽紅素均升高。,討論問(wèn)題,1、什么組織2、發(fā)生了什么病理變化3、根據(jù)病理變化判斷是什么疾?。ㄒ罁?jù)）4、用病理變化解釋臨床表現(xiàn)（臨床病理聯(lián)系）,分析討論,病例2,患者，男性，65歲主訴右上腹不適伴疼痛半年，發(fā)現(xiàn)胸部包塊伴黑便3天現(xiàn)病史患者右上腹不適伴乏力三年，厭食油膩，食欲減退，消瘦，有飽脹感，時(shí)有腹瀉，大便帶血，加重一年，近月來(lái)右腹部疼痛加劇，偶然發(fā)現(xiàn)左胸部腫塊并出現(xiàn)黑便，隨來(lái)就診。既往史患有高血壓,查體老年男性，鞏膜黃染，牙齦緣有血跡。胸部可見蜘蛛痣，左腋前有一包塊，質(zhì)軟、無(wú)邊界，活動(dòng)。腹部膨隆，叩診有移動(dòng)性濁音，脾臟肋緣下2CM，肝區(qū)壓痛，肝臟肋緣下3CM?；?yàn)室檢查血紅蛋白60G，總蛋白減少，白比球倒置，谷丙轉(zhuǎn)胺酶升高，直接膽紅素、間接膽紅素均升高。AFP升高。,討論問(wèn)題,1、什么組織2、發(fā)生了什么病理變化3、根據(jù)病理變化判斷是什么疾?。ㄒ罁?jù)）4、用病理變化解釋臨床表現(xiàn)（臨床病理聯(lián)系）,小肝癌,

簡(jiǎn)介：糖尿病飲食運(yùn)動(dòng)治療,劉娟,PAGE?2,是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組代謝異常綜合征。因胰島素分泌、胰島素作用或兩者同時(shí)存在缺陷，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要共同特征?？梢鸲喾N急性及慢性并發(fā)癥。,糖尿病的定義,PAGE?3,糖尿病的高危因素,糖尿病家族史年齡≥40歲，尤其男性肥胖BMI≥24男性腰圍≥90CM女性腰圍≥85CM有巨大胎兒生產(chǎn)史，妊娠糖尿病血脂血壓異常多囊卵巢綜合征心腦血管疾病患者靜坐生活方式‥‥‥,PAGE?4,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO，1999）,１．糖尿病的典型癥狀加１）隨機(jī)血糖≥111MMOL/L200MG/DL或２）空腹血糖≥70MMOL/L126MG/DL或３）葡萄糖負(fù)荷后2H血糖≥111MMOL/L200MG/DL）２無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)測(cè)定血糖以明確診斷。,PAGE?5,我國(guó)每10名成人中就有1例糖尿病患者,,全國(guó)14省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查N46,239,PAGE?6,2型糖尿病控制目標(biāo)2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南,,PAGE?7,,PAGE?8,飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)貫穿治療的始終,是五駕馬車之一是治療的先行官是最重要的一輛最切實(shí)可行的方案最經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的治療方案,PAGE?9,糖尿病的并發(fā)癥是吃出來(lái)的,熱量過(guò)剩（運(yùn)動(dòng)與飲食不匹配）蛋白質(zhì)過(guò)剩（動(dòng)物蛋白與植物蛋白）脂肪過(guò)量（植物油、堅(jiān)果、葷湯）,PAGE?10,,,,DM的MNT本質(zhì),控制熱量合理營(yíng)養(yǎng),不是不吃,不是少吃,不是瞎吃,PAGE?11,DM的MNT本質(zhì),能吃什么能吃多少怎么吃為什么,會(huì)吃,,PAGE?12,DM的MNT目標(biāo),改變飲食結(jié)構(gòu)和生活方式，預(yù)防和并治療發(fā)癥擁有理想的生活質(zhì)量，保持理想的體重,PAGE?13,怎樣算是達(dá)標(biāo)的合理營(yíng)養(yǎng)膳食搭配呢,一、熱能要量化二、搭配合理化三、飲食均衡化四、種類多樣化,PAGE?14,通常糖尿病的飲食原則,主食少吃；甜食不吃；水果慎吃肥肉、內(nèi)臟、葷油不吃多吃魚蝦，少吃紅肉多吃豆制品多吃粗雜糧多吃蔬菜,PAGE?15,熱能要量化熱量計(jì)算法,,根據(jù)體重、體型、體力勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算出每天需要的總熱量,,舉例張先生，45歲，身高175CM，87KG，辦公室職員，新診斷2型糖尿病，給予飲食指導(dǎo)。,PAGE?16,熱量計(jì)算五部曲,第一步計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重（KG）＝身高（CM）－105,張先生標(biāo)準(zhǔn)體重17510570KG,PAGE?17,,第二步判斷自己的體型目前體重狀況＝,,張先生8770÷7010024,正常標(biāo)準(zhǔn)體重?10肥胖體重標(biāo)準(zhǔn)體重20消瘦體重標(biāo)準(zhǔn)體重20,PAGE?18,體重指數(shù)BMI體重KG/身高M(jìn)2M,,,BMI87/1751752843,,正常185239；＞24超重；＞28肥胖,PAGE?19,第三步計(jì)算每日所需總熱量每日所需總熱量＝標(biāo)準(zhǔn)體重每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需熱量,張先生每日所需總熱量70（20～25）1400～1750千卡（中間值1600千卡）,PAGE?20,兒童及青少年患者熱能制定,保證充足的能量攝入每日所需能量＝1000年齡70～100千卡其中70～100是由年齡、胖瘦、活動(dòng)量決定3歲以下95～1004～6歲85～907～10歲80～8510歲以上70～80,PAGE?21,2024/4/3,中國(guó)居民平衡膳食寶塔（2007年）,蔬菜類300～500克（6兩～1斤）水果類200～400克（4兩～8兩）,谷類250～400克（5兩～8兩）飲水1200ML,油脂類25～30克（05～06兩）,奶及奶制品300克（15瓶）豆及豆制品（30～50克）,畜禽肉類50～75克（1～15兩）魚蝦類50～100克（1～2兩）蛋類25～50克（05～1兩）,,,,,,,,,PAGE?22,,蔬菜類500～800克水果類50～200克,谷類150～500克,油脂類25克,低脂奶220ML（1瓶）豆制品50～300克,畜禽肉類50～100克魚蝦類80克蛋類60克（1個(gè)）,,,,,,,,,第四步把總熱量換算成具體食物,PAGE?23,,碳水化合物CHO50～60蛋白質(zhì)PR15～20脂肪F25～30,脂肪,蛋白質(zhì),碳水化合物,適合的能源比,PAGE?24,確定主食量碳水化合物,1克碳水化合物可產(chǎn)生4千卡熱量，占總熱量的5060,碳水化合物1600KCAL5060÷4800960KCAL÷4200240G約主食4兩5兩,PAGE?25,碳水化合物的來(lái)源谷類面食、大米和五谷雜糧糖類葡萄糖、白砂糖、水果糖等水果類蘋果、梨、桃、桔子等部分蔬菜豆類、淀粉類,碳水化合物是人體的主要供能物質(zhì)，碳水化合物在人體內(nèi)分解的是二氧化碳和水，不會(huì)加重肝腎負(fù)擔(dān)，是最理想的能量來(lái)源,,PAGE?26,市面上的無(wú)糖食品，只是沒(méi)有添加蔗糖，食用后對(duì)血糖的影響和普通主食無(wú)異。糖尿病人應(yīng)該接受專業(yè)的飲食營(yíng)養(yǎng)治療，才能有效控制血糖。,Ⅹ,PAGE?27,碳水化合物選擇小竅門,不要過(guò)度、嚴(yán)格控制主食，每天主食攝入最低不能低于3兩。應(yīng)以谷類食物為主，宜選用粗糧、雜糧，全麥主食最佳。粗糧、細(xì)糧搭配。紅薯、土豆、山藥、芋頭、藕等蔬菜的淀粉含量很高，不能隨意進(jìn)食，需與糧食交換。進(jìn)混合餐，以避免餐后高血糖?？梢詼p少一小部分主食量，作為加餐，既降低餐后血糖，又預(yù)防低血糖。,PAGE?28,,PAGE?29,PAGE?30,,優(yōu)唐膳營(yíng)養(yǎng)粉可制成各種美味面食，花樣繁多、口感各異，符合中國(guó)傳統(tǒng)飲食習(xí)慣。優(yōu)唐膳食全完膳粥食用攜帶方便，符合“干稀搭配”的飲食原則，可解決糖尿病人非居家飲食問(wèn)題。,PAGE?31,糖尿病營(yíng)養(yǎng)飲食治療步驟,,,,治療步驟,效果功能,功能成分,,PAGE?32,微量元素對(duì)糖尿病人的作用,PAGE?33,,適宜人群糖尿病患者、糖尿病前期人群（即糖耐量受損或空腹血糖受損人群）其他人群高血脂、高血壓人群、普通偏胖人群,適宜人群,PAGE?34,,PAGE?35,,PAGE?36,1克脂肪可產(chǎn)生9千卡熱量占總熱量的2530脂肪1600KCAL2530÷9400480KCAL÷94453G081兩,,確定副食量脂肪,PAGE?37,脂肪的來(lái)源,植物油動(dòng)物油動(dòng)物內(nèi)臟肥肉動(dòng)物的皮類,豬皮、雞皮、鴨皮、魚皮干果類花生、瓜子、核桃仁,PAGE?38,脂肪,美味佳肴的創(chuàng)造者不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高每日使用占全日總熱量的25～30膽固醇應(yīng)控制每日300毫克以下,PAGE?39,脂肪質(zhì)的差別,,,PAGE?40,食用油的脂肪酸含量（）,單不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸飽和脂肪酸山茶籽油768123109橄欖油751015芝麻油424315核桃油23668381葵花油266311紅花籽油11778994葡萄籽油157510花生油41237699,PAGE?41,常見食物中膽固醇含量（MG/100G）,品名膽固醇品名膽固醇雞蛋585牛肉（瘦）58雞蛋黃2850牛肉（肥）133豬腦2571牛奶9羊腦2004酸奶15鯧魚子1070鯧魚77蟹黃466帶魚76河蟹267豬肉（肥瘦）80豬肝288,PAGE?42,低膽固醇食物100克食物含100毫克膽固醇，如鰻魚、鯧魚、鯉魚、豬瘦肉、牛瘦肉、羊瘦肉、鴨肉等；中膽固醇食物100克食物含100～200毫克膽固醇，如草魚、鯽魚、鰱魚、黃鱔、河鰻、甲魚、蟹肉、豬排、雞肉等；高膽固醇食物100克食物含200～300毫克膽固醇，如豬腎、豬肝、豬肚、蚌肉、蛀肉、蛋黃、蟹黃等。,PAGE?43,,,PAGE?44,注意日常生活中的反式脂肪酸,反式脂肪酸常存在于人造黃油、奶油蛋糕之類的西式糕點(diǎn)、烘烤食物中，如餅干、薄脆餅、油酥餅、油炸干吃面、炸面包圈、巧克力、色拉醬、炸薯片以及炸薯?xiàng)l、炸土豆片、炸雞塊、冷凍甜點(diǎn)，爆米花咖啡伴侶等食物中。餅干及做餅干用的現(xiàn)成配料、生面團(tuán)，蛋糕及做蛋糕用的現(xiàn)成配料，餡餅皮及做餡餅皮的現(xiàn)成配料，做松餅用的配料，肉桂卷，玉米片、玉米粉餅及玉米粉條，,,PAGE?45,,購(gòu)買食物時(shí)，應(yīng)注意看清標(biāo)簽說(shuō)明，凡標(biāo)有“人造脂肪、人工黃油、人造奶油、人造植物黃油、食用氫化油、起酥油、植物脂末”等的均含有反式脂肪酸。標(biāo)有“精制”、“精煉”字樣的油脂也大多含有反式脂肪酸。,PAGE?46,,,PAGE?47,確定副食量蛋白質(zhì),1克蛋白質(zhì)可產(chǎn)生4千卡熱量占總熱量的1520,蛋白質(zhì)1600KCAL1520÷4240320÷46080G1216兩,PAGE?48,,動(dòng)物蛋白蛋類；奶類；魚蝦類；瘦肉植物蛋白豆制品（豆腐、豆?jié){）米、面等主食,PAGE?49,糖尿病患者每日蛋白質(zhì)需要量1012G/KG動(dòng)物性蛋白質(zhì)應(yīng)占總蛋白攝入量的4050豆類制品也需限量，長(zhǎng)期高植物蛋白飲食對(duì)糖尿病患者并無(wú)益處，尤其對(duì)已患糖尿病腎病的患者，對(duì)病情的發(fā)展不利。腎功能損害者，每日蛋白質(zhì)需要量0608G/KG,PAGE?50,種類多樣化－食品交換份,食品交換份將食物按照來(lái)源、性質(zhì)分成幾大類。同類食物在一定重量?jī)?nèi)所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似，不同類食物間所提供的熱量也是相同的。把產(chǎn)生相同熱量的不同食物可以進(jìn)行等值交換。,凡能產(chǎn)生90千卡熱量的食物就稱作一個(gè)“食品交換份”,PAGE?51,食物交換份的好處,便于了解和控制總熱能易于達(dá)到膳食平衡做到食品多樣化利于掌握、靈活運(yùn)用,PAGE?52,每日所需總熱量÷90千卡＝食品交換份數(shù),第五步計(jì)算食品交換份數(shù),張先生（1400～1750）÷90≈16～20份,PAGE?53,,PAGE?54,食品交換份表,PAGE?55,等值蔬菜類交換表每份蔬菜類供蛋白質(zhì)5G，碳水化合物17G，熱能90KCAL,PAGE?56,等值谷薯類交換表每份谷薯類供蛋白質(zhì)2G，碳水化合物20G，熱能90KCAL,PAGE?57,等值水果類交換表每份水果類供蛋白質(zhì)1G，碳水化合物21G，熱能90KCAL,PAGE?58,等值大豆類交換表每份大豆類供蛋白質(zhì)9G，脂肪4G，碳水化合物4G，熱能90KCAL,PAGE?59,等值奶制類交換表每份奶類供蛋白質(zhì)5G，脂肪5G，碳水化合物6G，熱能90KCAL,PAGE?60,等值肉蛋類交換表每份肉蛋類供蛋白質(zhì)9G，脂肪6G，熱能90KCAL,PAGE?61,等值油脂類交換表每份油脂類供脂肪10G，熱能90KCAL,PAGE?62,簡(jiǎn)易主食交換法,1兩米飯50克1碗稀飯1碗面條1碗米粉2片面包6片蘇打餅干,PAGE?63,簡(jiǎn)易蛋白類食物交換法,1塊豆腐100克2片五香豆干2個(gè)三角油豆腐小1杯豆?jié){240ML1杯牛奶250ML1杯酸奶125克,PAGE?64,簡(jiǎn)易脂肪類食物交換法,植物油1茶匙10克花生18粒瓜子50粒杏仁果5粒開心果10粒核桃23個(gè),PAGE?65,,,食物交換原則同類食品可以互換非同類食品不得互換遵循在不增加全天總熱量的情況下進(jìn)行食物交換,PAGE?66,,,,,凡能產(chǎn)生90千卡熱量的食物就稱作一個(gè)“食品交換份”,谷薯類,大米,燒餅,25G,35G,菜果類,500G,大白菜,400G,白蘿卜,肉蛋類,50G,瘦豬肉,80G,對(duì)蝦,油脂類,10G,花生油,15G,芝麻醬,PAGE?67,飲食均衡化,四大類食品不可缺谷薯類、菜果類、肉蛋奶豆類、油脂類粗細(xì)糧搭配，葷素食搭配勿挑食，勿偏食,PAGE?68,,吃米飯還是饅頭,吃煎餅血糖不太高所以吃煎餅好,,,清蒸還是涼拌油炸不好,PAGE?69,食譜舉例（每天1600千卡）,早餐鮮牛奶220ML煮雞蛋１個(gè)饅頭（50G）,午餐醋溜白菜肉片鮮菇炒黃瓜蔥花燒豆腐米飯100G,晚餐蝦皮西葫蘆涼拌苦瓜窩頭100G,,PAGE?70,血糖生成指數(shù)（GLYCEMICINDEX，GI）,1981年，JENKINS等提出血糖指數(shù)（GLYCEMICINDEX,GI）表示進(jìn)食碳水化合物后對(duì)血糖的影響，以區(qū)分不同碳水化合物引起的不同血糖應(yīng)答。GI值指含50G碳水化合物的食物與相當(dāng)量的葡萄糖在一定時(shí)間（一般為2個(gè)小時(shí)）體內(nèi)血糖反應(yīng)水平的百分比值，反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖指數(shù)定為100。,PAGE?71,血糖生成指數(shù)分類,低GI食物GI值＜55，蔬菜、豆類、肉類、奶制品、多數(shù)水果中GI食物GI值為55～75，薯類、大多數(shù)雜糧高GI食物GI值＞75，精制糖、精加工谷類,PAGE?72,,高GI食物進(jìn)入胃腸后消化快，吸收率高，快速引起血糖應(yīng)答；會(huì)導(dǎo)致胰島素過(guò)度分泌，加重胰島素抵抗；對(duì)餐后高血糖的病人血糖控制不利低GI食物消化道停留時(shí)間長(zhǎng)，吸收率低，葡萄糖釋放緩慢，引起的血糖反應(yīng)峰值低，下降速度亦慢；不會(huì)導(dǎo)致高胰島素血癥；還可避免血糖的大幅度變化，保持血糖相對(duì)穩(wěn)定；14項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，使HBA1C↓74％,PAGE?73,中國(guó)常用食物GI表（一）,谷類食物食物種類GI蕎麥面條593蕎麥面饅頭667大米飯802白小麥面饅頭881白小麥面面包1058,PAGE?74,中國(guó)常用食物GI表（二）,豆類及制品食物種類GI扁豆185綠豆272凍豆腐223豆腐干237燉鮮豆腐319綠豆掛面334黃豆掛面666,PAGE?75,中國(guó)常用食物GI表（三）,水果GI水果GI櫻桃22柑43李子24葡萄43柚子25獼猴桃52鮮桃28芒果55香蕉52菠蘿66梨36西瓜72蘋果36,PAGE?76,中國(guó)常用食物GI表（四）,糖類GI果糖23乳糖46蔗糖65蜂蜜73白糖838葡萄糖97麥芽糖105,PAGE?77,混合餐的血糖生成指數(shù),米飯832±31米飯﹢豬肉720±140米飯﹢豬肉﹢芹菜571±112饅頭801±225饅頭﹢醬牛肉494±228,PAGE?78,利用GI選擇食物的基本原則,注意食物的類別、精度、加工方法多吃粗，少吃精，粗糧不要細(xì)做吃塊不吃絲，吃絲不吃泥選擇含膳食纖維高的食物選用不易糊化的谷類制品吃干少喝稀，喝稀多添豆，少加水，急火煮；主食中添加蛋白質(zhì)；混合搭配食物高低GI食物中等GI食物,PAGE?79,水果能不能吃,血糖控制良好時(shí)選用空腹血糖＜7MMOL/L餐后2H血糖＜10MMOL/LHBA1C＜75,PAGE?80,水果的含糖量（每百克水果中含糖克數(shù)）,含糖量在2黃瓜15、石榴168、西紅柿21等含糖量48西瓜42、草莓59、甜瓜香瓜62、櫻桃79等。含糖量813檸檬85、鮮葡萄82、李子88、梨90、菠蘿93、桃子107、鮮柿子108、杏兒113、橙子122、蘋果123、甘蔗124、桔子128等。含糖量在20香蕉195、鮮山楂221、海棠224、鮮棗232等。,PAGE?81,吃水果的小竅門,根據(jù)血糖生成指數(shù)和血糖負(fù)荷決定如何吃挑選未熟透的新鮮水果兩餐之間或運(yùn)動(dòng)前食用不吃水果罐頭，不喝果汁。吃水果應(yīng)去除相應(yīng)的主食25G主食＝150G蘋果、橘子、桃＝100G梨＝500G西瓜,PAGE?82,膳食纖維適量,多糖，在胃腸道不能被吸收而不產(chǎn)生熱量莖葉類蔬菜含量最豐富糧食中含量與加工的精度有關(guān)。全麥粉102％，標(biāo)準(zhǔn)粉21％，特二粉16％，富強(qiáng)粉06％ADA建議每日需攝入纖維素20G～35G,PAGE?83,膳食纖維種類,可溶性膳食纖維主要有豆膠、果膠、樹膠、藻膠、和植物性粘膠等豆類、水果、海帶、紫菜中含量豐富不溶性膳食纖維又稱粗纖維，包括纖維素、半纖維素、木質(zhì)素等谷類、豆類的外皮、植物的莖葉等含量高,PAGE?84,MNT－DM病人飲酒問(wèn)題,血糖控制良好嚴(yán)格計(jì)劃，適量飲酒血糖不穩(wěn)定，盡可能不喝酒平時(shí)不飲酒者，不鼓勵(lì)飲酒有習(xí)慣飲酒者，病情穩(wěn)定不強(qiáng)調(diào)戒酒，但限量,PAGE?85,,建議一周內(nèi)不超過(guò)兩個(gè)“酒精單位”一個(gè)“酒精單位”大約啤酒360毫升或干葡萄酒150毫升或白酒45毫升,PAGE?86,全世界最健康的三種飲食,降血壓飲食降高膽固醇飲食地中海膳食,PAGE?87,DASH飲食,飲食原則多吃全谷食物和蔬菜。這類食物富含纖維、鈣、蛋白質(zhì)和鉀，有助于控制或降低高血壓。適度吃瘦禽肉和魚類將有益心臟。愛吃甜食，就多吃水果，拒絕飯后甜點(diǎn)。限制食鹽攝入量，最好以辣椒等調(diào)味料和檸檬取代額外食鹽。,DIETARYAPPROACHESTOSTOPHYPERTENSION,PAGE?88,TLC飲食,全部采用低脂肪食物飲食原則雞肉和魚肉務(wù)必去皮食用，含有太多飽和脂肪的紅肉最好不吃。多吃水果和蔬菜。避免全脂牛奶制品、肥豬肉以及油炸食品。,PAGE?89,地中海膳食,,飲食原則盡量少吃紅肉和糖多吃果蔬、橄欖油和魚類、堅(jiān)果、全谷食物等晚餐喝點(diǎn)紅葡萄酒,,PAGE?90,合理安排餐次,原則在總量不變的前提下，要做到少量多餐，每日至少進(jìn)食3餐，最好應(yīng)進(jìn)食4～6餐，甚至更多。,PAGE?91,烹調(diào)方法清淡化,油鹽少放點(diǎn)，口味清淡點(diǎn)。,每天吃鹽不超過(guò)6克（約一平勺）不限制飲水10002000ML,PAGE?92,規(guī)律運(yùn)動(dòng)有哪些的益處,長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響降低血壓糾正血脂異常增強(qiáng)循環(huán)及呼吸功能減低壓力肥胖預(yù)防及治療防治骨質(zhì)巰檢提高生活質(zhì)量,PAGE?93,,“有氧運(yùn)動(dòng)”,糖尿病運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)做,PAGE?94,運(yùn)動(dòng)處方（頻次）,每星期三到五次注射胰島素患者，可每日進(jìn)行運(yùn)動(dòng)超重或肥胖患者，也需每日運(yùn)動(dòng)，以增加能量的支出，達(dá)致更佳的體重控制,PAGE?95,運(yùn)動(dòng)處方（時(shí)限）,開始運(yùn)動(dòng)時(shí)，每次1015分鐘以每次最少30分鐘為佳，也可小節(jié)10分鐘，進(jìn)行3小節(jié)如運(yùn)動(dòng)目的為體重控制，運(yùn)動(dòng)時(shí)間則需增至60分鐘（50最大攝氧量）,PAGE?96,快慢步行、慢跑、跳繩、上樓梯、爬山、騎自行車、游泳、跳韻律操,有氧運(yùn)動(dòng)的方式,PAGE?97,達(dá)到安全運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度簡(jiǎn)易計(jì)算法170－年齡,如何掌握運(yùn)動(dòng)量,PAGE?98,嚴(yán)防低血糖發(fā)生,盡量不空腹運(yùn)動(dòng)。大運(yùn)動(dòng)量前測(cè)血糖，如血糖小于6，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食碳水化合物后再運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間最好放在晚餐后，降低晚餐后兩小時(shí)血糖。運(yùn)動(dòng)時(shí)間是從吃第一口飯開始向后推30分鐘到1小時(shí)。要隨身攜帶糖塊及含糖食品。隨身攜帶低血糖防治卡。,PAGE?99,,PAGE?100,,PAGE?101,,PAGE?102,不要讓我們的未來(lái)變成這樣,PAGE?103,希望我們都擁有一顆健康跳動(dòng)的心,2024/4/3,104,THANKYOU,